1

Rhumatismes inflammatoirespolyarthrite rhumatoïdespondylarthropathiesarthrites juvénilespseudopolyarthrite rhizomélique

Rhumatismes microcristallinsgouttechondrocalcinoserhumatisme à hydroxyapatites

Maladies généralessarcoïdoseconnectivites (LED, Gougerot Sjögren,sclérodermie)vascularites (Horton, angéites nécrosantes)hémochromatose, polychondrite atrophiante …..

Infections bactériennes ou virales

2

POLYARTHRITE RHUMATOIDE

3

Maladie auto-immune

Rhumatisme inflammatoire chronique Destructions articulaires = pronostic fonctionnel

Manifestations extra-articulaires Localisations viscérales = pronostic vital

4

Epidémiologie

Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires 0,4 à 0.8 % de la population

Femme jeuneTous les âges, pic entre 35 et 50 ans2 à 3 femmes / 1 homme

Risque × 2 à 3 dans descendance d’un sujet atteint

5

PR: maladie polyfactorielle

• Terrain génétique de susceptibilité– HLA DR4 (60%), HLA DR1 (30%)

• Facteurs hormonaux

• Choc psychologique

• Rôle des infections

6

Mécanismes lésionnels

• Lésion principale: synovite rhumatoïde qui prend l’aspect d’une formation pseudo-tumorale (PANNUS)

»Érosions du cartilage puis de l’os sous-chondral

7

PR débutantesDiagnostic difficile au début

Douleurs inflammatoires des mains et des pieds réveil nocturne dérouillage matinal Gonflement articulaire (épanchement,

ténosynovite, gonflements des doigts en fuseau, 2 et 3èmes MCP et 4 et 5 MTT)

8

PR débutantes

Mode de début Acromélique, bilatéral et symétrique (++): mains et

pieds avec respect des IPD Mono ou oligoarthrite (mains, pieds, grosses

articulations) Rhizomélique (sujet âgé) qui se rapporte à la racine des membres ou segments prox

Signes généraux discrets (asthénie, fièvre)Biologie: syndrome inflammatoire (80%),

FR souvent négatifsRadiographies normales au début

9

PR évoluée

Evolution par poussées

Périodes de rémission +/- complètes

Atteintes articulaires et extra-articulaires

10

Atteintes articulaires

Main et poignetArthrite radio-cubitale inférieure et radio-

carpienne (luxation ventrale, touche de piano)Ténosynovite extenseurs et fléchisseursAtrophie des interosseux, tuméfaction des MCP Coup de vent cubitalDéformation doigts (col de cygne, boutonnière,

maillet)Pouce en Z, pouce adductus

11

12

13

14

15

Atteintes articulaires

Pied et chevilleAtteinte avant-pied:• Synovites métatarsophalangiennes→(sub)luxation

plantaire des métatarsiens→durillons• Luxation 1ère phalanges vers le haut→orteils en

griffe→cors• hallux valgus + quintus varus →Avant-pied triangulaire

Atteinte médiopied, arrière pied et cheville: • Arthrite tibio-tarsienne et sous-astragalienne (pied plat

valgus)→ Conflit pieds-chaussures (+++)

16

17

18

Atteintes articulaires

Membre supérieurEpaule : perte de mobilitéCoude: flexum, limitation pronosupination

Membre inférieurGenou: hydarthrose, kyste poplité, flexum épanchement d’1 liquide séreux ds 1 cavité articulR

Hanche: coxite rhumatoïde (tardive)

Rachis cervicalLuxation atlo-axoïdienne (diastasis)

19

20

Atteintes extra-articulaires

Signes généraux (lors des poussées)Nodules rhumatoïdesCardiaque: péricardite, valvulopathiePulmonaire: pleurésie, pneumopathie interstitielle, nodules

parenchymateux, DDBOculaire: syndrome sec (++), sclériteAmylose rénale AAAdénopathies, splénomégalie (+leucopénie et ulcères MI=

syndrome de Felty)Vascularite (PR maligne): nodules, lésions cutanées,

mononévrites multiples, accidents vasculaires

21

Biologie

Syndrome inflammatoire: anémie inflammatoire, thrombocytose, VS et CRP

Facteurs rhumatoïdes IgM (Latex, Waaler-Rose): 80% des PR après 1 an (Se=70%, Sp=65%)

Anticorps antiprotéines citrullinées (Se=60 à 70%, Sp=97 à 99%)

ACAN (non spécifiques, diagnostic # lupus) Liquide articulaire inflammatoire (>2000 EN, stt

PNN) HLA DR1 et surtout DR4= facteur pronostic

22

Radiographies

4 stades de Steinbrocker

1- déminéralisation épiphysaire en bande2- pincement de l’interligne ou géode sous-

chondrale ou ulcération marginale ou sub-luxation

3- 2 signes du stade 24- ankylose

23

24

25

26

27

28

29

Evolution et pronostic

Evolution par poussées (20% de formes sévères)

Pronostic fonctionnel et vitalDiminution espérance de vie (réduite de 5 ans)

causes spécifiques (amylose, vascularite, complication neurologique)

non spécifiques ( cardio-vasculaire, néoplasie, infection)

30

Traitement

3 buts

Soulager les douleurs (anti-inflammatoire)Ralentir l’évolution de la maladie

(traitement de fond)Maintenir la fonction articulaire, l’insertion

socio-professionnelle et la prévention des déformations

31

Traitements médicamenteux

• Anti-inflammatoires non stéroidiens

• Anti-inflammatoires stéroidiens

• Traitements médicamenteux locaux

• Traitements de fond

32

Traitement médicamenteux

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

-Action rapide, anti-inflammatoire et antalgique

-Effets secondaires: gastro-duodénaux (+++), rénaux (IEC), HTA, allergies

-Gastroprotecteur si atcd ulcéreux ou sujet > 65 ans

33

Traitement médicamenteux

Anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes)

-Action anti-inflammatoire plus puissante

-Rôle sur lésions articulaires ?

-Effets secondaires:ostéoporose, diabète sucré, ostéonécrose, insuffisance surrénalienne, HTA, atrophie cutanée, cataracte…

-Utilisation très prudente

-Sevrage progressif

34

Traitements médicamenteux locaux

Infiltration de corticoïdes

-Intra-articulaire

-Asepsie rigoureuse

-Passage systémique

Synoviorthèses

-Intra-articulaire stricte

-Radio-isotope, acide osmique

35

Traitements de fond

• Plaquenil• Sels d’or• Salazopyrine• Trolovol, acadione• ciclosporine• Méthotrexate• Arava• Imurel, endoxan• Anti-tnfα: infliximab, etanercept, adalimumab

36

PR « bénigne » PR sévèrePR de pronostic

indéterminé

Plaquenil3-6 mois

Sels d’orSalazopyrineMéthotrexate

D-pénicillamineLéflunomide

3-6 mois

MethotrexateLeflunomide

Immunosuppresseurs

+ --+ -+

Poursuite Poursuite Poursuite TT combinéAnti TNF α

37

Traitements chirurgicaux

• Synovectomie, ténosynovectomie

• Prothèses (hanches, genoux, épaules)

• Arthrodèses (chevilles, poignet)

• Chirurgie rachis cervical

38

Traitement physique

Rééducation: • Repos et physiothérapie sédative lors des poussées• entretien articulaire et musculaire en dehors des

poussées: active: règles d’hygiène posturale exercices quotidiens de posturepassive: exercices de mobilisation pour lutter contre l’ankylose

→Dangereuse si mal conduite ou intempestive

39

Appareillage: orthèses de repos, orthèses plantaires, chaussures orthopédiques

40

Ergothérapie:Principe de l’économie articulaireAides techniquesPrescription personnalisée

Mesures socio-professionnelles: 100%Aménagement poste de travail

Soutien psychologique

Information du malade