TAQUIARRITMIAS TAQUIARRITMIAS

R1 Luciana Cristina Thomé

TaquiarritmiasTaquiarritmias

Ritmo com FC > 100QRS estreito x alargadoMecanismos:

– Automatismo– Atividade deflagrada– Reentrada

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Automatismo:– Propriedade intrínseca do nó sinusal, nó AV e

feixe de His– Anormal: miocárdio atrial e ventricular – FC >

sinusal– Idiopático, IAM, hipóxia, acidose, hipocalemia

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Atividade deflagrada– Atividade elétrica espontânea– Antes do término do potencial de ação: pós potencial

precoce (drogas IA e III, hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia): torsades de pointes

– Após o término: pós potencial tardio ( aumento de cálcio intracelular- intoxicação digitálica)

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Reentrada– Mais importante– Extrassístole conduzida por uma via, enquanto

é bloqueada em outra paralela– Formação de um circuito elétrico com

freqüência superior à sinusal– Anatômica x funcional

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Drogas antiarrítmicas:Drogas antiarrítmicas:

ClasseClasse IAIA IBIB ICIC IIII IIIIII IVIVDrogas Disopiramida

Procainamida

Quinidina

Lidocaína

Mexiletine

Flecainida

Moricizina

Propafenona

Beta bloqueador

Amiodarona

Bretílo

Dofetilida

Ibutilida

Sotalol

Bloqueador do canal de cálcio

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Taquicardia sinusal inapropriada– Nó sinusal– Não relacionada ao stress físico ou emocional– 90% em mulheres– Onda P sinusal– Excluir causa secundária– Tratamento sintomático com betabloqueador /

bloqueador de canal de cálcio

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Taquicardia atrial focal– Freqüência atrial entre 100-250bpm– Onda P de morfologia diferente da sinusal– Mecanismo: automatismo/ reentrada– Fenômeno warm-up – automatismo– Início súbito: reentrada– Incessante: 90% do período- taquicardiomiopatia– Tratamento: controle da freqüência ( betabloquedor,

canal de cálcio, adenosina)– Ablação por catéter

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Taquicardia atrial multifocal– Ondas P de 3 ou + morfologias na mesma

derivação– Ritmo irregular– Mecanismo: automatismo atrial/ atividade

deflagrada– Doença pulmonar, metabólico– Tratamento: bloqueador do canal de cálcio

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Flutter atrial:– Freqüência: 250-350bpm, ondas F( dente de serra)– Mecanismo: macro-reentrada– Típico: átrio D, antihorário ( ondas F negativas em D2,

D3 e AVF)– Típico reverso: átrio D, horário ( ondas F positivas em

D2, D3 e AVF)– Atípico: não passa pelo istmo– Sintomas: fadiga, piora da ICC, dispnéia– Tratamento: cardioversão, controle da FC, cardioversão

eletiva (ibutilida), ablação

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Taquicardia por reentrada nodal– 2/3 das TSV– Freqüência: 150-230bpm– 2 vias :lenta e rápida– Forma típica: desce pela via lenta e retorna pela via

rápida 85%- onda P’negativa no final do QRS– Forma atípica: desce pela via rápida e e retorna pela via

lenta – onda P’negativas antes do QRS em D3 e AVF– Sintomas: fadiga, dispnéia, palpitação, síncope– Tratamento: adenosina, betabloqueadores e canal de

cálcio, ablação da via lenta

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Taquicardia por reentrada em via acessória– Via de condução rápida– Via acessória oculta: apenas condução

retrógrada– Via acessória manifesta: condução anterógrada

– pré excitação– Forma ortodrômica: 95% - QRS estreito– Forma antidrômica: QRS alargado

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Taquicardia por reentrada em via acessória– Sintomas: dispnéia, palpitação, síncope,

instabilidade hemodinâmica– Tratamento:

QRS estreito: adenosina, canal de cálcio QRS alargado: procainamida, flecainida, ibutilida Ablação por catéter

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Síndrome de Wolff- Parkinson- White– Via acessória manifesta + taquicardia por

reentrada – Pré- excitação : PR < 120 ms e onda delta no

QRS– FA em 10-30%: aumento de morte súbita em

0,4%- não usar bloqueadores do nó AV

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Taquicardia juncional focal– Freqüência 110-250bpm– Origem no nó Av ou feixe de His– QRS estreito ou bloqueio de ramo– Adultos jovens– Tratamento: ablação

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Taquicardia juncional não paroxística– Freqüência 70-120bpm– QRS estreito, sem onda P– Mecanismo: atividade deflagrada– Intoxicação digitálica, hipocalemia, IAM, pós

cirúrgico– Tratamento da causa

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Taquicardia ventricular:– Risco de degeneração para FV– Monomórfica x polimórfica– Sustentada x não sustentada– Mecanismo: reentrada ou atividade deflagrada– QRS alargado ( 120ms) e de morfologia

aberrante

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Taquicardia monomórfica sustentada– Reentrada no miocárdio ventricular– Causa mais comum doença coronária– Mais sintomática que a TSV– Pós IAM, valvopatias, cardiomiopatia dilatada,

displasia arritmogênica do VD, idiopática, catecolamina-dependente)

– Terapia aguda: cardioversão + antiarrítmico ( amiodarona, procainamida, sotalol)

– Terapia crônica

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Taquicardia ventricular polimórfica sustentada– Com intervalo QT normal

Mecanismo: reentrada em isquemia/ reentrada ou atividade deflagrada na forma familiar

Tratamento : desfibrilação e amiodarona de manutenção/ cardiodesfibrilador implantável

