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Miopatías Inflamatorias
R1 Carrasco D. Set
Caso Clínico
Paciente con:
debilidad proximal CPK 10 000 Papulas gottron EMG patrón miopatico Bx Musc Infiltrado perimisial
Definition of Myopathies
Myopathies are disorders with structural changes or
functional impairment of muscle.
It does not include upper motor neuron lesions, lower
motor neuron lesions, myasthenia gravis which also
causes muscle weakness.
Harrison's Principle of Internal Medicine 18th
Edition
UMN and LMN lesions
Muscle anatomy and microscopy
Harrison's Principle of Internal Medicine 18th Edition
Basic muscle anatomy.physiology
Types of myopathies
Inflammatory Myopathies Polymyositis
Dermatomyositis
Inclusion body myositis
Muscular dystrophies X-linked
Limb-girdle(ar/d)
Congenital
Fasioscapulohumeral (ad)
Oculopharyngeal
Myotonic Syndromes Myotonic dystrophy (ad)
Inherited
Schwarz-Jampel
Drug-induced
Congenital myopathies Central core disease
Nemaline myopathy
Myotubular
Metabolic myopathies Glycogen storage disorders
Mitochondrial
Periodic paralysis
Endocrine myopathies Thyroid
Parathyroid
Adrenal/steroid
Pituitary
Drug-induced/toxic
Harrison's Principle of Internal Medicine 18th Edition
Miopatías inflamatorias
Las miopatías inflamatorias constituyen un grupo de
enfermedades que se caracterizan por afectar
preferentemente a la musculatura estriada y por su
naturaleza inflamatoria
Reumatol Clin. 2008;4(5):197-206
Clasificación
Bohan 1975
Grupo I : Polimiositis idiopàtica primaria.
Grupo II: Dermatomiositis idiopàtica primaria.
Grupo III: Dermatomiositis o polimiositis asociada a neoplasias.
Grupo IV: Dermatomiositis o polimiositis de los niños asociada a
vasculitis.
Grupo V: Polimiositis o dermatomiositis asociada a enfermedad
vascular del colàgeno.
Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med.
1975;292:344-7; 403-7.
Los avances de la inmunopatología han hecho que los criterios de
clasificación de Bohan y Peter hayan quedado obsoletos. No
incluyen la MCI ni la mayoría de los síndromes de solapamiento
con miositis. Los criterios de Tanimoto (1995) incluyen los
síndromes de solapamiento pero no la MCI, aunque pueden ser
útiles realizando sistemáticamente biopsia muscular. Las nuevas
clasificaciones tienen en cuenta las manifestaciones clínicas, las
alteraciones inmunológicas, los criterios histopatológicos, los
mecanismos patogénicos y la respuesta al tratamiento.
Reumatol Clin. 2008;4 Supl 1:S40-4
CLASIFICACION DE MIOPATIAS
INFLAMATORIAS
Dermatomiositis
Polimiositis
Sindromes de superposición con otra enfermedad
reumática sistémica. (Overlap syndroms.)
Miositis por cuerpos de inclusión.
Otras: miopatia necrotizante, eosinofílica, miositis
granulomatosa.
Albert Selva .Callaghan .Miopatías inflamatorias. Dermatomiositis, polimiositis y miositis
con cuerpos de inclusión. Reumatol Clin. 2008;4(5):197-206
POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
DM bimodal: niños-ancianos
PM: raro en niños (después de 2da década vida)
Mujeres
Raza negra
Incidencia: 2-10 casos/millon personas/año
DM juvenil 1-3 casos/millon personas/año
<18 años
Rheum Dis Clin N Am 37 (2011) 159–171
La DM como una microangiopatía mediada por complemento, con infiltrados inflamatorios secundarios a isquemia y anticuerpos específicos de miositis, casi siempre crónica o recidivante (92%) y con buena respuesta inicial a glucocorticoides (87%).
La PM siempre es crónica y en la mitad de los casos, resistente a los glucocorticoides; se detectan anticuerpos específicos de miositis y el daño muscular se debe a linfocitos T CD8 citotóxicos.
La MCI es una enfermedad degenerativa caracterizada por vacuolas e inclusiones tubulofilamentosas de ubicuitina y amiloide en el núcleo y en el citoplasma e infiltrados nflamatorios similares a los observados en la PM.
Muscle biopsy
DERMATOMYOSITIS
perivascular, interfascicular septae
Intramuscular BV – endothelial hyperplasia
Wedge shaped microinfarcts.
Presence of perifascicular atrophy is diagnostic of DM in absence of inflammation also.
