SANTRAL KATETER VE PORT KATETER ÖZELLİKLERİ

Prof. Dr. Ramazan KUTLUİnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi

Radyoloji ADMalatya

ramazan.kutlu@inonu.edu.tr

Stephen Hales (1677-1761)

– 1711– Atlarda pirinç tüplerle ilk kardiyak

kateterizasyon

Werner Forssmann

Venöz erişim

• Periferik venler– Üst ekstremite– Alt ekstremite

• Santral venler– İnternal jugüler – Subklavian – Femoral

Periferik • Kısa süreli irritan olmayan

terapiler (5 günden az)

Santral • pH’sı 9’dan büyük ya da

5’den az, osmolalitesi 500 mOsm’dan büyük medikasyonlar

• İrritan ilaç ya da sıvılar• iv inotroplar• deriyi kabartan ilaçlar• Dekstroz konsantrasyonu

%10’dan fazla sıvılar

• Venöz akses gereçleri (VAD, venous access devices)– Periferik– Santral

• Terminal ucu santral ven içerisinde bulunan uzun kateterler

Ne zaman?

• Aferez (plazmaferez vb)• CVP monitörizasyonu• Diyaliz• Sık kan örneklenmesi• Sık kan/kan ürünleri transfüzyonu• Uzun dönemli iv antibiyotik kullanımı• Multipl sıvı ya da kemoterapi infüzyonu• Kullanılabilecek periferik ven olmaması• TPN

CVAD Avantajlar

• Hemen kullanılabilme• Yüksek akım• Hipertonik solüsyonların dilusyonu• Kolay erişim• Outpatient bakım

CVAD Dezavantajlar

• Daha invazif• Potansiyel olarak daha fazla komplikasyon• Ağrı

Nasıl seçilmeli?

• Hastalık ve hastanın durumu• Solüsyonların sayı ve tipi, osmolalite• Gerekli akım• Erişim sıklığı• Kullanım süresi• Tercih

CVAD tipleri

• Tünelsiz– Geçici üç lümenli…

• Tünelli– Hickman, Broviac, Groshong…

• İmplante edilen– Port

• Periferden yerleştirilen santral kateter (PICC)

Tünelsiz

• Perkütan olarak İJV, subklavian, femoral ya da üst kol venlerine

• Uzunluk >8 cm

Tünelsiz

• Poliüretan • Tek ya da multipl lümen• Akım ebat ve iç çapa

bağlı olarak değişken• Geçici

– Sık değişim gereksinimi• Kolay yerleştirme,

çıkarılma ve değişim

Tünelli

• Cilt altı tünel• Cuff

– Fibrosis – Mikroorganizmaların

kateter traktına ilerlemesine mani olur

• Daha az enfeksiyon

• Uzunluk > 8 cm • 4-6 haftadan uzun süreli

Tünelli• Geniş çap, çift lümen• Silikon

Tünelli

• Tek ya da multipl lümen• Akım

– Değişken• Uzun süreli• Kolay erişim

– Iğne batırılması yok• Cuff

Groshong Tünelli Kateter

• Uçta özel valf• Klemp yok• SF, gerekirse heparin

Hickman Tünelli Kateter• 1,2 ya da 3 lümenli• Silikon • Geçici sütürler• Kan alınması için geniş lümen• Klemp • Broviac pediatrik hastalar için• Zorlu yıkama yapılırsa

kolaylıkla yırtılabilir

Port

• Cilt altı– Cep, tünel

• Göğüs, kol, uyluk, abdomen

• Uzun süreli, aralıklı tedaviler

• Kateterle ilişkili sistemik infeksiyon riski en düşük

• Daha konforlu

Port• Plastik, paslanmaz çelik,

titanyum• Tek ya da çift lümen• Akım

– Genellikle yavaş• Uzun süreli• Erişim için iğne batırılması• Kozmetik• Aktivitte kısıtlaması yok• Daha az bakım

Power injectable port

• Otomatik pompa ile kontrast verilmeye uygun

• “CT”

Power injectable port

Port iğneleri

• Huber• “non-coring”

Port tespiti?

