SINDROMES SENSITIVOS SINDROMES SENSITIVOS DISFUNCIONALESDISFUNCIONALES

TERAPEUTICATERAPEUTICA

PABLO BERETTAPABLO BERETTAipbi - AAPBipbi - AAPB

Sindromes sensitivosSindromes sensitivosdisfuncionalesdisfuncionales

FibromialgiaSindrome miofascial

Sindrome de fatiga crónicaSindrome de intestino irritableSindrome de piernas inquietasDolor articular temporo-maxilar

Cistitis intersticialDismenorrea primaria

Yunus, 1994Yunus, 1994

CONSIDERARCONSIDERAR

DOLOR

ASTENIA

INSOMNIO

DEPRESION

INMUNOLOGICAS

EJE ADRENAL

MEDIADORES QUIMICOS

NEUROTRANSMISORES

ALTERACIONES SINTOMAS

OTROS

DOLORDOLOR

SENSORIALSENSORIAL AFECTIVOAFECTIVO

EVALUATIVOEVALUATIVO

DOLORDOLOR

SENSORIALSENSORIAL AFECTIVOAFECTIVO

EVALUATIVOEVALUATIVO

AntirrecurrencialesAntirrecurrenciales

AnalgésicosAnalgésicos

AntidepresivosAntidepresivos

BenzodiacepinasBenzodiacepinas

Psicoterapia - BenzodiacepinasPsicoterapia - Benzodiacepinas

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Gálvez R, Ruiz S, Romero J: Propuesta de nueva Escalera Analgésica para Gálvez R, Ruiz S, Romero J: Propuesta de nueva Escalera Analgésica para el dolor neuropático. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2006  Aug;13(6): 377-380.el dolor neuropático. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2006  Aug;13(6): 377-380.

ALGORRITMOALGORRITMO

AINEsAINEs

Estrategia: IBUPROFENO + ALPRAZOLAMEstrategia: IBUPROFENO + ALPRAZOLAM

CORTICOIDES CORTICOIDES

controvertido

más efectivo en dolor agudo

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS

• TRICICLICOS:TRICICLICOS:AMITRIPTILINA

• ISRS:ISRS:FLUOXETINA

• DUALES:DUALES:MILNACIPRANDULOXETINA

Antidepresivos:Antidepresivos:BENEFICIOSBENEFICIOS

• Efecto antidepresivo comórbido

• Relajación muscular

• Mejora el sueño

• Disminuye el dolor

• Estimula liberación de endorfinas

AntidepresivosAntidepresivos

Potenciación

Amitriptilina + Fluoxetina

ADT + Ciclobenzaprida

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

• Alprazolam

• Clonazepam(útil en Sme. Piernas Inquietas)

Ashton, H: Benzodiazepine Abuse, Drugs and Dependence, Harwood Academic Ashton, H: Benzodiazepine Abuse, Drugs and Dependence, Harwood Academic Publishers (2002), 197-212, Routledge, London & New York Publishers (2002), 197-212, Routledge, London & New York

ANTIRRECURRENCIALESANTIRRECURRENCIALES

Bloqueo de canales de calcio

y otros mecanismos

PregabalinaPregabalina

Gabapentina

Bloqueo de canales de sodio

y otros mecanismos

Carbamazepina y Oxcarbamazepina

Lamotrigina

Topiramato

GabapentinaGabapentina

Acin M y Escartin R: Gabapentina en el tratamiento de la fibromialgia.Acin M y Escartin R: Gabapentina en el tratamiento de la fibromialgia. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2005, vol. 12, no. 4 pp. 211-216. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2005, vol. 12, no. 4 pp. 211-216.

Finnerup NB et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence-Finnerup NB et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence-based proposal. Pain, 2005; 118:289-305. based proposal. Pain, 2005; 118:289-305.

PregabalinaPregabalina

ANALGESICOS NARCOTICOSANALGESICOS NARCOTICOS

• Dolor moderado o severo

• Incapacidad funcional

• Resistencia a otros fármacos

• Metadona (como antago rNMDA)

• Tramadol Tramadol (opioide débil e inhibidor de recaptación 5HT y NA)

50-400 mg/día VO

L-TriptofanoL-Triptofano

• Precursor de Serotonina (ansiedad y sueño)

• Su disminución aumenta el dolor y la sustancia P

• Bananas, Kiwis, frutos secos, huevos, etc.

