Post on 06-Jul-2018
8/17/2019 Tabesul
1/7
Sifilisul radiculomedular parenchimatos – Tabesul
Tabesul este o meningoradiculita posterioara luetica si a carui simptomatologie principala
o constituie ataxia, consecinta lezarii fibrelor radiculomedulare care conduc sensibilitatea profunda constienta. Este o forma de neurosifilis parenchimatos, caracterizata prin leziuni ale
meningelor si radacinilor posterioare ale maduvei, degenerari secundare in cordoanele
posterioare si manifestari clinice complexe (tulburari de sensibilitate, abolirea reflexelor osteo-
tendinoase etc.).
Etiologie
Este determinata de spirocheta pallidum (Schaudin si Hoffman) numele de tabes
(consumare) dateaza din 1!" (#omberg).
Anatomopatologie $upa cum a aratat %ageotte (1&'), procesul anatomopatologic primitiv este o leziune
meningeala, urmata de o radiculita posterioara, care incepe in segmental denumit de %ageotte nerv radicular, situat intre polul superior al ganglionului spinal si locul unde cele doua radacini
parasesc sacul dural. *n interiorul radacinii, procesul inflamator intereseaza predominant fibrele
radiculare mediale (fibrele mi+locii si lungi care asigura transmiterea sensibititatii
proprioceptive) dimpotriva, fibrele radiculare externe (fibre scurte care transmit sensibilitatea
termoalgezica) sunt mai putin lezate. a o consecinta a distrugerii fibrelor mi+locii si lungi de la
nivelul radacinilor posterioare, se produce degenerarea secundara a cordoanelor posterioare ale
maduvei.
*n functie de localizarea procesului, degenerarea poate interesa fie fasciculul oll in
tabesul dorsolombar, fie fasciculul /urdach in tabesul cervical. 0ocalizarea dorsolombara este
mai frecventa si s-ar explica prin oblicitatea mai mare a radacinilor de la acest nivel.
Simptomatologie clinica
8/17/2019 Tabesul
2/7
$ebutul bolii este foarte adeseori insidious, cu dureri fulgurante, areflexie osteotendinoasa
si modificari pupilare. Simptomatologia clasica a tabesului cuprinde
1) Tulburari de sensibilitate. $urerule au caracter fulgurant, ele sunt localizate de obicei
la membrele inferioare, dar pot cuprinde si alte teritorii (fata, torace, member, abdomen), in
functie de localizarea tabesului. 2u de obicei caracterul unor descarcari electrice in teritoriul
radicular respective. Sunt bruste, intermitente si se succed la intervale variabile. 3rigul si
umezeala le pot declansa sau exagera, de aceea pot fi confundate cu dureri reumatice.
4biectiv, tulburarile de sensibilitate sunt cu disociatie tabetica (pierderea sensibilitatii
profunde constiente cu pastrarea sensibilitatiisuperficiale) in formele avansate se poate pierde si
sensibilitatea tactila in unele regiuni (-$1, $5-$6 si regiunea perineala. 2) Tulburari de reflexe. 2bolirea bilaterala simetrica a reflexelor oseotendinoase constituie
unul dintre semnele fundamentale ale tabesului. 3recvent, tabesul incepe prin abolirea reflexelor
ahiliene. and tabesul invadeaza si membrele superioare, pot fi abolite toate reflexele. 2bolirea
reflexelor osteotendinoase se explica prin intreruperea arcului reflex, la nivelul protoneuronului
senzitiv proprioreceptiv in traseul intraradicular.
#eflexele cutanate sunt mult timp conservate, ele tinand de protoneuronul senzitiv
exteroceptiv. 3) Tulburarile de tonus. Hipotonia musculara constituie adesea un simptom precoce. 0a
mobilizarea pasiva a segmentelor, miscarile se fac peste limita fiziologica calcaiul poate atinge
fesa, genunchiul poate atinge toracele, gamba poate atinge fata. Hipotonia poate cuprinde si
musculatura vezicala, gastrica sau veziculara.
Hipotonia din tabes este direct legata de intreruperea radacinilor posterioare si in special
a fibrelor proprioceptive care regleza tonusul, ca si reflexele osteo-tendinoase.