– Com intervalo QT longo: torsades de pointes Congênito x adquirido

Mecanismo: atividade deflagrada – reentrada funcional

Tratamento: desfibrilação + sulfato de magnésio congênito: betabloqueador

TaquiarritmiasTaquiarritmias

Taquicardia ventricular não sustentada– Sem cardiopatia estrutural: 4%

Não aumenta mortalidade Tratamento: betabloqueador/ ablação

– Com cardiopatia estrutural: Aumenta o risco de morte súbita Tratamento: se induzir sustentatada: CDI,

amiodaronabetabloqueador

TaquiarritmiasTaquiarritmias

Critérios de Brugada– Ausência de RS nas derivações pré cordiais: TV– RS >100ms em uma pré cordial: TV– Dissociação AV: TV– Critérios morfológicos:

BRD: complexos monofásicos ou bifásicos em V1 ou R<S em V6//rsR’em V1 e Rs em V6

BRE: onda R > 40ms ou rS> 70ms ou incisura na descedente da onda S em V1// rS em V1 sem critérios anteriores

Fibrilação AtrialFibrilação Atrial

Taquiarritmia supraventricular mais comum Prevalência: 0,4% aumentando com a idade Maioria relacionada a patologias cardíacas Morbidade e mortalidade: repercussão

hemodinâmica e evento tromboembólico Prognóstico: idade <60 anos, sem doença

cardiopulmonar

Fibrilação AtrialFibrilação Atrial

Classificação:– Recorrente: 2 ou mais episódios– Paroxística: resolução espontânea em 7 dias ou

menos (maioria em 24h)– Persistente: duração > 7 dias– Permanente: > 1ano, falha ou não realização de

cardioversão

*FA > 30 seg e sem causa reversível*

Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial Avaliação clínica básica:

– História e exame físico– ECG: ausência de onda P, presença de ondas f , irregularidade

de R-R– Rx de tórax– Ecocardiograma– TSH, T4 livre

Exames adicionais:– Teste de esforço– Holter– Ecocardiograma transesofágico– Estudo eletrofisiológico

Fibrilação AtrialFibrilação Atrial

Manejo:– Depende do tipo– Retorno para ritmo sinusal– Controle da freqüência ventricular– Terapia anticoagulante

Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial

a va lia r an ticoa g u la ção

te ra p ia ap e na s se sin tom a s se ve ros

P a ro xís tica

a n tico a gu la çã o e con tro le da FC

a va lia r co m o p e rm a ne n te

te ra p ia an tia rrítm ica a lon g o p razo nã o é n ece ssá ria

ca rd iove rsão

C o n sid e rar d rog a a n tia rritm íca

a n tico a gu la çã o e con tro le da FC

P e rs is te n te

F A recé m d ia gn o s tica da

Fibrilação AtrialFibrilação Atrial

n ã o p re ve n ir

A n tico a gu laçã o e con tro le da FC

S in to m as m ín im o s o u au sen tes

d ro g as a n tia rrítm icas

A n tico a gu laçã o e con tro le da FC

S in tom as im po rtan tes

F A p aro x ís tica re corre n teD ig ite o tí tu lo a q u i

Fibrilação AtrialFibrilação Atrial

a n tico a gu la çã o e con tro le da FC

S in to m as m ín im o s o u au sen tes

a n tico a gu la çã o e d rog a pa ra m a nte r e m ritm o s inu sa l

ca rd iove rsã o e lé trica

d ro ga a n tia rrítm ica

a n tico a gu la çã o e con tro le da FC

S in tom as im po rtan tes

F A reco rren te pe rs iste n te

Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial Recomendações para cardioversão farmacológica

e elétrica:– Elétrica em FA paroxística e RRV se IAM,

hipotensão, angina ou ICC– Elétrica em WPW em FA e RRV associada a

instabilidade hemodinâmica– Com sintomas inaceitáveis da FA– Elétrica ou farmacológica no primeiro episódio de FA– Elétrica em FA persistente, mas com pouca chance de

recorrer– Nova cardioversão após sucesso sem droga profilática

Fibrilação AtrialFibrilação Atrial

Recomendações para terapia antitrombótica:– Em todos os pacientes, exceto episódio isolado– AAS x anticoagulante baseado nos riscos de AVC e

sangramento– RNI entre 2 e 3 naqueles com alto risco de AVC– AAS 325 mg se baixo risco de AVC e contraindicação para

anticoagulação– Doença mitral reumática ou prótese valvar: anticoagulação

oral– RNI entre 1,6 e 2,5 se > 75 anos com risco maior de

sangramento– Manejo semelhante para flutter

Fatores de risco para AVC e embolia Fatores de risco para AVC e embolia sistêmica em FA , sem doença sistêmica em FA , sem doença

valvarvalvar

Fator de risco Risco relativo

AVC ou AIT prévios 2,5

HAS 1,6

ICC 1,4

Idade avançada ( por década) 1,4

Diabetes 1,7

Doença coronária 1,5

Fibrilação AtrialFibrilação Atrial

Recomendações para anticoagulação nos pacientes submetidos a cardioversão:– FA>48h ou desconhecida : anticoagular por 3 a 4 semanas

antes e após– cardioversão de emergência:heparina durante para manter

KPTT em 1,5 a 2 x o valor de referência e após anticoagulação oral por 3 a 4 semanas

– Investigação de trombo é uma alternativa: se +, anticoagular por 3-4 semanas antes e depois

Se -, heparina para manter KPTT 1,5 a 2 x o valor de referência e após anticoagulação oral por 3-4 semanas