PANEL DISKUSIJA 2

1

Dijalizne membrane, napredak u tehnologiji i

kako izabrati optimalne ?

Prof dr D. Jovanovic/ NS G. Perunicic Pekovic

2

Kapilarni dijalizator se sastoji od:

3

1. Dijalizne membrane

sačinjene od najmanje 8000 finih, šupljih kapilarnih vlakana koji po svojoj strukturi odgovaraju humanim kapilarima.)

2. Segmenta u kome cirkuliše bolesnikova krv

3. Segmenta sa dijaliznom tečnošću

4

Presek high-flux sintetske dijalizne membrane

Dijalizni segment preko koga se vrši

efikasno odstranjivanje

uremijskih toksina

Dijalizna strana Krvna strana

Mikro pore i površina za minimalnu aktivaciju krvnih komponenti

3-slojna struktura za najefikasnije i stabilne karakteristike odstranjivanja

Biokompatibilnost

5

• Označava odustvo ili minimum neželjenih reakcija organizma prilikom dodira krvi i veštačkog materijala (membrana u dijalizatoru, krvne linije) a) Trombogenih, toksičnih, alergijskih i inflamatornih reakcija b) Destrukcije uobličenih elemenata c) Imunoloških reakcija d) Karcinogenih i štetnih efekata na tkivo

Biokompatibilne membrane su sintetske membrane i celuloza triacetat membrane !!!

6

Najvažnije reakcije bioinkompatibilnosti su...

1. Pad broja le od 15 do 60-tog min po započinjanju HD

2. Aktivacija sistema koagulacije krvi i Tr

3. Aktivacija sistema komplemanta- C3a, C5a, C5b-9

4. Reakcije preosetljivosti „Sy prve upotrebe“:

a. TIP A (u prvih 5 min HD kao anafilaksa posredovana IgE At na ETO ili bradikinin)

b. TIP B (u 20-60min od početka HD, blaža reakcija preosetljivosti vezana za

aktivaciju komplementa)

5. Promena funkcije imunih ćelija- funkcija fagocita i stvaranje

citokina – IL1, TNF α

7

8

Flux: merenje ultrafiltracionog kapaciteta

Low flux: Kuf <10 mL/h/mm Hg

High flux: Kuf >20 mL/h/mm Hg

Bolje preživljavanje bolesnika ??

9

Srednji Kuf za high flux membrane 44.79.1 ml/mmHg per h Srednji Kuf za low flux mebrane 9.83.5 ml/mmHg per h (P 0.0001).

738 incidentnih HD bolesnika 2 grupe (albumin >40 g/l i albumin <40g/l) Praćenje 3-7 godina

10

Outcome data: Mortality and morbidity

P>0.05

11

Zaključak PO studije

• MPO studija (Europian Membrane Permeability Outcome Study) bez značajne razlike u preživljavanju incidentnih bolesnika koji su dijalizirani sa high-flux i low flux membranama.

• Ali analizom podgrupa došlo se do zaključka da znatno duže preživljavaju bolesnici sa s. albuminom ≤4.0g/dL i u grupi bolesnika sa DM a koji su dijalizirani sa high-flux membranama.

12

Mnoge druge studije...

13

• Kofecijent ultrafiltracije • Kofecijent površine trasfera koA • Kofecijent propustljivosti

14

Fizičko-hemijske osobine membrane uticaj na efikasnost

KOEFICIJENT ULTRAFILTRACIJE (Kuf)

Predstavlja broj ml/h UF za svaki mmHg TMP

15

Kuf direktno korelira sa propustljivošću membrane za vodu, mali Kuf-mala permeabilnost-veći TMP za postizanje UF i otuda podela na :

1. Kuf = 2.0-4.0 (<10ml) /h/mmHg -“low-flux” dijalizatori (F3, F4, F5)

2. Kuf = 4.0-8.0 ml/h/mmHg - “low-flux” dijalizatori visokih performansi (F6, F7, F8, i dijalizatori HPS i Polyflux L serije)

3. Kuf = 8.0-70 (> 20) ml/h/mmHg - “high-flux” dijalizatori (FS, FX, i Poliflux S i H serije)

Kofecijent površine trasfera koA

16

- Parametar za merenje efikasnosti dijalizatora i zavisi od propustljivosti membrane , debljine, veličine pora, protoka krvi i dijalizata. Meri klirens ureje.

