Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA)

Vieillissement et sexualité Dr Vincent HUPERTAN

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Pour en savoir plus ….

ÉPIDÉMIOLOGIE Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA)

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006)

• L’enquête sur le « Contexte de la Sexualité en France » (enquête CSF) a été réalisée en 2006 par l’INSERM et l’INED.

• sous la responsabilité scientifique de Nathalie Bajos (Inserm) et de Michel Bozon (Ined) et coordonnée par Nathalie Beltzer (ORS Ile-de-France).

• enquête téléphonique - échantillon aléatoire de la population âgée de 18 à 69 ans : 12 364 individus

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006)

Personnes déclarant au moins deux partenaires dans les douze mois (en %)

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006)

Proportions de personnes ayant eu des rapports sexuels dans l’année, parmi les femmes et les hommes de plus de 50 ans, vivant en couple

en 1970 en 1992 et en 2006

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006)

Evolution des pratiques sexuelles

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006)

Troubles de la sexualité: anorgasmie féminine et dysfonction érectile

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006)

Représentation de la sexualité: du féminin au masculin

On peut avoir des rapports sexuels avec quelqu’un sans l’aimer

La sexualité est indispensable à votre équilibre personnel

«Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006)

Résumé

• Une augmentation chez les femmes de plus de cinquante ans

• Les pratiques de sexualité orale, cunnilingus et fellation, sont déclarées dans les mêmes proportions par les femmes et par les hommes:

• 1992(ACSF) 48% des femmes de 55 à 69 ans disaient encore n’avoir jamais pratiqué la fellation;

• 2006: plus que 29% et 30% disent désormais la pratiquer régulièrement

• La pratique anale: plus de 60 ans, 26% des femmes et 34% des hommes l’ont expérimentée

• Clivage qui continue d’opposer une sexualité féminine pensée prioritairement dans le registre de l’affectivité et de la conjugalité, à une sexualité masculine pensée majoritairement dans le registre des besoins naturels et du plaisir

Evolution future• Internet

• Sites des rencontres

• Escortes

• Le porno facile

• Forum

• Réseaux sociaux et les messengers

• Changement des mentalités

• Evolution du « couple » : tranches de vie commune! (monogamie successives)

• Réponse médicale• Médecins généraliste

• Sexologues

• Andrologue et gynécologues

• Chirurgiens de la sexualité

• Médecins MMAAA

PhysiologieMédecine Morphologique et anti-âge (MMAA)

Physiologie de l’érection

• phénomène neuro-vasculaire, sous commande du S.N.autonome;• modulé par les centres supérieurs;

• érection réflexe: métamères sacrées S2-S4;• érection psychogène: métamères T12-L1

• annulation du tonus adrénergique-> sécrétion des médiateurs proérectiles (NO) -> myorelaxation artérielle et caverneuse->tumescence->restriction du retour veineux->érection

1515

1. Désir/ Excit1. Désir/ Excit..

3.a.Ejaculation3.a.Ejaculation

2. Erection2. Erection

3.b.Orgasme 3.b.Orgasme

Testo

L3-L4: Interneurones SpinoThalamique

Physiologie des androgènes

- Testostérone:- Principal androgène circulant: 95% produite par les cellules de Leydig + Surrénale +

cerveau- Précurseur: cholestérol déhydroépiandrostérone (DHEA)

androsténédionetestostérone- 3 formes: 2% libre ; 50% lié à SHBG et le reste albumine . TBD ( libre+ albumine)

- DHEA et sulfate de DHEA- Produites par la surrénale- Androgènes faibles

- Régulation = axe hypothalamo-hypophysaire:- LH: hormone antéhypophysaire: - LHRH (GnRH): hypothalamus, mode pulsatile

- Action pro-hormonale:- Métabolites actif 1) aromatisation5alfa-DHT et 17 beta oestradiol

TESTOSTERONE-Différentiation sexuelle-Masse musculaire-Masse osseuse-Croissance squelettique-Distribution des graisses-Moelle osseuse-Erythropoïétine-Psychotrope-Érection

17 beta œstradiol-Masse osseuse-Psychotrope-Système cardiovasculaire-Rétrocontrôle hypophysaire-Seins-Obésité viscérale-Croissance prostatique

Dihydrotestéroe- Différentiation sexuelle- Pilosité- Sébum- Obésité viscérale- Croissance prostatique

Physiologie des androgènes - exploration- Testostérone:

- Principal androgène circulant: 95% produite par les cellules de Leydig + Surrénale + cerveau

- Cholestérol déhydroépiandrostérone (DHEA) androsténédionetestostérone- 3 formes: 2% libre ; 45% lié à SHBG et le reste albumine . TBD ( libre+ albumine)

- Testostérone totale:- Rythme circadien- Influence de l’effort physique et ou de la sexualité, Influence du stress- Grande variabilité intra-sujet et inter-laboratoire (technique)

Testosterone totale: prélèvement entre 8 et 10 du matin, à jeun, à distance de tout exercice physique intense et d’éjaculation

