Taquiarritmias en EMERGENCIAS

Guillermo Mauro

2019

Introducción

• Motivo de consulta frecuente en los Servicios de Emergencias

• Síntomas heterogéneos• Palpitaciones

• Disnea de reposo o esfuerzo

• Mareos

• Sincope

• Más sintomáticos cuanto mayor es la FC

• Falla cardíaca aguda

• Inestabilidad hemodinámica

• Siempre se debe realizar ECG de 12 derivaciones en todo paciente con TQRSA.

• Solo queda exento de un ECG de 12 derivaciones aquel paciente que se encuentre en TV sin pulso o FV.

Nos tenemos que preguntar…..

•QRS…Es angosto o ancho?

•Regular o Irregular?

•Que está haciendo la aurícula (onda P o ondas de flutter)

CLASIFICACIÓN GENERAL TAQUIARRITMIAS

QRS ANGOSTO• REGULARES

• TS• TSV• Flutter 2:1

• IRREGULARES• FA• Flutter conducción variable• TAM

QRS ANCHO• REGULARES

• TV• TS con aberrancia• TSV con aberrancia

• IRREGULARES• TV polimorfa• FA con BR• FA con WPW

TAQUICARDIAS QRS ANGOSTO

• Siempre supraventricular

•QRS menor a 0.12 seg

• FC mayor a 100 latidos/min.

Taquicardias Regulares de QRS ANGOSTO

• Taquicardia SINUSAL• Una P seguida de cada QRS

• Taquicardia supraventricular• La onda P escondida en el QRS o seguida inmediatamente del mismo

(actividad retrograda)

• Flutter auricular con conducción 2:1 • 2 P por cada QRS

• Patrón de dientes de sierra

• Mirar bien las 12 derivaciones, a veces se reconoce bien en 1 o dos de ellas

TAQUICARDIA SINUSAL

Taquicardia supraventicular

ECG: Plantea un desafio

Donde está la onda P?

Clasificación de las taquicardias I

Clasificación de las taquicardias II

• Taquicardias con RP corto• Taquicardia intranodal típica (lenta-rápida)

• Vía accesoria

• Taquicardias con RP largo• Taquicardia intranodal atípica (rápida-lenta)

• Vías accesoria con conducción decremental (tipo Coumel)

• Taquicardia auricular

Taquicardia supraventicular

Flutter 2:1

Taquicardia IRREGULAR de QRS angosto

• Fibrilación Auricular• No se distingue actividad auricular regular

• Flutter con conducción variable• Actividad auricular regular (300) pero conducción AV variable (2:1,3:1, 4:1)

• TAM• 3 o + ondas P de morfologías diferentes

• Habitual en enfermedades pulmonares, asociado a Hipoxemia

FA

TRATAMIENTO FA

• Hemodinámicamente estable >48hs o desconocida

• Hemodinámicamente estable

<48hs o ETE sin trombo

• INESTABILIDAD HEMODINÁMICA• CARDIOVERSIÓN ELECTRICA

sincronizada

Antiarritmicos disponibles para realizar control de frecuencia12,26

FARMACODosis endovenosa carga y

mantenimientoDosis oral

Bloqueante beta (70% de eficacia estudio AFFIRM)

· Esmolol

· Metoprolol

· Propranolol

500 mg/kg luego 60–200 mg/kg/min

5 mg cada 5 min, hasta 3 dosis

0.15 mg/kg

No

25–100 mg cada 12 hs

80–240 mg día (en dosis divididas)

Antagonistas de canales de calcio (54% de eficacia estudio AFFIRM)

· Diltiazem

· Verapamilo

0.25 mg/kg, luego 5–15 mg/h

0.075–0.15 mg/kg

120–360 mg día (en dosis divididas)

240–360 mg día(en dosis divididas)

Otros (deterioro significativo del VI o cardiopatía estructural)

· Digoxina

· Amiodaron

a

0.25 mg cada 2 h; máximo 1.5 mg

150 mg en 10 min luego 0.5–1

mg/min

0.125–0.375 mg día

No

Tabla 2: Antiarritmicos disponibles para realizar cardioversión farmacológica12

Droga Dosis de cargaDosis de

mantenimientoComentario

Flecanida *200mg VO

2mg/kg IV en 10 min.

50-100mg en dos

tomas Evitar en pacientes con historia de SCA,

enfermedad cardíaca estructural o

miocardiopatíaPropafenona*600mg VO o 2 mg/kg EV en

10 min

150-300mg en dos

tomas

Ibutilida*1 mg IV en 10 min; se

puede repetir una vezRiesgo de torsada de puntas

Amiodarona **6mg/kg EV en 60 min.

Luego 10mg/kg en 24 hs

600mg día por una

semana, luego se ajusta

Efecto de reversión a ritmo sinusal lento

Riesgo de hipotensión.