4) Tulburarile de coordonare. 2taxia tabetica constituie cea mai caracteristica tulburarea
motorie a tabesului. 7abeticul nu este un paralitic, el are numai o tulburare a coordonarii
miscarilor. $in punct de vedere clinic, se distinge o ataxie dinamica si o ataxie statica• ataxia dinamica poate aparea sub forma unui mers caracteristic mers ataxic talonat
(bolnavii nu mai sunt capabili sa coordoneze, sa diminueze miscarile membrelor inferioare in
mers, si proecteaza membrele inainte si in afara lovind in cadere solul cu calcaiul).
• ataxia statica consta in incapacitatea de a mentine o atitudine. Ea se accentueaza
lainchiderea ochilor.
5) Liziuni ale nervilor cranieni. Sunt caracteristice modificarile pupilare pupilele sunt
inegale cu forme diferite crenelate, ovale, patrate, turtite si cu semnul 2rg8ll-#obertson
prezent (consta in perderea reflexului fotomotor cu pastrarea reflexului de acomodare-
convergenta). $intre paraliziile oculare cel mai frecvent este interesat oculomotorul extern,
deseori instalandu-se o oftalmoplegie completa.
6) Tulburari senzoriale. 2trofia optica constituie simptomul cel mai grav. Ea poate
constitui si un simptom de debut al tabesului. Ea poate duce la cecitate totala in decurs de 5-"
ani.
7) Tulburarile viscerale. rizele dureroase ale viscerelor sunt caracreristice bolii si ele se
localizeaza in diferite organe cel mai adesea la nivelul stomacului unde stimuleaza o criza
ulceroasa. $urerile din criza gastrica tabetica nu sunt in legatura cu lipsa de alimentatie ca in
8/17/2019 Tabesul
3/7
ulcerul gastric durerile se insotesc de varsaturi, la inceput alimentare, apoi bilioase si in final
hematemeza aceste crize sunt expresia lezarii fibrelor vegetative.
• Tulburari urinare, la inceput urineaza prin rationament, apoi incontinenta urinara.
8) Tulburarile trofice pot cuprinde articulatiile, oasele, muschii si tegumentele.
• rtro!atia tabetica ce intereseaza articulatiile mari (genunchi, umar, cot etc.), se
caracterizeaza prin cresterea in volum a articulatiei, fara fenomene inflamatoare, care se poate
instala brusc, sau lent progresiv. Elementul cel mai caracteristic il constituie lipsa oricarei dureri
locale.
• "racturi !atologice s!ontane
• Tulburarile trofice liga#entare duc la hiperlaxitate articulara, miscarile fiind facute si
in sensurile in care in mod normal ele nu se pot efectua (ex flexia anterioara a gambei din
articulatia genunchiului).
• trofii #usculare sunt rar intalnite. 2trofiile se dezvolta la membrele inferioare
cuprinzand in special grupul anteroextern al gambei si determinand deformatia caracteristica a
piciorului picior stramb tabetic cu ecvinism.
S-au descris cazuri de amiotrofii la membrele superioare care pot realiza un sindrom
2rand-$uchenne. Exceptional, amiotrofiile pot cuprinde fata, cefa, trunchiul si radacinile
membrelor realizand tabesul pseudomiopatic.
• $lcerul !erforat !lantar , mai rar palmar si bucal in care tulburarea trofica se
accentueaza si se adanceste pana la os, nefiind dureroasa.
• %de#e trofice. Se pot observa la tabetici, fie in vecinatatea artropatiilor, fie independent
de ele. Edemul este complet nedureros, se poate insoti de echimoze si tulburari vasomotorii
locale. 2re evolutie nenigna si se resoarbe de obicei in cateva saptamani.
Forme clinice
*n raport cu localizarea tabesului se descriu tabesul lombo-sacrat cel mai frecvent intalnit,
tabesul dorsal cel mai putin intalnit, tabesul cefalic cu predominarea nervilor cranieni, tabesul
vestibular si atrofia optica tabetica.
Diagnosticul pozitiv se face tinand seama de simptomatologia principala a tabesului
areflexie osteotendinoasa, dureri fulgurante, disociatie de sensibilitate tabetica, ataxie, crizele
viscerale, simptomele pupilare, tulburari vizuale.