- Testostérone bio disponible/libre: dosage biologique ou calculé- Oestradiol- DHEA et SDHEA- LH- FSH-Prolactine

Déficit Androgénique Lié à l’Âge

Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA)

DALADéficit Androgénique Lié à l’Âge

• Syndrome clinique et biologique associé à un âge avancé, des symptômes typiques et un déficit du taux de testostérone plasmatique

• Termes: “Andropause”, LOH (Late Onset Hypogonadisme)

Physiopathologie • testicule diminution du nombre des cellules Leydig, altération

vasculaires liées à l'âge

• Altération fonctionnelle de l’axe Hypoth-hypophysaire

• Elévation du SHBG de 50 70%

DALA clinique• insidieuse, lente, modérée

• Troubles sexuels: libido, activité sexuelle, érection nocturnes, orgasmes, volume d’éjaculation

• Anomalies morphologiques: baisse masse et force musculaire, - pilosité pubienne et axillaire, obésité abdominale, vol. testis

• Anomalies d’ordre fonctionnel: fatigabilité, asthénie, hypersudation, bouffée vaso-motrices, troubles du sommeil

• Anomalies neuro-psychiatriques: baisse de concentration, de motivation, anxio-dépressif, baisse de la mémoire récente

DALA – evaluation par questionnaire

DALA : conséquences morphologiques

• Modification de la composition corporelle: réduction de la masse maigre, augmentation de la masse grasse, insulino-résistance et profile lipidique athérogène

• Gynécomastie par hyper estrogénie absolue ou relative

• Effet anabolique sur le muscle diminuant la sarcopénie lié à l'âge et la réduction de la masse musculaire mais cela varie en fonction de l’exercice physique, les facteurs nutritionnels

• L’entrainement en résistance (musculation) contribue puissamment à diminuer la sarcopénie liée à l'âge

DALA et sexualité

• Effet central des androgènes SNC= sites de liaison des androgènes au niveau l’aire pré optique médiane

• Effet périphérique androgénodépenance de la synthèse de NO

Sexualité ≠ érection!• Interaction complexe entre des processus cognitifs et psychologiques, des

mécanismes neurophysiologiques et biochimiques

• L’hypoandrogénie chez l’hommes âgé entraîne une diminution des phantasmes et une altération de toutes les phases du rapport sexuel décrites par Master et Johnson① Phase d’excitation: l’obtention de l’érection est plus longue et nécessite des stimuli plus

importants

② Phase de plateau allongée et les sécrétions pré éjaculatoires sont diminués

③ L’orgasme est plus court et l’expulsion de sperme moins puissante et moins importante

④ La détumescence et plus rapide et la période réfractaire plus longue

DALA et sexualité

• La testostérone est déterminante pour le maintien du désir sexuel masculin (rat)

• L’androgénothérapie substitutive restaure le désir sexuel

• Taux minimal?

• Effet périphérique positif?

• A l’étage central la testostérone est déterminante pour la survenue des érections nocturnes

• Interactions Testostérone IPDE5

• Aucune preuve d’un effet de la testostérone et l’orgasme masculin

Résumé:Testostérone

Traitement androgènes dans DALA

1. Quand traiter1. Les candidats

2. Les valeurs seuils

3. Les facteur contributifs

4. Les contre-indications absolue

2. Les autres traitements1. DHEA

2. GH

3. mélatonine

Consensus de la Société américaine d’Endocrinologie

1. Testostérone totale < 2 ng/ml (6,9 nmol/l)

• Traitement indiqué

2. Testostérone totale entre 2 et 4 ng/ml:

• Traitement à discuter en fonction des symptômes

3. Testostérone totale > 4 ng/ml :

• Pas de traitement indiqué

4. Si Testostérone totale < 1,5 ng/ml ELIMINER UN HYPOGONADISME ACQUIS

1. SI LH BASSE => IRM hypothalamo-hypophysaire

DHEA

1. Androgène faible

2. Production:1. Zone réticulée de SR

2. Sécrétion qui diminue avec l'âge

3. Action:1. Précurseur des stéroïdes sexuels

2. Néurostéroïde?

4. Etudes cliniques:1. La chute de la DHEA n’entraine pas nécessairement de retentissement sur l’état

de bien-être, la fonction cognitive et la sexualité

2. Aucun effet bénéfique constant en dehors de l’insuffisance surrénalienne . CSR

Troubles sexuelsMédecine Morphologique et anti-âge (MMAA)

Origine des troubles sexuels

Source: P Devaux, DIU Sexo Paris Descartes

Principaux troubles sexuelsMasculins

Dysfonction érectile

Ejaculation prématurée

Anorgasmie coïtale

Troubles du désir

Anéjaculation

Maladie de LAPEYRONIE

Feminins

Troubles du désir

Anorgasmie coïtale//totale

Dyspareunie

Vaginisme

Dysfonction érectile

Incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel* (satisfaisant)*

Prévalence de la DE (moyenne à

sévère) par tranches d’âge

36

38

Avant 40 ans 50- 60 ans 60- 70 ans40- 50 ans 70- 80 ans< 14% 6- 19% 12-24% 29- 41% > 80 ans53- 63% 80%

Prévalence des troubles de l’érection selon l’âge

SCORE IIEF5

Ce questionnaire permet d'évaluer votre fonction sexuelle au court des 6 derniers mois :

Au cours des six derniers mois :

I. A quel point étiez-vous sûr de pouvoir avoir une érection et de la maintenir ?

1. Pas sûr du tout 2. Pas très sûr 3. Moyennement sûr 4. Sûr 5. Très sûr

II. Lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimulations sexuelles, avec quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ?