PICC

• Silastik / poliüretan• Tek ya da çift lümen• Düşük akım• Süre

– Kısa / Uzun• Kolay erişim

PICC

(poliüretan)

(poliüretan, antibiyotik emdirilmiş)

(silastik)

İdeal Kateter• Non-trombojenik• Yumuşak• Solid• Endotele hasar vermeyen• Pirojensiz• İç çapı geniş• Enfeksiyona dirençli• Radyoopak• Dış konnektörleri transparan• Lüerli konnektörler

• Kimyasal inertia (eylemsizlik)

• Direnç – Traksiyon– Yırtılma– Abrazyon– Etilen oksit– Iyonizan radyasyon– Işık– Isı– Yaşlanma

İdeal Kateter• Akut/kronik toksisitesi yok• Biodegradabl değil• Allerjik değil• Organik sıvılarda

çözünmeyen• İlaçlarla etkileşime

girmeyen• Kan, dokuve hücrelerle

biokompatibl• Karsinojen değil

Materyaller / Elastomerik hidrojel

• Takılmasından sonra yumuşar ve 30 dakika içerisinde 2G büyür

• Takılma için sert, biyokompatibilite için yumuşak

• Periferik kateter komplikasyonları düşük

Materyaller / Floropolimer (Teflon)

• Kayganlığı ve biyokompatibilitesi iyi• Kimyasallara dirençli• Yüzeyi düşük yüzey enerjisi nedeniyle kaygan• Bükülme hafızası• Tromboz insidansı yüksek• Sert olabilir• Endotelyal hasar

Materyaller / polivinil klorid (PVC)

• Sürtünmeye dayanıklı• Gücü yüksek ve dayanıklı• Takılırken sert vücutta yumuşak• Biyokompatibilitesi kötü• Ekonomik • Bazı ilaçları yüksek oranda absorbe eder• Tromboz riski yüksek

Materyaller / Silikon

• En biyokompatibl• Yüzeyi düşük yüzey enerjisi nedeniyle kaygan• Neme ve pekçok kimyasala dirençli• Yumuşak ve esnek• Tromborezistan • Basınca toleransı düşük• Düğümlenebilir • Bazı formları perkütan olarak yerleştirilemez

Materyaller / Poliüretan• Daha dayanıklı ve silikondan daha güçlü

(3-10X)• Biyokompatibilitesi yüksek• Gerilme gücü iyi• Aşınmaz • Tromborezistan • Pek çok kimyasala dirençli• Bükülmeye dirençli• Vücutta yumuşar• İnce duvarlı üretimi mümkün

silikon

poliüretan

Port materyalleri

• Titanyum– Biyokompatibl– Kimsal eylemsizlik– Solidite – Nispeten ağır– MR uyumlu

• Bir miktar interferans– Maliyeti yüksek

Port materyalleri

• Epoksi rezin+Titanyum / Plastik polimerler+Titanyum– Hafif– MR uyumlu– Maliyeti düşük– Düşük biokompatibilite, kimyasal eylemsizlik

Kateterin ucu?

• SVK– İdeal

• Brakiosefalik ven– Kabul edilebilir

• Sağ atrium– Marjinal

Kateterin ucu?

Kateterin ucu?

• Geleneksel olarak– SVC-sağ atrium

bileşkesinin 3 cm üzeri– Sağ posterior 5-6. kosta

arası

Kateterin ucu?

• SVC-sağ atrium bileşkesi• Sağ trakeobronşiyal açı

Kateterin ucu?

• Neden sağ atrium?– Daha iyi performans– Hasta ayağa kalktığında

uç retrakte olur– Yumuşak kateetrler sağ

atriumda güvenli– Uzun süreli kullanımı

daha iyi

Kateterin ucu?

• Hareket etme– Kadınlarda daha fazla– Geniş kateterlerde daha

fazla – Sağ taraflı kateterlerde

daha fazla

Kateterin ucu?

• SVC’nin alt kesimi• Yüksek performanslı

kateterler sağ atrium

Kateterin ucu?

• Venöz lümen medial• Arteryel lümen

lateral• “mavi kenarda”

Venöz sınır işaretleri (landmarks)?

• Subklavian ven:– Klavikula başı

• İJV ile birleşip brakiosefalik venin oluşturur

Venöz sınır işaretleri (landmarks)?

• İlk kostanın alt kenarı-sağ paramidline– İki brakiosefalik venin

birleşim yeri, SVK orijini

Venöz sınır işaretleri (landmarks)?

