Måling av kjønnshormoner

Kjønnshormonforstyrrelser

menn

Ellen M Haave, Hormonlaboratoriet

November 2015

Referanseområde, testosteron

• S Testosteron 18 – 40 år: 7,2 – 24 nmol/l

– S-testosteron 16 nmol/l

• Testosteronmangel? NEI

– S-testosteron 8 nmol/l

• Testosteronmangel? JA / NEI

Referanseområdet: hvordan friske fordeler seg

Sier ikke noe om syk / frisk

Smalere individuelt referanseområde

Biologisk variasjon

Bindeproteiner

Peptidhormoner (proteiner)

Sirkulerer fritt

Immunoassay

Steroidhormoner

Bindeproteiner

Måler bundet og fritt

Ulike metoder •Kompetitiv immunoassay

•LC MS /MS

Pulsatil sekresjon

Kvinner: LH faller i høy alder

LH hypofyse/ hypotalamussykdom?

Menn: LH stiger i høy alder

Måling av fettløselige hormoner

Måle totalt hormon i

plasma

Måle fritt hormon i

plasma

Kalkulere fritt hormon

• Ulike algoritmer (eks FTI)

• Biotilgjengelig testosteron

Endring i pasientens bindeproteiner?

Seksualhormonbindende protein (SHBG) Totalhormon:

Testosteron

Østradiol

Kortisol

Aldosteron

Vitamin D

Beregnet fritt hormon

• Fri testosteron indeks • (Testosteron : SHBG) x 10

• Fri østradiol indeks?? • Høy SHBG-

måler høy total østradiol

• lavere / normalt fritt biologisk aktivt østradiol

Grovt mål

Nærmere sannheten enn totalhormon ved sterkt avvikende SHBG

SHBG fra lever • Høy SHBG

– Alder

– Østrogener (p-piller), graviditet

– Hypertyreose

– Faste / anorexi

– Leverchirrose

– Antiepileptika

• Lav SHBG – Androgener og AAS

– Overvekt, insulinresistens, PCOS

– Hypotyreose

– Glukokortikoider /Cushing syndrom, akromegali

– Nefrotisk syndrom

– Arvelig SHBG mangel

Immunometrisk metode

Robust

Testosteron og østradiol

• METODE?

– Kompetitiv immunoassay (H-lab: østradiol) • Kan ikke måle sikkert under 0,06 nmol/l (analytisk variasjon > 20 %)

• Obs interferens i lavt område (barn og kvinner):

Falsk høy konsentrasjon

– LC MS/MS (H-lab: testosteron) • Måler mer spesifikt / unngår interferens i lavt område

• Måler ca 20 % lavere hos menn

• Måler ca 60 % lavere i lavt område

– OBS Cut off verdier / retningslinjer for behandling

(”testosteronmangel < 10 nmol/l” ???)

Indikasjon Testosteron-måling

– Klinisk mistanke om hypogonadisme og eller

infertilitet

– Gutter med tidlig, sen eller manglende

pubertet

– Oppfølging

• Behandling med testosteron (injeksjoner - nadir)

• Behandling med anti-androgener

Tolkning

Tolkning

Tolkning

Høy BMI

Lavere S-testosteron

Testosteron, menn

• Lav S-testosteron

• Interkurent sykdom, søvnmangel, ekstrem fysisk aktivitet, medisiner?

• Klinisk mistanke om hypogonadisme???

• Bekreftes i ny fastende morgenprøve kl 07.00 – 10.00 • Døgnvariasjon / fall etter måltider

• Pulsatil sekresjon

+ SHBG (ved mistanke om avvikende nivå)

+ LH (og FSH)

+ Prolaktin (hypogonadotrop hypogonadisme)

Hvor sitter feilen? • GONADER

• Testosteron

• LH og FSH • Cytostatika, stråling, skade, orkitt?

• Klinefelters syndrom?

• Karyotyping

• HYPOFYSE/ HYPOTALAMUS

• Testosteron

• LH og FSH • hyperprolaktinemi, hypofysesvikt, IHH (Kallmann syndrom)

«Funksjonell» Medisiner (opiater), AAS, kronisk sykdom

• Hypofysehormoner? Ferritin, Fe TIBC?

• MR hypofyse?

Klinefelters syndrom

Underdiagnostisert

Lav – normal testosteron

Høy LH

Små testikler

Ikke overse

hyperprolaktinemi

Isolert høy FSH

Sperm produksjon

Tolkning

Menn og østradiol

• Indikasjon • Gynekomasti, feminisering

• Bruk av suprafysiologiske doser testosteron

• Høy østradiol • Overvekt

• Hypertyreose

• Leverchirrose

• Østrogen eller hCG produserende tumor

• Tilførsel av østrogener, hCG eller testosteron

DIHYDROTESTOSTERON

Rask metabolisering og meget sterk binding til SHBG

Plasmakonsentrasjon gjenspeiler ikke perifer androgeneffekt

Hud

Penis

Scrotum

Prostata

CNS

Benvev

Benmarg

Lever

Muskler

Spermier

Strupehode

CNS

Benvev

CNS

5-alfareduktase Aromatase

Dihydrotestosteron

• Manuell metode • Teknisk vanskelig / arbeidskrevende

• Indikasjon: • 5 alfa reduktase type 2 defekt

• Ikke aktuell ved ”vanlig” hypogonadismeutredning

Mann 38 år

• Overvekt (BMI 42)

