Tata laksana perdarahan akut,

kedaruratan & komplikasi

hemofilia

Novie Amelia Chozie, Djajadiman Gatot

Divisi Hematologi-Onkologi

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM Jakarta

Prinsip dasar tata laksana

1. Cegah dan obati perdarahan sedini mungkin.

2. Perdarahan akut sebaiknya diatasi dalam waktu kurang

dari 2 jam.

3. Pasien biasanya dapat mengenali gejala awal timbulnya

perdarahan, berupa sensasi “tingling” atau “aura”.

4. Pada kasus perdarahan berat (intrakranial, saluran

napas dan saluran cerna), berikan faktor pembekuan

sesegera mungkin, sebelum melakukan pemeriksaan

lainnya.

5. Hindari melakukan vena seksi, kecuali pada keadaan

yang sangat mengancam jiwa (life saving).

Hoots WK. Emergency care issues in hemophilia. WFH, 2007

6. Gunakan jarum kupu-

kupu berukuran kecil

(ukuran 23 atau 25

gauge) untuk pungsi

vena.

Lakukan penekanan 3-5

menit setelah melakukan

pungsi vena.

....................Prinsip dasar tata laksana

Wulff , Zappa, Womack. Emergency care for patients with hemophilia.3rd ed. 2010

.

....................Prinsip dasar tata laksana

7. Terapi ajuvan (asam traneksamat, DDAVP)

8. Hindari obat-obatan :

ASA, NSAID

9. Hindari suntikan

intramuskular (IM)

Wulff , Zappa, Womack. Emergency care for patients with hemophilia.3rd ed. 2010

.

Scalp vein

(bayi)

Fossa

antecubiti

Dorsum pedis

(bayi & anak)

Dorsum manus

Akses

vena

Wulff , Zappa, Womack. Emergency care for patients with hemophilia.3rd ed. 2010

.

Perdarahan sendi (hemartrosis)

Wulff , Zappa, Womack. Emergency care for patients with hemophilia.3rd ed. 2010

.

Advanced hemarthrosis :

-bengkak, nyeri

-palpasi : lebih hangat drpd

daerah sekitarnya

-sendi tidak dapat digerakkan

Early onset hemarthrosis :

-sensasi awal/aura

-bengkak, nyeri

-gerakan sendi terbatas

Gunakan alat bantu/crutches

Jari tangan & kaki juga dapat

mengalami hemartrosis

J Am Acad Orthop Surg. 2004;12:234-245.

Pharmacological Research 2017;115:192–199

Hemarthrosis & hemophilic arthropathy

WFH Guidelines 2013

Acute bleeds should be treated as

quickly as possible, preferably

within 2 (two) hours.

If in doubt, treat.

Perdarahan sendi (hemartrosis) akut

• Pertolongan pertama : RICE

• Faktor konsentrat sesegera mungkin

(< 2 jam)

• Analgetik : parasetamol, COX-2 inhibitor

• Fisioterapi segera setelah sakit dan

bengkak hilang

Hoots WK. Emergency care issues in hemophilia. WFH, 2007

R-I-C-E

R = Rest

E = Elevation

C = Compression

I = Ice

Perdarahan otot

Wulff , Zappa, Womack. Emergency care for patients with hemophilia.3rd ed. 2010

.

Memar & perdarahan

jaringan lunak :-Jarang nyeri hebat,

-Tak ada ggn fungsi

-Tak perlu faktor

koagulasi

Perdarahan iliopsoas :-tak dapat meluruskan

tungkai/fleksi sendi

panggul

Perdarahan otot paha/betis-nyeri

-gangguan mobilitas

-hati-hati : sindrom

kompartemen

Pembengkakan leher :

EMERGENCY !!

-Potensi sumbatan saluran

napas

Perdarahan otot lengan

atas/bawah :

-hati-hati sindrom

kompartemen

Perdarahan otot

gluteus :

-nyeri

-bengkak

-gangguan mobilitas

Perdarahan intra-abdominal

Wulff , Zappa, Womack. Emergency care for patients with hemophilia.3rd ed. 2010

.

MUAL & MUNTAH

intraabdominal ?

Atau

Intrakranial ?

