6- Nefropatia Diabetica 2014
-
Upload
agustin-arias-paz -
Category
Documents
-
view
24 -
download
2
description
Transcript of 6- Nefropatia Diabetica 2014
-
NEFROPATA DIABTICA
Dr. Juan Carlos CabreraHospital Angel C. Padilla.Tucumn.Argentina
Universidad Nacional de Tucumn2014
-
LA NEFROPATA DIABTICA SE CARACTERIZA PORALBUMINURIA PERSISTENTE (>0,5g/24hs.) Y CRECIENTE,
DECLINACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR, CONALTA FRECUENCIA DE HTA Y AUMENTO DE LA
MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR
H.H.Parving Kidney Int. 2001
Definicin
-
Magnitud del problema
EN EL MUNDO, LA N.D. ES LA PRIMERA CAUSA DEINGRESO A DIALISIS
DE ACUERDO A LA O.M.S. ENTRE 2000 Y 2030 ELAUMENTO EN AMERICA LATINA DE PACIENTES
DIABTICOS IR DE 13,3 M A 30 M (INCREMENTO DE125%)
EN TUCUMN DIABETES E HTA SON LA CAUSA DE LOS2/3 DE LOS INGRESOS A DILISIS (59% EN ARGENTINA).
REGISTRO ARGENTINO DE DILISIS CRNICA. 2011
-
FISIOPATOLOGA
-
Factores genticos
Factores metablicos
Factores hemodinmicosy morfolgicos
-
Cambios hemodinmicos ante HTAy DBT
VC
VC
Vasoconstriccin preglomerularcon proteccin efectiva
Autorregulacin Normal Autorregulacin AnormalHipertensin Intraglomerular
con dao glomerular(falla gentica, bioqumica?)
-
Marcadores de N.D. en DBT tipo1
BATLLE.Kidney Int:63:2319-30.2003
-
Historia familiar Los hermanos diabticos de pacientes
tipo 1 con nefropata tienen 4 vecesms probabilidades de desarrollarla.
BORCH.Kidney Int 41:719-22.1992
Un anlisis de EUA en familias con DBTtipo2 evidenci una mixtura de genes(con efectos mayores y menores) comoresponsables del incremento de la EUA.
FOGARTY D.G.Diabetes 49:1057-63.2000
-
Aumento del contratransporte (CT)Na+/Li+ y Na+/H+ en DBT tipo1
El CT Na+/Li+ que es un representante funcional en plasma delCT Na+/H+ esta aumentado en los eritrocitos de DBT tipo1con nefropata
Carrs NEngJMed 322:500-505. 1990
El CT Na+/H+ (NHE1) esta aumentado en DBT Tipo1connefropata en relacin a los sin nefropata.
LURBE KidneyInt.50:1684-93.1996
La actividad de CT Na+/H+(NHE1) est relacionada con elcrecimiento celular.
TAKAWAKI.Cardiol.27:729-42.1995
El incremento del CT Na+/H+ esta determinado por la cada de uninhibidor del mismo (P16) y resulta favorecedor de crecimiento yproliferacin celular por alcalinizacin del Ph de la clula(imprescindible para iniciar la divisin celular)
ZENG.KidneyInt:63:2094-99.2003
-
Marcadores Genticos Del polimorfismo gentico I/D (Insercin
/Deleccin) de la ECA, el genotipo D/Dconfiere riesgo aumentado para eldesarrollo de nefropata en diabetestipo1.
Hadjadj y col.J.Am.Soc.Nephrol.12:541-9.2001
El alelo D de la ECA est relacionadocon mayor produccin de la misma, portanto con hipertensin intraglomerular,fundamental en ND.
Fujisawa y col.Diabetologa:41;47-53.1998
-
Factores genticos
Factores metablicos
Factores hemodinmicosy morfolgicos
-
Porqu los altos niveles deglucosa en sangre, sontxicos para el rin ?
-
GLUCOSA E.C.
TRANSPORTENO INSULNICO
TRANSMEMBRANAGLUT-1
Medio Extracelular
ClulaMesangial
CAPTACIN DE GLUCOSA POREXCESO E.C. DE OFERTA
TASA DE METABOLISMO I.C.DE GLUCOSA
DE SNTESIS DEPROTENAS DE MATRIZ
DE MATRIZ EXTRACELULARHIPERTROFIA
FIBROSISHeilig y col.(1995)-J.Clin.Invest.,96:1802-1814
ClulaEndotelial
-
METABOLISMO I.C. DE LA GLUCOSA. RESUMEN
-
FACTORES METABLICOS1. Incremento de la glucolisis en
direccin a la va deldiacilglicerol con activacin de laPKC.