POLYMYOSITIS
Primary – T cell infiltrates (endomyosial) surround healthy muscle fibers- phagocytosis.
CD8/MHC 1 –confirms the diagnosis.
Alkaline phosphatase –react positively.
INCLUSION BODY MYOSITIS
rimmed vacuoles, fat repalcement, ragged red fibres, amyloid deposits.
Tan característica es la biopsia en los pacientes con dermatomiositis, que puede llegarse al diagnóstico únicamente por el estudio histológico aun en ausencia de exantema cutáneo, propio de esta enfermedad.
Sin embargo, la biopsia muscular puede ser negativa ya que la afectación es parcheada y el uso previo de glucocorticoides durante al menos 2 semanas puede minimizar los hallazgos patológicos.
Albert Selva .Callaghan .Miopatías inflamatorias. Dermatomiositis, polimiositis y
miositis con cuerpos de inclusión. Reumatol Clin. 2008;4(5):197-206
Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med.
1975;292:344-7; 403-7.
1 y cuatro hallazgos de
los items 2 al 9:
Dermatomiositis (S
94,1% especificidad de
lesiones en piel contra
el LES y ES, del 90,3%).
cuatro hallazgos de los
items 2 al 9: polimiositis
(S 98,9% y especificidad
de polimiositis y
dermatomiositis contra
todas las enfermedades
de control combinado,
95,2 por ciento).
1. Lesiones en piel Heliotropo: eritema edematoso de color rojo-púrpura en el párpado superior
Signo de Gottron: eritema atróficas, queratósicas rojo-púrpura, o máculas en la superficie
extensora de articulaciones de dedos.
Eritema en la superficie extensora de articulaciones de las extremidades, rojo-
púrpuralevemente sobreelevadas en codos o rodillas
2. Debilidad muscular proximal (de las extremidades superiores
o inferiores y del tronco)
3. Niveles séricos elevados de creatina quinasa (CK) o aldolasa
4. Dolor muscular espontáneo o al tomar objetos
5. Cambios miogénicos en la electromiografía (potenciales de
unidad motora polifásicas, de corta duración, con potenciales
de fibrilación espontáneos)
6. Anticuerpos anti-Jo-1 positivo (histidil-tRNA sintetasa)
7. Artritis o artralgias no destructivas
8. Signos sistémicos inflamatorios (temperatura: más de 37 °C
[98,6 °F] axilar, proteína C reactiva (PCR) sérica elevada o
sedimentación globular acelerada de más de 20 mm por hora
por Westergren)
9. Hallazgos patológicos compatibles con miositis inflamatoria
(evidencia en músculo esquelético de infiltración inflamatoria
o regeneración activa)
Tanimoto K, Nakano K, Kano S, Mori S, Ueki H, Nishitani H, Sato T, Kiuchi T, Ohashi Y. Classification criteria for
polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol. 1995 Apr;22(4):668-74.
CRITERIOS
TANIMOTO
MANIFESTACIONES CUTANEAS DE LA DM
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 18-24.
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 18-24.
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 18-24.
Estudio eléctrico: EMG
• Muestra evidencia de irritación muscular con aumento de la irritabilidad de la membrana
• Los hallazgos son útiles confirmando la presencia de un proceso miopático e indicando los grupos musculares involucrados.
• Se debe realizar posterior a la biopsia muscular. O como guia para ella si se practica en el grupo contralateral.
• Los hallazgos no son específicos para la DM o la PM.
Resonancia Nuclear Magnética
Es útil para identificar el
músculo a biopsiar, cuando no
se hizo previamente por la
clínica o por la EMG.
Y en el seguimiento de la
respuesta al tratamiento.
Cáncer asociado a DM y PM
Ambas miopatias se asocian a neoplasias en un porcentaje minoritario. Mayor para los pacientes con DM
Se considera como fenómeno paraneoplásico, ligado a oncogenes y autoinmunidad. Estudios de cohorte han confirmado el riesgo aumentado de cáncer en pacientes con miopatia inflamatoria idiopática.
La enfermedad neoplásica puede presentarse previo, durante o posterior al diagnóstico de MII.
Adenocarcinoma de cuello uterino, pulmón, ovario, páncreas, y gástrico suman el 70% de los cánceres asociados a MII
Marc Mille rMalignancy in dermatomyositis and polymyositis. Uptodate. Abril2012
Mayo Clin Proc. n January 2013;88(1):83-105
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.10.017
www.mayoclinicproceedings.org
DM Amioatrófica Hipomitrofica
Se denomina así a los pacientes con afectación
dermatológica caracteristicas sin evidencia de afectación
muscular.