- U zavisnosti od KoA dijalizatori mogu biti: 1. dijalizatori slabe efikasnosti - KoA < 300; prve hemodijalize,

bolesnici sa malom telesnom površinom 2. dijalizatori umerene efikasnosti - KoA = 300-600; umereno

efikasna hemodijaliza 3. dijalizatori visoke efikasnosti - KoA = 600-700; visoko

efikasna dijaliza kod bolesnika sa velikom telesnom površinom

Koeficijent propustljivosti

17

Meri klirens srednjih molekula kao što je β2-

microglobulin

a. Niska propustljivost : klirens β2-micr. <10 mL/min

b. Visoka propustljivost : klirens β2-micr. >20 mL/min

c. “High performance” high-flux: klirens β2-micr. >50

mL/min

18

19

1. Sterilizacija vodenom parom 2. Sterilizacija gama zracima 3. Electron been sterilizacija 4. Sterilizacija etilen oksidom (napuštena zbog

alergijiskih reakcija i bioinkompatibilnosti) Nekoliko manjih kliničkih studija se bavio problemom trombocitopenije

koja može biti povezana sa metodom sterilizacije-nema sigurnih dokaza

• Najnovija referenca: J.T.Daugirdas and A.A.Bernardo.Hemodialysis effect on

platelet count and function and hemodialysis-associated thrombocytopenia. 2012 International Society of Nephrology

Date of download: 5/12/2015 Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved.

From: Use of Electron-Beam Sterilized Hemodialysis Membranes and Risk of Thrombocytopenia

JAMA. 2011;306(15):1679-1687. doi:10.1001/jama.2011.1499

E-beam indicates electron beam. Patient received a successful transplant on October 23, 2009.

Figure Legend:

From: Use of Electron-Beam Sterilized Hemodialysis Membranes and Risk of Thrombocytopenia

JAMA. 2011;306(15):1679-1687. doi:10.1001/jama.2011.1499

E-beam indicates electron beam. Error bars indicate 95% CIs. Number of patients included in predialysis and postdialysis platelet counts in British Columbia for e-beam sterilized dialyzers (before intervention), n = 1706; and for non–e-beam sterilized dialyzers (postintervention), n = 1784. Number of patients included in predialysis and postdialysis platelet counts in Alberta for e-beam sterilized dialyzers (before intervention), n = 425; and for non–e-beam sterilized dialyzers (postintervention), n = 439.

Figure Legend:

