Nephron sparing surgery per

masse sino a 7cm: una realtà?

L. Cindolo

98.4%/97.5%98.4%/97.5%48/4148/41Barbalias GA et al. Barbalias GA et al.

J Surg Oncol 1999J Surg Oncol 1999

96%/96%96%/96%21/1921/19D’Armiento M et al. Br J Urol 1997D’Armiento M et al. Br J Urol 1997

91.2%/98%91.2%/98%125/108125/108Belldegrun A et al. Belldegrun A et al.

J Clin Oncol 1999J Clin Oncol 1999

97.8%/95.5%97.8%/95.5%

95%/95%95%/95%

97%/100%97%/100%

89%/89%89%/89%

Soprav Tumore Soprav Tumore Specif. a 5 aaSpecif. a 5 aa

183/79183/79Lee CT et al. J Urol 2000Lee CT et al. J Urol 2000

216/369216/369Becker F et al Eur Urol 2006Becker F et al Eur Urol 2006

42/4642/46Butler BP et al. Urology 1995Butler BP et al. Urology 1995

209/185209/185Lerner SE et al. J Urol 1996Lerner SE et al. J Urol 1996

Paz Nefrect/NSS Paz Nefrect/NSS AutoriAutori

Nefrectomia radicale vs Nefrectomia radicale vs NSSNSS

844/844/847847 89-98.4% 89-98.4%

vs vs 89-100%89-100%

Trattamento forme localizzate NSS

Van Poppel H, et al. Eur Urol. 2007;51(6):1606-15. 10 centri, 541 procedure, randomizzato centrale

EORTC, indicazioni strette ed omogenee NSS o RN in <=5 cm, T1-T2N0 M0,

rene controlaterale normale Risultati sovrapponibili,

NSS maggiore sanguinamentoPrima dimostrazione effettiva che la

nefrectomia parziale è una procedura sicura e fattibile.

Risultati oncologici a lunga distanza attesi.

4

3 centri, 1800 procedure NSS non randomizzate, open vs lap

OPN resta il gold standard per le masse più complesse

LAP ottima alternativa, in masse piccole minore sanguinamento, centri con esperienza

Risultati oncologici e funzionali identici*Risultati oncologici e funzionali identici*

Gill IS, et al. J Urol. 2007;178(1):41-6.*Gill IS, et al. J Urol. 2007 AUA abstr #496

*Huang WC, et al. J Urol. 2007 AUA abstr #493*Ficarra V. Eur Urol 2007;51;593-595

Trattamento forme localizzate NSS

Qualche domanda..... vi ricordate?

• Urology. 1999 Dec;54(6):988-93.

• Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma-is tumor size a suitable parameter for indication?

• Miller J et al.

• Only tumors smaller than 2.5 cm should be considered suitable for nephron-sparing surgery in patients eligible for elective surgery. In patients in whom nephron-sparing surgery is imperative, even tumors between 2.5 and 4 cm appear to be suitable. In patients requiring extensive resection, however, the risk of local recurrence seems to be higher because of the higher incidence of multifocality.

Qualche domanda..... vi ricordate?

• Eur Urol 49 (2006) 952–954

• Expanding the Indications for Elective Partial Nephrectomy: Is this Advisable?

• Campbell SC, Novick AC

• Taking all of these considerations into account, particularly the small but real risk of local recurrence and the potential functional advantages of partial nephrectomy, our current perspective is that partial nephrectomy can be considered for some patients with T1b tumour and a normal contralateral kidney, presuming careful and sensible patient selection.

5.1.2.2 RaccomandazioniLa NSS può essere proposta ed eseguita anche per RCC tra 4 e 7 cm di dimensioni massime in

centri di riferimento e su pazienti adeguatamente selezionati

Eur Urol 2008, 53; 691-693

Terapia chirurgica per RCC

2010

2007

Le raccomandazioni EAU 2010

2007 2010

T1a Open NSS Open NSS

T1b-T2 VLP RN VLP RN

T3-4 Open RN Open RN

Terapia chirurgica per RCC

Trend tumor size

BJU Int 2008. Joniiau et al.

Outcome of nephron-sparing surgery for T1b renal cell carcinoma 67 OPN (39% necessità)50% ischemia, mean WIT 14min, mean tum size 4.5

4 marg positivi: nessuna recidiva localeTasso di complicanze complessivo: circa 16%Ematoma postoperatorio 6%; Difetto cicatrizzazione 3%Perdita di urina dal drenaggio 0%;Polmonite 3;FA 3%;Colecistite <1%;Ileo <1%.

.... Ultime notizie.....