Muchos pacientes desarrollan clínica, histología e
imagenología de afectación muscular pero no antes de los
6 años
Anticuerpos CADM-140
Sindromes de superposición
DM and PM pueden estar superpuestas a enfermedades
del tejido conectivo en 2-11%
Esclerodermia, LES, enfermedad mixta del tejido conectivo.
Artitis reumatoidea con menor frecuencia.
Patients most commonly present with lethargy,
pruritus, fatigue, photosensitivity or arthralgia
Tratamiento
Glucocorticoides 1 mg/kg /dia.
Metilprednisolona en bolos de 1000 mg/día por 3 días
Se sugiere el tratamiento con prednisona a la mínima dosis efectiva por un total de 9 a 12 meses
Azatioprina 1-2mg7Kg/dia
Metrotexato 7,5-20 mg/semana
Marc Miller, S. Rudnicki, Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults, Uptodate last
updated: nov 5, 2012.
Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidelines of care for dermatomyositis. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996; 34:824
Lineamientos generales para el
tratamiento
• Terapia física y rehabilitación.
• Prevención de aspiración.
• Evitar exposición UV
• Prevención de osteoporosis
• Profilaxis contra Pneumocistis jivecii.
• Concejo preconcepcional
Pronóstico y predictores de mejoría
Factores pronósticos en la PM y DM:
• tipo específico de miositis,
• Severidad, retraso en el dagnóstico, afectación extramuscular.
• Perfil de autoanticuerpos.
Predictores de mejoría
• Se debe evaluar la fuerza de los grupos afectados
periodicamente, ya que mejora previo a la disminución de las
enzimas musculares.
debilidad simétrica o asimétrica de inicio insidioso que implica el proximal y / o de los músculos distales
> de 50 años,
hombre-mujer de 3:1.
CPK, pueden mínimamente elevados
Clásicamente, atrofia de se observan los flexores del antebrazo, flexores de los dedos y los músculos cuádriceps.
La disfagia puede ser una característica prominente conduce a malos resultados
TREATMENT
There are no proven pharmacologic
treatments for IBM.
oral steroids have been used to treat the disease
Anti–T-lymphocyte globulin (ATG)
Alemtuzumab (a humanized-monoclonal antibody against CD52)
intravenous immunoglobulin (IVIg)
anti–tumor necrosis factor-a drug etanercept
high-dose beta interferon-1a (60 mg intramuscularly, weekly)
Miopatía necrotizante autoinmune
Miopatía necrotizante con infiltrado inflamatorio mínimo o nulo en la biopsia muscular.
Patogénesis inmune mediada con un disparador tal como un fármaco.
Disparador: virus, cáncer, enfermedades del tejido conectivo, y ciertos medicamentos como las estatinas.
miopatía necrotizante Inducida por estatinas se ha asociado con un anticuerpo contra la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa proteína (HMGCR) que es hasta reguladas en la regeneración de las fibras musculares. Los anticuerpos anti-HMGCR pueden llegar a ser clínicamente útil para monitorizar la actividad de la enfermedad.
SINDROME ANTISINTETASA
Entidad poco frecuente, incluida dentro de las MII
RAZA BLANCA
MUJERES (2/1)
4ta década vida
El anti-Jo 1 50-75% 2-10% DM
10-40% PM
3-8% Sd Sobre posición
HIPOTESIS VIRAL: la interacción entre los anticuerpos antisintetasa y el virus podrían causar la enfermedad
CLINICA
Subgrupo clínico caracterizado por:
miositis,
poliartritis,
enfermedad pulmonar intersticial,
fiebre,
fenómeno de Raynaud,
“manos de mecánico” y
anticuerpos antisintetasa (ACAS)
30% de los pacientes
con DM y PM tienen
características clínicas
que se agrupan bajo el
término antisintetasa.
EPID en el 89% de los casos
Fenómeno Raynaud
Biopsia muscular
biopsia muscular de pacientes con SAS se observa
compromiso predominantemente del tejido conectivo
perimisial, el cual muestra fragmentación e infiltrado
inflamatorio principalmente macrofágico, y sin
afección de las regiones endomisial y perivascular.
DIAGNOSTICO
L
Tratamiento
generalmente los glucocorticoides producen mejoría de
los síntomas constitucionales, articulares, musculares y de
algunas formas de compromiso pulmonar.
Los esteroides pueden administrarse solos o asociados a
inmunosupresores. Se describen ciclofosfamida,
ciclosporina A, metotrexate, azatioprina, micofenolato
mofetilo y tacrolimus
RESUMEN