Slideshare linkhttp://www.slideshare.net/yvnieuwe/sanavannieuwenhove

NASH, obesitas en diabetes/metabool syndroom

Y. Van NieuwenhoveDienst gastrointestinale heelkunde

Universitair Ziekenhuis Gent

Route• Metabool syndroom• Insuline resistentie - diabetes• NAFLD – NAFL – NASH (– cirrose – HCC)• Diagnose en behandeling van NAFLD• Bariatrische heelkunde

– Goede effecten– Maar ook...

http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf

Definitie (IDF)

Definitie (IDF)

Prof. Lieven Annemans

HLN 11/2013

Metabool syndrooom

Glucose metabolisme

Glucosemetabolisme

Cel

Receptor

Glucose

Insuline

Pancreas

Insulineresistentie -> DM2

Cel

Receptor

Glucose

Insuline

Pancreas

Vet

ins

glucose

DM2

Type 2 diabetes is een progressieve ziekte met achteruitgang van de ß-cellen

Func

tie v

an d

e -

celle

n( v

s nor

maa

l vol

gens

HOM

A)

100

80

60

40

20

0-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6

? Tijdstip van de diagnose

Pancreasfunctie (50% van de normale waarde)

Glucose-intoleranti

e

Verstoordepostprandi

ale glycemie

Verhoogde nuchtere glycemie

Tijd (jaar)12Monnier L. et al., Diabetes Metab 2005; 31: 101-109; Holman R.R., Diabetes Res Clin Pract 199 ; 40 (suppl.1): S21-25; Tkác I., Diab Res Clin Pract 2009: S57-S62

HOMA = homeostasis model assessment

Insulineresistentie

-cel falen

Diagnose van DM

Is er een verband?

Leversteatose

65% in obese/DM

Steatosis to steatohepatitisDouble hit

First hit: steatosisSecond hit: oxidative stress - lipid peroxidation –ethanol - drugs

(Berson, Gastroenterology 1998)

Insuline resistance/hyperinsulinemiaFat storage capacity of visceral fat is exceededIncreased level of circulating FFA

Diagnose• Geen alcohol (<20-30g/d)• Labo

– ALT/AST, GGT, ferritine– Fatty Liver Index, NAFLD Fibrosis Score, Firbrometer

• Beeldvorming– Echografie (1ste keuze), MRI, Fibroscan

• Biopt

Behandeling• Levensstijlaanpassing

– Zelfs met beperkt gewichtsverlies• Medicatie

– Metformine– Pioglitazone– Voeding laag in verzadigde VZ en KH– Vit E

Weight loss surgeryGastric bandingGastric bypassSleeve gastrectomyBiliopancreatic diversion

Only weight loss?

Buchwald (JAMA, 2004)

Pories (Ann Surg, 1995)

Metabool syndrooomObesitas okhypertension okDyslipidemia okDiabetes okOSAS okLiver ?

Gastric Bypass• Reductie van maagvolume (15-

30ml)• door overbrugging maag duodenum• Biliopancreatische derivatie

– Alimentaire lis 100-150cm– Biliaire lis (70cm)

• Effect incretines en anorexigenen

factoren in eetlustregeling

Leptin GO

Insulin

PYYGLP-1OXM

Ghrelin

VagusCCK

Voedsel IntakeEnergy Expenditure

GLP-1Secreted by L-cells in distal bowel•Potent incretin

– Increases insuline secretion– Decreases glucagon secretion– Increases beta cell mass– Slows gastric emptying and induces satiety

•Half-life only 2 minutes– Degraded by DDP-4

Is the cure of NAFLD in the operating room?

• (P. Angulo Gastroenterology 2006)

Long term effect of bariatric surgery

Intervention Steatosis Inflammation FibrosisRYGB (12) Improvement 12/12 Worsening 1/12 Worsening 3/12

LAGB (2) Improvement 2/2 No change ½ Worsening 1/2

BPD(±DS) (2) Improvement 2/2 New onset ½ (11%) Worsening ½ 40%

Rabl et al Sem Liver Dis 2012

Maar ook...

Alcohol na bariatrie?

Ethanolemie na gastric bypass

J Am Coll Surg 2011;212:209–214

Case• 41 y old woman, BPD 2001

– Extreme weight loss (BMI 46-18kg/m2)– Terminal liver failure– OLT 11/2011– BPD reversal 3/2012

Belgian Survey on LTX after Bariatric Surgery

Geerts et al,Transpl Proceedings 2010

Take home• Metabool syndroom

– treft 1 op 4 mensen– gevolg van “Westerse” levensstijl– verkort het leven

• NAFLD – omvat spectrum van leververvetting naar eindstadium levercirrose– Sterke associatie met DM

• Bariatrische heelkunde is een efficiënte behandeling– maar kent ook gevaren