Disfunzioni vescicali in pazienti con sclerosi multipla

Dott. Luca Cindolo

Backgroung

• La sclerosi multipla (SM) è una patologia -complessa

-autoimmune

-recidivante e progressiva

-a etiologia ignota

-a prognosi variabile

-con clinica polimorfa

Backgroung

• I sintomi ed i segni neurologici riflettono la localizzazione delle aree di demielinizzazione

• Sia che queste siano intracraniche (60-80%), soprasacrali (~40%), sacrali (~20%) si possono verificare disturbi della funzione vescicosfinterica e sessuale

• Le turbe minzionali e sessuali sono tra le più fastidiose da sopportare

Problemi clinici più frequenti in pazienti con SM

• Disfunzione vescicale

• Disfunzione sessuale• Fatigue (75% in SM vs 30% nella popolazione)

• Spasticità (% variabile, ma trattata fino al 40%)

• Dolore (55-65% in SM)

• Depressione (26-57% in SM vs 2-10% nella popolazione)

I pazienti con SM sono frequentemente

sottotrattati!

In genere solo la spasticità viene gestita appropriatamente (tempo e modalità)!

Disfunzioni vescicali in SMUsualmente le turbe minzionali

progrediscono da una iperattività detrusoriale neurogena,

ad una dissinergia detrusosfinteriale

fino alla areflessia

detrusoriale

Kalsi V and Fowler CJ (2005) Therapy Insight: bladder dysfunction associated with multiple sclerosisNat Clin Pract Urol 2: 492–501 doi:10.1038/ncpuro0323

Anomalie urodinamiche in corso di SM

Disfunzioni vescicali in SM

• Il 50-80% dei pz SM lamentano turbe vescicali nel corso della malattia

• Il 60% dei pz SM hanno IVU nel corso della malattia

• Ma coesistono altre cause: IPB, prolassi, menopausa, etc!!

Disfunzioni vescicali in SM

Sintomi Percentuale

Urgenza 60% (range 24-86)

Frequenza 52% (range 17-82)

Incontinenza da urgenza 47% (range 19-72)

Esitazione minzionale 37 % (range 25-49)

Ritenzione 11% (range 2-20)

Fernandez J Neurol 2002

Disfunzioni vescicali in SM

Corcos 2004

• Elevata prevalenza globale dei disturbi urinari nella popolazione SM

• Ma solo 10% lamenta turbe urinarie all’esordio!!

• Il quadro urologico è ingravescente e progressivo e correla con lo stato di disabilità!

• Nei maschi sint. ostruttivi +++• Nelle donne sint. irritativi +++

Disfunzioni vescicali in SM

• Esiste correlazione tra il quadro sintomatologico e quello urodinamico?

• Esistono pazienti asintomatici sul piano urologico ma con anomalie del bilancio UD

• Probabili spiegazioni: 1) coinvolgimento subclinico dei tratti corticospinali e reticulospinali 2) cronicità patologia = adattamento ai sintomi

Disfunzioni vescicali in SM

• Cardine diagnostico: diario minzionale e bilancio urodinamico

• Cardine terapeutico: alleviare il disturbo ma prevenire le complicanze!

NB: circa il 7-10% sviluppa severe complicanze renali e vescicali

NB: circa il 7-10% sviluppa severe complicanze renali e vescicali

Trattamento della vescica iperattiva

• Ridurre gli stimolanti vescicali: caffeina, acidi

• Accurata attenzione all’assunzione di liquidi, ad es. non bere prima di uscire

• Minzione programmata: prima dell’urgenza• Ditropan 2.5-5 mg 2-3/die (successo ~80%)

• Tolterodina retard 4mg/die• Imipramine 50-300 mg 1/die

Kalsi V and Fowler CJ (2005) Therapy Insight: bladder dysfunction associated with multiple sclerosisNat Clin Pract Urol 2: 492–501 doi:10.1038/ncpuro0323

Anticolinergici in commercio

• Anticolinergici (o tossina botulinica) +• ALFABLOCCANTI (terazosina,

tamsulosina, alfuzosina) (successo misto)

• Nelle donne manovra di Credé

• Se RPM elevati: avviare cateterismo intermittente senza esitazione!!!

Trattamento della vescica iperattiva con ostruzione

Trattamento della areflessia del detrusore

• Alfalitici anche ad alte dosi

• Urecholine 10-50 mg 3-4/die (non in commercio in Italia, diarre,a vampate)

• Cateterizzazione fissa o intermittente

Kalsi V and Fowler CJ (2005) Therapy Insight: bladder dysfunction associated with multiple sclerosisNat Clin Pract Urol 2: 492–501 doi:10.1038/ncpuro0323

Algoritmo di gestione della incontinenza neurogena

Quando l’invio all’urologo??

• Per un bilancio urodinamico completo

• Se >3 IVU/anno

• Se RPM >200ml (?)

• Se trattamento di prima scelta non efficace

• *da ricordare che solo il 50% dei paz. SM è adeguatamente diagnosticato con la sola storia clinica

Disfunzione sessuale

• Può essere emotiva, cognitiva o legata ai farmaci

• In genere si manifesta nei casi con coinvolgimento spinale

Disf. Erettile in 50-75% dei maschi con SM

Il Viagra è efficace fino al 90% in tali casi

(PGE, vacuum devices, o antidepressivi)

Disfunzione sessuale nelle donne

• 45-74% delle donne con SM• Non correla con la durata o la severità della

malattia • Ridotta lubrificazione e sensazione

• Trattamenti a base di creme vaginali e gel a base di acqua

• La wellbutrin (?) può aumentare la libido• Trattare le sindromi dolorose, la spasticità, le

turbe urinarie, la depressione, etc.