Dr. Nanang Sukmana, SpPD-KAISubbagian Alergi & Imunologi Klinik

Bag. Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI/RS Dr. Cipto Mangunkusumo

Jakarta

Terapi Definitif Kasus Keracunan

Obat

The Most Common Toxic Syndromes

Anticholinergic syndromes

Sympathomimetic syndromes

Opiate, sedative or ethanol intoxication

Cholinergic syndromes

Confusioncentral nervous system depressionweaknesssalivationlacrimationunaryfecal incontinencegastrointestinal crapingemesisdiaphoresismuscle fasciculationspulmonary edemamiosisbradycardiatachycardiaseizures

The Most Common Toxic Syndromes

Cholinergic syndromes

Common signs Common causes

Organophosphatecarbamate insecticidesphysostigmine, edrophoniumsome mushrooms

The Most Common Toxic Syndromes

Anticholinergic syndromes

Common signs

Delirium with mumbling speech Tachycardia Dry Flushed skin Dilated pupils Myoclonus Slightly elevated temperature Urinary retention Decreased bowel sounds

(Seizure and dysrhythmias may occur in

severe cases)

AnthistamineAntiparkinson medicationAtropineSchopolamineAmantadineAntipsychitic agentsAntidepressant agentsAntispasmodic agentsMydriatic agentsSkeletal muscle relaxantssMany Plant (notably jimson weed and

Amanita muscaria)

Common causes

The Most Common Toxic Syndromes

Sympathomimetic syndromes

Common signs Common causes

DelusionsParanoiaTachycardia (or brandycardia if the

drug is a pure alpha-adrenergic agonist)Hypertension hyperpyrexia Diaptoresis PiloerectionMydriasisHyperreflexia

(Seizures, hypotension

dysrhythmias may occur in severe cases)

Cocaineamphetaminemethamphetamine (and its derivaties 3, 4-methylenedioxyamphetamine, 3, 4- methylene-dioxymethampetamine, 3,4- methylenedioxyethamphetamine, and 2, 5-dimethoxy-4-bronmoamphetamine)over-the-counter decongestants (phenylpropanolamine, ephedrine and pseudoephedrine)In caffeine and theophyline overdoses,similar findings, except for the organic psychiatric signs, result from catecholamine release

Comarespiratory depressionmiosishypotensionbrandycardiahypothermiapulmonary edemadecreased bowel sounds hyporeflexia needle marks

(Seizures may occur after overdoses of

some narcotic, notably propoxyphene)

The Most Common Toxic Syndromes

Opiate, sedative or ethanol intoxication

Common signs Common causes

Narcoticsbarbituratesbenzodiazepinesethchlorvynolglutethimidemethyprylonmethaqualonemeprobamateethanolclonidineguanabenz

Penatalaksanaan Keracunan Amfetamin

Umumnya gejala yang terlihat adalah :

Agitasi

Hipertensi

Takikardi

Midriasis

Trismus

Diaporesis Sampai Gejala Berat

Hipertermi

Koagulopati

Rabdomiolisis

Aritmi

Kejang

Gagal Ginjal

Keracunan Barbiturat

Barbiturat 1. obat hipnotik 2. sedatif

Diganti dengan benzodiazepin yang lebih aman Masih banyak digunakan untuk mengatasi kejang Beberapa tindakan anestesi

Klasifikasi

Lama 12-24 jam Barbital 8-16 jam Natrium barbital12-24 jam Fenobarbital

PrimidonSedang 8-10 jam Alobarbital

ButobarbitalAmilobarbital

Singkat 6-8 jam Pentobarbital4-6 jam Siklobarbital

KuinalbarbitalSangat singkat 3-4 jam Heksobarbital

Tiopenton

Dosis fatal: fenobarbital 6-10 g, amobarbital dan penobarbital 2-3 g.