• Omega 3 mejora síntesis de serotonina

“Que tu alimento sea tu medicina más importante” Hipócrates

FenilalaninaFenilalanina

• Precursora de catecolaminas

• Bloquea encefalinasas

Aumentan las endorfinas

FENILALANINA TIROSINA CATECOLAMINAS

ZINCZINC

Sendur, Tastaban, Turan. Rheumatology Journal. May 22, 2008Sendur, Tastaban, Turan. Rheumatology Journal. May 22, 2008

La disminución del Zinc se asocia con mayor número de puntos dolorosos

2,3 mg por cada 100 gramos

MagnesioMagnesio

La disminución del magnesio se relaciona con mayor fatiga

Sendur, Tastaban, Turan. Rheumatology Journal. May 22, 2008Sendur, Tastaban, Turan. Rheumatology Journal. May 22, 2008

DHEADHEA

• Cardiovascular: protector• Metabólico: estimulación de glucogenolisis;

control lipídico, glucémico e insulínico• Dermatológico: control crecimiento piloso y

secreción seborreica• Tejido óseo: aumento de la densidad ósea• Endocrinológico suprarrenal y gonadal• Inmunitario: antiglucocorticoideo• Cerebral: crecimiento neuronal, estimulación

síntesis glial, aumento flujo. Neuroprotección. Sensación de bienestar.

Ipbi, 2006Ipbi, 2006

ModafiniloModafinilo

• agonista de los receptores alfa-1 adrenérgicos e inhibidor de la recaptación de dopamina.

S-adenosil-metioninaS-adenosil-metionina400 mg/día

Mejora el dolor y disminuye puntos sensibles

Ferran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga CrónicaFerran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga Crónica

Acido málicoAcido málico

• 200 mg/día

• Mejora dolores y puntos sensibles

Ferran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga CrónicaFerran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga Crónica

MALATOMALATO

• Pacientes con fibromialgia, presentan niveles anormalmente altos de metabolitos micóticos en la orina.

• Uno de estos metabolitos es ácido tartáricoácido tartárico..

Shaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great PlainsShaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great Plains

Acido málicoAcido málico

• Se presume que el ácido tartárico es tóxico, porque inhibe la producción del ácido málico, al impedir la producción de la enzima fumarasa que produce ácido málico del ácido fumárico.

Shaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great PlainsShaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great Plains

Toxicidad muscularToxicidad muscularToxicidad muscularToxicidad muscular

• Consumir azúcar produce un alivio pasajero, pero esto empeora el sobrecrecimiento de levadura en el intestino.  

Suplementos de ácido málico disminuyen los efectos tóxicos del ácido tartárico al suplir el ácido málico deficiente.

El 50% de los pacientes con fibromialgia quienes frecuentemente presentaban metabolitos de levadura elevadas y sufrían de hipoglucemia aún cuando el azúcar de la dieta podía haber sido adecuado o hasta excesivo. La razón podía deberse a la inhibición del ciclo de Krebs por el ácido tartárico.

Acido málicoAcido málico

Shaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great PlainsShaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great Plains

Shaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great PlainsShaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great Plains

El tratamiento con NistatinaNistatina elimina la levadura (cándida) y los niveles de ácido tartárico disminuyen

NADHNADHNicotinamida adenina dinucléotido reducida

Reduce la fatiga

FoodType

NADH in mg/kg of tissue

Meat 50

Poultry 40

Fish 35

Yeast 2

Potatoes 0.2

Corn 0.1

• Primeros trabajos de tratamiento con D-Ribosa en Japón

D RibosaD Ribosa

Congreso de la IACFS (Asociación Internacional de SFC). Enero, 2007Congreso de la IACFS (Asociación Internacional de SFC). Enero, 2007

ATP ADP AMP

NAD Mayor exigencia

FibromialgiaD RIBOSAD RIBOSA

GuaifenesinaGuaifenesina

• Uricosúrico

• Hipótesis: exceso de fosfato y oxalato intracelular que inhiben función mitocondrial

• Salicilatos bloquean efecto uricosúrico

P R St AmandP R St Amand

NifedipinaNifedipinabloq canales lentos de Ca 2+

• 10-30 mg/día en dolor relacionado con alteraciones vasculares

Lema Osores, J: Aspects of antihypertensive therapy.Lema Osores, J: Aspects of antihypertensive therapy. Rev Med Hered, July 1996, Rev Med Hered, July 1996, vol.7, no.3, p.135-141vol.7, no.3, p.135-141

ClonidinaClonidinaAgo adrenérgico alfa 2

• 0.1 mg/día• Parches y gel tópico• Otros usos en psiquiatría:

detoxificación opiodies

hiperhidrosis

contrarrestar efectos metilfenidato

insomnio

TDAH

Tourette

ClonidinaClonidinaBloqueo regional

Acedo Gutiérrez M. S.:Tratamiento del dolor: técnicas locorregionales. Bloqueos. Acedo Gutiérrez M. S.:Tratamiento del dolor: técnicas locorregionales. Bloqueos. Oncología (Barc.) 2005; 28(3): 38-40. Oncología (Barc.) 2005; 28(3): 38-40.

