NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO

R1MF DR. BELTRAN SANCHEZ SERGIO ANTONIO

ANTECEDENTES(EXPEDIENTE CLÍNICO)

• LA HISTORIA CLÍNICA FUE CREADA POR LA MEDICINA DE HIPÓCRATES, PERO ES A PARTIR DEL RENACIMIENTO CUANDO EMPIEZA SU PRÁCTICA, INCORPORANDO A ELLA NUEVOS CAPITULOS, (DOCUMENTOS) DANDO ORIGEN ASI AL LLAMADO EXPEDIENTE CLINICO

INTRODUCCION

• SISTEMATIZAR, HOMOLOGAR Y ACTUALIZAR, el manejo del expediente clínico.

• Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sector publico, social y privado.

• Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atención.

VIGENCIA

• Entro en vigor a partir de su publicación en el diario oficial mexicano el 7 de diciembre de 1998.

EL EXPEDIENTE CLINICO

• Es propiedad de la institución y del prestador de servicio.

• Deberá ser conservado por un periodo mínimo de 5 años apartar de la fecha del ultimo acto medico.

• Podrá ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitaria y comisiones de arbitraje medico.

• La información contenida en el mismo deberá ser manejada con discreción y confidencialidad.

NOTAS MEDICAS.

Deberán contener• nombre completo del paciente, edad, sexo,

numero de cama y expediente.• Fecha, hora, nombre completo y firma de

quien lo elabora. • Lenguaje tecnico medico sin abreviaturas con

letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.

EN CONSULTA EXTERNA.

HISTORIA CLINICA• INTERROGATORIO• EXPLORACION FISICA• RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE

ESTUDIOS PARACLINICOS• Terapéutica empleada y resultados obtenidos• Diagnósticos o problemas clínicos• Nota de evolución

NOTA DE EVOLUCION

ELAVORADA POR EL MEDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCION AL PACIENTE AMBULATORIO

• Evolución y actualización del cuadro clínico• Signos vitales• Resultados de estudios para clínico.• Diagnostico• Tratamiento• Indicaciones medicas

NOTA DE INTERCONSULTA

• La solicitud debe ser elaborada por el medico• Quedara asentada en el expediente la elaborara el medico consultado y deberá

contar con:• Criterios diagnósticos• Plan de estudios• Sugerencias diagnosticas y tratamiento.

NOTA DE REFERENCIA O TRASLADO

Elaborada por un medico del establecimientoAnexar copia del resumen clínico con que se

envía al paciente; constara de:• Establecimiento que envía• Establecimiento receptor• Evolución clínica que debe incluir;

• Motivo de envió• Impresión diagnostica• Terapéutica empleada

NOTAS MEDICAS EN URGENCIAS

DEBERAN SER ELABORADAS POR EL MEDICO Y CONTENER:– FECHA Y HORA– SIGNOS VITALES– MOTIVO DE CONSULTA– DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS– RESULTADOS DE ESTUDIOS PARACLINICOS– TRATAMIENTO– PRONOSTICO

NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACION

DE INGRESO

• Signos vitales• Resumen del interrogatorio y exploración

física• Resultados de estudios para-clínicos realizados• Tratamiento• pronosticoHISTORIA CLINICA COMPLETA.

NOTA PREOPERATORIA

ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR

• Fecha de la cirugía• Diagnostico• Plan quirúrgico• Tipo de intervención a realizar• Riesgo quirúrgico• Cuidados y plan terapéutico• Pronostico

NOTA POST-OPERATORIAELABORADA POR EL MEDICO QUE INTERVINO• Diagnostico pre-operatorio• Operación planeada• Operación realizada• Dx Post-operatorio• Descripción de la técnicas qx.• Hallazgos trans-operatorios.• Reporte de gasas y compresas• Incidentes y accidentes• Cuantificación de sangrado• Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesiólogo y circulante.

NOTA POST-OPERATORIA

• Estado post-quirurgico inmediato• Plan de manejo y tratamiento post-operatorio

inmediato• Pronostico• Envió de piezas qx para estudio

histopatológico.• Nombre y firma del responsable de la cirugía

NOTA DE EGRESO

• Fecha de ingreso y egreso• Motivo de egreso• Diagnósticos finales• Resumen de la evolución y estado actual• Manejo durante la estancia hospitalaria• Problemas clínico pendientes• Plan de manejo y tratamiento• Recomendaciones para vigilancia ambulatoria• Pronostico

De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar

• Hoja de enfermeríaElaborada por el personal en turno– Habitus exterior– Grafica de signos vitales– Ministración de medicamentos, fecha y hora,

cantidad y vía.– Procedimientos realizados– Observaciones

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Elaborado por el personal que realizo el estudio• Fecha y hora del estudio• Identificación del solicitante• Estudio solicitado• Problema clínico• Resultados del estudio• Incidentes si los hubo• Identificación del personal que los realizo• Nombre y firma del informante

OTROS DOCUMENTOS

• Carta de consentimiento bajo información.• Hoja de egreso voluntario• Hoja de notificación al ministerio publico.• Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia

epidemiológica.• Notas de defunción y muerte fetal

Concordancia con normas internacionales y mexicanas

• Esta NOM tiene concordancia parcialmente con lineamientos y recomendaciones internacionales, establecidas por la Organización Mundial de la Salud.

ES DE OBSERVANCIA OBLIGAROTIA EN

TODO EL TERRITORIO NACIONAL.

¡¡¡GRACIAS!!!