NYERI INGUINAL

Pikirkan perdarahan

m.iliopsoas

NYERI ABDOMEN

HEMATEMESIS

MELENA

-tanda akut abdomen

-nyeri sedang-berat

HEMATURIA

-anjurkan bedrest

-banyak minum

-kontraindikasi : obat

antifibrinolitik

Perdarahan otot Illiopsoas

• Anak laki-laki 17 th, Hemofilia A berat

Perdarahan berat (life threatening)

•Perdarahan intrakranial

•Perdarahan saluran napas

•Perdarahan saluran cerna

Hoots WK. Emergency care issues in hemophilia. WFH, 2007

Tata laksana kedaruratan

1. Stabilkan Airway – Breathing - Circulation

2. Pasang akses vena

3. Berikan FVIII (hemofilia A) atau FIX (hemofilia B)

dengan target kadar plasma 50-100 %

4. Lakukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan

(radiologi/laboratorium)

5. Hubungi konsultan hematologi yang biasa menangani

pasien dan konsultan lain yang relevan

Hoots WK. Emergency care issues in hemophilia. WFH, 2007

Diagnosis perdarahan intrakranial

Curigai Perdarahan intrakranial

Hemofilia

Muntah

Kesadaran menurun

Kejang

+/-

Trauma

kepala

Wulff , Zappa, Womack. Emergency care for patients with hemophilia.3rd ed. 2010

.

Tata laksana perdarahan intrakranial

Baru lakukan CT

Scan/lainnya

Semua TRAUMA KEPALA

harus dianggap sebagai

PERDARAHAN INTRAKRANIAL

sampai pemeriksaan selanjutnya

SEGERA :

Berikan faktor

pembekuan

40-50 UI/kgBB

Fraktur

Berikan faktor

pembekuan

40-50 UI/kgBB

Pasang

bidai

Wulff , Zappa, Womack. Emergency care for patients with hemophilia.3rd ed. 2010

.

Perdarahan saluran napas

• Perdarahan retrofaringeal

• Hematoma daerah leher

• Perdarahan intratrakea

• Hematoma lidah yang berukuran besar

Hoots WK. Emergency care issues in hemophilia. WFH, 2007

Faktor pembekuan

• Faktor VIII

• Setiap pemberian 1 unit F VIII akan menaikkan kadar

dalam plasma sebesar 2 %

• Half life 8 – 12 jam : pemberian tiap 12 jam

• Sumber : konsentrat faktor VIII (plasma/rekombinan),

kriopresipitat

• Faktor IX

• Setiap pemberian 1 unit F IX akan menaikkan kadar

dalam plasma sebesar 1 %

• Half life 24 jam : pemberian tiap 24 jam

• Sumber : konsentrat faktor IX (plasma/rekombinan,

fresh frozen plasma)

Strategi Terapi Faktor Pembekuan

Pemberian konsentrat faktor pembekuan

• Periksa kandungan faktor pembeku

darah yang tersedia dalam kemasan,

• 250/500/750/1000 IU, tergantung dari

produk yang digunakan.

• Tanggal kadaluarsa (expired date).

• Gunakan seluruh isi botol (vial), kecuali

dokter atau tim hemofilia rumah sakit

menganjurkan hal lain.

• Jangan gunakan faktor pembeku

darah jika :

• Tidak dapat larut dengan baik

• Cairan berwarna atau berubah warna

Dose calculation :

F VIII (unit):

BW (kg) x % (plasma target –patient F VIII ) x

0,5

F IX (unit):

BW (kg) x % (plasma target –patient F IX )

Replacement therapy

Bleeding

Hemofilia A Hemofilia B

Plasma Target (%) Duration (day) Plasma Target (%) Duration (day)

Joint 10-20 1-2* 10-20 1-2*

Muscle (excl.iliopsoas) 10-20 2-3* 10-20 2-3*

Iliopsoas

-initial

-maintenance

20-40

10-20

1-2

3-5#

15-30

10-20

1-2

3-5#

CNS

-initial

-maintenance

50-80

30-50

20-40

1-3

4-7

8-14^

50-80

30-50

20-40

1-3

4-7

8-14^

Resp. tract

-initial

-maintenance

30-50

10-20

1-3

4-7

30-50

10-20

1-3

4-7

Gastrointestinal

-initial

-maintenance

30-50

10-20

1-3

4-7

30-50

10-20

1-3

4-7

Ginjal 20-40 3-5 15-30 3-5

Deep laceration 20-40 5-7 15-30 5-7

Operasi mayor

-pre-op

-post-op

60-80

30-40

20-30

10-20

1-3

4-6

7-14

50-70

30-40

20-30

10-20

1-3

4-6

7-14

Tooth extraction

-before procedure

-after procedure

50

20-40

1-3* 40

20-30

1-3*

Transfusi kriopresipitat• 1 kantong kriopresipitat (volume ± 30 mL) :

• Fibrinogen (180 – 250 unit per 15 ml)

• F VIII (80 – 100 unit per bag)

• F Von Willebrand

• F XIII

• Contoh : anak hemofilia A berat, BB 25 kg, perdarahan

sendi lutut kanan

kebutuhan faktor VIII : 10 IU x 25 = 250 IU

setiap 12 jam

Kriopresipitat = 250/90 = 3 kantong per 12 jam,

selama 1-2 hari

Handbook of Pediatric Transfusion Medicine, 2004

Transfusi FFP

• FFP mengandung prokoagulan dan antikoagulan sesuai

kadar plasma orang dewasa normal (1 unit/ml).