Diagnosticul diferential se face cu
• &olinevritele !seudotabetice, boli in care exista o areflexie asociata cu tulburari de
sensibilitate profunda si ataxie. 9rezenta durerilor la presiunea maselor musculare, absenta benzii
de anestezie toracica, negativitatea reactiilor biologice specifice in lichid si sange constituie
elemente de diagnostic diferential fata de tabes.
• 'egenerescentele s!inocerebeloase care se insotesc de areflexie osteotendinoasa ataxie
si tulburari de sensibilitate profunda. 9rezenta unor semne piramidale si a unor tulburari trofice
caracteristice, alaturi de caracterul eredofamilial al bolii si de negativitatea reactiilor specifice
luetice, transeaza diagnosticul.
• (indro#ul die care consta in areflexie osteotendinoasa si tulburari pupilare. 0a
examenul pupilei se observa o pupilotonie (reflexul fotomotor exista, insa se face lent).
8/17/2019 Tabesul
4/7
• eu#atis#ul . onfuzia de diagnostic este posibila prin existenta durerilor fulgurante sau
terebrante. 0ipsesc insa in reumatism modificarile de reflexe, tulburarile de sensibilitate si
coordonare. Evolutie
2spectul clasic remarcat de $uchenne de /oulogne, de evolutie progresiva in trei faze
preataxica, ataxica si casectica. $iagnosticul si tratamentul precoce au facut ca tabesul cu casexie
sa constituie o extrema raritate. Simptomatologia se instaleaza de obicei insidios, iar evolutia
este lenta si progresiva. 3ormele acute (ataxia acuta tabetica) constituie de asemenea o raritate.
Strategia de interventie kinetoterapeutica in Tabes
Examenul clinic si functional
1 Examenul echilibrului
%c*ilibrul static tabeticul poate sa-si pastreze echilibrul static a+utat de vedere. 2cesta
sta cu picioarele departate si i-si controleaza cu privirea membrele inferioare. Este suficient sa
priveaca in alta parte sau sa inchida ochii ca sa-si piarda imediat echilibrul. 0a inchiderea ochilor cade imediat, in orice parte, schimbarea pozitiei capului neinfluentand sensul caderii.
%c*ilibrul dina#ic - tabeticul are mersul caracteristic pe calcai, talonat. /olnavul prezinta
o dimensionare gresita a miscarilor, ridica membrul inferior mai sus si-l fixeaza pe sol cu
calcaiul urmareste cu ochii efectuarea pasilor (merge cu ochii) inchiderea ochilor face mersul
imposibil.
! Examenul tonusului muscular si al troficitatii – Hipotonie musculara. 0a mobilizarea
pasiva a segmentelor, miscarile se fac peste limita fiziologica. rtro!atia tabetica ce intereseaza articulatiile mari (genunchi, umar, cot etc.) - cresterea
in volum a articulatiei, fara fenomene inflamatoare, care se poate instala brusc, sau lent
progresiv. Elementul cel mai caracteristic il constituie lipsa oricarei dureri locale. Tulburari trofice liga#entare duc la hiperlaxitate articulara, miscarile fiind facute si in
sensurile in care in mod normal ele nu se pot efectua (flexia anterioara a gambei din articulatia
genunchiului).
" Examenul sensibilitatii Sensibilitatea subiectiva + 'urerile in tabes cu caracter radicular, fulgurant localizate
de obicei la membrele inferioare si exagerate de variatiile mediului exterior se insotesc deseori
de crize dureroase viscerale, gastrice, intestinale, laringiene, ureterale etc.
Sensibilitatea obiectiva tulburari de sensibilitate cu disociatie tabetica (se caracterizeaza
prin piarderea sensibilitatii profunde constiente cu pastrarea sensibilitatii superficiale).
# Examenul reflexelor #eflexele osteo-tendinoase sunt abolite. $ Examenul coordonarii 7ulburari de coordonare 2taxie (mers ataxic - bolnavul nu
mai este capabil sa coordoneze, sa diminueze miscarile membrelor inferioare in mers, si
proecteaza membrele inainte si in afara lovind in cadere solul cu calcaiul).
Diagnisticul functional $eficit functional global.
