NEOPLASIE POLMONARI

Dr.ssa Vanesa

Gregorc Corso Integrato di

Oncologia aa. 2009/’1016 Novembre 2009

1. EPIDEMIOLOGIA 2. CLASSIFICAZIONE3. EZIOLOGIA4. DIAGNOSI 5. STADIAZIONE6. PROGNOSI7. TERAPIA

SOMMARIO

EPIDEMIOLOGIA

PREVALENZA e INCIDENZA

• PREVALENZA: 2° più frequente tumore in entrambe i sessi

• INCIDENZA: trend in aumento dagli anni ‘60

2009 Estimated US Cancer Cases*

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2009.

Men766,130

Women713,220

•27% Breast

•14% Lung & bronchus

•10% Colon & rectum

• 6% Uterine corpus

• 4% Non-Hodgkin lymphoma

• 4% Melanoma of skin

• 4% Thyroid

• 3% Kidney & renal pelvis

• 3% Ovary

• 3% Pancreas

•22% All Other Sites

Prostate 25%

Lung & bronchus 15%

Colon & rectum 10%

Urinary bladder 7%

Melanoma of skin 5%

Non-Hodgkin5% lymphoma

Kidney & renal pelvis 5%

Leukemia 3%

Oral cavity 3%

Pancreas 3%

All Other Sites 19%

INCIDENZAMASCHI

INCIDENZAFEMMINE

MORTALITA’

• Prima causa di morte per neoplasia nel sesso maschile

• Nelle donne per mortalità ha superato il Ca della mammella

2009 Estimated US Cancer Deaths*

ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2009.

Men292,540

Women269,800 •26% Lung & bronchus

•15% Breast

• 9% Colon & rectum

• 6% Pancreas

• 5% Ovary

• 4% Non-Hodgkin lymphoma

• 3% Leukemia

• 3% Uterine corpus

• 2% Liver & intrahepaticbile duct

• 2% Brain/ONS

•25% All other sites

Lung & bronchus 30%

Prostate 9%

Colon & rectum 9%

Pancreas 6%

Leukemia 4%

Liver & intrahepatic 4%bile duct

Esophagus 4%

Urinary bladder 3%

Non-Hodgkin 3% lymphoma

Kidney & renal pelvis 3%

All other sites 25%

CLASSIFICAZIONI

CLASSIFICAZIONI

• COMPORTAMENTO BIOLOGCO– BENIGNI (5%)– MALIGNI (95%)

• SEDE:– CENTRALI– PERIFERICI– MULTIFOCALI

• ORIGINE:– PRIMITIVI– SECONDARI

CLASSIFICAZIONI

• ISTOLOGICA:– Non Small Cell Lung Cancer

(NSCLC):»ADENOCARCINOMI »SQUAMOCELLULARI»GRANDI CELLULE

– Small Cell Lung Cancer (SCLC)– NEUROENDOCRINI– MESOTELIOMA (della PLEURA)

ISTOPATOLOGIA

NSCLC

SCLC

EZIOLOGIA

FATTORI di RISCHIO

1. FUMO DI TABACCO

2. FUMO DI TABACCO

3. CARCINOGENI AMBIENTALI / OCCUPAZIONALI (Asbesto,Radon, Idrocarburi aromatici policiclici, Cromo, Nichel, Composti inorganici dell’arsenico)

ALTERAZIONI GENETICHE

• GENETICA: - ONCOGENI (cMYC, KRAS, EGFR, HER

2/neu…) - ONCOSOPPRESSORI ( p53, p16INC4, RB…) - PREDISPOSIZIONE (p450 CYP 1°1, alterazioni linfociti)

PROCESSO DIAGNOSTICO

3 STEPS1. CLINICA:

– SEGNI/SINTOMI– SINDROMI– ALTRE MANIFESTAZIONI

2. IMAGING

3. ISTOPATOLOGIA

PROCESSO DIAGNOSTICOPROCESSO DIAGNOSTICO

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO -storia di fumo di sigaretta-storia di esposizione a carcinogeni ambientali/professionali-familiarità per neoplasie

-SEGNI e SINTOMI-LOCALI-ORGANO SPECIFICI (DIFFUSIONE A DISTANZA)-SISTEMICI

-SINDROMI CLINICHE-ALTRE MANIFESTAZIONI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: NSCLC vs SCLC, metastasi da altro tumore primitivo, infezioni

Sospettoclinico

PROCESSO DIAGNOSTICOPROCESSO DIAGNOSTICOSospetto clinico

Rx toraceTC torace-addome cmc

lesione periferica lesione profonda

1. Agoaspirato percutaneo 1. Citologia su escreato

TC guidato 2. Broncoscopia

2. Torascopia/toracotomia con biospsie/brushing

con biopsie/brushing 3.