22

23

FRESENIUS Membrana Površina KuF urea kreatinin fosfat B12 sterilizacija

F6HPS 1,3m² 13 186 173 148 92 vodena para

F7HPS 1,6m² 16 188 175 155 102 vodena para

F8HPS 1,8m² 18 190 177 159 106 vodena para

F60S 1,3m² 40 185 172 170 118 vodena para

F70S 1,6m² 50 190 177 174 127 vodena para

FX60 1,4m² 46 193 182 177 135 vodena para

FX80 1,8m² 59 197 189 185 148 vodena para

FX100 2,2m² 73 278 261 248 192 vodena para

FX CorDiax 60,80,100

1,4-2,2m²

47-68 271-283

252-271 237-258 175-207

vodena para

FX CorDiax 600- 1000

1,6-2,3m²

46-76 285-292

271-280 257-271 204-225

vodena para

24

GAMBRO Membrana Površina KuF urea kreatinin fosfat B12 sterilizacija

Polyflux 14L 1,4m² 10 190 171 152 90 vodena para

Polyflux 17L 1,7m² 12 194 179 163 101 vodena para

Polyflux 21L 2,1m² 15 275 246 218 131 vodena para

Polyflux 17S 1,7m² 71 254 229 223 159 vodena para

Polyflux 21S 2,1m² 83 267 245 240 178 vodena para

Polyflux 24S 2,4m² 73 326 296 288 214 vodena para

Polyflux140H 1,4m² 60 193 181 174 128 vodena para

Polyflux170H 1,7m² 70 196 186 180 137 vodena para

Polyflux210H 2,1m² 85 326 296 288 214 vodena para

Revaclear 1,4-1,8m² 60-70 196-376

189-341 185-324 144-225 vodena para

25

ASAHI Membrana Površina KuF urea kreatinin fosfat B12 sterilizacija

Rexeed 13L 1,3m² 10 192 186 147 88 gama zraci

Rexeed15L 1,5m² 12 195 191 157 97 gama zraci

Rexeed 18L 1,8m² 15 197 195 162 103 gama zraci

Rexeed 21L 2,1m² 18 198 192 171 115 gama zraci

Rexeed13i15A

13/1,5m² 66/72 194/196

188/191 180/185 133/142

gama zraci

Rexeed18i21A

1,8/2,1m²

81/86 198/214

194/272 190/257 152/194

gama zraci

Rexeed 25A 2,5m² 90 287 280 160 199 gama zraci

APS-U 13-21 1,3-2,1m²

53-75 183-192

172-188 164-183 120-148

gama zraci

APS 18H 1,8m² 86 190 181 178 145 gama zraci

APS 21H 2,1m² 94 257 246 235 187 gama zraci

26

NIPRO Membrana Površina KuF urea kreatinin fosfat B12 sterilizacija

Elisio M i L13 1,3m² 17/14 192 185/1832 1637153 109/92 gama zraci

Elisio M i L15 1,5m² 20/16 194 189/187 170/161 118/101

gama zraci

Elisio M i L17 1,7m² 22/18 196 192/187 176/167 125/109

gama zraci

Elisio M i L19 1,9m² 25/20 197 194 181/171 132/115

gama zraci

Elisio M i L21 2,1m² 27/22 198 198/195 186/176 138/121

gama zraci

ElisioH,HP 13 1,3m² 64 196 191 178 140 gama zraci

ElisioH,HP 15 1,5m² 67 198 196 184 150 gama zraci

ElisioH,HP 17 1,7m² 74 198 197 188 157 gama zraci

ElisioH,HP 19 1,9m² 76 199 198 92 164 gama zraci

ElisioH, HP21 2,1m² 82 200 199 195 166 gama zraci

ElisioH, HP25 2,5m² 93 200 200 196 178 gama zraci

Superflux 1,3-2,1m²

6,5-108

215-296 222-266 125-172 63-91 gama zraci

27

• Najveći broj dostupnih dijalizatora imaju visoku

efikasnost i približno slične klirense.

• Dostupni dijalizatori su sterilisani prihvaćenim

metodama sterilizacije (vodenom parom ili gama zracima)

Ukratko o dijalizatorima u ponudi

28

29

30

31

Indikacije za low-flux HD

1. Započinjanje hroničnog programa HD 2. Duge lagane svakodnevne dijalize (noćne)? 3. Bolesnici koji ce kratko biti na hemodijalizi a. Čekanje na Tx manje od godinu dana b. Terminala maligne bolesti

4. Privremeno - bolesnici bez komorbiditeta koji dobro podnose ovu vrstu dijalize

5. Očuvana rezidualna diureza

32

33

• Svaki dijalizni Centar mora imati mogućnost izbora dijalizatora prema pacijentu.

• Klirense dijalizatora treba izabrati na osnovu veličine bolesnika, Kt/V i kliničkih indikacija.

• Kupovati nove generacije dijalizatora, klirens β2-mikroglobulina >50 mL/min uz gubitak albumnina <3g/HD

34

Odabir dijalizatora

Predlog nabavke dijalizatora

• High- flux ?? • Low -flux 10 % • High performance high-flux ??

35