Post on 01-Jun-2015
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Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General de Zona No.6
Tema:“Nefropatía Diabética”
R1 Medicina Interna Dr. Ricardo Mora Moreno
Ciudad Juárez, Chihuahua; 25 / Junio / 2014
Definición
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DefiniciónNefropatía Diabética: Síndrome clínico
caracterizado por lo siguiente:Albuminuria persistente (>300mg/dl o
>200ug/min) que es confirmado en por lo menos 2 ocasiones separadas por intervalos de 3-6 meses
Deterioro progresivo en el índice de filtración glomerular (IFGR)
Elevación presión arterial sanguínea
Historia
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La Proteinuria fue reconocida por primera vez en la Diabetes Mellitus a finales del sigo 18.
En la época de 1930s, Kimmelstiel y Wilson describieron las lesiones clásicas de la glomeruloesclerosis nodular en Diabetes asociada a con proteinuria e hipertension.
En los 1950s, la enfermedad renal fue claramente reconocida con una complicación común de la Diabetes, tanto como 50% de los pacientes con Diabetes de más de 20 años de dx, tienen esta complicación
Epidemiología
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En todo el mundo principal causa de ERC-V. Más del 40% de los casos.
Se asocia a riesgo cardiovascular incrementado.
Manifestación clínica más temprana es microalbuminuria.
20-30% DBM-1 y DBM-2 desarrollan nefropatía.
Menor fracción DBM-2 progresan a ERC-V.
“ Representa la 1ra causa de IRCT en países Industrializados ”.
30% de los DM1
10-20% en DM2
‘Es la 2da causa de muerte en pacientes diabeticos
superada solo por el IAM ”.
Asociación de hiperglucemia con complicaciones microvasculares de la diabetes.
En la enfermedad humana la evidencia es menos clara y en solo 30% de los casos de diabetes se desarrolla ND.
La mayoría de los diabéticos presentan algún cambio histopatológico que puede revelar daño renal, sin embargo, conservan una función renal normal hasta el momento de su muerte.
DM-1Microalbuminuria generalmente aparece entre
los 5 – 15 años de enfermedad.
Sin intervención específica en otros 10 años progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria.
Descenso de la TFG cuando está presente proteinuria.
Si no es tratada, declinación progresiva en 10 años hasta ERC-V.
DM-1Incidencia acumulada de microalbuminuria: 35-
40% a los 25-30 años de diabetes.
Microalbuminuria desarrolla 2-3% por año.
Incidencia acumulada de proteinuria: 25% a los 25-30 años de diabetes.
Un tercio de pacientes con microalbuminuria progresarán a proteinuria a una tasa de 2-3% por año.
DM-2Incidencia acumulada y tasas de desarrollo de
microalbuminuria y de proteinuria son similares a la de DBM-1.
Variabilidad racial/étnica:
Raza blanca tiene menor riesgo acumulado de desarrollo de nefropatía.
La enfermedad desarrolla más rápidamente en los no blancos.
Indios Pima: > del 50% desarrollan proteinuria dentro de los 20 años de DBM.
Fisiopatología
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Fisiopatología de la proteinuria↑ Excreción urinaria
de albúmina es de origen glomerular.
↑ Presión intraglomerular.
Pérdida de la negatividad de glicosaminoglicanos (membrana basal).
↑ del tamaño del poro.
Toxicidad por glucosaVía del Poliol.
Exceso de glucosa en tejidos no insulinodependientes, vía aldolasa reductasa producen sorbitol y fructosa.
Alteran metabolismo energético celular, integridad de la membrana y otras funciones.
Toxicidad por glucosa.Proteinkinasa C.
Incremento de actividad sensibiliza a las células del músculo liso vascular a los vasoconstrictores y factores de crecimiento: HTA y aterogénesis.
Glicosilación avanzada:
La glucosa reacciona no-enzimáticamente con las proteínas (lípidos y DNA) para formar los productos de glicación precoz.
Posteriormente compuestos múltiples, muy reactivos (glicosilación avanzada).
Glicosilación avanzada
Toxicidad por glucosa: glicosilación
Toxicidad por glucosa: glicosilación
Toxicidad por glucosa: glicosilación
Nefropatía diabética: Mecanismos celulares y moleculares.↑ actividad de factores de crecimiento.
Factor de crecimiento ß-1 y factor de crecimiento del tejido conectivo: cambios fibróticos en mesangio e intersticio.
Factores hormonales:
Hormona de crecimiento, factor de crecimiento insulina-like se asocian con hiperfiltración e hipertrofia.
