Dr.Lubenita-Enache Gabriela

Medic primar interne

Bolnavul: Nume: R.D

Varsta: 45 ani

Domiciliul: mediu urban

Movivele prezentarii:

Fatigabilitate

Dispnee de effort

Cefalee “in casca” matinala

Antecedente heredocolaterale:

Ambii parinti hipertensivi

Mama AVC

Antecedente personale

Obezitate grad II

Dislipidemie Mixta

HTA cu debut subiectiv la varsta de 36 de ani

Istoric

Bolnavul plaseaza debutul subiectiv al bolii la varsta de 36 de ani cu: Cefalee matinala

Dispnee de effort cu caracter progresiv

Anxietate

Diagnostic initial Hipertensiune stadiu II

Obezitate grad II

Dislipidemie mixta

A efectuat tratament cu :

Monopril 10 mg 1 – 0 – 0

Tertensif SR 1,5 1 – 0 – 0

Lokren 20 mg 0 – 0 – 1

! Dar fara atingerea valorilor tinta terapeutice, persistenta cefaleei matinale si accentuarea progresiva a dispneei

Examen Clinic Obiectiv

Pacient supraponderal (obezitate grad II inaltime: 1,68 greutate 98 kg, IMC: 34,72

Cord: Zgomote cardiace ritmice 64 batai/minut

Zgomot II: Zgomot accentuat in focarul aortei

Fara sufluri vasculare supraadugate

TA oscilanta intre 160/96 mm/Hg si 200/100 mm/Hg

Jugulare de aspect normal

Pulmonar raluri de staza

Ficat palpabil la 2 cm sub rebordul costal si de consistenta usor crescuta

Examen Biologic

HgB: 14,2 g/dl

VSH: 10mm/H

L: 9400/mm cub

T: 223.000/ mm cub

Glicemie: 102mg/dl

Uree: 26 mg/dl

Creatinina 0,9 mg/dl

TGO: 17 UI/L

Tgp: 24 UI/L

HDL colesterol: 32mg/dl

Trigliceride: 178 mg/dl

Ionograma sanguina:

Ca:9,2 mg/cl

CL-: 98mmol/l

K: 4,1 mmol/l

Na: 136 mmol/l

Examen de urina:

Glucoza: normal

Proteine: negativ

Bil: negativ

Urobil:normal

Examen Sediment Urina

BLD: negativ

KET: negativ

NIT: negativ

Leu: negativ

EKG

RS/ 64 batai/minut

Axa QRS +30 GRADE

HVS tulburari secundare de repolarizare

Rx cord pulmonar Pulmon- aspect normal

Cord cu arcul inferior stang alungit

Examen fund de ochi Angioscleroza retiniana st II/III

Examen ecografic abdominal Ficat cu ecostructura difuza hiperreflectogena=steatoza

LHS: 72 cm, LHD 142 cm (diametru prerenal)

VP: 10 cm

CBP:4 mm

VB: cu pereti ingrosati hiperecogeni

Rinichi, pancreas splina, vezica urinara cu aspect normal ecografic

Diagnostic:

In contextul anamnestic, clinic, paraclinic si paraclinic am precizat diagnosticul

1. HTA esentiala stadiu III

2. Insuficienta ventriculara stanga

3. Dislipidemie mixta

4. Obezitate gr II

5. Steatoza hepatica

Obiectivele tratamentului

1. Atingerea valorilor tinta terapeutice ale HTA

2. Prevenirea afectarii organelor tinta si a complicatiilor

3. Corectarea factorilor de risc( dislipidemic, obezitate)

1. Regim igienodietetic

a) dieta hipocalorica, hipolipidica/ hiposodata

b) Scadere ponderala progresiva

c) Effort fizic adaptat la toleranta la effort

2. Tratament Medicamentos

Eneas 1 – 0 – 0

Lokren 20 mg 0 – 0 – 1

Tertensif SR 1,5 1- 0 – 0

Crestor 10 mg 0 – 0 – 1

Vitamina E 100 2 – 3/ zi

Efect:

Sub acest Tratament T.A a oscilat intre 125/80 mm/Hg si 140/90 mm/ Hg deci valoriile tinta teraupeutice au fost atinse dispneea si toleranta la efort s-au ameliorat

Va multumesc!