• Testosteron 2,1 nmol/l Ref. 7,2 - 24

• SHBG 16 nmol/l Ref. 8 - 60

• Fri testosteron indeks (FTI) 1,3 Ref. 2,4 – 11,8

Mann 38 år

• Overvekt (BMI 42)

• Testosteron 2,1 nmol/l Ref. 7,2 - 24

• SHBG 16 nmol/l Ref. 8 - 60

• FTI 1,3 Ref. 2,4 – 11,8

• LH 6,0 IU/l Ref. < 14

• FSH 19,8 IU /l Ref. < 12

Gonadesvikt /

Primær hypogonadisme

Mann 30 år

• LH < 0,6 IU/l Ref. < 12

• FSH < 0,6 IU/l Ref < 12

• Testosteron 1,2 nmol/l Ref. 8-35

• SHBG 12 nmol/l Ref. 8 - 60

• FTI 1,0 Ref. 2,6 – 10,8

• Østradiol < 0,04 Ref. 0,04 – 0,14

Mann 30 år

• LH < 0,6 IU/l Ref. < 12

• FSH < 0,6 IU/l Ref < 12

• Testosteron 1,2 nmol/l Ref. 8-35

• SHBG 12 nmol/l Ref. 8 - 60

• FTI 1,0 Ref. 2,6 – 10,8

• Østradiol < 0,04 Ref. 0,04 – 0,14

Overordnet hypogonadisme

(hypofyse / hypotalamus)

Tidligere kroppsbygger

Sluttet med AAS?

AAS medmåles ikke i testosteronanalysen

Hva skal vi måle ved mistanke

om AAS-bruk?

Første valg

• Hormoner

LH, FSH, testosteron, østradiol og SHBG

• Klinisk kjemi

Hb, leverensymer (ASAT, ALAT, ALP, bilirubin)

kreatinin, Na, K, Ca, glukose

kolesterol, HDL-kol., LDL-kol.

Supplerende • IGF-1, TSH, FT4, hCG

• (Påvisning av AAS i urin → Norges laboratorium for

dopinganalyse

Faglig begrunnelse må foreligge fra rekvirent)

Mann 55 år

• Testosteron 19,1 nmol/l Ref. 8 – 35

• Østradiol 0,32 nmol/l Ref. 0,06 – 0,14

• FSH 5,7 IU/l Ref. 1,4 – 12

• LH 5,8 IU/l Ref. 1,8 – 12

• SHBG 41 nmol/l Ref. 8 – 60

• FTI 4,7 Ref.1,9 – 9,1

Mann 55 år

• Testosteron 19,1 nmol/l Ref. 8 – 35

• Østradiol 0,32 nmol/l Ref. 0,06 – 0,14

• FSH 5,7 IU/l Ref. 1,4 – 12

• LH 5,8 IU/l Ref. 1,8 – 12

• SHBG 41 nmol/l Ref. 8 – 60

• FTI 4,7 Ref.1,9 – 9,1

Hvorfor ble prøven tatt?

Interferens?

Reanalysert annen metode: østradiol 0,07 nmol/l

Referanseområde, testosteron • Ref. 18 – 40 år: 7,2 – 24 nmol/l

– S-testosteron 8 nmol/l

• ”Normalt”? JA / NEI

Klinefelters syndrom

Små testikler

Høy LH / FSH

Frisk mann

Høy BMI / lav SHBG

Prøve tatt kl 14.30

Symptomer og funn

• Manglende pubertetsutvikling

• Libido

• Spontane ereksjoner

• Minsket sekundærbehåring

• Gynekomasti

• Små testikler

• Osteoporose

Ereksjonsproblem

Har som oftest andre årsaker

Ta av T-skjorta

Dra ned buksa

• Konsentrasjon i serum – gjenspeiler ikke nødvendigvis det som foregår i vev

– Individuelt referanseområde

• Stor biologisk variasjon

• Preanalytiske faktorer – Prøvetidspunkt, faste, medisiner, sykdom

• Total mengde hormon (fritt og proteinbundet) – Endring i bindeproteinnivå? – mål SHBG

• Ulike metoder – Ikke sammenlikne resultater fra ulike metoder

– Kritisk bruk av CUT OFF grenser

• FSH og LH – Indikator på hypogonadisme ved fungerende hypofyse/ hypotoalamus

– Hvor feilen sitter

• Uventet resultat • Interferens eller prøveforbytning?

Reanalyser, kontakt laboratoriet

• Stol på klinikken!

• Kritisk rekvireringspraksis • Klinisk grunnlag for måling

• Overforbruk av spesialanalyser

Uaktuelle prøver menn