• Kalbin konveks lateral kenarı– SVK’nın sağ atriumda

sonlandığı nokta

Akım

• Dış çap– Her zaman akımla doğru orantılı değil– Dış çap büyük, kalın duvar

• Yavaş akım

• İç çap

Kaç lümenli?

• Tedavi amacına göre gerekli en az sayıda

Hangi uç neye yarar?• Proksimal

– Kan örneklemesi– İlaçlar– Kan verilmesi

• Medial – TPN– İlaçlar (TPN verilmeyecekse)

• Distal – CVP– Kan verilmesi– Yüksek volümlü ya da visköz sıvılar– Kolloidler

Kateteri sabitleme

• Küçük çıkış yeri• Sütür

– Çıkış yerinden 2-3 cm uzağa• Enfeksiyonu azaltmak için

– Kateterin etrafını çok sıkmamalı

Tespit sütürü

• Çok sıkı olmamalı– Dilatatör kullanımı

Port cebi

• Uygun, konforlu yerde• Lokal anestezi• Künt diseksiyon

– hemostat ve parmak• Kanama kontrolü• Emilmeyen sütürlerle portu sabitleme• İnsizyonun subkütiküler ya da tekli sütürlerle

kapatılması

Tünelli kateter dizaynı?

• Birbirine üstünlüğü yok

Tünelli kateter dizaynı?

• Kateter performansı– Kan akımı

Poiseuille kanunu

“geniş iç çap”

Distal uç dizaynı

Step-tip

Split-tip

Distal uç dizaynı

Distal uç dizaynı

• Step tip– Kolay yerleştirilme– Potansiyel olarak vene

daha az travma– Arteriyel lümenden

aspirasyon pozisyon bağımlı

– Resirkülasyon oranları yüksek olabilir

Distal uç dizaynı

• Spit tip– Pozisyona daha az

bağımlı– İki ucun bağımsız

hareketi trombüse yapışmayı azaltabilir

– Artmış kateter ucu hareketi sonucunda vene daha fazla intimal hasar

Distal uç dizaynı

• Yan delik– Pozisyonel bağımlılık

daha az– Fibrin kılıfın uca

yapışmasını önler– Yüksek negatif basınçlara

maruz kaldığında arteryel lümenin kollabe olması önler

Distal uç dizaynı

• Yan delik– Heparin, tPA proksimal

yan deliklerden çıkar

venous portarterial portflow

diverter

Distal uç dizaynı

• Resirkülasyon

Distal uç dizaynı

• Kateter performansı açısından anlamlı fark yok• Kateter performansı esas olarak kateterin

çapına bağımlı

Priming Volume

• Kateteri başlangıcından sonuna kadar temizlemek için gerekli sıvı miktarı

• Ne için önemli?– Kateteri kansız olarak muhafaza etmek– Verilen ilaçların kateter içerisinde kalmayıp hastaya ulaşabilmesi

CVA Aksesuarları• Dacron cuff

– Kateterin subkütan stabilizasyonu• Antimikrobiyal cuff gümüş tuzu • Antibiyotik emdirilmesi (soaking)• Heparin emdirilmesi

– Pıhtı oluşumunu önlemede üstünlüğü yok• Groshong distal valf

– Kan reflüsünü önlemek için• Yumuşak uç

– En az endotelyal hasar için• X ışını kullanmayan implant sistemleri

– Cath-Track– Cath-Finder

Klempler?

• Periyodik olarak yerleri değiştirilmeli

hareketli sabit

Valfli introducer

Antibiyotik kaplama / Antitrombotik

• Antibiyotik kaplama– Critical care unitesinde değerli

• Antitrombotik kateterler– Trombozu ve enfeksiyonu azaltma potansiyeli

Pansuman

• Transparan – Haftada bir– Islak, gevşek, kirli ya da kan veya sıvı görülürse

daha erken– Kateter yerleştirildikten sonraki 24 saat içinde

• Gazlı bez (spanç)– Her iki günde bir– Kirli, nemli ya da gevşemişse daha erken

Yıkama?

• 10 ml SF• Günlük, ilaç verilmeden ve kan alınmasından

önce ve sonra• Push-stop-push

– Türbülans oluşturur– Delikler daha iyi temizlenir

Heparin?

• Diyaliz kateterleri– 1000 U/ml

• Port – 100 U/ml