Post on 03-Apr-2015
Projet d’acquisition d’un robot
chirurgical
Nancy le 06/01/212
DIU Robotique
JL Moreau
Les fondamentaux du projet
• Projet médical• Objectif 1er : « la plus-value » du service rendu au
patient • Motivation et esprit d’équipe pour porter le projet
• nécessité d’un chef de projet• comité robotique: chir, anesthésistes, IBODE, cadres,
direction
• Activité chirurgicale projetée• mono- ou multi-disciplinaire• types d’intervention: quelle progression?• formation et courbe d’apprentissage incontournables
• Mise en oeuvre d’une logistique• chirurgiens référents au sein d’une équipe?• sur-spécialités, équité économique entre associés
Facteurs d’optimisation du projet
• Concevoir une stratégie globale et développer un argumentaire pour l’établissement• Projet fédérateur• Augmentation de l’activité chirurgicale• Plateau technique « upgradé »• Pole de référence et effet centre• Attractivité pour recrutement de jeunes chirurgiens• Environnement réglementaire de plus en plus soumis à des
autorisations d’activité avec seuils• Stratégie de communication pour correspondants et media• Image de marque « haute technologie » et vitrine de
l’établissement
• Analyser et intégrer le coût des procédures de façon à fournir à l’établissement investisseur tous les outils
nécessaires à sa propre réflexion
• Sur le plan local et régional• Etre concurrentiel si robot déjà présent dans la région• Pour projet Gentilly: robots CHU Nancy,Strasbourg, Dijon
+ clinique Reims• Etudier le potentiel de développement et
d’augmentation du recrutement (départements et bassins de population voisins ne disposant pas de l’équipement)
Intérêt stratégique
Prostatectomies radicales 2007 en sud Lorraine
Centre dCentre d’’UrologieUrologie
RemiremontRemiremont
CHUCHU
CAVCAV
Ligne BleueLigne Bleue
St AndrSt Andréé
EsseyEssey
GentillyGentilly
194194
1111
102102
66
121121
1717
5757
120120
Source : Institut Moncey et Santé Value
État des lieux lorraine champagne ardennes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
5754881051
1 032 873 habitants
713 779 habitants
380 952 habitants
292 131 habitants
565 846 habitants
GHM 12C11Z: Interventions pelviennes majeures chez l'homme pour tumeurs malignes Base complète MCO – Années 2008
Etude de la captation de patientèle aires de recrutement, taux de « fuite » consultations avancées, conventions inter-établissements
Notoriété de la Clinique à vocation régionale renforcée par cette vitrine technologique
L'acquisition d'un robot ne peut que favoriser le recrutement de jeunes médecins urologues mais aussi gynécologues, ORL, etc.
Intérêt attractif
Pôles d’attraction chirurgie 2008 Pôles d’attraction d’urologie 2008
Augmentation du recrutement des prostatectomies mais également de toute la pathologie urologique Évolution prévue nb de patients urologie
2010a: 4771 patients2011b: 5630 patients
Évolution prévue du CA urologie T2A2010a: 3 570 K€
2011b: 4 454 K€
Diminution des durées moyennes de séjour des prostatectomies totales de 8 jours à 4 jours
Retombée de cette image technologique sur les autres spécialités
Intérêt économique
Aspects financiers ou comment utiliser le robot et maintenir un équilibre financier ?
Aspects financiers
• Activité déficitaire• L’activité va générer un déficit D si l’on s’en tient à l’équation
comptable simple : D = GHS - prix de revient !• Obligation de connaître tous les éléments entrant dans le calcul du
prix de revient des actes qu’on estime pouvoir réaliser avec le robot, ainsi que les coûts et les modalités de financement de l’acquisition
• Capacité d’investissement de l’établissement• Pas de baisse tarifaire à l’ordre du jour pour Intuitive
• Pas de concurrence actuelle• Pas d’augmentation prévue du GHS
• N° GHS libellé DMS Borne basse Borne haute PU GHS4549 Interventions pelviennes majeures chez l’homme pour T malignes
• Au final, c’est à l’établissement d’évaluer sa capacité d’investissement pour concrétiser un tel projet
• Limite inférieure pour investir: chiffre d’affaires annuel d’au moins 20 millions d’euros
• 1er tri des établissements (rares établissements isolés, groupes de cliniques : MEDI Partenaires,CAPIO, VITALIA, VEDICI)
Les flux sortants • L’acquisition
• coût du Da Vinci SI.: 1.690.000 € hors taxes• amortissement sur 5 à7 ans souvent couplé au
contrat de maintenance. • La maintenance
• obligatoire, bien réalisée et efficace• chère : 150 000 € HT par an
Aspects financiers
Les flux sortants • Le coût par procédure : plusieurs postes de
consommables• Drapping du système: 130 € pour 3 bras, 165 € pour 4
• Instrumentation standardisée • 1 pince bipôlaire « Precise »270 €
1 paire de ciseaux « Curved scissor» 320 € 1 à 2 porte-aiguilles « large needle » 220 €
• Au total,800 à 1300 €, soit un coût moyen de 270 € ttc par intervention (économie avec 3 instruments?)