PropranololPropranolol• Hasta 40 mg/dos veces por día

• Por bloqueo receptores simpáticos

• Mejora alteraciones autonómicas

LidocaínaLidocaína• parches

• Infiltraciones

• intravenoso

MiorrelajantesMiorrelajantes

• CiclobenzapridaRelajante muscular de acción central10 a 25 mg/día

• Ciclobenzaprida + Ibuprofeno

• Carisoprodol300 a 600 mg/día

PramipexolPramipexol

Agonista de segunda generación del receptor D3 de la dopamina, puede disminuir síntomas de fibromialgia, disminuyendo el aumento de la actividad adrenérgica y la disautonomía asociada a la fibromialgia

Holman AJ, Myers R: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexol, Holman AJ, Myers R: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexol, a dopamine agonist, in patients with fibromyalgia receiving concomitant medications. a dopamine agonist, in patients with fibromyalgia receiving concomitant medications.

Arthritis Rheum. 2005 Aug;52(8):2495-505Arthritis Rheum. 2005 Aug;52(8):2495-505

HipnóticosHipnóticos

• Si Amitriptilina no corrige el sueño

• Zopiclona

• Zolpidem

CapsaicinaCapsaicinatópico

en dolor agudo 4 veces al díaefecto tardío

Capsicum frutescens

Inyección vs. tópico

Neurology, ago 2008Neurology, ago 2008

CalcitoninaCalcitonina

• Inhibe reabsorción ósea• Vasodilatador periférico• Analgésico central

• 100 U/día 4 a 8 semanas y luego días alternados por 4 a 8 semanas másJunto con 600 mg calcio y 400 UI VD

• Vía nasal 100-200 UI

Ondansetron y TropisetronOndansetron y Tropisetron

• Antagonistas selectivos receptores 5HT- 3

• Mejoría del 50% en dolor, puntos sensibles y cefaleas

Ferran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga CrónicaFerran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga Crónica

Hormona de crecimientoHormona de crecimiento

• Exceso de somatostatina causa disminución de GH en fibromialgia por inhibición de liberación de GHRH

• Hasta alcanzar niveles de 250 ng/ml• Mejora puntos sensibles

Ferran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga CrónicaFerran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga Crónica

BifosfonatosBifosfonatos

• Alendronato (300 mg/día)ClodronatoPamidronato

• Vía IV• Inhibe reactividad celular y liberación de

citoquinas

• Teoría de la osteoporosis por activación patológica de macrófagos y osteoclastos y liberación de citoquinas proinflamatorias

KetaminaKetamina• Bloqueo r N-metil D-aspartato

Bennett RM: Emerging Concepts in the Neurobiology of Chronic Pain: Bennett RM: Emerging Concepts in the Neurobiology of Chronic Pain: Evidence of Abnormal Sensory Processing in Fibromyalgia.Evidence of Abnormal Sensory Processing in Fibromyalgia. MAYO CLINMAYO CLIN

PROC 1999;74:385-398 PROC 1999;74:385-398

Harten P: Fibromyalgiesyndrom Neue pharmakotherapeutischeHarten P: Fibromyalgiesyndrom Neue pharmakotherapeutischeEntwicklungen. Z Rheumatol 2008. 67:75–82Entwicklungen. Z Rheumatol 2008. 67:75–82

Harten P: Fibromyalgiesyndrom Neue pharmakotherapeutische Harten P: Fibromyalgiesyndrom Neue pharmakotherapeutische Entwicklungen. Z Rheumatol 2008. 67:75–82Entwicklungen. Z Rheumatol 2008. 67:75–82

Tipo de MedicamentoTipo de Medicamento DolorDolor SueñoSueño HumorHumor FatigaFatiga

Analgésicos simples (AS) + - - -

AS + analgésicos centrales ++ +/- - -

Opioides ++ + - -

Antidepresivos tricíclos ++ ++ +++ ++

Inhibidores de la recaptación de Serotonina

++ + +++ ++

Relajantes musculares + - - -

Sedantes Puros + ++ - -

Antiepilépticos + + - +

Estimulantes - - - +

Modificado de Angélica H. Peña Ayala, Revista Clinica Dolor y TerapiaModificado de Angélica H. Peña Ayala, Revista Clinica Dolor y Terapia

Otros tratamientosOtros tratamientos

PsicologíaPsicología

PsicologíaPsicología

• Biofeedback

• Terapia cognitiva conductual

• Terapia Grupal

• Terapia Ocupacional

• Hipnosis

• EMDR !