Angiotensina II: ↑ permeabilidad capilar a proteínas; proliferación de células mesangiales, acumulación de matrix mesangial.
Nefropatía diabéticaPresión intraglomerular ↑ (vasoconstricción
AE).
Daño glomerular directo y por ↑ proteinuria.Exacerba cambios celulares y bioquímicos.
Influencias genéticas:Habría susceptibilidad genética para el desarrollo de
nefropatía.
LESION RENAL
HIPERTENSION CAPILAR GLOMERULAR
PERMEABILIDAD GLOMERULAR A MACROMOLECULAS
FILTRACION DE PROTEINAS PLASMATICAS
ALBUMINA TRANSFERRINA Igg complemento tgf-b IGF-i angiotensina II
REABSORCION TUBULAR DE PROTEINAS
Diferenciacion de celulas tubulares en miofibroblastos
Liberacion de sustancias vasoactivas e inflamatosrias en el intersticio
Sintesis de tfg-b
Liberación de citoquinas y factores de crecimiento Hipertrofia de
celulas tubulares
Proliferacion de fibroblastos
Colagena tipo IV
ESCLEROSIS Y ATROFIA ESTRUCTURAL
Insuficiencia renal cronica terminal
Escala Mogensen et al.Estadi
oAfectación
I Hipertrofia renal -
Hiperfunción
filtrado glomerular (FG) aumenta , aumento de volumen glomerular y capilares glomerulares. Aumento de presión intracapilar
II Lesión renal sin signos clínicos
2 a 3 años siguientes la membrana basal aumenta su espesor, se incrementa el volumen mesangial con depósito de proteínas ,
albúmina, IgG, fibrina y productos de degradación plaquetaria.
III Nefropatía incipiente
el aumento de la excreción urinaria de albúmina
IV Nefropatía diabética establecida
Proteinuria, Albuminuria, Hipertensión, Retinopatía.
V Insuficiencia Renal Terminal
Deterioro de función renal. Proteinuria (>3 g/día), deficiencia de FG, Sintomatología Urémica, Anemia,
Hiperparatiroidismo secundario y desnutrición secundaria.
Nefropatía Diabética en Diabetes Mellitus 1
Nefropatía Diabética en Diabetes Mellitus 2
Kidney International (2008) 74: 22-6
NEFROPATIA INICIAL
MICROALBUMINURIA
TENSION ARTERIAL
0 2 5 11-23
13-25
15-27
INICIO DE DIABETES
CAMBIOS FUNCIONALES DE TFG. ALBUMINURIA REVERSIBLE. TAMAÑO RENAL
CAMBIOS ESTRUCTURALES
MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
EXPANSION MESANGIAL
De CrS INICIO DE PROTEINURIA
IRCT
DIALISIS
Med Clin 2003 Mar 9 118(8);312
Histología
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Glomeruloesclerosis Difusa. Tinción Hematoxilina-eosina-safranina
lesión nodular de Kimmelstiel-Wilson
lesiones nodulares de Kimmelstiel-Wilson
lesión nodular de Kimmelstiel-WilsonTinción de plata
lesión nodular de Kimmelstiel-WilsonTinción de plata
Screening
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Excreción de albúmina
Categoríaalícuotaug/mg
creatinina
Colección 24 horas
(mg/24 horas)
Colección minutada(ug/min)
Normal < 30 < 30 < 20
Microalbuminuria
30 - 299 30 - 299 20 - 199
Albuminuria clínica
≥ 300 ≥ 300 ≥ 200
Test para microalbuminuria
+ para albúmina
Condición que puedeinvalidar albuminuria
Trate y/o espereHasta que se resuelva.
Repita test.+ para proteínas
Repita test microalbuminuria2 veces en 3 a 6 meses
2 de 3 test positivos?
Microalbuminuria, inicie tratamiento
Repita en un año
No
Si
Si
NoNo
Si
No
Si
Test en cada visita
-lesion glomerular
-nefropatia en diabeticos
-enfermedad cardiovascular en diabeticos
-retinopatia diabetica
-disfuncion endotelial y aterogenesis
-sindrome de resistencia a la insulina
-elevacion del peptido atrial natriuretico
-hipertension arterial
-predice hipertension inducida por el embarazo
-disfuncion diastolica del ventriculo izquierdo
-dislipidemia e hiperhomocisteinemia.