2. Incremento de la va del poliol,tambin en igual direccin.
3. Activacin de la va de lashexosaminas
4. Aumento de la glicacin noenzimtica de protenas (AGEs)
5. Excesiva produccin de radicaleslibres de oxgeno (ROS)
[ ] GLUCOSA
1
2
3
4
5
-
METABOLISMO I.C. DE LA GLUCOSA. RESUMEN
Iglesias-de la Cruz y col.(2003).Ciencia al Da Internacional.Vol 5 N1.ISSN-3849
3Via
HSM
1Via
DAG
2Via
Poliol
-
GLICACIN NO ENZIMTICADE PROTENAS
4
-
MEMBRANA CELULAR
O2
HG
NADPH Oxidasa
NADPHNADP+
O2- NOS(ox.nit.sintetasa)
COFACTORTetrahidrobiopterina
+ANTIOX.(SOD- H2O2)
ON
L-Arg
GLUT-1
AGEsDAGPOLHSM
Vas de SealizacinIntracelular
MAPKNFk
EPKPKC
ONOO(peroxinitrito)
FACTORES DE CRECIMIENTO(TGF,PDGF,FGF)MOL.PROINFLAMATORIAS(MCP1,TNF)MOL. DE ADHESIN(VCAM-1,Integrinas)REMODELADORES DE MATRIZ EC(TGF, MMP2)
Ag II, HG y ROS
CICLOXIGENASA NADPH Oxidasa
Ag II
AT 1
Ag II
5 EXCESO DE ESPECIES REACTIVAS DE OXIGENO (ROS)
-
Factores genticos
Factores metablicos
Factores hemodinmicosy morfolgicos
-
Aumento de tamao porosDismin. cargas (-) Dismin. nefrina
Lib. Fact. de crecimiento(TGF, PDGF,FGF)
Hiperglucemia-Predisposicin Gentica-
Ag II - Hiperfiltracion - Aumento P.I.GStress de roce vascular
Mol.pro-inf.(MCP1,TNF)
Mol. de adhes. (integrinas,VCAM)Infiltracin cl. MN
Proliferacin mesangial
Aumento de proteinuria
Aumento Reabs.MM por T.C.P.
Inflamacin intersticialFC,Mpinf,Madh,InfMN
Apoptosis-Muerte celular
Nefroesclerosis
-
Factores que condicionan laevolucin
Hipertensinarterial
Ingesta proteicaexcesiva
Enfermedad de base
-
PRESENTACINCLNICA
-
HISTORIA NATURAL:DIABETES TIPO 1
0 5 10 20 26 30-3AOS
F.G.ml/min
010
60
100
120
150
FasePRECLNICA N.D. INCIPIENTE N.D.CLINICA IRT
Orina mg/24hs
30
300Microalb.
500
3000
5000Macroprot.
Diagn.de enf. Microalb Macroprot
uremia
H.T.A.
-
HISTORIA NATURAL:DIABETES TIPO 2
0 5 10 20-3AOS
F.G.ml/min
010
60
100
120
150
FasePRECLNICA N.D. INCIPIENTE N.D.CLINICA IRT
Orina mg/24hs
30
300Microalb.
500
3000
5000Macroprot.
Diagn.de enf. Microalb Macroprot
uremia
H.T.A.
-
FasePre-
Clnica
-
Fisiopatologa, Evolucin Clnica, Seguimiento, MortalidadDBT
1,4%ANUAL
3%ANUAL
4,6%ANUAL
19,2%ANUAL
-
Los pacientes con hipertensin y diabetes tienen unriesgo elevado de mortalidad CV: estudio MRFIT
Stamler et al. Diabetes Care 1993;16:434444
PA = presin arterial;MRFIT = Estudio de Intervencin con Mltiples Factores de Riesgo
Presin arterial sistlica (PAS)(mmHg)
Tasa de muerte CV por 10,000 personas /aos
PAC. DIABTICOSPAC. NO DIABTICOS
-
DIAGNSTICO
-
AOS DE DIAGNSTICODE DIABETES?
ECOGRAFA RENAL?
FILTRADO GLOMERULAR?
