Post on 30-Dec-2015
description
Primer Santral Sinir Sistemi
Lenfomaları
Dr. Fahri ŞAHİNEge Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hematoloji Bilim Dalı
Primer SSS Lenfoması
Sistemik tutulum olmaksızın parankimal, orbital, meningeal veya spinal tutulum gösteren bir ekstranodal Non-Hodgkin Lenfoma tipidir
Epidemiyoloji
Önceleri nadir (immünkompetan bireylerde görülen beyin tümörlerinin ~ % 1)
Son 30 yılda dramatik artış (yeni tanı konan beyin tümörlerinin %4-7’ si)
Median başlangıç yaşı 55 insidans yaşla artmaktadır
Tanı yöntemlerindeki gelişme İmmün süpresif tedavi yöntemlerinin daha sık
kullanılması HIV de artış (her 6.5sn de birini HIV ile enfekte olduğunu düşünürsek)
>4 yıl HIV ile enfekte hastalarda SSS Lenfoması görülme olasılığı >% 10-20
İmmün süpressif olmayan kişilerde 5-6. dekatta görülürken immün süpressif kişilerde yaşamın 3-4. dekatında görülür
Çoğunluğu B hücreli lenfomalardır
T hücreli lenfomalar, tüm SSS lenfomalarının % 2 sinden daha az bölümünü oluşturur
Histoloji: İntermediata ve yüksek grade
Yerleşim yeri Parankimal (>%90)
Genellikle Soliter(%75) multifokal olabilir Başlıca supratentorial bölgelerde (%75), ancak infratentorial
de olabilir Periventriküler yerleşim eğilimi vardır
Leptomeningeal Genellikle beyin tutulumu olmaksızın görülmez
Sadece oküler tutulum ~%10 Primer spinal tutulum (<%1 PSSSL) %15-40 ında serebrumda multifokal lezyonlar
ortaya çıkabilir %10-30 unda BOS sitolojik incelemede pozitif
bulunur
Sekonder tutulumdan ayırt etmek için sistemik tarama dikkatli bir şekilde yapılmalıdır
Hastaların % 5 inden daha azında gizli sistemik NHL tutulumu görülür
Klinik Hastalar intrakranial kitlenin
yerleşim yerine bağlı semptomlar ile hekime başvurur
Hastaların yaklaşık yarısında fokal serebral defisit görülür
Frontal lobda lokalize tutuluma bağlı kişilik değişikliği ve uyku bozuklukları sıktır
Klinik
Fokal nörolojik defisit (hemiparezi, afazi) tüm olguların >%50
Mental fonksiyonlarda değişim (hafıza kaybı,
konfüzyon) ~%33 Baş ağrısı, kusma (IK basınç artışı) ~%33 Nöbet şeklinde başlangıç <%10 (serebral
kortexten çok daha alt seviyedeki beyin yapılarını tutar)
Bulanık görme (oküler lenfoma)
Tanı
Radyoloji BT genellikle lezyonu gösterir(~%90) MR, BT nin göremediği lezyonları da
saptayabilir
BT Genellikle soliter,
derin beyaz cevherde, ventiküllere yakın non-hemorajik lezyon
Sıklıkla düzensiz sınırlıdır ve çevrelerinde ödem vardır
Çevresindeki ödem tipik olarak metastatik beyin tm veya gliomlardan daha azdır
MR T1 ağırlıklı MR
kesitlerinde tümör beyin dokusuna izointens iken Gadolinium verilmesini takiben yoğun ve diffüz tutulum görülür
Leptomeningeal tutulumlar da MR ile açığa çıkabilir
Kontrastlı kranial MR BOS un sitolojik incelemesi Oftalmolojik muayane Tüm spinal kanalın MR ile incelenmesi Boyun, toraks ve abdominal BT / PET Kemik iliği biopsisi (Rutin olmamakla birlikte B semp
varsa endike)
HIV
Doku tanısı
LP tek başına bazen tanı koydurucu olabilir, ancak genelde biyopsi gerekir (sterotaksik)
Cerrahi nin yeri sadece tanısal amaçlıdır
Patoloji Neoplastik lenfositlerin
yoğun, monoklonal proliferasyonundan oluşan vazosentrik alanlar
Çoğunluğu diffüz büyük B hücreler veya immünoblastik hücreler
Kappa, lambda h.z. veya bcl-6, bcl-2 gibi moleküler markırların klonalitesinin gösterilmesi
Prognostik Faktörler
Yaş >60*,** ECOG >1*,** LDH yüksekliği* BOS protein yüksekliği* Derin lokalizasyon*
*Ferreri AJ et al.2003 (378 pts) **Abrey LE et al.2006 (338pts)
Tedavi
Tedavisiz: median sürvi 1.5 ay Yalnız cerrahi: median sürvi <4 ay Radyoterapi+steroid: median sürvi
~12 ay (Tumors are highly radiosensitive, but responses brief, recurrence within
months)
Kemoterapi +/- RT: median sürvi 30-41 ay
Yüksek doz mtx (>3g/m2) (en etkili)
CHOP protokolü: (C ve H,) SSS penetrasyonu sınırlı olduğundan etkisi azdır
Tedavi
RT
Ekstranodal Evre IE NHL da RT %90 lokal kontrol sağlar Lokal nüks insidansını azaltır Sürvi avantajı sağlar
RT Ekstranodal Evre IE NHL da RT
%90 lokal kontrol sağlar Lokal nüks insidansını azaltır Sürvi avantajı sağlar
Pr. SSS lenfomasında Yanıt iyi Relaps sık Sürvi oranı düşük
RTOG 93-10 (DeAngelis et al.)
98 patients, median age 56.5 yrs Methotrexate 2.5 gm/m2,
vincristine, procarbazine, IT MTX x 5 cycles, then WBXRT (45 Gy), then high dose Ara-C
58% CR, 36% PR --> 94% overall RR
Median PFS 24.0 mos, OS 36.9 mos
EORTC Lymphoma Group 20962 (Poortmans et al.)
52 patients, median age 51 yrs MTX 3 gm/m2, teniposide,
carmustine, solumedrol, IT MTX/Ara-C/HC, then WBXRT (40 Gy)
Overall response rate: 81% Median OS: 46 months
MSKCC (Abrey et al.): JCO 2000, 18: 3144-3150
52 patients, median age 65 yrs HD MTX 3.5 gm/m2, vincristine,
procarbazine, IT MTX x 5 cycles, then 45 Gy WBXRT, then HD Ara-C
CR 56%, PR 33% to chemo (RR 90%) Overall RR 94% by end of all therapy Median OS: 60 mos
PCNSL Treatment Issues Some controversy over role of XRT –
used as up-front therapy after chemo or reserved until time of relapse
Most do recommend XRT after chemo Older patients (>60) probably should
not get WBXRT with HD MTX Salvage options include WBXRT,
chemotherapy, rituxan, temozolomide
Kraniospinal RT
Relaps hastalarda meningeal tutulum tespit edilmesi
Otopsi serilerinde leptomeningeal infirtrasyonun gösterilmesi nedeni ile kraniospinal RT uygulanabilir