Toracotomia/toracoscopia

con biopsie/brushing

4. Mediastinoscopia

SEGNI E SINTOMI• 5-15% asintomatico

• 85-95% sintomatico •Segni e sintomi –Loco-regionali–Organo specifici–Sistemici

SEGNI E SINTOMISegni e sintomi loco-

regionali: - dispnea - tosse - emottisi - febbre - dolore toracico - linfoadenopatie

Segni e sintomi organo-specifici (diffusione a distanza): - dolori ossei - cefalea - alterazioni neurologiche - dolori addominali

• Segni e sintomi sistemici: - calo ponderale - astenia - cachessia

DIFFUSIONE a DISTANZA

• LINFATICI OSTRUITI: versamento pleurico• LINFANGITI: ipossiemia / dispnea• METASTASI:

– Linfonodi– Fegato– Surrene– SNC– Midollo Osseo

•Endocrine: - Ipercalcemia

(produzione ectopica di paratormone)

- s. di Cushing - s. da inappropriata secrezione di ADH - ginecomastia - GH elevato - iperprolattinemia, aumento di FSH e LH - ipoglicemia - ipertiroidismo

• Neurologiche: - encefalopatia - degenerazione cerebellare subacuta - leucoencefalopatia progressiva multifocale - neuropatia periferica - polimiosite - neuropatia autonomica

- S. di Eaton-Lambert - S. di Pancoast - neurite ottica

SINDROMI• Scheletriche: - Ippocratismo digitale - osteoartropatia polm. ipertrofica

• Ematologiche: - Anemia - reazione leucemoide - trombocitosi

- eosinofilia - aplasia pura della serie rossa - leucoeritroblastosi - DIC

• Vascolari- Trombosi (S. Mediastinica) •Cutanee: - ipercheratosi - dermatomiosite - acantosi nigricans - perpigmentazione

Eaton Lambert

Ippocratismo digitale

• DIC• ANEMIA• GRANULOMATOSI• LEUCOERITROBLASTOSI

• TROMBOSI: TEP e TVP• DERMATOMIOSITE / ACANTOSI NIGRANS• GLOMERULONEFRITE / S. NEFROTICA

ALTRE MANIFESTAZIONI

IMAGING

1. RX torace2. TAC torace addome cmc/RM addome cmc3. TAC encefalo cmc/RM encefalo cmc4. PET, Scintigrafia

CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE

DIAGNOSI DEL NODULO POLMONARE SOLITARIO

• Caratteristiche:1. meno di 6 cm in diametro2. asintomatico3. Es. fisico ed es. ematochimici normali

• Rischio che un nodulo sia maligno:ETA’ TEMPO

RADDOPPIAMENTO

– <35 anni: <2%; - DT <30 gg: 1%; – 35-45 anni: 15%; - DT 30-400: 30-50%; – >45 anni: 30-50% - DT >400 gg: 1%

STADIAZIONE

STADIAZIONE NSCLC

• Esame clinico • Esami ematochimici• Esami strumentali

1. TC torace-addome cmc/RM addome cmc 2. Scintigrafia ossea 3. TC encefalo cmc/RM encefalo cmc 4. PET total body

SISTEMA TNM (tumore-linfonodo-metastasi):

TumoreTx positività per cellule tumorali, no lesione evidenziabileT1 lesione < 3 cm.T2 lesione > 3 cm., atelettasia distaleT3 qualsiasi dimensione con estensione alla pleura e/o parete

toracica e/o diaframma e/o pericardio; intrabronchiale a < 2 cm. dalla

carena, T4 qualsiasi dimensione con invasione delle strutture

intramediastiniche; versamento pleurico con presenza di cellule tumorali

Linfonodi regionaliN0 nessun interessamentoN1 peribronchiali e/o ilari omolaterali N2 mediastinici e/o sovraclaveari omolaterali e/o sottocarenaliN3 mediastinici e/o ilari e/o sovraclaveari controlaterali

Metastasi M0 assentiM1 presenti

SISTEMA TNM

METASTASI

• Esame clinico • Esami ematochimici• Esami stumentali

1. TC torace-addome cmc 2. Scintigrafia ossea 3. TC encefalo cmc 4. (PET total body) 5. (Biopsia osteomidollare)

STADIAZIONE SCLC

malattia limitata/limited disease (LD) 30-40 %

malattia estesa/extensive disease (ED) 60-70%

LD = limitata ad un emitorace e ai linfonodi regionali, compresi i mediastinici, ilari controlaterali, sovraclaveari omolaterali

METASTASI

…alla diagnosi:– linfonodi 90%– midollo osseo 20-30% – fegato 20-30% – ossa 20-35% – SNC 10-20%

PROGNOSI

NSCLCFattori Prognostici

• dimensioni del tumore e coinvolgimento linfonodale

• diffusione a distanza (metastasi)