PROTEINURIA?
-
Ecuaciones para la estimacin delFiltrado Glomerular
COCKCROFT Y GAULT
MDRD
CKD-EPI
-
g ProteinuriaESTUDIO DE LA FUNCIN GLOMERULAR
-
Microalbuminuria: Algorritmo Diagnstico
CREATININA-FILTRADOORINA COMPLETADIABETESTIPO2
DIABETESTIPO1
DIAGNSTICO
DESCARTARPROTEINURIA
POSITIVA
POSITIVANEGATIVA NEGATIVA
ANUALREPETIR 2 VECES
EN 3 MESES
5TO AOMICROALBUMINURIA
NEFROPATACLNICA
NEFROPATAINCIPIENTE
2 POSITIVAS
-
TRATAMIENTO
-
pncreas
-
RESUMEN FISIOPATOLOGA
Hiperglucemia
GLUT-1
O2-Vas metablicasalternativas
Fibrosis
Disminucin de masarenal funcionante
Ag II
Hiperfiltracin HTA
Proteinuria
-
Hiperfiltracin HTA
Proteinuria
Bloqueo del SRAA
Hiperglucemia
Control Metablico
TRATAMIENTO
Control de HTA
-
Control Metablico
-
DIABETES CARE 23(SUPPL.2): B21-B29,2000
Estudio Kumamoto (nefropata)
5 7 9 11
16
12
8
4
0
80 120 160 200 140 180 220 260 300
HbA1c (%) Glucemia Ayunas Glucemia Postprandial
Pro
gre
si
nN
efr
op
ata
-
DCCT Kumamoto UKPDS
HgA1c 9.1% a 7.3% 9.4% a 7.1% 7.9% a 7.0%
Retinopata - 63% - 69% -17% a 21%
Nefropata - 54% - 70% - 24% a 33%
Neuropata - 60% Mejorasignificativa -----
EnfermedadMacrovascular - 41% ----- - 16%
La Disminucin de la HbA1c Reduce lasComplicaciones en la DM
DCCT. NEJM 1993;329:977 Ohkubo Y. Diab. Res. Clin. Pract. 1995;28:103UKPDS Lancet. 1998;352:837
-
30 60 60
Liraglutida
Metformina
Pioglitazona
AcarbosaRepaglinida
Exenatida Reduccin de la dosis
Insulina Reduccin de la dosis
GliclazidaReduccin de la dosis
Reduccin de la dosisGlimepirida
Disminucin de la TFG
Linagliptina
Med
icam
ento
sor
ales
Inye
ctab
les
Saxagliptin Reduccin de la dosis
SitagliptinaVildagliptina
Reduccin de la dosis
Adaptado de: Schernthaner G, et al. Nephrol Dial Transplant.2011;26(2):4547 (in press) and respective EMEA SmPCs
Los tratamientos para la diabetes tipo 2 se venlimitados cuando la funcin renal disminuye
-
Bloqueo del SRAA
-
RENINA
PRO-RENINA
ANGIOTENSINGENO30 pptidos
ANGIOTENSINA I10 pptidos
E.C.A.