Lama kejaDosis terapi

Nama generik Nama dagang

Gambaran Klinis

Efek utama dari intoksikasi barbiturat

Depresi sistem susunan saraf pusat

Social / Environmental

Risk Factors

Behavioral / Psychological

Risk Factors

Organ Systems

Risk Factors

Cellular

Risk Factors

Molecular

Risk Factors

Yang Terjadi PadaPenyalahgunaan NAPZA

The Opium Poppy

Gambaran NAPZA di RSCM

1998 : 62 kasus overdosis1999 : 203 kasus overdosis

Overdosis putaw (opiat) 166 (82%) Overdosis shabu-shabu (amfetamin)

37 (18%) Laki-laki 172. Perempuan 31 Meninggal 11 orang

Dari catatan medik Unit Gawat Darurat (Dr. Nanang Sukmana,dkk)

RS. IM = 743 (dari 1997 - 1999)

RS. AG = 1120 (Oktober 1997 - 1999)

RS.MMA = 251 (selama 1 tahun)

RS. TH = 286 (Jan.1999 - Des.1999)

Pengguna NAPZA yang dirawat di berbagai RS. Swasta

= Heroin / Morfin

= Extasy

MASALAH KETERGANTUNGAN OBATMASALAH KETERGANTUNGAN OBAT

Perasaan senang Ramah Berperilaku diluar karakter Berperilaku lucu

= Mariyuana /Cannabis

Daun Ganja Sumber : Drug-ARM.(Awareness and Relief Movement)

Daun Ganja

Sumber : Drug-ARM.(Awareness and Relief Movement)

Komposisi spesifik :1. MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine)= Ecstasy2. MDEA (3,4-methylenedioxyethamphetamine)= Eve3. 2 CB (4-bromo-2,5-methoxyphenylethylamine)4. Bromo-DMA (4-bromo-2,5-dimethoxyamphetamine) = Bromo “STP” = DOB

Nama populer umum (street name) :DOB : Golden eagle, LSD 25, Tile, 100X, Bromo STPMDA : Harmony, Love drug, Speed for loversMDMA : Adam, Ecstasy, Essence2 CB : Eve, Spectrum

Range of toxicity untuk MDMA : 50 - 150 mg

Ecstasy (Ekstasi)

Dr.Nanang Sukmana, SpPD. KAI

Suatu derivat morfin dengan kekuatan 3 - 5 kali morfin

Dalam waktu 5 menit setelah suntikan dirubah

menjadi morfin

Dalam waktu 40 menit konsentrasinya (morfin)

melebihi heroin

Heroin mudah masuk ke cerebral / serebri = otak

mudah intoksikasi

( diacetyl morphine )

Dr.Nanang Sukmana, SpPD. KAI

PUTAUW

= CokeCharlieSnow

Euphoria = perasaan senang yang berlebihan Stress / gelisah hilang Aktif / atraktif Membangkitkan gairah

Daun Cocaine

Sumber : Drug-ARM.(Awareness and Relief Movement)

Bubuk cocaineBubuk cocaine

Sumber : Drug-ARM.(Awareness and Relief Movement)

Morfin

Sumber : Drug-ARM.(Awareness and Relief Movement)

Alat Hisap Opiat (Pipa Rokok)

Sumber : Drug-ARM.(Awareness and Relief Movement)

Morfin

Sumber : Drug-ARM.(Awareness and Relief Movement)

Heroin

Sumber : Drug-ARM.(Awareness and Relief Movement)

Alat Hisap Cocaine (Pipa)

Sumber : Drug-ARM.(Awareness and Relief Movement)

Rute (Pemakai Heroin)

Smoking Snorting Sniffing

Injeksi bawah kulit (skin popping)

IV (intra vena)

Dr.Nanang Sukmana, SpPD. KAI

Street Names for Heroin

BingBoy JiveBrownCaballoChivoCrapDead on ArrivalDopeDoo DooDuke

DynamiteEstuffanFoolish PleasureFunkHHombreHorseJiveJunkLa Bamba

MudScatShitSkagSmackSugarSweet JesusTango and Cash

Dr.Nanang Sukmana, SpPD. KAI

Mekanisme Kerja Endorphin di Otak dalam keadaan Normal

Endorphin(endogen morfin)

1 2

ReseptorOpiat

Mekanisme Kerja Opiat di Otak pada Pengguna

Nalokson

Endorphin(endogen morfin)