Significado microalbuminuria
Dr. TORIBIO CAMBERO.-NEFROLOGO
1
0.5
0
5 10
Años Despues DX
Microalbuminuria Como Factor de Riesgo para Muerte en Diabetes
Tipo IISup
uerv
iven
cia
Conc. De Albumina Urinaria en Mg-Mi <= 15
16-40
41-200
Schmit, Valh. Npro. 2003, Pag. 128-138
Impacto de la EUA en la Sobrevida a 10 años en Diabetes
Tipo 2
1989 1999
Media Edad Duración de DM EUA % Pacientes Vivos
(Años) (Años) Mg-Min
66
65
11-28
11-28
< 15
30-140
57%
4-5%
Brenner. CE et al N Engl. J Med. 1999. (311-89-93
Prevención
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ESTÁNDAR DE LOS CUIDADOS MÉDICOS EN DIABETES TIPO 2. GUIAS ADA
Para disminuir el riesgo y enlentecer la progresión, optimizar el control del glucosa (A)
Para disminuir el riesgo y enlentecer la progresión, optimizar el control de la presión arterial (A)
OBJETIVOS DE GLICEMIA EN ADULTOS (ADA)
HBA1C <7%. Relacionado a menor complicaciones microvasculares
HBA1C cerca a 8%: En pacientes con riesgo de hipoglicemia, ECV y poca expectativa de vida
HBA1C < 6,5%. En pacientes seleccionados: corta duración de DM2, alta expectativa de vida y sin complicaciones CV
CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
Objetivo: Presión arterial < 140/90 mmhg.En pacientes con proteinuria podría ser
mas exigenteCaída de tasa de FG puede ser
reducida de 12 ml/min/año a < 5 ml/min/año si es adecuadamente controlada.
Fármacos: IECA /ARA2
Prevención primaria de nefropatía.Estudio DCCT , UKPDS :Control de glicemia:
Establecieron que terapia intensiva de DBM reduce el riesgo de microalbuminuria y nefropatía manifiesta.
Conseguir el menor valor posible de HbA1.
Control de Presión arterial:Adecuado control reduce el riesgo de
microalbuminuria y nefropatía.
Límite superior aceptable 130/75 mmHg.
Manejo de microalbuminuria y proteinuriaOcurrida albuminuria, no es posible detener la
progresión, pero si retardarla.
Control de Glicemia.
Control de PA es crucial.
Caída de tasa de FG puede ser reducida de 12 ml/min/año a < 5 ml/min/año si es adecuadamente controlada.
Con control agresivo es posible en algunos pacientes con proteinuria persistente reducirla al rango de microalbuminuria por muchos años y mantener la FG.
Objetivos: DM-1 <120/70 mm Hg; DM-2 <130/75 mm Hg.
Albuminuria > 3 g/g .8,1 veces de llegar a TRR que proteinuria < 1,3 g/g. 50% en los primeros 6 meses 45% de llegar a TRR (RENAL)
32% disminución de proteinuria Reduce 25%; duplicación de la Creatinina; 28%TRR. No reduce mortalidad independiente de PA
Kidney International (2004) 65: 2309 - 20
N Eng J Med (2001); 345: 12
Otras recomendaciones
Control lipídico: - CT < 200 mg/dl HDL > 50 mg/dl LDL < 100
mg/dl Triglicérido < 150 mg/dlDieta : - Na < 2g/dia, Proteínas : 0.8 – 1 gr/kg/diaEjercicio Físico
Evitar Tabaco
PROTECCION RENAL Y CV EN LA NEFROPATIA DIABETICA
OBJETIVOS:1. CONTROL PRESION ARTERIAL(<130/80)2. REDUCIR LA PROTEINURIA(<1G/24 hr) 3. CONTROL GLUCEMICO(hba1c <=7%)4. CESE HABITO TABAQUICO5. CONTROL DISLIPIDEMIA6. ANTIAGREGACION PLAQUETARIA
PROTECCION RENAL Y CV EL LA NEFROPATIA DIABETICA MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:1. RESTRICCION DE PROTEINAS2. CONTROL METABOLICO Y RESTRICCION
DE SAL(<6 gr/dia)3. EJERCICIO FISICO4. CONTROL DEL SOBREPESO
PROTECCION RENAL Y CV EN LA NEFROPATIA DIABETICA
ANTI-HIPERTENSIVOS:1. IECAS( Diabetes I)(ARAII Diabetes 2)2. DIURETICOS TIAZIDICOS O DE ASA3. Beta-bloqueantes si hay C-isquemica
Futuro en Nefropatía Diabética
Detección Precoz MicroalbuminuriaTrasplante Reno-PancreáticoAminoguanidina-(Inhibidor Formación
PDGA)Uso Glutation (Protege Contra Radicales
Libres)Inhibidores Aldosa Reductasa (Sorbinil
disminuye hiperfiltracion y proteinuria).