• sottotipo istologico, solo per malattia in I e II stadio; nella malattia avanzata non influenza la prognosi

• performance status

- calo ponderale

- comorbidità

• alterazioni genetiche: ras, myc, p53, EGFR

Stadio

NSCLC-sopravvivenza

Stadio TNM Sopravvivenza mediana (mesi)

Sopravvivenza a 5 anni (%)

I T1N0M0 T2N0M0

60+ 60+

80 40-50

II T1N1M0 30 30-40 IIIA T3N0M0

T3N1M0 T1-3N2M0 (op) T1-3N2M0 (non op)

26 16 22 10

20-30 15-20 15-30

IIIB T1-3N3M0 T4N1-3M0

10 10

IV M1 8-10

SCLCFattori Prognostici• Stadio• dimensioni del tumore primitivo• numero e sedi di metastasi

• sesso (maschile ha prognosi peggiore)• età (> 70 prognosi peggiore)• performance status• calo ponderale• Comorbidità

- valori elevati di LDH

SCLC-sopravvivenza

-sopravvivenza mediana: ED 6-10 mesi

LD 18-24 mesi

-sopravvivenza a 2 anni: LD con fattori prognostici positivi

40%

ED con fattori prognostici negativi

2%

TERAPIA

NSCLC: TERAPIA

-malattia in stadio precoce (I, II): CHIRURGIA o RADIOTERAPIA

-malattia localmente avanzata (IIIA) non resecabile: CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE +/-RT+/- CHIRURGIA

-malattia localmente avanzata (IIIA, IIIB), paziente non operabile: CHEMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA

-malattia in stadio avanzato (IV, IIIB con versamento) : CHEMIOTERAPIA

NSCLC: ADIUVANTE

NSCLC: CT DI PRIMA LINEA

Farmaci attivi

CISPLATINO

+

CHEMIOTERAPICI III GENERAZIONE:• GEMCITABINA• PEMETREXED• TAXOTERE

NSCLC: CT DI SECONDA LINEA

Farmaci attivi

-Taxani: paclitaxel, docetaxel

- Antimetaboliti: pemetrexed (Alimta), ECCETTO: squamocellulari

-TKI EGFR: erlotinib (Tarceva), gefitinib

NSCLC

Selezione per istotipo

Non-squamosi Squamoso/Indeterminato

1a lineaCis+Doc

Cis + PemCis/Carbo+Gem/Pac+Beva*

1a lineaCis + DocCis + Gem

2a linea(Se Pem o Beva)

Doc o Erl#

2a linea(Se Doc o Beva)

Pem o Erl#

2a linea (Se Gem)Doc o Erl#

2a linea (Se Doc)

Erl#

3a lineaErl o Doc

3a lineaErl o Pem

3a lineaErl o Doc

3a lineaMono CT 3a gen ｰ

- CHIRURGIA: quasi mai indicata in quanto la malattia è raramente localizzata alla diagnosi

- RADIOTERAPIA: consolidamento loco-regionale e profilassi SNC

- CHEMIOTERAPIA: terapia di elezione, tumore chemiosensibile polichemioterapia a dosi standard, terapia sequenziale/in combinazione ad alte dosi

SCLC: TERAPIA

SCLC-schemi di terapia

- cisplatino/carboplatino + etoposide (PE)

- ciclofosfamide + adriamicina + vincrisctina (CAV)

- ifosfamide + carboplatino + etoposide (ICE)

- radioterapia loco-regionale

- irradiazione cranica profilattica (tot. 30-36 Gy, 1.8-2 Gy/die)

TERAPIA PALLIATIVA

DECISION MAKING

QUALITA’ DI VITA

PERFORMANCE STATUS

TUMORI DELLA PLEURATUMORI DELLA PLEURA

TUMORI DELLA PLEURAmesotelioma

Incidenza: circa 2200 casi/anno negli USA pari a circa 12.1 casi/milione di abitanti

Eziologia: contatto con ASBESTO e derivati

Diagnosi differenziale: con i tumori metastatici della pleura

Diagnosi: istologica, biopsia transtoracica

TUMORI DELLA PLEURAmesotelioma-diagnosi

Soggetti esposti all’ASBESTO e/o derivati

negativo positivo

Rx annuale

calcificazioni pleuriche versamento pleurico

toracentesi e/o pleuroscopia

TUMORI DELLA PLEURAmesotelioma-stadiazione

-TC torace

-TC addome

-Scintigrafia ossea

-Sistema TNM, stadi I => IV

TUMORI DELLA PLEURAmesotelioma-terapia

-CHIRURGIA: ruolo prevalentemente palliativo

-RADIOTERAPIA: ruolo prevalentemente palliativo

-CHEMIOTERAPIA: attività modesta Cisplatino/Alimta*-terapia

standardnuovi farmaci in valutazione

*Pemetrexed