* clase I, nivel de evidencia A recomendación de ACCF, AHA, y HRS17

** fármaco recomendado en casos de cardiopatía estructural y disfunción ventricular sistólica

Flutter con conducción variable

Taquicardia auricular multifocal

Taquicardia Regular de QRS ANCHO

• Taquicardia Sinusal con condunción aberrante (BRD, BDI, TS con WPW, TS con hiperK)• Ondas P presentes

• TAQUICARDIA VENTRICULAR• Ondas P escondidas. Ocacionalmente disociación AV. Fusión. Captura

• >120 lpm

• Taquicardia supraventricular con conducción aberrante• Ondas P escondidas

Taquicardia ventricular

Taquicardia supraventricular con aberrancia

Taquicardia Regular de complejos ANCHOS

• Taquicardia VENTRICULAR

• Taquicardia VENTRICULAR

• Taquicardia VENTRICULAR

• Taquicardia VENTRICULAR

• Taquicardia SINUSAL con aberrancia

• Taquicardia Supraventricular con aberrancia

Es la causa más frecuente de taquicardia con QRS ancho, y se presenta en pacientes con o sin cardiopatía.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

•80% de los pacientes que llegan a EMS con taquicardia de

QRS ancho presentan Taquicardia Ventricular.

TODA TAQUICARDIA DE QRS ANCHO, EN UN PACIENTE CON CARDIOPATÍA, ES TV MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO

CONTRARIO.

Disociación AV

Disociacion AV, capturas y fusiones

TAQUICARDIA VENTRICULARClasificación según repercusión

hemodinámica

Hemodinamicamente

ESTABLEAsintomatica

Oligosintomatica Palpitaciones

Hemodinamicamente

INESTABLE

Pre-sincope

Sincope

Mareo, aturdimiento,

debilidad, vision

borrosa (expresión

de hipoperfusion)

Angor

IC/EAP

Muerte subita

Ausencia de RS en precordiales

R nadir de S >100mseg

Disociación AV

Criterios morfológicos

No

No

No

No

Si

Si

Si

Si

TV

TV

TV

TV

TSV

Brugada et al. A New Approach to theDifferentialDiagnosis of a Regular TachycardiaWith a Wide QRS Complex. Circulation1991;83:1649-1659

R nadir de S >100mseg

R inicial

r o q inicial >40mseg

Muesca en rampa desc de Q

Vi/Vt <1

No

No

No

No

Si

Si

Si

Si

TV

TV

TV

TV

TSV

Vereckei aVRNew algorithm usinonly lead aVR fordifferential diagnosis of wide QRS complextachycardia. HeartRhythm 2008;5:89 –98

<50mseg: TSV >50mseg: TV

Tiempo al pico en DIIR-wave peak time at DII: A new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm 2010;7:922–926

Taquicardia IRREGULAR de QRS ANCHO

• FA con BR• La Frecuencia Ventricular raramente excede los 200lpm

• QRS tienen la misma morfología en la mayoría de las derivaciones

• FA preexitada

• TV polimorfica• Clásica

• Torsade pointes

FA con Bloqueo de Rama

Fibrilación auricular con bloqueo de rama izquierda

FA con WPW

Fibrilacion auricular preexitada

Taquicardia ventricular polimorfa

Torsades de Pointe

RIVA

• “Taquicardia ventricular lenta”

• Ritmo ventricular de 60 a 120 lpm

• En 20% de IAM

• En las primeras 48 hs de los SCA

• Mayor automatismo del Purkinje

• Episodios breves

• No afecta pronóstico

• Indicador de reperfusión

• No requiere tratamiento

RIVARitmo idio ventricular acelerado

Extrasistoles VENTRICULARES

Fibirlación ventricular

Tratamiento del episodio TV

¿Descompensación hemodinámica?

SI NO

POLIMORFA

Desfibrilación

MONOMORFA

Cardioversión electricainicio 100J

▪ Cardioversión farmacológica▪ Lidocaína: bolo de 1 a 1.5 mg/kg, seguida de

bolos de 0,5 a 1 mg/kg cada 10´ hasta un maximode 3 mg/k. Se continua con infusion de 2 a 4mg/min

▪ Amiodarona: goteo ev de 150 mg en 10 min; luego 1 mg/min por 6 hs

▪ Procainamida: goteo ev de 15 mg/kg en 30´; luego 1mg/min

▪ Cardioversión eléctrica: ante falla o contraindicación para drogas, duda diagnóstica con TSV preexitada, o frecuencias muy rápidas

Siempre realizar ECG de 12 derivaciones, excepto colapso hemodinámico. Colocar monitoreo electrocardiográfico

▪ Corrección de condiciones desencadenantes:▪ Electrolitos: Potasio, calcio y magnesio▪ Isquemia

Caso clínico• MASCULINO

• PALPITACIONES, MAL ESTAR GENERAL, DEBILIDAD MUSCULAR

• TA 100/60

Muchas Gracias!!