Post on 13-Sep-2018
Traitement Chirurgical de l’infection articulaire
H. SESMAT, O. ROCHE – Centre Chirurgical Emile Gallé – CHRU Nancy
Introduction
• Inoculation d’un germe dans une articulation
• Processus pathologique en plusieurs stades
• À chaque stade correspond un traitement spécifique
• C’est une urgence Thérapeutique!!!
Physiopathologie
• 3 stades décrit par Steen-Jensen:
• Stade liquidien (J 0 - J 10) :
• Modification physico-chimique du liquide articulaire et perte de ses propriétés
• Prolifération synoviale avec congestion vasculaire et infiltration leucocytaire
• Cartilage plus mou et plus déformable
• Stade synovial (J 11 – J 16) :
• Apparition du pannus synovial
• Cartilage perd de sa hauteur avec respect des zones portantes
• Modification ligamentaires et péri-articulaires
• Stade d’ostéo-arthrite (> J 17) :
• Lésions cartilagineuses irréversibles
Principes généraux du traitement de l’infection articulaire
• Fermeture cutanée
• Immobilisation :
• En position de fonction
• La plus brève possible
• Étapes thérapeutiques :
• Traitement du liquide : ponction et/ou arthroscopie
• Traitement de la synoviale : synovectomie
• Traitement du cartilage : résection articulaire +/- arthrodèse ou prothèse
• Antibiothérapie :
• Probabiliste après ponction, secondairement adaptée
• Bi ou triantibiothérapie
Stade liquidien
• Ponction articulaire :
• Geste fondamental
• Geste à risque : anatomie, risque d’infection ou de surinfection
• Condition d’asepsie stricte
• Analyse macroscopique du liquide articulaire : claire, louche, purulent…
• Analyse bactériologique : mise en culture
• Analyse biochimique : recherche de microcristaux pour diagnostic différentiel
• Germe le plus fréquent : Staphylocoque
Stade liquidien
• Lavage articulaire :
• Irrigation-lavage : historique
• Ponction lavage : • Intérêt diagnostic mais également thérapeutique
• Peut faire le diagnostic de pannus synovial : articulation restant grosse après évacuation
• intérêt en urgence (gros genou + fièvre) si arthroscopie impossible rapidement
• Lavage arthroscopique +++ • Lavage efficace
• Grosse quantité de liquide
• Prélèvements bactériologiques (liquide articulaire, biopsie synoviale)
• Geste de synovectomie possible : shaver ++++
• Limites : • En fonction de l’articulation : genou +++, épaule +++
• Nécessite une anesthésie
Stade synovial
• Synovectomie arthroscopique ou à ciel ouvert
• Arthroscopique :
• Technique de référence : voies d’abords minimalistes
• Matériel spécifique : shaver +++
• Synovectomie
• Analyses bactériologiques et anatomopathologiques
• Ciel ouvert :
• Voie d’abord classique de l’articulation avec parage d’éventuelles fistules
• Arthrotomie
• Synovectomie
• Analyses bactériologiques et anatomopathologiques
Stade synovial
• Limite de la synovectomie à ciel ouvert :
• Synovectomie totale difficilement réalisable par une seule voie
d’abord
• Certaines articulation se prêtent bien à un double abords (ex :
coude), d’autres beaucoup moins (ex : genou)
• Intérêts de l’arthroscopie +++
• Plus que le caractère complet ou incomplet de la synovectomie, c’est
le stade d’évolution qui conditionne le succès de la synovectomie
• Enraidissement
Ostéo-arthrite : prothèse
• Hanche et genou +++
• Premier temps :
• Résection articulaire
• Mise en place d’un spacer
• Antibiothérapie adaptée au germe et surveillance biologique
pdt 6 semaines
• Deuxième temps : pose de la prothèse
Ostéo-arthrite : arthrodèse
• Suppression de la cavité articulaire par fusion des épiphyses osseuses.
• Exérèse des abcès synoviaux et des séquestres cartilagineux.
• Perte totale de la mobilité de l’articulation.
• Apporte indolence et stabilité
• geste rare proposé en cas de destruction articulaire importante après ostéo-arthrite avec douleur et impotence invalidante pour le patient.