8/17/2019 Tabesul
5/7
%biective
• 9revenirea atitudinilor vicioase si a pozitiilor disfunctionale
• 9revenirea atrofiilor musculare
• *mbunatatirea tonusului muscular
• Educarea reeducarea sensibilitatii
• 2meliorarea echilibrului
• #eeducarea unui mers stabil si echilibrat
• 2meliorarea coordonarii
Tehnici& procedee si metode folosite
Tonifierea musculaturii stabilizatoare se face prin tehnici facilitatorii' stabilizare
ritmica si izometrie alternanta
Din decubit dorsal ,exercitii !ro!use de "ren-el )
• flexia-extensia din coxo-femurala si genunchi abductia-adductia din sold cu genunchiul
flectat, apoi cu genunchiul extins • flexia-extensia genunchiului, concomitent cu ridicarea calcaiului de pe pat
• flexia genunchiului si punerea varfului piciorului pe o anumita zona de pe membrul
inferior opus (pe gamba, pe rotula)
• flexia genunchiului varful piciorului plasat pentru inceput pe rotula opusa, aluneca
apoi de-a lungul gambei pana la glezna (opusa) si inapoi
• flexia-extensia concomitenta a membrelor inferioare (gleznele si genunchii lipiti)
• flexia-extensia unui membru inferior, in timp ce membrul opus executa abductia-
adductia.
Din pozitia sezand ,exercitii !ro!use de "ren-el) • se mentine pentru cateva minute pozitia sezand cu spatele drept
• cu piciorul pe sol, se deseneaza conturul piciorului, se ridica genunchiul, apoi se pune
din nou piciorul pe sol in cadrul conturilui.
• $in sezand, pacientul deseneaza cu varful piciorului cerculete, alternativ (pentru
tonifierea musculaturii regiunii dorsale a piciorului si musculaturii posterioare a gambei).
Din ortostatism
u doua bastoane tinute in maini de catre :inetoterapeut (in spate) si pacient se va
facilita balansul membrelor in timpul mersului (prin intermediul bastoanelor :inetoterapeutul ii
imprima pacientului miscarea de balans a membrelor alternativ membrul superior de o parte siinferior de partea opusa)
• Exercitii pentru echilibru din ortostatism, stopari, schimbari de directie, precum si
educarea cu privire la modul de a se ridica de la sol
• Exercitii la aparate (bicicleta ergometrica, covor rulant, stepper, cadru de mers, spalier)
• Exercitii cu obiecte mingi de diferite marimi, benzi alastice, bastoane, gantere
• Se folosesc tehnici de facilitare *z2 (se roate realiza si din patrupedie sau esezat), S#
8/17/2019 Tabesul
6/7
• 3lexii plantare impotriva propriei greutati (ridicare pe varfuri)
• Se aseaza picioarele unul inaintea celuilalt pe aceeasi linie apoi se merge in acelasi mod
pe o linie in zig-zag
• ;ers intre doua linii paralele
• ;ers cu plasarea fiecarui picior pe niste semne plasate pe podea.
Din patrupedie (pentru cresterea stabilitatii si echilibrului)
• realizarea balansului antero-posterior, lateral si oblic, apoi se trece progresiv la *0, *04,
*S, *z2, S# pe directiile amintite anterior fiecare tehnica se executa de -! ori
• pentru a imbunatati controlul in balans al trunchiului, se ridica alternativ cate un
membru superior, transferand propria greutate pe cealalta +umatate a corpului apoi se va ridica
membrul superior opus :inetoterapeutul sustine bazinul, a+utand balansul, iar apoi contrand usor
acest balans.
Trecerea din patrupedie in pozitia pe genunchi si cavaler servant si cresterea
stabilitatii si echilibrului din aceste pozitii
cu priza
8/17/2019 Tabesul
7/7
&rognosticul este in general favorabil prin tratament, evolutia poate fi oprita (tabes fixat).
9rognosticul poate fi insa agravat prin asocierea unor leziuni vasculare luetice cerebrale sau
medulare.
Bibliografie
1. 0iviu 9endefunda, (1&&), %eurologie practica, Editura ontact *nternational, *asi
5. Sofletea, 2l.,(1&65), %eurologia ;anual pentru invatamantul medical superior, Editura
;edicala, /ucuresti
. 4chiana, ., (5'1),