• Accessoires(Tip cover, réducteurs,plaquettes): 80 à 100 €(optimisation des dépenses passe par la bonne formation de l’équipe en salle d’opération)
Aspects financiers
Le prix d’acquisition de 1 700 K€ comprend l’installation, la formation de l’équipe actuelle (chirurgiens et ide), le matériel nécessaire à la formation initiale
Intuitive propose une maintenance et un accompagnement forfaitaire de 150 K€ par an, sauf la première année
Le coût en consommable est de 1,3 K€ par intervention Personnel complémentaire de 2 ETP IDE +/- Aide opératoire Le chiffre d’affaires est calculé de façon prévisionnelle :
Première année (période d’apprentissage, arrivée de nouveaux praticiens , augmentation activité des praticiens actuels)
Année suivante 5%? d’augmentation d’activité sur l’ensemble du CA urologie
Prise en compte des CA additionnels
Au total, pour l’établissement
• Coûts relatifs à la courbe d’apprentissage• Souvent sous et/ou mal estimés • Impact financier et organisationnel non négligeable sur la
première année d’installation
• Durée d’intervention allongée fortement lors du passage à la robotique• Pour ensuite diminuer progressivement selon la fréquence
des interventions et l’apprentissage de chaque chirurgien
• Augmentation parallèle des coûts• En matière de frais de personnel, de matériel, d’occupation
du bloc opératoire• Non obligatoirement compensée par augmentation
d’activité
Au total, pour l’établissement
Aspects financiers
• Les flux entrants = GHS• GHS de la chirurgie abdomino-pelvienne lourde • Montant perçu par l’établissement :
dans une fourchette de 1500 à 3000 euros - 3000 € pour la PT - 2000 € pour la promontofixation
• Dépend de la DMS et des co-morbidités (CMA) associées
• Surcoût par intervention robot-assistée• Varie de 1800 € à 2200 € hors frais de personnel • Élément le plus bloquant du projet robotique pour sa viabilité
économique• tout investissement nécessite la réalisation d’une marge
minimale entre les coûts de réalisation et les remboursements
• Ebitdar: excédent brut d’exploitation avant charges locatives
Comment compenser le surcoût?
• Economie en matériel, en durée d’occupation de bloc
• Référents au sein d’une équipe et sur-spécialités: diminution de la courbe d’apprentissage, recrutement assuré, pratique réguliére
• Réduction importante de la DMS: économie pour la CPAM
• Produits dérivés : environnement consumériste lié à l’hospitalisation ( chiffre d’affaires hôtelières)
• Limitation du nombre d’interventions?
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
Montant
50 100 150 200 250 300 350 366 400 450 500 Nbre procédures
Fixe/Variable par procédure
Part Variable
Part Fixe
- Part fixe
Investissement robot 1590000
Durée annuelle investissement 5
Montant amortissement/an 318000
Montant maintenance annuelle 1350 Total coût fixe/an 453000
- Part variable 1310
50 100 150 200 250 300 350
Part Fixe 9060 4530 3020 2265 1812 1510 1294
Part Variable 1310 1310 1310 1310 1310 1310 1310
Total 10370 5840 4330 3575 3122 2820 2604
GHS Moyen DVP (75% niv 1 & 25% niv 2) 3637 3637 3637 3637 3637 3637 3637
Differentiel -6733 -2203 -693 62 515 817 1033
50 100 150 200 250 300 350
Part Fixe 87% 78% 70% 63% 58% 54% 50%
Part Variable 13% 22% 30% 37% 42% 46% 50%
Comment compenser le surcoût?
• Reversement d’honoraires médicaux (redevance)• Honoraires spécifiques sur l’ activité robot : 20, 30, 40 %
pour certaines équipes • Conditions dépendantes des particularismes locaux, du
secteur d’activité (secteur 2), de la construction du projet• Levier majeur dans le calcul de l’équilibre financier pour
l’établissement mais difficile à manier • reversement élevé pour les utilisateurs démotivant (certains
établissements facturent la totalité du consommable au praticien !) voire contreproductif
• reversement faible mais réparti entre tous les médecins d’une clinique peut paraître injuste pour les non robotiseurs si le projet n’a pas été amené comme un élément fédérateur
• Gain « indirect »• Augmentation globale de l’activité chirurgicale • Effet centre et image de « pôle technologique » pouvant
bénéficier aux spécialités non directement concernées par la chirurgie robot-assistée
Leçons du début d’activité
• Projet structuré , constitué avec la Direction de l’établissement avec comité de pilotage et de suivi
• Dynamique de toute une équipe (anesthésistes, chirurgiens, infirmières dédiées)
• Temps de formation très important• Accepter début éventuellement difficile
du fait d’un temps opératoire plus long, d’une installation plus compliquée
• Exemple de la PT• Plan de communication