0. Je n'ai pas été stimulé sexuellement 1. Presque jamais ou jamais 2. Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) 3. Quelquefois (environ la moitié du temps) 4. La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) 5.Presque tout le temps ou tout le temps

http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/scores/score-IIEF5.pdf

III. Lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire ?

0. Je n'ai pas essayé d'avoir de rapports sexuels 1. Presque jamais ou jamais 2. Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) 3. Quelquefois (environ la moitié du temps) 4. La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) 5. Presque tout le temps ou tout le temps

IV. Pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu'à la fin de ces rapports ?

0. Je n'ai pas essayé d'avoir de rapports sexuels 1. Extrêmement difficile 2. Très difficile 3.Difficile

4. Un peu difficile 5. Pas difficile

V. Lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence en avez-vous été satisfait ?

0. Je n'ai pas essayé d'avoir de rapports sexuels 1. Presque jamais ou jamais 2. Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) 3. Quelquefois (environ la moitié du temps) 4. La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) 5. Presque tout le temps ou tout le temps

Interprétation : : Trouble de l'érection sévère (score de 5 à 10), modéré (11 à 15), léger (16 à 20), fonction érectile normale (21 à 25) et non interprétable (1 à 4).

http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/scores/score-IIEF5.pdf

DE: Pathologies organiques

antécédents chirurgicaux pelviens

HTA, syndrome métabolique

Maladies cardiaques

affections neurologiques (SEP, Parkinson, trauma médullaires)

HBP

Endocrinopathies: hyper prolactinemies, hypogonadisme

Déficit androgénique lié à l’âge (DALA)

maladie psychiatriques

DE: Facteurs aggravants/favorisants

Facteurs de risque cardiovasculaire

surcharge pondérale

sédentarité

tabagisme

dyslipidémie

Apnée du sommeil

Iatrogénicité médicamenteuse

DE: Démarche thérapeutique

• combattre les facteurs de risque cardio-vasculaire;

• équilibrer les pathologies associés

• adapter les traitements

• évaluer le risque cardiaque

• faire participer le patient aux décisions

• traitement étiologique

• traitement symptomatique

Traitement

Per os – Inhibiteurs des phosphodiestérases de type V:

Viagra ® 25,50 et 100 mg,

Cialis ®, 5,10 et 20 mg

Lévitra ® 5, 10,20 mg

Locaux: – Injections intra-caverneuses

Alprostadil : Edex ® 10 et 20 μg, Caverject ® 10 et 20 μg • Dose thérapeutique très variable: 1 à 20 μg

Papavérine (hors AMM)

– Intra urétral: Muse ® 500, 1000μg

Traitements hormonaux (voir DALA)

IPDE5Facilitent la myorelaxation intracaverneuse et donc l’afflux de sang vers le tissu érectile à l’origine de l’érection, principal médiateur : le monoxyde d’azote

Nécessité d’une stimulation sexuelle

Taux d’efficacité:de65à85%

Les effets secondaires les plus fréquents sont:céphalées, rougeur du visage, dyspepsie, congestion nasale et troubles de la vision

Contre-indication absolue: prise de dérivés nitrés,insuffisance cardiaque sévère

– Précautions: en cas d'hypotension, de prescription d'antirétroviraux

Les autres moyens

Vacuum

= système mécanique à dépression

= assez efficace

= mais contraignant

Implants péniens

toujours efficace

mais parfois complications

chirurgie " définitive "

Chirurgie correctriceMédecine Morphologique et anti-âge (MMAA)

Chirurgie intime: femme

• Nympho plastie : correction de l'hypertrophie des petites lèvres

• La vagino-plastie ou le « lifting vagin »• « lipofilling » du vagin: muqueuse du vagin• Resserrement du plancher des releveur de l’anus: musculaire

• Amplification du « point G »:• Le point G= mythe ou réalité!• Indications: anorgasmie• Injections d’acide hyaluronique ou le « lipofilling »

Chirurgie intime: homme

• Peno plastie = d’allongement et/ou d’épaississement• Le lifting du scrotum• Circoncision• Chirurgie de l’érection

« Take home messages »

• Changement des mentalités• Impact de l’internet• Santé physique• Déficit androgénique lié à l'âge• Changement de la mentalité du corps médical!!!!!!

« les yeux ne changent pas »« sexus sanitas in corpore sano »