• Indikasi :

• Defisiensi faktor koagulasi multipel yang secara

klinis membutuhkan koreksi untuk mengatasi/mencegah

perdarahan pada keadaan tertentu

• Defisiensi faktor koagulasi spesifik, jika tidak

tersedia konsentrat faktor pembekuan (termasuk

hemofilia B jika konsentrat faktor IX tidak tersedia)

• Dosis : 10 – 20 ml/kgBB

Handbook of Pediatric Transfusion Medicine, 2004

Komplikasi hemofilia

• Musculoskeletal

• Sinovitis kronik

• Artropati hemofilik

• Inhibitor

• Transfusion-related infection

Sinovitis kronik

Tujuan utama pengobatan :

• mencegah kerusakan sinovium lebih

lanjut

• mempertahankan fungsi sendi seoptimal

mungkin

• Profilaksis sekunder selama 6-8 minggu

• Fisioterapi

• Antiinflamasi : NSAIDs (mis. COX-2

inhibitors)

• Functional bracing

• Synovectomy

Haemophilia. 2013:19; e1–47.

Artropati hemofilik

Tujuan pengobatan :

• Memperbaiki fungsi sendi

• Mengatasi nyeri

• Membantu pasien untuk dapat

hidup/beraktivitas senormal mungkin.

Haemophilia. 2013:19; e1–47.

• Tata laksana konservatif• Serial casting/bracing/orthotics

• Walking aids

• Konsentrat faktor pembekuan

• Intervensi bedah

Pseudotumor

Inhibitor F VIII

Inhibitor F VIII

Haemophilia. 2006:12;S52–60

Inhibitor 20-30% kasus hemofilia A

Terapi :

F-VIII dosis 2-3 kali lipat

shortcut coagulation pathway : by-passing

agent (F VIIa, prothrombin complex

concentrate/PCC)

porcine F-VIII

Inhibitor perlu dicurigai bila pasien

hemofilia tidak menunjukkan

perbaikan klinis dengan

pemberian faktor pembekuan

yang adekuat

Variabel Outcome Total

Anti HCV (+) Anti HCV (-)

Before screening

39 14 53

40% screening 2 7 9

100% screening

0 10 10

Total 41 31 72

Correlation of donor screening and

HCV infection in hemophilia A patients (n=72)

Partiwi, Zuraida, Rulina S. Hepatitis C infection in hemophilia patients : prevalence and risk factors. Jakarta, 2000

OR = 0.1 (95%CI 0.01;0.65)

•Monitoring secara rutin : hepatitis B,

hepatitis C, HIV

•Edukasi dan konseling

•Hepatitis kronik aktif sirosis hati

• Varises esophagus

• Perdarahan saluran cerna

Transfusion-related infections

Tata laksana Nyeri

COX–2 inhibitor (e.g. celecoxib, meloxicam, nimesulide, and lain lain)

ATAU

Paracetamol/acetaminophen plus codeine (3–4 kali/hari)

ATAU

Paracetamol/acetaminophen plus tramadol (3–4 kali/hari)

Paracetamol/acetaminophenJika tidak efektif

Morfin: gunakan produk slow release dengan escape of rapid release.

Naikkan dosis slow release jika produk rapid release telah digunakan lebih

dari 4 kali/hari

Tata laksana hemofilia komprehensif

• Multidisiplin

• Pemeriksaan rutin :

• Skrining anemia defisiensi besi

• Penilaian musculoskeletal setiap 6 bulan : pemeriksaan

fisis status sendi oleh dept rehabilitasi medis/ortopedi,

radiologi (USG/CTscan/MRI sendi)

• Pemeriksaan inhibitor

• Kasus-kasus berat (mis. operasi, inhibitor) jika

memungkinkan dirujuk ke PPK III yang telah

memiliki tim hemofilia terpadu

• Self infusion : orang tua atau anak >12 tahun

No Gejala dan tanda No Penyakit

penyebab

tersering

Penyakit

penyebab

jarang

Dokter Umum Puskesmas

/ KLinik Pribadi

(Pelayanan Primer/PPK I)