ANGIOTENSINA II8 pptidos
ANGIOTENSINGENO30 pptidos
ANGIOTENSINA I10 pptidos
EJE RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
ALDOSTERONA
VASOCONSTRICCIONRETENCION DE Na+
GENERACION DE R.O.S.INFLAMACION
LIBERACION DE F. DE C.PROLIFERACIN
HIPERTROFIASINTESIS DE COLAGENO
AT1
VASODILATACIONNATRIURESIS
INHIBICIN DE R.O.SANTI-INFLAMACION
INHIBICION DE F. DE C.ANTIPROLIFERACIN
ANTI-HIPERTROFIAANTIFIBROSIS
AT2
-
Angiotensingeno1-30
30
Ang I1-10
Ang II1-8
VASODILATACION/NATRIURESISINHIBICIN DE R.O.S/ANTI-INFLAMACION
INHIBICION DE F. DE C./ANTIPROLIFERACINANTI-HIPERTROFIA/ANTIFIBROSIS
VASOCONSTRICCION/RETENCION DE Na+GENERACION DE R.O.S./INFLAMACION
LIBERACION DE F. DE C./PROLIFERACINHIPERTROFIA/SINTESIS DE COLAGENO
Renina
ECA
AT2 AT1
EJE RENINA ANGIOTENSINA
Bradiquinina y Kalidina
Productos inactivos
-
Angiotensingeno1-30
30
Ang I1-10
Ang II1-8
Ang III2-8
Ang IV3-8
Ang 1-9
Ang 1-7
Ang A1-8
Ala1-7
European Heart Journal(2011) 32, 27392747
ReninaCatepsina G
Tonina/Tripsina/AcTPQuimasaCatepsina G
A.P.dasa
D.A.P.dasa
ECA
ECA2
ECA2
ECA2
AT2Mas AT1 AT4
Nef
MrgD
VASODILATACION
FIBROSISPROLIFERACIN
HIPERTROFIA
PrR
Ang 1-12
Lautner R Q et al. CirculationResearch. 2013;112:1104-1111
Santos R A Hypertension.2014;63:1138-1147
EJE RENINA ANGIOTENSINA ACTUAL
ECA
VASODILATACION/NATRIURESISINHIBICIN DE R.O.S/ANTI-INFLAMACION
INHIBICION DE F. DE C./ANTIPROLIFERACINANTI-HIPERTROFIA/ANTIFIBROSIS
VASOCONSTRICCION/RETENCION DE Na+GENERACION DE R.O.S./INFLAMACION
LIBERACION DE F. DE C./PROLIFERACINHIPERTROFIA/SINTESIS DE COLAGENO
-
Bloqueo del SRA
I.E.C.A.: ENALAPRIL, RAMIPRIL
A.R.A. II: LOSARTN, TELMISARTN
HiperkalemiaTosCada de F.G.
-
Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462
Ruggenenti y col.N.Engl.J.of Med.2004;351,1941-51
IECAs RamiprilLewis demuestra nefroproteccin en pacientes con DBT 1
TrandolaprilBENEDICT (BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial)Mejora la MA y retrasa el curso de la nefropata diabticaincipiente en DBT2
Perindopril + IndapamidaADVANCE Mejora la MA, la proteinuria y retrasa el curso de lanefropata diabtica en DBT 2
Patel et al (ADVANCE Collaborative Group). Lancet. 2007;370:829-40
-
IrbesartanIRMA (IRbesartan patients with diabetes and MicroAlbuminuria)DBT 2 con MA disminuye la EUA independiente del control de TA
IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial) DBT 2 con nefropataestablecida disminuye la proteinuria y frena la progresin de laERC
Parving y col.N.Engl.J.of Med.2001.345;(12):870-78
ARA IIPrograma PRIME
(PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation)
Lewis y col.N.Engl.J.of Med.2001.345;(12):851-60
LosartanRENAAL(Reduction of Endpoints in NIDDM with Angiotensin IIAntagonist Losartan)DBT 2 con nefropata establecida disminuyela proteinuria y frenala progresin de la ERC Brenner B et al.N Engl J Med 2001;345:861-869 OlmesartanROADMAP(Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention)DBT2retrasa o previene la MA Haller et al.N Engl J Med. 2011; 364:907-17.
-
1. La terapia de combinacin no reduce ms lamorbi-mortalidad cardiovascular principal que lamonoterapia con ramipril
2. Presenta mayor incidencia de eventosadversos:
- Relacionadas con hipotensin, incluyendosncope
- Disfuncion renal
ONTARGETThe ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial
IECA + ARA II
N Engl J Med 2008;358:15.1547-1559
-
RamN=8576
Ram +Tel
N=8502
Ram + Tel vs. RamRR P
Hipotensin 149 406 2.75
-
Control de HTA
-
Bloqueantes ClcicosBloqueantes clcicos dihidropiridnicos:AMLODIPINA. NIFEDIPINA OROS
Edemas M.I.Vasod. A.Af.
-
Diurticos (uso restringido en DBT salvoHTA. SNefrtico etc.)
D. de Asa: FUROSEMIDA
D. tcd: HIDROCLOROTIAZIDA (doblebloqueo tubular)
D. tc: ESPIRONOLACTONA (triplebloqueo tubular)
-
Se debe optimizar el control de glucemia y de PApara reducir el riesgo o enlentecer la progresin dela nefropata.
En pacientes con PA normal y albuminuria < 30mg/24 h, no se recomienda el uso de IECA ni ARAII para la prevencin de la nefropata diabtica.
RECOMENDACIONES DE LA A.D.A.2014
-
Cul sera el Caminoa seguir?
- J.N.C. VIII