1 2

ReseptorOpiat

Morfin

PneumoniaHCV / HIV

PEMAKAI SEHAT

Kelompok risiko tinggi

Emergensi

Status Imunologi

Putus Obat

Overdosis

Adiksi

HIV

Pneumonia drug abuse

Endokarditis Infektif

Kel. hematologiHCV

Infeksi : Kulit

SSP

Kehamilan

Kognitif

Dispepsia

Emboli paru

Infeksi

Imunitas

Paparan kuman

CD4 CD8

NK

LAK (Lymphokine Activated Killer) IL2 stimulatied NK Cell

ADCC DTH (-)

Gejala Putus Obat

Tanda-tanda objektif Takikardi Meningginya tekanan darah Meningkatnya respirasi (pernapasan) secara mencolok Suhu badan meninggi Mual, muntah Diare Insomnia Gemetar/tremor Kejang-kejang kecil Lemas

Gejala Putus Obat =

Mata berair

Seperti pilek

Bersin

Keringat banyak

Tangan gemetar

Kulit angsa

CRAVING= Suges(ti)

INTERNAL CRAVING≈ endorphin

EXTERNAL CRAVING

Lebih lama 2 th ( ? )

KEPRIBADIAN ADIKSI

POLA ENDORPHIN DI SSP

MCI / SAKIT HEBAT TRAUMA

Morfin

Endorphin

SAKIT KANKER

HIV

• 12 (75%) dari 16 orang ( IGD RSCM ) tahun 1999• 19 orang dari POKDISUS tahun 2000• 11 (45,8%) dari 24 orang (RS. Sulianti Saroso Jakarta)• 2150 Kasus HIV AIDS di Indonesia (23

Propinsi) 258 telah meninggal (YPI)

HIV / AIDS (1)

Cara penularan yang penting saat ini di Indonesia,

yaitu di kalangan pecandu narkotika karena

kebiasaan memakai jarum suntik bersama

dan jarum yang tidak steril

Terjadinya :a. Aspirasib. Multiple, Cavitary lung lesion

associated with pulmonary emboli

c. Community acquired bronchopneumonia

d. Pulmonary abcessese. TBC

Pneumonia Drug Abuse (Infeksi Paru oleh karena Opiat)

Pneumonia DrugAbuse

Cardiovascular infection

Berhubungan dengan IDU Bakteri berasal dari kulit & pelarut Staphylococcus aureus (50 %) Streptococcus Enterococcus Pseudomonas Klebsiella Serratia Candida

HCV

• 57,7% dari 898 orang (data Dr. Nanang.

S )

RS. Swasta (Sep 1997-Mei 1999)

Sekarang 80 %

• 15 (78,9%) dari 19 orang (IGD RSCM)

tahun 1999•

Upaya - Upaya Pada Penderita Hepatitis C

Cukup istirahat

Hindari konsumsi alkohol, narkoba

Hindari pemakaian obat-obat yang tidak diperlukan (obat pusing, dll)

Makan makanan yang bergizi

Konsultasi rutin dengan dokter

Dr.Nanang Sukmana, SpPD. KAI

Cellulitis abscesses Skin ulcers

Septic thrombophlebitis Necrotizing fascitis & myositis

Skin

Infection

Hematologi :

Trombositopenia

( Yang berfluktuasi )

Thrombosis

ACA

1. CVD

2. DVT

Protozoa

Adverse effect of Mood-Altering on pregnancy and the newbornAdverse effect of Mood-Altering on pregnancy and the newborn

Drug

AmphetaminesBarbiturates Sedative Tranquilizers

Spontaneous Abortion

Premature Delivery

+

+

Perinatal Mortability

+

+

NeonatalWithdrawal

+

+

Fetal Distress

+

+

Congenital Abnormality

++ + + + + +Heroin

Prinsip Penatalaksanaan Kasus Keracunan

Penatalaksanaan kegawatan

Penilaian Klinis

Dekontaminasi racun

Pemberian antidotum

Terapi suportif

Observasi dan konsultasi

Rehabilitasi

Dr.Nanang Sukmana, SpPD. KAI

Keadaan Klinis Yang Perlu Mendapat Perhatian

Koma Kejang

Henti jantung Henti napas

Syok

Dr.Nanang Sukmana, SpPD. KAI

O P I A T , S E D A T I V E, O RO P I A T , S E D A T I V E, O R E T H A N O L I N T O X I C A T I O N E T H A N O L I N T O X I C A T I O N