Medidas higiénico dietéticasMedidas higiénico dietéticas

• Psicoeducación• No estimulantes (azúcar, cafeína, alcohol)• Ejercicio aeróbico de bajo impacto• Masajes• Acupresión• Acupuntura (NIH, 1997)• Técnicas de relajación• Yoga• Diversión

Qi Gong

• Incremento de oxígeno

• Disminución de CO2

• Elimina sustancias algésicas

• Favorece la circulación de sustancias analgésicas como las endorfinas

Evidence-based complementary and alternative medicine.2007.Oxford JournalsEvidence-based complementary and alternative medicine.2007.Oxford Journals

Ozonoterapia

• 5% ozono + 95% oxígeno

• Subcutánea en zonas dolorosas

• Autohemoterapia 1 o 2 sesiones / semana

OzonoterapiaAcupuntura químicapor aguja y volúmen gas

H202 inhibe Fibras C

Mayor producción de endorfinas interneuronales

Oxigenación muscularOxigenación muscular

Acción analgésicaAcción analgésica RelajaciónRelajación

INYECCION SUCUTANEAINYECCION SUCUTANEADE OZONODE OZONO

++

Ozonoterapia

RELAJACIONRELAJACION OXIGENACIONOXIGENACION

Normaliza metabolismo muscularNormaliza metabolismo muscular

> Oxidación ácido láctico> Oxidación ácido láctico Neutraliza acidosis muscularNeutraliza acidosis muscular

> Síntesis de ATP> Síntesis de ATP Antagonismo del CalcioAntagonismo del Calcio

Reabsorbe edema muscularReabsorbe edema muscular

++

• Mujer de 42 años

• Obesa, HTA, hiperglucemia

• Antecedentes:• 94´ Traumatismo de cráneo con hematoma

Frontal• 97´ Meningioma Parietoccipital• 97´ Hemangioma vertebral

Integración: Caso Clínico

Cuadro clínicoCuadro clínico

Dolores muscularesDolores musculares

CansancioCansancio

Alteraciones del sueñoAlteraciones del sueño

Especialidades: Clínica médica, Nutrición, Cardiología, Reumatología y Neurología

Antecedentes de tratamientoAntecedentes de tratamiento

• Nutrición: Dieta + Ejercicio

• Cardiología: Atenolol

• Reumatología Derivación

• Clínica Médica: Fluoxetina

• Neurología: Amitriptilina

Antecedentes de tratamientoAntecedentes de tratamiento

Exacerbación de síntomas + Crisis de pánicoExacerbación de síntomas + Crisis de pánico

TratamientoTratamiento

Comienzo de Comienzo de SERTRALINASERTRALINA bajas dosis bajas dosis

Exacerbación de síntomas + Crisis de pánicoExacerbación de síntomas + Crisis de pánico

EstudiosEstudios

• Orina de 24 hs.Orina de 24 hs.

Vía serotoninérgica disminuída

Vía noradrenérgica disminuída

Vía dopaminérgica normal

Antidepresivo Dual !Antidepresivo Dual !

DULOXETINADULOXETINA

TratamientoTratamiento

Exacerbación de síntomas + Crisis de pánicoExacerbación de síntomas + Crisis de pánico

• Vía noradrenérgica(Mirtazapina)

O

• Estudiar serotonina plasmática(Tianeptino)

Estudio

• SEROTONINA PLASMATICA

MUY ELEVADAMUY ELEVADA

TIANEPTINOTIANEPTINO

TIANEPTINOTIANEPTINO

• NO exacerbó los síntomas

• NO mejoró síntomas

• Otras reacciones adversas:

Somnolencia

Aumento de peso

PREGABALINA 75 mg/díaPREGABALINA 75 mg/día(aprobado por la FDA en 2007)(aprobado por la FDA en 2007)

TratamientoTratamiento

REMISION SINTOMATICA INMEDIATAREMISION SINTOMATICA INMEDIATA

12 DE MAYO: DÍA INTERNACIONAL DE LA FIBROMIALGIA

Y SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA