Spondylarthrite ankylosante et autres spondylarthropathies

Spondylarthrite ankylosante et autresspondylarthropathies

J. Sibilia, T. Pham, C. Sordet, B. Jaulhac, P. Claudepierre

Les spondylarthropathies (SP) regroupent des pathologies dont la lésion élémentaire est une atteinteinflammatoire des enthèses axiales et/ou périphériques. Il s’agit de la spondylarthrite ankylosante (SPA),des arthrites réactionnelles (AR), du rhumatisme psoriasique (RP) et des manifestations articulaires desentérocolopathies inflammatoires chroniques (maladie de Crohn et rectocolite ulcérohémorragique). Leurprévalence est proche de celle de la polyarthrite rhumatoïde, de l’ordre de 0,2 à 0,5 % dans la populationgénérale. Ces rhumatismes ont des caractéristiques communes : Ils débutent le plus souvent chez l’adultejeune avec un terrain génétique prédisposant (human leukocyte antigen [HLA] B27) et ont uneévolution marquée par de fréquentes rémissions spontanées mais aussi vers une forme chronique,invalidante et handicapante. Toutes les enthèses peuvent être touchées. Les localisations les pluscaractéristiques sont les sacro-iliaques et le rachis, responsables de l’atteinte axiale, mais aussi lecalcanéus, les articulations claviculaires, la symphyse pubienne et les interphalangiennes distales pour cequi est des atteintes périphériques. Des arthrites périphériques, asymétriques, peuvent compléter letableau clinique. Face à un tableau de rachialgies inflammatoires de l’adulte jeune, ou d’atteinteinflammatoire des enthèses ou articulations périphériques, il faudra à l’interrogatoire et à l’examenclinique des antécédents personnels ou familiaux de SP, mais aussi de psoriasis, acné, pustulose,entéropathie, affection génito-urinaire ou digestive, atteinte oculaire. L’examen clinique recherche lessyndromes pelvirachidien, enthésitique, articulaire périphérique et extra-articulaire. Le bilan biologiquesert surtout à éliminer les diagnostics différentiels. En effet, le syndrome inflammatoire peut être absent oudiscret, surtout dans les formes axiales. La recherche de HLA B27 ne se justifie que dans les formesdébutantes et/ou atypiques de SP et doit être interprétée avec prudence car 7 à 10 % de la populationcaucasoïde porte au moins un allèle HLA B27. Les lésions radiologiques caractéristiques apparaissent leplus souvent tardivement, mais permettent alors de confirmer le diagnostic. La pierre angulaire de la priseen charge des SP est l’association des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’efficacité est uncritère diagnostique important, et de la rééducation fonctionnelle. Les antalgiques sont intéressants entraitement d’appoint des AINS. En cas d’insuffisance des AINS, on pourra envisager l’introduction d’untraitement de fond. Pour les formes périphériques, certains traitements comme la Salazopyrine®, leméthotrexate, le léflunomide et les anti-tumor necrosis factors (TNF)-a ont fait la preuve de leur efficacitéclinique, en particulier dans le RP. En revanche, seuls les anti-TNF-a ont démontré une efficacité cliniquesur les formes axiales. Ces traitements ne peuvent être utilisés dans les SP qu’après l’échec d’untraitement conventionnel conduit de façon optimale et sur avis d’un rhumatologue ayant une grandeexpérience des SP et des biothérapies.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Spondylarthrite ankylosante ; Spondylarthropathie ; AINS ; Anti-TNF

Plan

¶ Introduction 2

¶ Concept de spondylarthropathie 2Âge de début 2L’homme est plus souvent touché mais les formes féminines nesont pas rares 2La prévalence des spondylarthropathies est mal connue 4L’enthèse est le siège électif de l’atteinte inflammatoire dans lesspondylarthropathies 4

L’inflammation des spondylarthropathies est surtout faite depolynucléaires 6

L’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens peut êtrespectaculaire 6

La physiopathologie des spondylarthropathies se caractérise parl’interaction entre un terrain immunogénétique prédisposant etdes micro-organismes arthritogènes : exemple des arthritesréactionnelles 6

L’évolution des spondylarthropathies est caractéristique 8

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1Traité de Médecine Akos

© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 20/03/2013 par SCD Paris Descartes (292681)

¶ Démarche diagnostique dans les spondylarthropathies 8L’interrogatoire a pour objectifs 8L’examen clinique doit analyser et rechercher avec précision lessignes caractéristiques des SP 8

¶ Quelle est la valeur des examens complémentaires ? 10Quel est l’intérêt du bilan standard ? 10Faut-il faire un bilan immunitaire ? 10Faut-il faire un prélèvement articulaire ? 10Le bilan infectieux a-t-il des implications pratiques ? 10La recherche de HLA B27 est-elle systématiquement justifiée ? 10L’examen ophtalmologique doit-il être réalisé systématiquement ? 10Quelle est la valeur des examens radiographiques ? 10

¶ En pratique, comment surveiller une spondylarthropathie ? 12Évaluation des symptômes 12Évaluation objective de l’atteinte ostéoarticulaire 12Évaluation biologique 12Recherche des complications extra-articulaires 12Évaluation radiologique 12

¶ Quelques aspects cliniques particuliers 12Arthrites réactionnelles 12Rhumatisme psoriasique 13Manifestations articulaires des entéropathies inflammatoires(maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) 13Spondylarthropathies indifférenciées 13

¶ Aux frontières des spondylarthropathies 13Concept SAPHO 13Autres affections pouvant se manifester par unespondylarthropathie 13

¶ Principes thérapeutiques 13Traitements médicaux 13Rééducation, physiothérapie et règles d’hygiène de vie 14Traitements locaux 14Traitement chirurgical 15Traitement et prévention des complications extra-articulaires 15Grands principes de recours aux traitements 15

¶ Principes thérapeutiques spécifiques des différentes formes despondylarthropathie 15

Arthrites réactionnelles 15Rhumatisme psoriasique 15Manifestations articulaires des entéropathies inflammatoires 16

¶ Problèmes thérapeutiques particuliers 16Comment traiter une spondylarthropathie pendant la grossesse ? 16Comment traiter les formes réfractaires localisées de SP ? 16Comment traiter une SP en cas d’antécédents d’ulcèregastroduodénal ou d’ulcère évolutif ? 17Comment traiter une SP du sujet âgé ? 17

¶ Conclusion 17

■ IntroductionLes spondylarthropathies (SP) regroupent la spondylarthrite

ankylosante (SPA) ou pelvispondylite rhumatismale (PSR), lesyndrome de Reiter et les arthrites réactionnelles (AR), lerhumatisme psoriasique (RP) et les manifestations articulairesdes entérocolopathies inflammatoires chroniques (maladie deCrohn et rectocolite ulcérohémorragique). Certaines formesmoins caractérisées sont appelées SP indifférenciées (Fig. 1). Cesaffections constituent un groupe homogène de rhumatismesinflammatoires caractérisés par des enthésopathies axiales(pelvirachidiennes) et périphériques parfois associées à desarthrites périphériques et des signes extra-articulaires. Ces SPont également un terrain génétique commun comme l’attestel’existence de cas familiaux et la forte liaison avec l’antigèned’histocompatibilité de classe I, human leukocyte antigen (HLA)B27.

L’intérêt du concept de SP est double :• il facilite le diagnostic des rhumatismes inflammatoires grâce

à l’utilisation de critères diagnostiques internationaux validés(Tableau 1, 2) ; [1-4]

• il regroupe des affections dont la pathogénie est souventcaractérisée par l’interaction entre un terrain immunogénéti-que prédisposant et différents micro-organismes arthrito-gènes.

■ Concept de spondylarthropathieLes SP ont des caractéristiques épidémiologiques et physiopa-

thologiques originales communes résumées dans le Tableau 3.

Âge de débutLes SP débutent souvent à la fin de la croissance entre 16 et

30 ans. Récemment, le démembrement des arthrites chroniquesjuvéniles a montré qu’il existe aussi chez l’enfant d’authenti-ques SP. Ces formes à début juvénile sont plus fréquentes danscertaines régions : 10 à 15 % des SP débutent avant l’âge de15 ans en Europe alors que ce pourcentage est de 30 % dans lespays du Maghreb. Plus rarement, certaines formes débutenttardivement (après 50 ans). [5]

L’homme est plus souvent touché maisles formes féminines ne sont pas rares

Le sex-ratio dépend du type de SP (Tableau 4). Depuisquelques années, les formes féminines, qui étaient jusqu’icivraisemblablement confondues avec d’autres rhumatismesinflammatoires, sont de plus en plus fréquentes. Dans la SPA, lesex-ratio qui était de 10 hommes et 1 femme il y a une dizaine

Spondylarthriteankylosante

Manifestationsarticulaires desentéropathiesinflammatoires(Crohn, RCH)

Syndrome de Reiteret arthrites

réactionnelles

Spondylarthropathiesindifférenciées

Rhumatismepsoriasique

Manifestationsarticulaires des

affections dermatologiques(acné, pustulose)

SAPHO ?

Figure 1. Spondylarthropathies. RCH : rec-tocolite hémorragique.

7-0510 ¶ Spondylarthrite ankylosante et autres spondylarthropathies

2 Traité de Médecine Akos


Tableau 1.Critères diagnostiques des spondylarthropathies : critères proposés par l’European Spondylarthropathy Study Group (ESSG) (1991).

Description des critères

Critères majeurs

1. Douleurs rachidiennes inflammatoires 1. Douleurs rachidiennes inflammatoires

Antécédent ou douleur actuelle du rachis lombaire, dorsal ou cervical avec au moins 4 des 5 critères suivants :

- âge de début inférieur à 45 ans

- début insidieux

- douleur augmentée par l’effort

- raideur matinale

- depuis au mois 3 mois

2. Synovites asymétriques ou prédominantesaux membres inférieurs

2. Synovite

Arthrites asymétriques dans les antécédents ou en cours ou arthrites prédominantes aux membres inférieurs

Critères mineurs

1. Antécédents familiaux de spondylar-thropathie

1. Antécédents familiaux au premier ou au deuxième degré de :

Spondylarthrite ankylosante ou psoriasis ou uvéite ou arthrite réactionnelle ou maladie inflammatoire intesti-nale

2. Psoriasis 2. Psoriasis

Dans les antécédents ou en cours objectivé par un médecin

3. Maladie inflammatoire intestinale 3. Maladie inflammatoire digestive

Dans les antécédents ou en cours, maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique diagnostiquées par un mé-decin et confirmées par la radiographie ou l’endoscopie

4. Urétrite 4. Douleurs fessières à bascule

Dans les antécédents ou en cours

5. Diarrhée aiguë 5. Enthésopathies

Douleurs ou sensibilité à l’insertion des tendons d’Achille ou de l’aponévrose plantaire

6. Douleurs fessières à bascule 6. Diarrhée

Précédant de moins de 1 mois les arthrites

7. Enthésiopathie 7. Urétrite

Non gonococcique, ou cervicite précédant de moins de 1 mois les arthrites

8. Sacro-iliite radiologique 8. Sacro-iliite

≥ stade 2 ou bilatérale

≥ stade 3 si unilatérale

(stade 0 : normal, stade 1 : possible, stade 2 : minime,

stade 3 : modérée, stade 4 : ankylose)

Tableau 2.Critères diagnostiques des spondylarthropathies d’Amor (1990).

A. Signes cliniques ou histoire clinique Points

1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideurmatinale lombaire ou dorsale

1

2. Oligoarthrite asymétrique 2

3. Douleurs fessières sans précision ou douleurs fessièresà bascule

1 ou 2

4. Doigt ou orteil en « saucisse » 2

5. Talalgie ou autre enthésopathie 2

6. Iritis 2

7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins de 1 moisavant le début de l’arthrite

1

8. Diarrhée moins de 1 mois avant l’arthrite 1

9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou d’une balaniteet/ou d’une entérocolopathie chronique

2

B. Signes radiologiques

10. Sacro-iliite (stade < 2 bilatérale ou stade > 3 si unilatérale) 3

C. Terrain génétique

11. Présence de l’antigène B27 et/ou antécédents familiauxde pelvispondylite et/ou de syndrome de Reiter et/oude psoriasis et/ou d’uvéite et/ou d’entérocolopathie chronique

2

D. Sensibilité au traitement

12. Amélioration en 48 heures des douleurs par les anti-inflammatoires non stéroïdiens et/ou rechute rapide (48 h)des douleurs à leur arrêt

2

Le malade sera déclaré ayant une spondylarthropathie si :

=> la somme des points des 12 critères est égale ou supérieure à 6

=> et s’il répond aux items 7 ou 8

Tableau 3.Dix caractéristiques épidémiologiques et physiopathologiquesessentielles des spondylarthropathies.

L’âge de début est de 20 à 30 ans mais il existe des formes juvéniles et desformes à révélation tardive (> 50 ans)

L’homme est plus souvent touché que la femme mais les formes fémini-nes sont fréquentes même dans la spondylarthrite ankylosante (2 à3 hommes/1 femme)

La prévalence globale des spondylarthropathies est de 0,2 à 0,5 % dansla population générale. Cette prévalence est directement liée au terraingénétique (HLA B27)

L’évolution des spondylarthropathies est marquée par de fréquentes ré-missions spontanées et l’évolution possible vers une forme chronique

Différentes formes de spondylarthropathie peuvent s’associer simulta-nément ou successivement chez un même individu

La pathogénie des spondylarthropathies se caractérise par l’interactionentre un terrain immunogénétique prédisposant, particulièrement lié àHLA B27, et des micro-organismes arthritogènes (cf. Tableau 5)

Des modèles animaux des spondylarthropathies (rats transgéniquespour le gène HLA B27 humain) confirment les données cliniques et pa-thogéniques humaines

La lésion élémentaire est une atteinte des enthèses axiales (syndromepelvirachidien) et/ou périphériques (talalgies et autres enthéso-pathies)

Les lésions inflammatoires des spondylarthropathies sont faites de poly-nucléaires neutrophiles, contrairement aux autres rhumatismes inflam-matoires comme la polyarthrite rhumatoïde

La sensibilité aux anti-inflammatoires non stéroïdiens est un bon critèrediagnostique

HLA : human leukocyte antigen.

Spondylarthrite ankylosante et autres spondylarthropathies ¶ 7-0510



d’années, est actuellement évalué à 2-3/1. Ces formes fémininesressemblent beaucoup aux formes masculines, même si lesarthrites périphériques semblent un peu plus fréquentes. [1, 3, 5]

La prévalence des spondylarthropathiesest mal connue

Cette prévalence dépend de nombreux facteurs : la popula-tion étudiée, les critères diagnostiques utilisés, la méthode del’enquête.

La prévalence des SP est proportionnelle à HLA B27 quelleque soit la race. Dans la population noire et asiatique où laprévalence de HLA B27 est inférieure à 2 %, les SPAsont beaucoup plus rares que dans la population caucasoïde(Tableau 4).

Globalement, la prévalence de l’ensemble des SP a été estiméepar plusieurs études donnant des résultats assez proches, del’ordre de 0,2 à 0,5 % dans la population générale. [6, 7] Lesdonnées françaises les plus récentes sont fournies par lesenquêtes EPIRHUM 1 et 2, réalisées par la section Épidémiologiede la Société française de rhumatologie. La prévalence des SPsemble être très proche dans cette étude de celle de la polyarth-rite rhumatoïde.

Il faut signaler des tendances nouvelles :• La prévalence des SPA est en hausse, surtout en raison d’une

meilleure connaissance des formes juvéniles et féminines etdes formes frustes ;

• La prévalence du RP semble également en hausse car cetteaffection est maintenant mieux connue. Il est généralementadmis que la prévalence du psoriasis cutané est de 1 à 3 %de la population générale. Dans cette population de psoriasiscutané, 5 à 30 % des patients ont des manifestations articu-laires inflammatoires compatibles avec un RP ; [8]

• La prévalence des authentiques AR est en baisse dans les paysoccidentaux, probablement en raison de la modification del’écologie bactérienne et peut-être de l’utilisation plusfréquente des antibiotiques. Selon les épidémies d’infectionsdigestives par Salmonella, Shigella, Campylobacter ou Yersinia, lafréquence des AR varie entre 0 et 15 %. [9]

• Il est possible que, d’une part les sujets vivant ou originairesdu Maghreb, et d’autre part les sujets infectés par le virus del’immunodéficience humaine (VIH), soient plus à risque dedévelopper une SP. Une plus grande contamination bacté-rienne du tube digestif est évoquée, sans éléments définitifsà l’heure actuelle.

L’enthèse est le siège électif de l’atteinteinflammatoire dansles spondylarthropathies

L’enthèse est formée par des travées osseuses parallèles auxfibres de collagène du tendon qui s’ancrent dans l’os. Il existeentre l’os et le tendon une zone cartilagineuse qui a la fonctiond’amortir les contraintes en traction.

Dans les SP, l’atteinte inflammatoire débute de façon caracté-ristique au niveau des enthèses. Après une phase initialeinflammatoire (ostéite) qui se traduit par des érosions osseuseslimitées apparaît un processus cicatriciel fait de prolifération

osseuse et d’appositions périostées formant des enthésophytes.Dans les formes évoluées, cette prolifération osseuse va entraî-ner une véritable fusion osseuse responsable de l’évolutionankylosante des SP. Cette évolution explique bien la chronolo-gie des lésions de la triade ostéite-périostose-hyperostosecaractéristique des enthésopathies des SP (Fig. 2 à 6).

Comment expliquer les lésions radiographiquesliées à ces enthésopathies ?

Toutes les structures ostéoarticulaires comportant des enthèsespeuvent être touchées.• Les articulations sacro-iliaques ne comportent qu’une zone

synoviale très réduite car elles sont faites en majeure partie deligaments. La sacro-iliite est donc considérée comme uneenthésopathie sacro-iliaque, ce qui explique l’évolutionfusionnante fréquemment observée (Fig. 2, 3).

• Le disque intervertébral est formé d’un annulus fibreux quiest une véritable enthèse enserrant le nucleus pulposus. Cetannulus s’insère à la périphérie des corps vertébraux (sur lelistel marginal) et concentriquement autour du nucleuspulposus. Les lésions initiales sont une enthésopathie péri-phérique qui se traduit par une érosion du bord antérieur dela vertèbre (signe de Romanus) avec un squaring vertebral,

Tableau 4.Prévalence, association avec human leukocyte antigen (HLA) B27 et sex-ratio des différentes spondylarthropathies.

Spondylarthropathies Prévalence (populationcaucasoïde) (%)

Association avec HLA B27(%)

Risque relatif Sex-ratio

Spondylarthrite ankylosante 0,2 à 0,5 90 à 95 90 2-3 H/1 F

Arthrite réactionnelle 0,1 60 à 80 35 2-6 H/1 F pour forme génito-urinaire

1 H/1 F pour forme digestive

Rhumatisme psoriasique 0,1 40 à 70 10 1 H/1F

Arthrite associée à une maladieinflammatoire intestinale

0,01 30 à 60 10 1 H/1F

Dans la population caucasoïde, la prévalence de HLA B27 est de 7 à 10 %. Le risque relatif évalue la probabilité d’apparition d’une spondylarthropathie dans une populationcaucasoïde quand le sujet porte un allèle HLA B27. H : homme ; F : femme.

Figure 2. Aspects radiographiques d’une sacro-iliite débutante.A. Radiographie (bassin, face) : sacro-iliite débutante prédominante àdroite.B. Scanner (coupe axiale) : sacro-iliite débutante.




c’est-à-dire une « mise au carré ». L’évolution ultérieure estmarquée alors par l’apparition d’un enthésophyte appelésyndesmophyte. Quand il existe une enthésopathie des fibrescentrales de l’annulus, les lésions radiographiques peuventapparaître comme une spondylodiscite « pseudopottique ».Dans certaines formes évoluées, la fusion ossifiante desdifférentes structures vertébrales donne l’aspect caricatural en« colonne bambou » (Fig. 4).

• Toutes les autres enthèses périphériques peuvent être tou-chées. Les localisations les plus caractéristiques sont lecalcaneus, les articulations claviculaires (acromio- et sterno-costo-claviculaire), la symphyse pubienne et les interphalan-giennes distales (Fig. 5). L’exemple des interphalangiennesdistales est très particulier car la dernière phalange est un

système enthésique complexe caractérisé par un réseauconjonctif qui relie la dernière phalange à l’ongle et à lapeau. Son atteinte est caractéristique du RP, et peut se traduirepar une véritable ostéite distale (parfois sans arthrite) associéeà une onychose psoriasique appelée onycho-pachydermo-périostite psoriasique (OPPP) (Fig. 6).

Existe-t-il une atteinte synoviale dans les SP ?Dans la plupart des SP, il existe aussi une atteinte synoviale

responsable d’atteintes articulaires périphériques décritesultérieurement.

Figure 3. Aspect radiographique d’une sacro-iliite évoluée.A. Radiographie (bassin, face) : sacro-iliite évoluée avec des érosions etune ostéocondensation bilatérale prédominante sur le versant iliaque.B. Scanner (coupe axiale) : sacro-iliite évoluée.

Figure 4. Aspects radiographiques vertébrauxdans les spondylarthropathies.A. Radiographie (rachis lombaire, profil) : lésionsérosives et condensantes (ostéite) des bords ver-tébraux (signe de Romanus) responsables d’une« mise au carré » (squaring).B. Radiographie (rachis lombaire, profil) : appari-tion d’une reconstruction osseuse, le syndesmo-phyte.C. Radiographie (rachis lombaire, face) : aspectévolué « colonne bambou » caractérisé par unefusion ossifiante des structures rachidiennes.

Figure 5. Aspects radiographiques calcanéens dans les spondylarthro-pathies.A. Radiographie (calcaneus, profil) : lésions érosives et condensantes(ostéite) de la zone sous-calcanéenne.B. Radiographie (calcaneus, profil) : apparition d’une reconstruction os-seuse : enthésophyte sous-calcanéen.




L’inflammation des spondylarthropathiesest surtout faite de polynucléaires

L’infiltrat inflammatoire synovial de la plupart des rhumatis-mes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde est faitde cellules macrophagiques et lymphocytaires. En revanche,dans les SP, l’infiltrat articulaire (enthèse et synoviale) estdominé par les polynucléaires neutrophiles (PNN). Cet excès dePNN est également présent dans les atteintes extra-articulairescomme les lésions cutanées du psoriasis ou les lésions digestivesdes entéropathies.

Ces constatations n’excluent pas que la lésion initiale soitlymphocytaire comme le démontrent les modèles expérimen-taux de SP. Cette réaction lymphocytaire initiale pourraittraduire la reconnaissance par le système immunitaire de l’hôted’un ou de plusieurs antigènes spécifiques par les lymphocytesauxiliaires CD4+ et/ou cytotoxique CD8+. Cependant, lesmécanismes qui mènent de cette réaction immunitaire spécifi-que à l’infiltrat à PNN des enthèses des SP restent mystérieux.

L’efficacité des anti-inflammatoiresnon stéroïdiens peut être spectaculaire

Cette efficacité est un critère diagnostique important maisdans certaines formes de SP, les AINS peuvent être modérémentou peu efficaces sans que cela remette en cause le diagnostic.

La physiopathologiedes spondylarthropathies se caractérisepar l’interaction entre un terrainimmunogénétique prédisposantet des micro-organismes arthritogènes :exemple des arthrites réactionnelles

Chez l’homme, l’étude des AR a permis de mieux comprendreces interactions entre l’hôte et les micro-organismes. Cesconstatations ont été étendues à la compréhension des méca-nismes des autres SP (Tableau 5). [9-11]

L’étude des modèles animaux de SP a aussi été particulière-ment contributive pour comprendre la pathogénie des SP. Desrats transgéniques B27 ont été créés en introduisant de multi-ples copies des gènes humains de HLA B27 et de la bêta-2-microglobuline dans le génome murin. Ces rats transgéniquesvont développer une affection proche des SP associant desarthrites périphériques, une colite, une inflammation génitale etdes anomalies cutanées et unguéales. Il est intéressant deconstater que si des rats nouveau-nés sont élevés en ambiancestérile (germ free), ils vont développer une affection associantuniquement des signes cutanés et génitaux mais sans arthrite etsans colite. Ces constatations confirment bien la nécessité d’uneinteraction entre un terrain génétique prédisposé et des micro-organismes pour expliquer l’apparition de manifestationsarticulaires. [9-11]

Quel est le rôle des micro-organismesarthritogènes dans les arthrites réactionnelles ?

Par définition, les AR sont définies comme des arthritesaseptiques survenant dans les semaines qui suivent une infec-tion extra-articulaire (génitale et/ou digestive). Cette notion,consacrée par l’usage, élargit le concept plus restrictif desyndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, dont la forme typiqueoculo-urétro-synoviale est devenue rare. Dans les AR, les germesclassiquement arthritogènes sont des germes urogénitaux dans50 % des cas et des germes digestifs dans 50 % des cas. Cepourcentage est variable selon les régions. D’autres bactériessont impliquées avec moins de certitude, souvent sans relationavec HLA B27 : Borrelia, Brucella, Chlamydia pneumoniae, Strepto-coccus (Tableau 6).

Le risque d’AR a été évalué par l’expérience clinique quimontre qu’après une urétrite non gonococcique (essentiellementà Chlamydia trachomatis et Ureaplasma urealyticum), 0,5 à 3 % dela population générale et 10 à 20 % des sujets HLA B27 vontdévelopper une AR. Des chiffres analogues ont été notés aprèsdes infections digestives par une entérobactérie arthritogène(Yersinia, Shigella, Salmonella). Pour comprendre la prévalencedes AR, il faut savoir que toutes ces bactéries ne sont pasarthritogènes comme cela a été démontré pour Yersinia dont lecaractère arthritogène est lié à la présence d’un plasmide(plasmide Yersinia virulence) qui porte des gènes impliqués dansla virulence de ces bactéries (Yad A : Yersinia adhesive A, YopHet E : Yersinia outer membrane protein H et E).

Figure 6. Aspects radiographiques des doigts dans le rhumatisme pso-riasique.A. Radiographie (main, face) : atteinte débutante de l’interphalangiennedistale de l’index.B. Radiographie (main, face) : atteintes plus évoluées des interphalan-giennes distales et proximales du 4e doigt.




Comment ces bactéries déclenchent-ellesune arthrite ?

Ces dernières années, un point important a été la découvertede génome bactérien (acide désoxyribonucléique [ADN] etparfois acide ribonucléique [ARN]) dans les prélèvementssynoviaux des AR par de nouvelles techniques de biologiemoléculaire (amplification génique ou polymerase chain reaction :PCR). Ces constatations ont été faites pour presque toutes lesbactéries arthritogènes, sauf pour Yersinia. Ces résultats viennentconforter des études plus anciennes qui avaient déjà montrél’existence d’inclusions cytoplasmiques d’allure bactérienne pardes techniques immunohistochimiques et microscopiques.

Il est donc possible que les AR, jusqu’à présent présuméesstériles, soient liées :• soit à la persistance intrasynoviale de formes bactériennes

viables non réplicables, c’est-à-dire non cultivables (Chlamydiatrachomatis et Ureaplasma urealyticum, Salmonella typhimuriumet enteritidis, Shigella flexneri) ;

• soit à la persistance intrasynoviale de résidus antigéniquesbactériens, notamment lipopolysaccharidiques (Yersiniapseudotuberculosis et enterocolitica).Ces constatations microbiologiques originales pourront peut-

être déboucher sur une meilleure compréhension des SP etsurtout sur une nouvelle stratégie diagnostique et thérapeutique.Cependant, pour l’instant de nombreuses questions restent sansréponse :• comment une bactérie peut-elle persister dans la synoviale en

échappant au système immunitaire tout en déclenchant laréaction inflammatoire intrasynoviale ?

• comment expliquer l’apparition des enthésopathies axiales etpériphériques caractéristiques des SP alors que ces germes ontun tropisme plutôt synovial ?

• quel est le rôle de HLA B27 ?

Y a-t-il des arguments en faveur du rôledes micro-organismes dans les autresspondylarthropathies ?

Dans la SPA, le rôle de Klebsiella pneumoniae a été évoqué sanspouvoir démontrer le rôle direct de cette bactérie. Dans lesmanifestations inflammatoires des entéropathies, le rôle desentérobactéries, dont le passage pourrait être facilité par leslésions de la muqueuse digestive, a été évoqué sans pouvoir êtreformellement confirmé. Dans le RP, le rôle des streptocoquescutanés dans le déclenchement des manifestations articulairesest une hypothèse défendue par certains (Tableau 5). [9-11]

Quel est le rôle de HLA B27 ? Existe-t-il d’autresgènes prédisposants ?

HLA B27 est indiscutablement impliqué dans la pathogéniedes SP pour différentes raisons (Tableau 5).• Quelle que soit l’ethnie, la prévalence des SP est proportion-

nelle à celle de HLA B27 ;• toutes les formes de SP sont associées à un degré variable à

HLA B27. Toutes les formes moléculaires de B27, dont onconnaît aujourd’hui 11 types différents (B*2701 - 2711),peuvent être observées dans les SP avec une fréquence quivarie avec la prévalence de chaque sous-type dans la popula-tion étudiée (80 à 90 % des caucasoïdes sont B*2705).Néanmoins, il est intéressant de noter que, dans certainespopulations, B*2706 et 2709 pourraient être des allèlesprotecteurs. [12]

Ainsi, HLA B27 est un facteur génétique prédisposant aux SP,mais celles-ci n’apparaissent vraisemblablement que sousl’influence d’un facteur d’environnement, le plus souventmicrobien. Dans cette hypothèse, HLA B27 pourrait intervenirde différentes façons :

Tableau 5.Infections et portes d’entrée dans les spondylarthropathies.

Spondylarthropathies Notion d’infection ou de porte d’entrée Germes en causes

Arthrite réactionnelle Infection génito-urinaire Chlamydia trachomatis

Infection digestive Ureaplasma urealyticum

Salmonella typhimurium et enteritidis

Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis

Shigella flexneri

Campylobacter jejuni

Spondylarthrite ankylosante Porte d’entrée digestive ? Klebsiella pneumoniae ?

Rhumatisme psoriasique Porte d’entrée cutanée ? Streptocoques ?

Arthrites associées à une maladie digestiveinflammatoire

Porte d’entrée digestive ? Entérobactéries ?

Mycobactéries ?

Tableau 6.Germes arthritogènes impliqués dans les arthrites réactionnelles.

Tractus urogénital Tractus intestinal Autres

Rôle certain Chlamydia trachomatis Shigella flexneri

Ureaplasma urealyticum Salmonella enteritidis

Salmonella typhimurium

Yersinia enterocolitica

Yersinia pseudotuberculosis

Campylobacter jejuni

Rôle possible Neisseria gonorrhoeae Shigella sonnei Chlamydia pneumoniae

Clostridium difficile Chlamydia psittaci

Leptospira icterohemorrhagica Mycobacterium bovis

Escherichia coli Borrelia burgdorferi

Giardia lamblia Streptococcus

Cryptosporidia Staphylococcus aureus

Entamoeba histolytica Propionibacterium acnes

Taenia saginata




• HLA B27 pourrait servir de molécule de présentation depeptides bactériens arthritogènes. Cette théorie classique estactuellement très controversée ;

• HLA B27 a des similitudes moléculaires avec certainesprotéines bactériennes (Yersinia pseudotuberculosis et Shigellasonnei). En raison de ces similitudes, HLA B27 pourraitdevenir une cible « par homologie » pour le système immu-nitaire de l’hôte. Néanmoins, cette théorie ne permet pasd’expliquer les manifestations cliniques des SP car les molé-cules HLA de classe I sont exprimées par toutes les cellulesnucléées de l’organisme ;

• HLA B27 pourrait favoriser une invasion intracellulaire pardifférentes bactéries (Yersinia, Salmonella), notamment enservant de ligand aux molécules d’adhésions bactérienneset/ou en modulant la réponse anti-infectieuse. Ces constata-tions, qui sont essentiellement expérimentales, n’ont pasencore été confirmées in vivo ;

• la fonction et la structure des molécules HLA B27 pourraientêtre modifiées par l’interaction avec certaines bactéries(Yersinia, Salmonella). Les molécules « HLA B27 modifié »exprimées plus spécifiquement par les cellules infectéespourraient alors servir de cibles au système immunitaire del’hôte. Cette hypothèse séduisante doit aussi être confirméedans les SP humaines.Malgré ces arguments, il est vraisemblable que les SP ne

soient pas directement liées à HLA B27 car 10 à 50 % des SP nesont pas associées à HLA B27. La prévalence de la SPA est de1-3 % dans une population caucasoïde B27 mais elle est de20 % si les sujets B27 sont apparentés à un patient atteint deSPA. Ces chiffres suggèrent une prédisposition familiale indé-pendante de HLA B27 mais à ce jour, il n’a pas été identifiéd’autre gène de susceptibilité aux SP. L’étude d’autres gènes HLA(B60, B35) et de gènes proches ou non d’HLA est en cours.

L’évolution des spondylarthropathiesest caractéristique

Cette évolution a trois caractéristiques.• De fréquentes rémissions spontanées sont observées dans

toutes les SP, même dans la SPA. Cette évolution est particu-lièrement caractéristique des AR au cours desquelles lapremière poussée est généralement suivie après 1 à 6 moisd’une rémission complète. Cependant, 2 ans après, près de60 % des patients ont rechuté souvent sur le même mode.

• Toutes les SP peuvent évoluer vers un tableau de SPA chroni-que. À titre d’exemple, 10 ans après la première poussée, 10à 15 % des AR développent un tableau axial proche de la SPA.Ce pourcentage est de 25 à 40 % après 15 ans d’évolution.

• Le passage d’une forme à l’autre ou la survenue simultanée dedifférentes SP est possible chez un même patient. Par exem-ple, l’évolution d’une SPA apparemment primitive peut êtreémaillée d’épisodes d’AR et, quelques années après, parl’apparition d’un authentique RP. Ces interrelations entre lesdifférentes formes de SP illustrent bien l’originalité duconcept.

■ Démarche diagnostiquedans les spondylarthropathies

Une démarche diagnostique en trois temps justifie une bonneconnaissance des caractéristiques cliniques et de la physiopa-thologie des SP. Cette démarche, résumée dans le Tableau 7,peut s’effectuer de la façon suivante.• Évoquer le diagnostic de SP en recherchant un symptôme ou

un signe caractéristique.• Confirmer le diagnostic de SP en éliminant un autre rhuma-

tisme inflammatoire et en recherchant d’autres argumentsdiagnostiques (critères diagnostiques : Tableau 2).

• Caractériser le type de SP (Fig. 1).

L’interrogatoire a pour objectifs• De rechercher une notion familiale de SP en s’arrêtant par

convention aux parents du 1er et 2e degrés.

• De rechercher des antécédents personnels d’atteintes enthé-sopathiques ou articulaires.

• De rechercher une affection extra-articulaire récente oupassée : psoriasis, acné, pustulose, entéropathie, affectiongénito-urinaire ou digestive, atteinte oculaire. Dans certainscas, la présence de ces signes chez les parents du 1er et2e degré peut aussi permettre d’orienter le diagnostic.

L’examen clinique doit analyseret rechercher avec précision les signescaractéristiques des SP

Syndrome pelvirachidien• La symptomatologie pelvirachidienne s’explique essentielle-

ment par des enthésopathies axiales qui peuvent toucher lepelvis, le rachis mais aussi la paroi thoracique. Les rachialgiesinflammatoires sont surtout lombaires et dorsolombaires. Lecaractère inflammatoire n’est pas toujours facile à confirmermais il est vraisemblable si au moins quatre des cinq caracté-ristiques suivantes sont observées : survenue avant l’âge de40 ans, début insidieux, évolution depuis plus de 3 mois,

Tableau 7.Dix étapes du bilan diagnostique initial d’une spondylarthropathie (SP).

1. Rechercher une notion de SP familiale

2. Rechercher une affection extra-articulaire récente ou passée (person-nelle et familiale) : psoriasis, acné, pustulose, entéropathie, infectiongénito-urinaire ou digestive, atteinte oculaire

3. Confirmer et caractériser la SP (cf. Tableaux 1, 10)

4. Rechercher une complication extra-articulaire (surtout uvéite et val-vulopathie...) : discuter un bilan ophtalmologique et cardiologique(électrocardiogramme, échocardiographie)

5. Biologie standard

• hémogramme

• VS – CRP

• bilan hépatique et fonction rénale

6. Bilan radiographique

Radiographie standard

• systématique : bassin (sacro-iliaque), rachis lombaire face et profil,rachis cervical profil

• accessoire : enthèses et articulations douloureuses

*Ne discuter un scanner sacro-iliaque qu’en cas de sacro-iliite nonconfirmée

Scintigraphie : pas de scintigraphie osseuse sauf exception pour recher-cher une enthésopathie

IRM : l’IRM des sacro-iliaques et du rachis dorsolombaire est utile pourrechercher des signes spécifiques (validation en cours)

Échographie des articulations et des enthèses : cette méthode est encours de validation

7. Bilan génétique uniquement dans les formes atypiques

• HLA B27 (typage sérologique classique)

8. Analyse du liquide articulaire en cas d’arthrite pour éliminer une étio-logie infectieuse ou microcristalline : cellules, cristaux, protéines, micro-organismes

9. Bilan infectieux uniquement dans les SP indifférenciées et les arthritesréactionnelles

• sérologie de Chlamydia trachomatis (IgA ?)

• recherche de l’ADN de Chlamydia trachomatis par PCR sur les urinesdu 1er jet et/ou sur le frottis cervical

• bactériologie de toute infection extra-articulaire

• coproculture seulement en cas de syndrome diarrhéique ou designes digestifs

10. Bilan immunitaire uniquement pour le diagnostic différentiel

• anticorps antinucléaire => rhumatismes auto-immuns

• facteurs rhumatoïdes et anticitrulline (anti-CCP) => polyarthriterhumatoïde

VS : vitesse de sédimentation ; CRP : C reactive protein ; IRM : imagerie parrésonance magnétique ; HLA : human leukocyte antigen ; Ig : immunoglobulines ;ADN : acide désoxyribonucléique ; PCR : polymerase chain reaction.

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présence d’une raideur matinale, améliorée par l’exercice. Cesrachialgies ont aussi la particularité d’être bien soulagées parles AINS. Les autres signes (limitation de la mobilité, défor-mation) sont plus tardifs et peu utiles au diagnostic précoce.

• Les douleurs fessières, souvent à bascule, traduisent une sacro-iliite habituellement bilatérale, mais parfois à début unilaté-ral. Les douleurs inflammatoires siègent à la partie supérieurede la fesse et peuvent irradier jusqu’aux genoux, plus rare-ment aux mollets. L’examen clinique est assez difficile carpeu de manœuvres sont spécifiques, surtout quand le sujetsouffre de rachialgies. La douleur reproduite par la palpationdirecte est l’un des meilleurs signes cliniques.

• Des douleurs thoraciques antérieures (sterno-costo-claviculaires et chondrosternales) et postérieures (costoverté-brales) sont très spécifiques. Parfois, les atteintes antérieurespeuvent se manifester par une véritable tuméfaction inflam-matoire de la paroi thoracique.

Syndrome enthésopathique périphérique

Ces enthésopathies sont responsables de manifestationscliniques caractéristiques.• Les talalgies inflammatoires rétro- et sous-calcanéennes

doivent absolument faire évoquer le diagnostic de SP chez lesujet jeune. Le caractère inflammatoire de cette atteinte setraduit habituellement par des douleurs qui surviennent dèsla marche au lever et gênent les premiers pas.

• D’autres enthésopathies touchant la tubérosité tibiale anté-rieure, le grand trochanter et le pubis se traduisent aussi pardes douleurs inflammatoires caractéristiques qu’il ne faut pasconfondre avec des tendinopathies microtraumatiques.

Syndrome articulaire périphérique

Le tableau caractéristique est une oligoarthrite des membresinférieurs touchant surtout les genoux et les chevilles. Cetteoligoarthrite peut se voir dans toutes les SP, notamment dans laSPA (dans 30 % des cas), mais elle est très caractéristique des AR.Plus rarement l’atteinte peut être monoarticulaire ou polyarti-culaire. Ces formes polyarticulaires ne doivent pas être confon-dues avec une polyarthrite rhumatoïde ou un autre rhumatismepériphérique.

Deux localisations particulières méritent d’être signalées.• L’atteinte coxofémorale (coxite) est un signe de sévérité des

SP. Cette atteinte assez fréquente (20 à 40 % des cas), surtoutdans les SPA, survient souvent dans les 5 premières annéesd’évolution. Cette coxite doit être distinguée des enthésopa-thies des adducteurs et du pubis qui sont également respon-sables de douleurs inguinocrurales inflammatoires.

• Les orteils et doigts en « saucisse » se caractérisent par unetuméfaction inflammatoire érythématoviolacée qui s’observesurtout dans les AR et le RP. Cet aspect très spécifique estassez rare, observé par exemple seulement dans 5 à 10 % desAR à Chlamydia trachomatis.Ces atteintes périphériques sont liées à une synovite souvent

non spécifique. Parfois, l’aspect histologique peut être pluscaractéristique, marqué par une intense hyperplasie vasculaire etune inflammation périvasculaire, mais sans nécrose importanteet sans hyperplasie synoviale. En pratique, l’histologie synovialen’a pas d’intérêt diagnostique.

Syndrome extra-articulaire

Signes généraux

Les signes généraux (asthénie, amaigrissement, fièvre) sontrares mais peuvent être observés dans les AR aiguës, en particu-lier dans les formes postdysentériques. Ces signes seraient aussiplus fréquents dans les formes à début tardif (> 50 ans).

Uvéite

C’est le signe extra-articulaire le plus fréquent. Il s’agit d’uneuvéite antérieure qui se traduit par un œil rouge et douloureux(pendant plus de 48 heures). Sa prévalence, liée à la présence deHLA B27, varie selon les SP. Dans la SPA, elle est observée dans30 % des cas et peut être inaugurale chez 2 à 5 % des patients.

Cette uvéite régresse habituellement sans séquelle mais peutlaisser des synéchies cicatricielles exceptionnellement responsa-bles de cécité.

Autres manifestations extra-articulaires

Différentes autres manifestations extra-articulaires caractéris-tiques de chaque SP peuvent être observées, parfois successive-ment ou simultanément chez un même patient.

Le psoriasis cutané observé dans le RP est souvent minime,touchant surtout le cuir chevelu et les plis. L’atteinte unguéaleparfois polymorphe est très spécifique. Parfois, ces lésions nesont évoquées qu’à l’interrogatoire, ce qui rend le diagnostic decertitude difficile.

Les lésions digestives de la maladie de Crohn et de la rectocoliteulcérohémorragique précèdent souvent l’atteinte articulaire. Plusrarement, l’atteinte digestive peut être précédée et parfoisrévélée par un tableau de SP. Dans ce cas, les signes digestifspeuvent être uniquement décelés à l’interrogatoire. En pratique,en l’absence de tout signe digestif ou d’anomalies biologiques(syndrome inflammatoire, troubles de l’absorption), les examensdigestifs systématiques (endoscopie) ne sont pas nécessairesmais il est intéressant de noter que des coloscopies systémati-ques ont montré des lésions inflammatoires iléales dans plus dela moitié des SPA et des AR. La signification de ces lésions n’estpas univoque. Il s’agit, soit de lésions liées aux AINS, soit delésions digestives spécifiques des SP.

Les signes extra-articulaires des AR sont de deux types :• les signes infectieux génito-urinaires (urétrite, prostatite,

salpingite, cervicite) ou digestifs (gastroentérite), qui précè-dent de 4 à 6 semaines l’apparition des manifestationsarticulaires ; cette porte d’entrée peut passer inaperçue dansplus de la moitié des cas, surtout quand il s’agit d’uneinfection génitale féminine ;

• certains signes oculo-cutanéo-muqueux, apparemment noninfectieux, peuvent marquer l’évolution d’une AR :C l’atteinte oculaire est une conjonctivite banale souvent

bilatérale ;C les lésions muqueuses génitales sont une balanite (20 % des

cas), et parfois peuvent s’accompagner de macules oud’érosions du scrotum disparaissant sans séquelles ;

C les lésions muqueuses buccales sont des plaques érythéma-teuses (6 % des cas), indolores, s’étendant exceptionnelle-ment autour de la bouche et du nez (ectodermosepluriorificielle) ;

C les autres lésions cutanées sont exceptionnelles. Il s’agit depapules ou de pustules le plus souvent palmoplantaires quiforment des lésions hyperkératosiques parfois difficiles àdifférencier d’un psoriasis.

Autres complications viscérales des SP

Elles sont rares.• Les manifestations cardiaques (surtout des valvulopathies,

parfois des myocardites et rarement des péricardites) sontobservées, surtout dans la SPA et les AR. Ces atteintes sontrares (moins de 5 % des cas, même après 10 ans d’évolution).

• Les atteintes pulmonaires sont presque exclusivement obser-vées au cours de la SPA. Le plus souvent il s’agit d’uneatteinte respiratoire restrictive liée à une atteinte des articu-lations thoraciques. Plus rarement, dans 1,3 % des cas, il a étédécrit une altération fibrobulleuse des sommets, sans signe detuberculose.

• Une atteinte rénale amyloïde (de type AA) est observée dans0,5 à 10 % des SPA, surtout dans les formes à début juvénile.Plus rarement, des néphropathies à immunoglobulines (Ig)Aont également été décrites, surtout dans la SPA.

• Des atteintes neurologiques liées à des subluxations atloï-doaxoïdiennes sont possibles dans 1 à 2 % des cas. Il aégalement été décrit des épidurites aseptiques parfois compli-quées de syndrome de la queue de cheval caractérisé parl’existence d’un mégafourreau dural.

• Une ostéopathie fragilisante parfois révélée par des fracturesrachidiennes est observée dans les formes évoluées de SPA. Safréquence est mal connue.

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■ Quelle est la valeur des examenscomplémentaires ?Quel est l’intérêt du bilan standard ?• Un syndrome inflammatoire est noté dans 60 à 80 % des cas

mais la vitesse de sédimentation (VS) est souvent inférieure à50 mm à la 1e heure et la C reactive protein (CRP) inférieure à60 mg/l. Un syndrome inflammatoire plus fréquent et plusintense est observé dans certaines formes périphériques, enparticulier dans les AR à porte d’entrée digestive, les arthritesdes entéropathies et certains rhumatismes psoriasiques. Enrevanche, dans les formes purement axiales, le syndromeinflammatoire peut être discret ou absent dans près de 30 %des cas. Au total, quand elles sont présentes, ces anomaliesbiologiques sont des marqueurs d’évolutivité des SP.

• La thrombocytose est une anomalie biologique inconstante quipeut s’expliquer par un syndrome inflammatoire, mais égale-ment par une carence martiale liée à un saignement digestifinduit par les AINS ou une entéropathie inflammatoire.

• Une hypergammaglobulinémie polyclonale est observée leplus souvent dans les formes inflammatoires. Dans cesformes, l’élévation polyclonale des IgA pourrait être le refletdes réponses immunitaires à une stimulation antigénique desmuqueuses génitales et/ou digestives. La recherche de cesanomalies n’a pas d’intérêt en pratique quotidienne.

Faut-il faire un bilan immunitaire ?L’intérêt d’un bilan immunitaire est limité mais la recherche

d’autoanticorps doit permettre d’éliminer certains diagnosticsdifférentiels. En particulier, ce bilan peut permettre d’éliminer uneaffection auto-immune révélée par des manifestations articulairespériphériques (anticorps antinucléaire) et surtout une polyarthriterhumatoïde débutante (facteurs rhumatoïdes et anticitrulline [anti-CCP]). En fait, la valeur diagnostique de ces marqueurs sériques n’estjamais absolue et doit être discutée en fonction du contexte clinique.

Les seuls autoanticorps qui peuvent être observés dans les SPsont les facteurs rhumatoïdes (FR). Ces FR sont observés dans 5à 10 % des SPA et des AR et dans 10 à 20 % des RP. Dans cecontexte, ces FR n’ont pas d’intérêt diagnostique ou pronostiqueparticulier.

Faut-il faire un prélèvement articulaire ?Le liquide et le tissu synoviaux n’ont aucune particularité qui

permette de poser avec certitude le diagnostic de SP. En revan-che, il est toujours très utile d’analyser le liquide articulaire encas d’épanchement pour éliminer une arthrite infectieuse oumicrocristalline.

Le bilan infectieux a-t-il des implicationspratiques ?

Ce bilan ne se justifie que dans les AR et les SP indifféren-ciées. Il a été montré que dans près de 30 % des oligoarthritesindifférenciées, il existe une infection asymptomatique àChlamydia trachomatis ou à Ureaplasma urealyticum. Dans ce cas,l’identification de ces agents bactériens a un intérêt pathogéni-que, mais aussi des implications thérapeutiques.• La recherche d’une infection génito-urinaire est justifiée

même si l’identification d’un germe extra-articulaire est rarequand les manifestations articulaires sont apparues. Cetterecherche peut être effectuée par immunofluorescence directe,par une méthode immunoenzymatique ou par amplificationgénique (PCR). La sensibilité et la spécificité de ces méthodesde détection sont très variables selon la qualité des prélève-ments, la valeur intrinsèque du test et l’expérience dulaboratoire. Actuellement, on préconise d’effectuer la recher-che d’ADN de Chlamydia trachomatis par PCR sur les urinesdu premier jet matinal (chez l’homme et la femme) et sur lefrottis du col de l’utérus. Cette technique est plus spécifique(environ 100 %) et plus sensible (environ 80 %) que lesméthodes classiques. Elle permet aussi d’éviter le traumatismedu frottis urétral. Cette PCR est inscrite à la nomenclature desactes biologiques depuis août 1997 (B 80 à B 120).

• Dans les formes postdysentériques, les coprocultures sontgénéralement sans intérêt car il n’y a plus de germes dans lesselles quand les signes articulaires apparaissent.

• La recherche de germes intra-articulaires par des méthodesclassiques (culture, immunofluorescence) ou par d’autrestechniques (PCR) n’a pas démontré son intérêt en pratiquequotidienne. Des travaux complémentaires sont justifiés pourdémontrer la valeur diagnostique et l’utilité réelle de ce typede recherche.

• Les examens sérologiques apportent exceptionnellement unecertitude diagnostique car la présence d’anticorps peut êtresimplement la cicatrice sérologique d’une infection ancienne.Une infection récente ne peut être évoquée qu’en cas deprimo-infection documentée (apparition d’abord d’IgM, puisquelques semaines après d’IgG à titre croissant). Ce profilsérologique n’est pas fréquent chez un adulte qui développeune SP. En pratique, la seule sérologie dont la valeur estreconnue est celle pour Chlamydia trachomatis. En revanche,les sérologies des germes digestifs des entérobactéries (Yersinia,Salmonella) ne sont pas spécifiques en raison de phénomènesde réactivité croisée avec d’autres entérobactéries. L’étuded’isotype particulier peut être intéressante car il a été montréque la persistance d’IgA anti-Chlamydia trachomatis et anti-Yersinia pouvait être liée à la persistance d’une infectionextra-articulaire. Néanmoins, dans l’état actuel des choses, cesrésultats n’ont pas démontré leur intérêt pratique.

La recherche de HLA B27 est-ellesystématiquement justifiée ?

L’analyse des molécules HLA de classe I est inscrite à lanomenclature (B 400) et remboursée. Mais la recherche de HLAB27 ne se justifie que dans les formes débutantes et/ou atypi-ques de SP. Dans ce contexte, la découverte de HLA B27 doittoujours être interprétée avec prudence car 7 à 10 % de lapopulation caucasoïde porte au moins un allèle HLA B27.

L’examen ophtalmologique doit-il êtreréalisé systématiquement ?

La recherche systématique d’une uvéite se justifie dans lesformes juvéniles HLA B27. En revanche, chez l’adulte, l’examenophtalmologique n’est indiqué qu’en cas de symptômes oud’antécédents oculaires mal expliqués.

Quelle est la valeur des examensradiographiques ?

Des radiographies des sites de prédilection (articulationssacro-iliaques, charnière dorsolombaire et calcanéus) peuventêtre réalisées même en l’absence de douleurs car, dans certainscas, des lésions peuvent s’installer à bas bruit. Quelques piègesdoivent être évités.• Dans les formes juvéniles, une enthésopathie ne doit pas être

confondue avec une épiphysite de croissance. Il faut savoirque les clichés sacro-iliaques sont ininterprétables chezl’enfant et l’adolescent car l’aspect est physiologiquementpseudoélargi et irrégulier (« pseudo-sacro-iliite »). Chezl’adulte, une sacro-iliite peut être confondue avec unearthrose sacro-iliaque ou une ostéose condensante banale.L’atteinte axiale doit être distinguée des lésions dégénérativesbanales (ostéophytes) ou d’une maladie hyperostosante(maladie de Forestier) (Tableau 8).

• Le scanner est particulièrement utile pour l’exploration desarticulations sacro-iliaques (coupes axiales) et des atteintesthoraciques et rachidiennes (charnière cervico-occipitale). Lescanner des sacro-iliaques n’est justifié que si la radiographiestandard n’est pas suffisamment évocatrice ou en cas d’hési-tation diagnostique (Fig. 2, 3).

• La scintigraphie osseuse aux bisphosphonates marqués autechnétium 99 n’a qu’un intérêt limité pour le diagnosticd’une sacro-iliite débutante, car en général la fixation dutraceur est bilatérale et peu intense. Chez l’enfant et l’adoles-cent, il existe une hyperfixation physiologique des sacro-iliaques pendant la phase de croissance qui rend cet examen




ininterprétable. La scintigraphie peut avoir plus d’intérêt dansla détection d’enthésopathies périphériques. En pratique, ellen’est jamais utilisée comme un argument diagnostique formel

car il n’est pas possible d’affirmer le diagnostic de sacro-iliitesur la scintigraphie. De nombreux faux positifs (arthrose,fissure, tumeur) peuvent faire porter abusivement le diagnos-tic de sacro-iliite. Elle peut être éventuellement utilisée dansles formes atypiques débutantes sans signes radiographiquesobjectifs ou exceptionnellement pour la recherche d’unecomplication ostéoarticulaire (fracture, fissure).

• L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’a pas d’intérêtpratique pour l’instant mais, dans l’avenir, cet examenpourrait faciliter le diagnostic précoce des enthésopathiesaxiales et périphériques et permettre une exploration plusprécise des complications neurologiques d’origine rachidiennedes SP.

• L’échographie (échodoppler) peut avoir un intérêt pour lediagnostic d’une enthésopathie, mais sa valeur diagnostiqueet pronostique doit encore être précisée avant d’être utiliséeen pratique quotidienne.En pratique, le diagnostic de SP peut être facilité par un arbre

décisionnel (Fig. 7) et par des conseils par le diagramme(Tableau 7).

Mode d'entréedans une

spondylarthropathie

Bilan diagnostiqueclinique

Examenscomplémentaires

Rachialgiesinflammatoires• lombaires• dorsales• cervicales

Signes articulairespériphériques• arthrite• oligoarthrite (surtout membre inférieur)• enthésite

Signes extra-articulaires• psoriasis• uvéite• entéropathies (Crohn, RCUH)• infections digestives ou génito-urinaires• acné sévère

Arguments diagnostiques

Bilan complémentaire

• Histoire familiale de spondylarthropathie• Apparition d'une manifestation articulaire (axiale ou périphérique) ou extra-articulaire évocatrice• Sensibilité de la symptomatologie rhumatismale aux AINS

Recherche de signes(enthésites et arthrites)de spondylarthropathie

RX des sacro-iliaqueset des articulations

douloureuses

Recherche des manifestations associées• infection génito-urinaire (Chlamydia)• entérocolopathie inflammatoire• uvéite• atteinte cardiaque (valvulopathie)

+

+

-

-

HLA B27 Autres examens d'imagerie• Scanner sacro-iliaque pour rechercher ou affirmer une sacro-iliite• Scintigraphie pour rechercher des signes d'enthésopathie• IRM sacro-iliaque et dorsolombaire pour rechercher une atteinte inflammatoire spécifique

! L'échographie articulaire et des enthèses est en cours de validation

Figure 7. Arbre décisionnel. Comment faire le diagnostic de spondylarthropathies. Cet arbre doit se faire en tenant compte des dix étapes du bilandiagnostique (cf. Tableau 6). RCUH : rectocolite ulcérohémorragique ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; RX : radiographie ; HLA : human leukocyteantigen ; IRM : imagerie par résonance magnétique.

Tableau 8.Diagnostics différentiels des spondylarthropathies en fonction du type del’atteinte clinique et/ou radiographique pelvirachidienne.

1. Atteinte sacro-iliaque unilatérale

sacro-iliite infectieuse (infection à pyogènes, tu-berculose, brucellose)maladie de Pagettumeur

2. Atteinte sacro-iliaque bilatérale

ostéose iliaque condensantearthrose sacro-iliaquevariante de la normale « pseudoérosion »

3. Atteinterachidienne

maladie de Scheuermanndiscarthrosehyperostose vertébrale (maladie de Forestier)spondylodiscite infectieuse ou microcristalline(chondrocalcinose)




■ En pratique, comment surveillerune spondylarthropathie ?

Le suivi quotidien d’une SP a comme objectifs (Tableau 9) :• d’évaluer l’évolutivité subjective et objective de la maladie ;• de rechercher des complications, en particulier une uvéite.

Évaluation des symptômesCette évaluation peut se faire par l’appréciation globale de la

douleur, de la fonction, de la raideur et de l’asthénie. Cesdifférents signes peuvent être évalués séparément en utilisantdifférents instruments validés, tels que l’échelle visuelle analo-gique ou l’échelle numérique pour la douleur ou l’index BASFIpour la fonction (Tableau 10).

Il est aussi possible d’utiliser des index composites. Différentsindex ont été validés mais l’un des plus faciles à utiliser est le

Bath ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI). Cetindex peut être utilisé au quotidien car il permet une apprécia-tion pragmatique et rapide de l’état fonctionnel du patient(Tableau 11). [13]

Évaluation objective de l’atteinteostéoarticulaire

Cette évaluation repose sur l’étude de la mobilité par diffé-rentes mesures simples qui apprécient l’atteinte rachidienne(test de Schober, distances doigt-sol et occiput-mur) et l’atteintethoracique (ampliation thoracique). La perte de taille (liée à lacyphose) et le nombre d’enthésopathies et d’arthrites peuventaussi être comptabilisés.

Évaluation biologiqueLes examens biologiques ont un intérêt moindre dans le suivi

des SP en raison de l’absence de corrélation absolue entrel’évolutivité clinique et l’élévation des protéines de l’inflamma-tion. Cependant, dans les formes caractérisées par une élévationde la vitesse de sédimentation et la CRP, il est licite de suivreces marqueurs de l’inflammation.

Recherche des complications extra-articulairesLa seule complication extra-articulaire qui doit être recher-

chée systématiquement est l’uvéite. Le patient doit être informéde ce risque afin de l’inciter à consulter rapidement. C’est laprécocité du traitement qui permet d’éviter des complicationsirréversibles. Il faut être attentif au risque de valvulopathie,même si ce risque est rare.

Évaluation radiologiqueLe suivi régulier radiologique d’une SP comprend des clichés

de :• rachis lombaire face et profil ;• rachis cervical de profil ;• bassin de face (hanches et sacro-iliaques).

■ Quelques aspects cliniquesparticuliers

Arthrites réactionnellesInitialement, les AR se manifestent surtout par des atteintes

articulaires périphériques (oligoarthrite des membres inférieurs),parfois associées à des signes extra-articulaires dans le syndromede Reiter complet. Le doigt ou l’orteil en « saucisse » est une

Tableau 9.Surveillance pratique d’une spondylarthropathie. L’objectif estd’apprécier l’évolutivité et de rechercher une complication extra-articulaire.

Évaluation des symptômes : asthénie, douleur, fonction, raideur

L’évolution peut se faire soit séparément pour chacun des symptômes,soit globalement par un index validé : Bath ankylosing spondylitis diseaseactivity index (BASDAI) (Tableau 11)

Évaluation de l’atteinte ostéoarticulaire

• taille

• mesure de l’atteinte rachidienne (distance doigts-sol et occiput-mur,test de Schöber)

• mesure de l’atteinte thoracique (ampliation thoracique)

• compte des enthésopathies et des arthrites

Évaluation biologique uniquement dans les formes caractérisées parune élévation de la VS et/ou CRP

• VS - CRP

Recherche des complications extra-articulaires : uvéite, valvulopa-thie....

Évaluation radiologique

• Rachis lombaire face + profil

• Rachis cervical profil

• Bassin face

VS : vitesse de sédimentation ; CRP : C reactive protein.

Tableau 10.Version française de l’index de fonction (BASFI) des spondylarthropathies.Le patient répond à chaque question par une cotation sur une échellevisuelle analogique de 0 à 10. Le score global de ces dix questions va de 0à 100.

1. Pouvez-vous mettre vos chaussettes ou collants sans l’aide dequelqu’un ou de tout autre moyen extérieur (exemple : petit appareilvous aidant à mettre les chaussettes) ?

2. Pouvez-vous vous pencher en avant pour ramasser un stylo posé sur lesol sans l’aide d’un moyen extérieur ?

3. Pouvez-vous atteindre une étagère élevée sans l’aide de quelqu’un oud’un moyen extérieur ?

4. Pouvez-vous vous lever d’une chaise sans accoudoir sans utiliser vosmains ou toute autre aide ?

5. Pouvez-vous vous relever de la position « couché sur le dos », sansaide ?

6. Pouvez-vous rester debout sans soutien pendant 10 minutes sans res-sentir de gêne ?

7. Pouvez-vous monter 12 à 15 marches, en ne posant qu’un pied surchaque marche, sans vous tenir à la rampe ou utiliser tout autre sou-tien ?

8. Pouvez-vous regarder par-dessus votre épaule sans vous retourner ?

9. Pouvez-vous effectuer des activités nécessitant un effort physique(exemple : mouvements de kinésithérapie, jardinage ou sports) ?

10. Pouvez-vous avoir des activités toute la journée, que ce soit au domi-cile ou au travail ?

Tableau 11.Version française de l’index d’activité (Bath ankylosing spondylitis diseaseactivity index : BASDAI) des spondylarthropathies.

1. Comment décririez-vous le niveau global de fatigue/asthénie quevous avez ressenti ?

2. Comment décririez-vous le niveau global de douleur de spondyl-arthropathie du cou, du dos, ou des hanches que vous avez ressenti ?

3. Comment décririez-vous le niveau global de douleur ou gonflementd’articulations autres que le cou, le dos, ou les hanches que vous avezressenti ?

4. Comment décririez-vous le niveau global d’inconfort dû à des en-droits sensibles au toucher ou à la pression que vous avez ressenti ?

5. Comment décririez-vous le niveau global de raideur matinale quevous avez ressenti au réveil ?

6. Combien de temps dure votre raideur matinale après votre réveil ?

Le patient répond à chaque question par une cotation sur une échelle visuelleanalogique de 0 à 10. Pour chaque question, la valeur obtenue va donc de 0 à10 sauf pour les questions 5 et 6 pour lesquelles est établie une moyenne de 0 à 10.Ainsi, le scoreglobaldecessixquestionsvade0à50.Cescoreestconvertienvaleurde 0 à 10 qui définit le score final du BASDAI.




manifestation clinique inconstante mais caractéristique. L’évo-lution se fait dans 10 à 30 % des cas vers une forme axiale, enmoyenne 6 ans après le début de l’AR. Cette atteinte axiale estcomparable à celle de l’ensemble des SP, même si elle estsouvent réputée moins sévère, plus diffuse (cervicale) et à débutasymétrique (sacro-iliite unilatérale).

Rhumatisme psoriasiqueL’expression clinique du RP est assez polymorphe puisqu’il

associe souvent des manifestations périphériques assez caracté-ristiques (atteintes asymétriques souvent monodigitales prédo-minantes aux interphalangiennes distales) et une atteinte axialeobservée dans 30 à 50 % des cas. Le RP peut répondre auxcritères de SP mais aussi à des critères spécifiques qui ont pourobjectif de différencier le RP d’une polyarthrite rhumatoïde. Plusrarement, il existe des formes purement axiales qui sont assezrarement associées à des complications extra-articulaires (œil,cœur, poumon) (Tableau 12).

Manifestations articulairesdes entéropathies inflammatoires (maladiede Crohn et rectocolite hémorragique)

Ces entéropathies se compliquent dans 10 à 30 % des casd’arthrites périphériques touchant presque toujours les membresinférieurs (rhumatisme entéropathique). Ces arthrites évoluentgénéralement parallèlement à l’atteinte digestive. Les formeschroniques exceptionnellement destructrices (coxite) sontparfois observées dans la maladie de Crohn. Dans 5 à 15 % descas, ces entéropathies s’associent à une atteinte axiale qui, dansplus d’un tiers des cas, peut précéder l’apparition des signesdigestifs, parfois de plusieurs années (surtout dans la maladie deCrohn). Cette SP, qui évolue indépendamment de l’atteintedigestive, semble souvent moins sévère et plus asymétrique(sacro-iliite unilatérale).

Spondylarthropathies indifférenciéesCertaines formes, caractérisées par une oligoarthrite et des

enthésopathies des membres inférieurs, sont difficiles à classeren l’absence de signes axiaux et de manifestations extra-articulaires spécifiques. Il s’agit le plus souvent d’une forme dedébut de SP, mais parfois l’évolution de ces formes indifféren-ciées peut être prolongée. Ce sont les caractéristiques cliniqueset immunogénétiques (HLA B27 et notion de SP familiale) quiles rapprochent du cadre nosologique des SP.

■ Aux frontièresdes spondylarthropathiesConcept SAPHO

Certaines affections dermatologiques (acnés conglobata etfulminante, hidrosadénite suppurée ou maladie de Verneuil,

pustulose palmoplantaire) peuvent se compliquer de manifesta-tions ostéoarticulaires comportant une oligoarthrite et/ou unehyperostose (le plus souvent sterno-costo-claviculaire) et/ou deslésions d’ostéites. Ces manifestations sont regroupées sousl’acronyme SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose,ostéite). Les ostéites récurrentes multifocales isolées et leshyperostoses primitives (maladie de Köhler) s’intègrent proba-blement aussi à ce syndrome. L’étude de ce groupe d’affectionsa montré qu’il existe dans 30 % des cas une sacro-iliite (unila-térale dans la moitié des cas) et un terrain HLA B27 dans 20 à35 % des cas. Au cours de l’évolution, il a été constaté que dans20 % des cas apparaissait une entéropathie inflammatoire.L’ensemble de ces caractéristiques rapproche le SAPHO des SP.

Autres affections pouvant se manifesterpar une spondylarthropathie

La maladie de Behçet et la maladie périodique peuvents’associer à un tableau de SP mais cette notion repose surtoutsur des observations isolées. Il est possible que certains tableauxd’aphtose de type Behçet associés à une SP soient en fait uneforme de début de maladie de Crohn à localisation digestivehaute.

■ Principes thérapeutiquesLe traitement des SP repose surtout sur le traitement médical,

en particulier les AINS et la rééducation (Tableau 13). [14] Le rôlede l’information et de l’éducation du malade est souvent trèsimportant, permettant une bonne compréhension du traite-ment, et donc une amélioration de son observance et de sasurveillance, ainsi qu’une meilleure gestion globale de lamaladie et de ses conséquences dans la vie de tous les jours.

Traitements médicauxAnti-inflammatoires non stéroïdiens

Les AINS sont le traitement de base des SP axiales et périphé-riques. De nombreux AINS ont démontré une efficacité compa-rable sur les douleurs et la mobilité articulaire. En pratique, ilest impossible de prévoir individuellement quel sera l’AINS leplus efficace et le mieux toléré. On procède donc par essaissuccessifs en l’expliquant au patient. Initialement, la doseprescrite est souvent maximale puis elle sera adaptée ultérieure-ment en fonction de l’évolutivité de la SP. La phénylbutazone,qui est un AINS responsable de complications hématologiquessévères (agranulocytose), n’est utilisée que dans les formesrebelles comme nous le verrons ultérieurement.

Le traitement par AINS doit être prescrit au long cours tantque persistent la douleur et la raideur inflammatoire. Cetraitement prolongé a surtout un intérêt symptomatique, maisil pourrait peut-être aussi prévenir l’apparition de lésionsosseuses ankylosantes sans que cela ait été formellementdémontré.

Les risques des AINS sont digestifs (surtout gastroduodénaux),rénaux, cutanés et hématologiques. Ces risques, qui varientselon la classe d’AINS, sont difficiles à prévoir. L’intolérance laplus fréquente est digestive, mais les accidents graves (hémorra-gies digestives, ulcères perforés) sont rares. Les anti-inflammatoires inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase2 peuvent permettre de limiter les risques chez certains patients.

AntalgiquesCes médicaments sont intéressants en traitement d’appoint

des AINS lorsque leur efficacité n’est pas complète, ou lorsqueleur tolérance à pleine dose n’est pas bonne. Tous les antalgi-ques (classes I et II de l’Organisation mondiale de la santé[OMS]) peuvent être utilisés avec efficacité en complément desAINS.

Traitements de fond et anti-« tumor necrosisfactor » (TNF)-a

De nombreux « traitements de fond » utilisés dans la polyarth-rite rhumatoïde ont aussi été utilisés dans les SP : antipaludéens,

Tableau 12.Critères diagnostiques du rhumatisme psoriasique.

1. Psoriasis cutané ou unguéal (critère obligatoire)

2. Un des critères suivants :

• douleur et gonflement articulaires des interphalangiennes distales du-rant plus de 4 semaines

• douleur et gonflement articulaires, asymétriques, des articulations pé-riphériques durant plus de 4 semaines

• arthrites périphériques symétriques durant plus de 4 semaines, en l’ab-sence de facteur rhumatoïde et de nodules sous-cutanés

• radiographies (atteinte périphérique) : ostéolyse en « pointe decrayon » dans une cupule, érosion des phalangettes, périostite irrégu-lière, ankylose osseuse

• douleur et raideur rachidiennes et limitation des mobilités durant plusde 4 semaines

• radiographies (atteinte axiale) : sacro-iliite bilatérale de stade 2 ou uni-latérale de stade 3 ou 4

.




sels d’or, D-pénicillamine, lévamisole, sulfasalazine, méthotrexate,azathioprine... Cependant, en dehors de la sulfasalazine, aucun deces traitements n’a démontré formellement son efficacité dans lesétudes contrôlées. Dans chaque forme de SP, différents traite-ments de fond ont été utilisés avec parfois une certaine efficacitécomme nous le verrons plus loin, mais il faut bien reconnaîtrequ’à l’heure des anti-TNF-a, il reste peu de place pour cestraitements non évalués (hors sulfasalazine).

Sulfasalazine (Salazopyrine®)

De nombreuses études ouvertes et contrôlées (contre placebo)ont démontré l’efficacité de la sulfasalazine (2 à 3 g/j) sur lesindices d’évolutivité (douleurs, raideur) et les indices fonction-nels. Cette efficacité, qui apparaît surtout dans les formespériphériques, se révèle à partir de la 8e semaine et se stabiliseà partir de la 16e semaine. En l’absence de réponse, il n’y a pasd’intérêt à poursuivre le traitement au-delà du 4e mois. Globa-lement, le bénéfice de ce traitement est souvent modéré et il nesemble pas induire de rémission prolongée.

Anti-TNF-�

Les premières informations concernant le traitement de SPréfractaires par un médicament anti-TNF-a, initialement déve-loppé dans la polyarthrite rhumatoïde et la maladie de Crohn,l’infliximab (Rémicade®), ont été dévoilés en 1999. [15] Cespremiers résultats spectaculaires ont engendré un grand espoirqui a pu être confirmé dans les années suivantes grâce à lapublication d’études randomisées en double aveugle contreplacebo. Ces résultats très positifs dépassent le seul domaine desformes axiales pour concerner l’ensemble des SP, et ne sont paslimités au seul Rémicade® mais concernent également un autreanti-TNF-a disponible, l’etanercept (Enbrel®). Ces études onttoutes montré une amélioration rapide, fréquente et nette detous les paramètres cliniques d’activité de la SP, en particulier ladouleur et la raideur matinales, mais également un contrôle desparamètres biologiques de l’inflammation. Ceci s’accompagne,comme on pouvait s’y attendre, d’une amélioration significativede la qualité de vie de ces patients. Ajoutons que ces médica-ments ont également montré leur efficacité dans le traitementdes formes sévères de psoriasis et de maladie de Crohn (saufl’Enbrel® dans la maladie de Crohn). Concernant les effetssecondaires, ce sont ceux que l’on connaissait avec ces médica-ments dans leur utilisation dans la polyarthrite rhumatoïde, cequi justifie des précautions avant la mise en route de cestraitements et ensuite une surveillance vigilante. Des inconnuespersistent telles que l’éventuelle toxicité au long cours chez dessujets jeunes, les modalités d’administration optimales au longcours, ainsi que l’éventuel effet de freination ou d’arrêt de laprogression de l’ankylose. Les autorisations de mise sur lemarché (AMM) de ces médicaments dans le domaine des SP ontété obtenues en 2003. Il est de toute façon clair que cestraitements ne peuvent être utilisés dans les SP qu’après l’échecd’un traitement conventionnel conduit de façon optimale et suravis d’un rhumatologue ayant une grande expérience des SP etde ces traitements.

Rééducation, physiothérapie et règlesd’hygiène de vie

La rééducation fonctionnelle est indispensable dans la priseen charge thérapeutique des SP, même si peu d’études ontévalué l’intérêt réel de ces mesures. Quoi qu’il en soit, le succèsde la rééducation dépend beaucoup de la motivation du patientet de son kinésithérapeute.• En période douloureuse, il faut surtout obtenir l’antalgie et

éviter les déformations grâce à l’association du repos et detechniques passives : posture, physiothérapie antalgique,massages décontracturants. Les enthésopathies peuvent êtreaméliorées par la cryothérapie et les ionisations. Le port detalonnettes est particulièrement utile pour les talalgies. Desorthèses de posture et de stabilisation sont prescrites dans lesformes sévères. Exceptionnellement, des corsets anticyphoti-ques en plastique moulés sont utilisés mais ils sont souventmal tolérés.

• En période non douloureuse, il faut surtout récupérer unebonne mobilité et une bonne musculature axiale et périphé-rique par une gymnastique médicale et une activité sportiveadaptée. Les sports qui permettent des postures adaptées etun étirement harmonieux du rachis sont tout à fait indiqués.La natation, les jeux aquatiques, le ski de fond sont des sportsà conseiller. La course en terrain souple avec des chaussuresadaptées n’est pas déconseillée, car l’effort prolongé permetd’améliorer la capacité respiratoire en développant la capacitéde la cage thoracique.La rééducation doit être obligatoirement associée à des règles

d’hygiène de vie, justifiant que l’on informe et que l’on motiveavec conviction son patient (Tableau 14). Seules les formesmanifestement non enraidissantes après quelques annéesd’évolution pourront prendre quelque distance avec cesobligations.

Traitements locauxGlobalement, les traitements locaux sont particulièrement

utiles dans les formes localisées ou les arthrites rebelles.

Tableau 13.Stratégie thérapeutique dans les spondylarthropathies (SP).

Principes généraux

Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS)

• traitement de première intention prolongé aux doses minimales effica-ces

• contre-indication : allergie, ulcère gastroduodénal évolutif, grossesse(1er et 3e trimestres), sujets âgés (insuffisance rénale) et entéropathieévolutive (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)

Antalgiques, en complément des AINS

Rééducation, physiothérapie et hygiène de vie

Corticothérapie locale pour les arthrites sacro-iliaques et périphériqueset certaines enthésopathies rebelles (calcanéite inférieure, bursite préa-chiléenne et sous-acromiale)

Synoviorthèse pour les arthrites périphériques rebelles

Chirurgie de remplacement prothétique (hanche, genoux...)

Traitement précoce des complications oculaires (uvéite)

Cas particuliers

Phénylbutazone

• autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les SP

• efficace mais risque hématologique (agranulocytose)

• indication réservée aux formes rebelles aux AINS classiques

Traitements de fond (sulfasalazine, méthotrexate, azathioprine...)

• pas d’AMM dans les SP

• efficacité sur les signes périphériques uniquement démontrée pour lasulfasalazine

• pas d’efficacité démontrée dans les formes axiales pures

• indication dans certains cas particuliers (formes rebelles, intoléranceaux AINS)

• après avis du spécialiste

Anti-TNF-a

• très efficaces sur les symptômes dans toutes les formes

• AMM en cours suivant le produit et la forme de la maladie considérés

• à envisager après avis d’un spécialiste connaissant bien ces traitementsdans les situations d’échec complet ou d’intolérance vraie du traitementconventionnel

Corticothérapie générale

• efficacité pour des doses habituellement > 0,5 mg/kg/j de prednisone

• indication : si contre-indication des AINS et des anti-TNF-a dans lesformes généralisées rebelles

• contre-indications : psoriasis cutané sévère et foyer infectieux évolutif

Antibiothérapie : cycline ou macrolide pendant 3 mois

• indication dans les arthrites réactionnelles (AR)

=> si AR postvénérienne, avec confirmation bactériologique d’un foyerurogénital

TNF : tumor necrosis factor.




Corticothérapie localeL’indication essentielle de la corticothérapie locale est

l’arthrite périphérique, en particulier des grosses articulations(hanche, genou, cheville). Dans les atteintes axiales, les infiltra-tions intra-articulaires sacro-iliaques, effectuées sous amplifica-teur de brillance, peuvent apporter un bénéfice intéressant. Lesenthésopathies peuvent parfois bénéficier d’une corticothérapielocale mais il faut éviter d’injecter le corticoïde au contact dutendon en raison du risque de rupture secondaire (surtout pourle tendon rotulien et achilléen).

SynoviorthèsesLes synoviorthèses isotopiques sont particulièrement indiquées

dans l’atteinte des grosses articulations, notamment de lahanche. Elles ont une action beaucoup plus longue que lacorticothérapie locale. Ce geste, qui peut être répété, permetsouvent de retarder un geste chirurgical prothétique à conditiond’agir avant l’apparition de lésions ostéoarticulaires trop évoluées.

Traitement chirurgicalLa synovectomie chirurgicale précoce n’a pas vraiment

démontré son intérêt comme dans la polyarthrite rhumatoïde.Il s’agit donc surtout d’une chirurgie de remplacement (pro-thèse) pour la hanche et le genou. La seule particularité danscette indication est le risque d’ankylose secondaire dans lesformes sévères. Ce risque peut être réduit par les AINS.

La chirurgie de correction vertébrale est exceptionnelle ; ellene s’envisage que dans les déformations cyphotiques handica-pantes pour la marche ou la vision (impossibilité de relever latête).

Traitement et prévention des complicationsextra-articulaires

Ces complications sont dominées par les uvéites. Les uvéitessont une urgence thérapeutique justifiant une corticothérapielocale car l’acétate de prednisolone est bien absorbé par lacornée. Ce traitement est associé à un collyre dilatant la pupillepour éviter la constitution de synéchies. Quand l’uvéite estglobale (antéropostérieure) et rebelle au traitement local, on arecours aux injections sous-conjonctivales et parfois à des curescourtes de corticoïdes par voie générale. La sulfasalazine etsurtout la ciclosporine (qui a l’AMM dans les uvéites sévères)peuvent être efficaces dans les uvéites rebelles. Les anti-TNF-asemblent aussi être efficaces dans certains cas d’uvéites rebelles.

Les autres complications (neurologiques, cardiaques...)justifient exceptionnellement un traitement chirurgical.

En cas de valvulopathie, les conseils de prévention del’endocardite doivent être enseignés au patient.

Grands principes de recoursaux traitements

Le recours aux AINS reste l’attitude thérapeutique incontour-nable, éventuellement associé aux antalgiques, et à des injec-tions corticoïdes locales en cas d’arthrites ou d’enthésites

persistantes. Cette attitude permet de contrôler les symptômeset de donner une qualité de vie au moins acceptable à unegrande majorité de patients. Chez ceux chez lesquels elle s’avèreinsuffisante, on peut essayer la Salazopyrine®, surtout dans lesformes avec arthrites périphériques, puis, en cas d’échec,considérer l’éventualité d’un traitement anti-TNF-a, même dansles formes axiales.

■ Principes thérapeutiquesspécifiques des différentes formesde spondylarthropathie

Arthrites réactionnellesFaut-il prescrire une antibiothérapie ?

Il faut bien distinguer deux situations différentes.• L’antibiothérapie est justifiée s’il existe une affection extra-

articulaire (urogénitale, digestive). Néanmoins, ce traitementn’a démontré son intérêt dans la prévention des manifesta-tions articulaires que pour les AR postvénériennes. Dans cecontexte, il faut toujours être attentif à la nécessité de traiterconjointement le ou les partenaires à risque.

• En l’absence d’infection extra-articulaire, une antibiothérapiepeut se justifier si on accepte que les AR soient bien liées à lapersistance d’agents bactériens intra-articulaires viables etpathogènes. En effet, dans les AR postvénériennes, plusieurstravaux ont montré que les cyclines, les macrolides et peut-être les quinolones pouvaient diminuer la durée d’évolutionet la fréquence des récidives. [9] Cependant, ces résultatssemblent être assez modestes, en particulier dans les formeschroniques. Quoi qu’il en soit, on ne connaît pas actuelle-ment les modalités thérapeutiques idéales (type d’antibioti-ques, doses, durée de traitement) et il n’existe pas à ce jourde consensus universel, mais une antibiothérapie pendant3 mois par une cycline ou un macrolide peut être instauréelors de la première poussée d’une AR postvénérienne. Enrevanche, dans les AR postdysentériques, plusieurs études ontrécemment démontré l’absence d’intérêt d’une antibiothéra-pie même prolongée.

Y a-t-il des traitements de fond efficaces ?Le seul traitement ayant démontré une efficacité est la

sulfasalazine® (2 à 3 g/j), parfois dans des formes résistantes auxAINS. En revanche, les autres traitements (azathioprine, métho-trexate, bromocriptine et rétinoïdes...) n’ont pas formellementdémontré leur intérêt. En 2005, aucune de ces molécules, mêmela sulfasalazine, n’a d’AMM dans cette indication.

Rhumatisme psoriasiqueLes principes thérapeutiques sont les mêmes que pour

l’ensemble des SP, hormis quelques points particuliers.

Peut-on utiliser les AINS dans le rhumatismepsoriasique ?

Les AINS peuvent être prescrits, même si leur utilisation faitcraindre en théorie un risque d’exacerbation des lésions cuta-nées psoriasiques. Le risque d’aggravation d’un psoriasis cutanépar les AINS n’est basé que sur des considérations physiopatho-géniques. En effet, les AINS inhibent la voie de la cyclo-oxygénase et favorisent ainsi la formation de leucotriènes B4,molécules dont l’accumulation dans la peau pourrait favoriserles lésions psoriasiques. Ce risque théorique n’a pas été confirmépar la pratique clinique, puisque les observations d’aggravationdu psoriasis cutané par les AINS sont exceptionnelles. Les AINSpeuvent donc être employés dans le RP mais avec une prudencede principe.

Quel traitement de fond utiliser ?La sulfasalazine (2 à 3 g/j) a démontré une efficacité modeste

mais réelle. Le méthotrexate (10 à 20 mg/semaine) et la ciclos-porine (3 à 5 mg/kg/j) ont probablement aussi une efficacité sur

Tableau 14.Hygiène de vie des spondylarthropathies.

Proposer Déconseiller

Literie ferme, oreiller plat Port de charges lourdes

Alternance décubitus ventral et dorsal Décubitus latéral

Activité sportive (natation ++) Sports de combat

Automobilisation infradouloureusedes articulations touchées

Station assise ou deboutprolongée

Postures et gymnastique pluriquoti-diennes

Surcharge pondérale

Tabagisme

Gymnastique à domicile. Les exercices suivants doivent être effectués plusieursfois tous les jours : étirementmusculaireglobaldesmembres, extensiondurachis,amélioration de la lordose et de la mobilité vertébrale, étirement de la paroithoracique et de la musculature pectorale, exercices respiratoires.




les manifestations périphériques comme l’atteste la pratiquequotidienne pour ces deux médicaments, qui ont l’AMM (2003)dans le psoriasis sévère. La place des autres traitements de fond(antipaludéens de synthèse, D-pénicillamine, sels d’or, azathio-prine, bromocriptine, cimétidine, somatostatine, 1,25 OHvitamine D3) reste à préciser mais aucun de ces médicamentsn’a d’AMM (2005) dans cette indication. Finalement, onretiendra surtout que dans les formes rebelles aux AINS et à lasulfasalazine, il est licite de considérer le recours aux anti-TNF-a (cf. supra).

Peut-on prescrire des corticoïdes par voiegénérale dans le psoriasis ?

La corticothérapie par voie générale est habituellementcontre-indiquée car elle expose à un risque d’exacerbation dupsoriasis cutané lors du sevrage. Néanmoins, dans les formesarticulaires périphériques sévères, elle est utilisée notamment enbolus intraveineux (méthylprednisolone).

Manifestations articulairesdes entéropathies inflammatoires

Comment traiter les atteintes périphériquesde la maladie de Crohn et de la rectocolitehémorragique ?

Le traitement de la maladie digestive (corticoïdes, azathio-prine, méthotrexate) est souvent efficace sur les arthritespériphériques. Dans certains cas, une corticothérapie localeet/ou des corticoïdes par voie systémique peuvent être utilisés.Il faut aussi signaler que dans la rectocolite ulcérohémorragique,les arthrites périphériques disparaissent généralement lors dutraitement radical de l’entéropathie par colectomie totale.

Peut-on donner des AINS dans les formes axiales ?

Les formes axiales posent souvent des problèmes thérapeuti-ques complexes. Les AINS sont susceptibles d’aggraver, voire defavoriser une poussée inflammatoire d’entérocolopathie, enfacilitant la synthèse des leucotriènes et en augmentant laperméabilité de la muqueuse intestinale. En pratique, il faut deprincipe éviter d’utiliser les AINS durant la phase active del’entérocolopathie. Si la maladie digestive n’est pas évolutive, lesAINS peuvent être essayés en cure courte, en particulier pourtraiter les manifestations inflammatoires axiales qui ne répon-dent généralement pas aux autres traitements (sulfasalazine,corticoïdes).

Quels traitements de fond utiliser ?

La sulfasalazine peut apporter un bénéfice lors des atteintesarticulaires périphériques alors que la mésalazine, qui est lapartie salicylique de la sulfasalazine largement utiliséeaujourd’hui pour les atteintes digestives, ne semble pas efficace.Le méthotrexate à faibles doses pourrait être une thérapeutiqueintéressante dans les formes périphériques, mais il n’a pasl’AMM dans cette indication et son utilisation peu fréquente nepermet pas de conclure à son efficacité.

En cas de non-contrôle des symptômes avec les thérapeuti-ques conventionnelles (AINS si possible, corticothérapie locale,Salazopyrine®), on pourra avoir recours aux médicaments anti-TNF-a. Dans cette situation, le recours au Rémicade® est pluslogique qu’à celui de l’Enbrel®, car le Rémicade® a fait la preuvede son activité dans le traitement de maladies de Crohnrebelles, alors que l’Enbrel® ne semble pas efficace sur les signesdigestifs. Cette approche thérapeutique peut permettre decontrôler globalement les manifestations articulaires et digesti-ves des formes rebelles. Notons qu’en 2005, les anti-TNF-a n’ontpas d’AMM dans le traitement des manifestations articulairesdes entérocolopathies inflammatoires.

■ Problèmes thérapeutiquesparticuliers

Comment traiter une spondylarthropathiependant la grossesse ?

On constate que les SP féminines débutent après une gros-sesse dans 21 % des cas et que 58 % des SP développent unepoussée inflammatoire dans les 6 mois suivant l’accouchement.Durant la grossesse, différentes évolutions des SP sont possibles.La symptomatologie clinique s’améliore dans 39 % des cas,s’aggrave dans 31 % des cas et demeure inchangée chez 30 %des patientes. Au moment de l’accouchement, une césarienneest nécessaire dans 30 % des cas en raison des atteintes pelvien-nes de la SP.

AINS et grossesse ?

Les AINS peuvent être utilisés au cours du 2e trimestre degestation. Il sont à éviter si possible pendant le 1er trimestre dela grossesse en raison d’éventuels effets tératogènes nondémontrés dans l’espèce humaine. Le célécoxib, plus récent etayant montré certains effets tératogènes chez l’animal, restecontre-indiqué. Les AINS sont contre-indiqués durant le3e trimestre, car ils peuvent induire une fermeture prématuréedu canal artériel chez le fœtus.

Sulfasalazine et grossesse ?

Un traitement de fond par sulfasalazine peut être poursuividurant toute la grossesse et au cours de l’allaitement.

Corticothérapie locale et grossesse ?

Les atteintes mono- ou oligoarticulaires peuvent bénéficierd’infiltrations locales de dérivés cortisoniques, sans risque pourla mère et le fœtus, à condition d’éviter la répétition desinjections qui majore les risques d’effets systémiques.

Corticothérapie générale et grossesse ?

Une poussée polyarticulaire invalidante peut être traitée enmilieu hospitalier par une corticothérapie parentérale (méthyl-prenisolone). En dehors des effets secondaires habituels descorticoïdes, ce traitement majore le risque d’éclampsie etprobablement le risque d’hypotrophie fœtale. Il doit donc êtreréservé aux formes sévères de SP.

Anti-TNF-a et grossesse ?

Dans l’état actuel des connaissances, un traitement anti-TNFest contre-indiqué en cours de grossesse.

Comment traiter les formes réfractaireslocalisées de SP ?• Les enthésopathies peuvent être traitées par la physiothérapie

(ionisation, cryothérapie) et les synovites par infiltrationlocale d’un dérivé cortisonique. Dans les enthésopathies, lesinjections de corticoïdes doivent être évitées, uniquementréservées aux bursites préachilléennes et sous-acromiales etaux calcanéites inférieures.

• La radiothérapie locale à dose anti-inflammatoire doit êtred’indication exceptionnelle. Ce traitement peut être efficacedans les enthésopathies rebelles, mais les risques oncogènesou leucémogènes doivent être pris en compte, surtout chez lesujet jeune.

• Le traitement chirurgical des enthésopathies est formellementdéconseillé, en raison des résultats souvent médiocres etsurtout de l’évolution habituellement favorable de l’inflam-mation des enthèses après quelques mois d’évolution.

• L’utilisation des anti-TNF dans cette indication n’est pasvalidée, mais en cas d’enthésopathies sévères et rebelles, ellepeut être discutée avec un spécialiste.




Comment traiter une SP en casd’antécédents d’ulcère gastroduodénalou d’ulcère évolutif ?

En cas d’antécédent d’ulcère, les AINS doivent être évités sipossible, et on préfère utiliser les traitements locaux ou lasulfasalazine dans les formes périphériques. Si les AINS s’avèrentnécessaires, il est indispensable de leur adjoindre un traitementantiulcéreux. Le misoprostol et plusieurs inhibiteurs de lapompe à protons ont actuellement l’AMM pour la préventiondes lésions gastriques induites par les AINS.

D’une manière générale, lors d’un traitement anti-inflammatoire pour une SP :• l’association avec un antalgique de la classe des AINS (féno-

profène, ibuprofène et kétoprofène) est interdite en raison dela majoration des risques digestifs sans augmentation dubénéfice thérapeutique ;

• le risque de saignement digestif est augmenté par l’associationavec un anticoagulant, mais aussi par l’association avecl’aspirine à dose antiagrégante plaquettaire.

Comment traiter une SP du sujet âgé ?Les risques de complications digestives induites par les AINS

sont plus importants chez le sujet âgé. De plus, les polymédica-tions, fréquentes chez ces patients, peuvent majorer les effetssecondaires du traitement anti-inflammatoire. Ceci est vrai enparticulier lorsqu’un AINS est prescrit conjointement à undiurétique ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion, associa-tion qui entraîne souvent une insuffisance rénale. Si les AINSs’avèrent indispensables, il faut toujours leur adjoindre untraitement préventif antiulcéreux et surveiller régulièrement lafonction rénale.

Pour traiter une SP du sujet âgé, on préfère utiliser les traitementslocaux et la physiothérapie et parfois la sulfasalazine.

■ ConclusionLes SP sont un groupe de rhumatisme inflammatoire fré-

quemment observé chez le sujet jeune. Ces affections répondentà des critères diagnostiques précis et posent des problèmesthérapeutiques particuliers qui justifient une véritable prise encharge globale. La confirmation de l’efficacité des anti-TNF dansles formes rebelles est une formidable avancée thérapeutique quiva changer la prise en charge de ces patients.

■ Références

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J. Sibilia ([email protected]).Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire de Strasbourg, Hôpital de Hautepierre, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.

T. Pham.Service de rhumatologie Sud, Centre hospitalier universitaire de Marseille, hôpital La Conception, 27, boulevard Jean-Moulin, 13005 Marseille cedex,France.

C. Sordet.Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire de Strasbourg, Hôpital de Hautepierre, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.

B. Jaulhac.Laboratoire de bactériologie, Centre hospitalier universitaire de Strasbourg, Hôpital de Hautepierre, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.

P. Claudepierre.Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire de Créteil, Hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteilcedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Sibilia J., Pham T., Sordet C., Jaulhac B., Claudepierre P. Spondylarthrite ankylosante et autresspondylarthropathies. EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 7-0510, 2005.

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Spondylarthrite ankylosante et autres spondylarthropathies

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