KomaDepresi pernapasanMIOSISHipotensiBradikardiHipotermiEdema pulmonerBising usus menurunHiporefleksiKejang (kasus berat)

NarkotikNarkotik BarbituiratBarbituirat BenzodiazepinBenzodiazepin MeprobamatMeprobamat EtanolEtanol KlonidinKlonidin

Opiat : morpin, pethidin, heroin, dan kodein

Dr.Nanang Sukmana, SpPD. KAI

Jenis obat opium, dosis fatal, dan dosis pengobatan

Jenis Obat

KodeinDextrometorphanHeroinLoperamid (imodium)Meperidin (petidin)MorpinNaloxone (Narcan, Nokoba)*)Opium (Papaver somniferum)Pentazocaine (Talwin)

Dosis fatal Dosis pengobatan (grm) (mg)

0,8 600,5 60-120/day0,2 40,5 1 1000,2 10

0,30,3

*) Antagonis narkotika. Dosis s/d 5 mg tidak menyebabkan kematian.Dr.Nanang Sukmana, SpPD. KAI

Perkiraan waktu deteksi dalam urin beberapa jenis obat

Jenis obat Lamanya waktu bisa dideteksi

Amfetamin 2 hariBarbiturat 1 hari (short acting)

3 minggu (long acting)Benzidiazepin 3 hariKokain 2 - 4 hariKodein 2 hariHeroin 1 - 2 hari Methadone 3 hariMorpin 2 - 5 hari

Dr.Nanang Sukmana, SpPD. KAI

Penatalaksanaan Overdosis Opioid

Gejala klinis Penurunan kesadaran disertai salah satu dari:

70% pengguna narkoba melalui suntikan (Injection Drug User / IDU),

1. Frekuensi pernapasan < 12 kali/menit

2. Pupil miosis (seringkali pin-point).

3. Adanya riwayat pemakaian morfin/heroin/ terdapat needle track sign

Tindakan

1. Tanpa hipoventilasi : Dosis awal diberikan 0,4 mg iv.2. Dengan hipoventilasi : Dosis awal diberikan 1-2 mg iv. 3. Bila tidak ada respon dalam 5 menit ,diberikan nalokson 1-2 mg iv hingga timbul respon perbaikan kesadaran dan hilangnya depresi pernapasan, dilatasi pupil atau telah mencapai dosis maksimal 10 mg. Bila tetap tidak ada respons lapor konsulen Tim Narkoba.

Penanganan kegawatan

Bebaskan jalan nafas Berikan oksigen 100% sesuai kebutuhan Pasang infus D5% emergensi atau NaCl 0,9%; cairan koloid bila diperlukan

Pemberian antidotum naloxone (1)

4. Efek nalokson berkurang 20–40 menit dan pasien dapat jatuh kedalam keadaan overdosis kembali, sehingga perlu pemantauan ketat tanda-tanda penurunan kesadaran, pernapasan dan perubahan pada pupil serta tanda vital lainnya selama 24 jam. Untuk pencegahan dapat diberikan drip nalokson satu ampul dalam 500 cc D5% atau NaCl 0,9% diberikan dalam 4 – 6 jam.5. Simpan sampel urin untuk pemeriksaan opioid urin dan lakukan foto toraks.6. Pertimbangkan pemasangan ETT ( endotracheal tube ) bila :

7. Pasien dipuasakan untuk menghindari aspirasi akibat spasme pilorik

Pemberian antidotum naloxone (2)

Pernapasan tidak adekuat Oksigenasi kurang meski ventilasi cukup Hipoventilasi menetap setelah pemberian nalokson ke – 2.