Dokter RSUD / Spesialis di

RSUD

(Pelayanan Sekunder/PPK II)

Dokter Kosultan )KHOM)

di RSUPN

(Pelayanan Tersier/PPK

III)

Sering memar

kebiruan, sendi

bengkak tanpa

sebab/trauma

yang jelas,

Perdarahan sulit

berhenti pasca

cabut gigi, sunat

atau luka

Terdapat riwayat

keluarga hemofilia

(pada 60% kasus)

Hemofilia

A dan B

Penyakit

Von

Willebrand

Bleeding

Disorder

lainnya

Diagnosis :

= Kecurigaan / Suspect

Hemofilia berdasarkan

klinis

Tata laksana :

Atasi kegawatan

Rujukan :

= Rujuk ke faskes PPK III

untuk diagnosis definitf

dan tata laksana

komprehensif

= Bila pada kondisi PPK III

terlalu jauh/sulit

dijangkau, dapat dirujuk

ke PPK II untuk

penanganan

kegawatdaruratan dan

tata laksana lainnya

sesuai kewenangan PPK II

(lihat kolom PPK II)

Diagnosis :

= Kecurigaan / Suspect

Hemofilia berdasarkan klinis

& lab sederhana (DPL, BT, CT)

Tata laksana :

1.Atasi kegawatan.

2. Atasi perdarahan akut (lihat

tabel 2) dengan transfusi

komponen darah

FFP/plasma/kriopresipitat

atau konsentrat pembekuan

bila tersedia.

Bila diperlukan tata laksana

lanjutan (prosedur medis/

operasi, komplikasi

musculoskeletal, inhibitor dll)

rujuk ke PPK III.

Rujukan :

= Rujuk ke faskes PPK III untuk

penentuan diagnosis definitif

dan tata laksana lanjutan

(prosedur medis/ operasi,

komplikasi musculoskeletal,

inhibitor dll) secara

komprehensif

Diagnosis definitif

Hemofilia A atau

Hemofilia B, berdasarkan

klinis dan laboratorium

(DPL, PT APTT dan kadar

faktor pembekuan)

Tata laksana :

1. Atasi kegawatan,

2. Atasi perdarahan

dengan konsentrat faktor

pembekuan

3. Atasi komplikasi

(muskuloskeletal,

inhibitor, infeksi dll)

4. Tata laksana hemofilia

terpadu (multidisiplin

subspesialis)

Rujukan :

Bila diperlukan rujukan

ke faskes PPK III lainnya

yang mempunyai tenaga

ahli, fasilitas dan obat-

obatan yang lebih baik

ALUR KEWENANGAN & RUJUKAN

Kasus Hemofilia A/B di PPK II

(Pelayanan Sekunder)

No Diagnosis Dosis konsentrat F VIII

(hemofilia A)

Dosis konsentrat F IX

(hemofilia B)

1 Hematoma ringan tanpa komplikasi 5-10 U/kgBB/12 jam, 1-2 x

pemberian

10-20 U/kgBB/24 jam, 1 x

pemberian

2 Hemartrosis akut tanpa komplikasi

(hemartrosis akut berulang >3x pada

sendi yang sama atau synovitis kronik

harus dirujuk ke PPK III)

5- 10 U/kgBB/12 jam, 2-3x

pemberian

10-20 U/kgBB/24 jam, 1-2 x

pemberian

3 Epistaksis tanpa komplikasi 5-10 U/kgBB/12 jam, 1-2 x

pemberian

10-20 U/kgBB/24 jam, 1-2 x

pemberian

4 Perdarahan gusi tanpa komplikasi 5-10 U/kgBB/12 jam, 1-2 x

pemberian

10-20 U/kgBB/24 jam, 1-2 x

pemberian

5 Semua perdarahan berat dengan

kegawatdaruratan.

Setelah kondisi pasien stabil, rujuk ke PPK

III

30-40 U/kgBB/12 jam, 1-2 x

pemberian

60-80 U/kgBB/24 jam, 1-2x

pemberian

Tata laksana perdarahan akut di PPK II dengan

menggunakan konsentrat F VIII / F IX seyogyanya

dilakukan oleh dokter spesialis yang telah

mengikuti pelatihan Diagnosis & Tata Laksana

Hemofilia, dan di bawah supervisi dokter

subspesialis PPK III.

Semua pasien yang dikelola di PPK II perlu dirujuk

setiap 3 bulan sekali ke PPK III, untuk assessment

oleh Tim Hemofilia Terpadu di PPK III.

Kasus Hemofilia A/B di PPK II

(Pelayanan Sekunder)

TERIMA KASIH