5-year PFS, CSS and OS 88%, 99% 72%

J Urol 2009. Peycelon et al.

Long-term outcomes after nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm.

61 Pazienti T1b OPN

WIT 26 (range 10–50 min)Tasso di complicanze complessivo: circa 36%Margini positivi circa 7%

.... Ultime notizie.....

5- and 10-year CSS81% and 78%

Thompson et al. J Urol 2009

1159 pts con 4–7 cm RCC, unilaterale, singolo, corticale

873 RN vs 286 OPN

no differenze in OS fra gruppi (p 0.8)

RN hazard ratio 2.16 morte per RCC vs PN

Pahernik et al. J Urol 2008

372 T1a vs 102 T1b elective OPN

5 years Estimated CSS 97.9 and 95.8% (P<0.58) 5 years Local recurrence-rate-free 98.5 and 98.3% (P<0.28)

.... Ultime notizie.....

Qualche domanda..... avete letto?La chirurgia renale conservativa eseguita per via laparoscopica è da considerare una tecnica fattibile ma complessa per la difficolà di mantenere il T di ischemia calda inferiore a 30 min dovuta alla

difficoltà nell’eseguire una emostasi adeguata e suture intracorporee.

Se caratteristiche di Se caratteristiche di imagingimaging

--Diametro max < 4 cmDiametro max < 4 cm

- tipo di crescita espansivatipo di crescita espansiva

- sede centrale, periilaresede centrale, periilare

- Sviluppo endorenale > Sviluppo endorenale > 50%50%

NSS OPENNSS OPEN

Se caratteristiche di Se caratteristiche di imagingimaging

-D max della lesione < 4 cmD max della lesione < 4 cm

- tipo di crescita espansivatipo di crescita espansiva

- sede perifericasede periferica

- Sviluppo esofitico ≥ 50%Sviluppo esofitico ≥ 50%

NSS VLPNSS VLP

Urology 2008, 73; 481

Spesso casi aneddotici

Nefrectomie di necessità

Serie limitate

Nessun confronto prospettico

Altissima esperienza VLP

>4cm vs <4 cm

Tasso di complicanze: 33.3% vs 11.6% p = 0.006

T ospedalizzazione: 4.5 vs 3.2 gg p=0 .055

Elective laparoscopic partial nephrectomy in patients with tumors

>4 cm.Rais-Bahrami S, et al.

Urology 2008;72(3):580-3

Complicanze NSS Lap in RCC 4-7 cmComplicanze NSS Lap in RCC 4-7 cm

RCC con diametro > 4 cm si comportano in modo piu’ aggressivo dei pT1a e sono associati a

prognosi probabilmente peggiore ma la sopravvivenza tumore specifica non e’ in

relazione al tipo di chirurgia adottata (NSS vs RN)

Frequenza di recidive locali stabile nel tempo e nelle serie indipendente dalla strategia

chirurgica adottata

Considerazioni NSS verso Considerazioni NSS verso l'aumento delle indicazionil'aumento delle indicazioni

! ma assenza di studi prospettici

! ma assenza di gruppi omogenei (spesso diametri medi 4,.... cm)

! spesso follow-up intorno ai 4-5 anni

! complicanze aumentate se >4cm

Confronti• Patard et al J Urol 2004• 7 centres EU+ USA• PN (379) and RN (1075)

PNLoc Dist

RNLoc Dist

T1a 0.8% 2.4% 0.6% 4.6%

T1b 3.6% 7.1% 2.3% 15.6%

p = 0.6

p = 0.5

CSS between PN and RN not significantly different ( p = 0.8)

Margini chirurgiciEAU … a minimal tumor-free surgical margin of healthy renal

parenchyma surrounding the resected tumor, without specifying the exact minimum thickness of the healthy parenchyma to be taken

Quale ruolo prognostico dei PSM?

Bensalah et al. solo tumor location (centrale vs periferica) e indicazione (imperativa vs elettiva) predittori di local recurrence.

Bernhard et al PSM , diam >4cm e bilateralità predittore indipendente di recidiva ipsilaterale dopo NSS

Carini et al. proposta semplice enucleazione più di enucleoresezione

Margini chirurgici

Patients with PSMs are candidates for a careful watchful waiting program, thus avoiding RN.

Margini chirurgiciIn summary, ….

1)… a 1-cm margin of healthy parenchymatous rim throughout the specimen is not always possible

2)… a wide margin is not needed3)…often be limited to an enucleation

Karim Touijer et al. Eur Urol 2009;2:214-222

VLP

Robot

oltre

oltre

oltre

Expanding indications