MIOPATÍAS INFLAMATORIASDRA. CORALIA ROMANA GUZMÁN CRUZ

MARÍA DOLORES MARTÍNEZ CALVO

INTRODUCCIÓN

Grupo heterogéneo de procesos.Debilidad de la musculatura proximal.Inflamación no supurativa del músculo esquelético.

Se ha utilizado polimiositis y síndrome polimiositis-dermatomiositis para incluir varios diagnósticos.

Formas adultas e infantiles. Miositis asociadas a otras enfermedades.

Miopatía inflamatoria idiopática.

Son enfermedades poco frecuentes.1 caso en 100 000 habitantes.Edad de presentación de dermatomiositis 10-15

años t 45-60 años.Polimiositis y dermatomiositis son mujer 2:1

hombre.Miositis por cuerpos de inclusión – hombres, >50

años.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL MÚSCULO

Miopatías inflamatorias idiopáticas:o PolimiositisoDermatomiositisoDm juveniloMiositis asociada con enfermedad colágeno-

vascularoMiositis asociada con neoplasia malignaoMiositis con cuerpos de inclusión

Otras formas de miopatía inflamatoria:oMiositis asociada con eosinofiliaoMiositis osificanteoMiositis localizada o focaloMiositis de células gigantes

Miopatías causadas por infecciónMiopatías causadas por fármacos y toxinas

ETIOPATOGENIA

Participación viral: Epstein-Barr, coxsackievirus, parvovirus, paramixovirus, citomegalovirus.

Bacterias como Borrelia burgdorferi y estreptococos.

Las técnicas como PCR no han podido demostrar secuencias del genoma en el músculo de los pacientes con polidermatomiositis.

Patogenia autoinmune

Asociada a LES, ED, Graves-Basedow.

Autoanticuerpos. Marcadores

genéticos HLA.

HLA-DRB1*0301

, DR6, DR52,

DQA1*0501 y HLA-B8

AUTOANTICUERPOS EN MIOSITIS

ANA en 50-80% de los pacientes con polidermatomiositis por ELIZA a títulos bajos.

Ribonucleoproteínas involucradas en síntesis o transporte translacional de

las proteínas

MSA •Anticuerpos específicos de miositis

MAA •Anticuerpos asociados a miositis

Enfermedades

autoinmunes sin

miositis y en

subgrupos específicos

de miopatías

Anticuerpos específicos en miositis

30-40% de los pacientes con polidermatomiositis

Ac. Antihistidil-RNAt-sintetasa

Sx. De ac. anti.-RNAt sintetasa

Aminoacil-RNAt sintetasas citoplasmáticas

Anti-Jo-1 es el más frecuente

Se encuentra hasta en 70% de los pacientes.

Precede al desarrollo de los síntomas

Títulos variables de acuerdo al grado de

enfermedad.

Grundtman y Lundberg han propuesto un papel protagónico.

Anti-Jo-1 asociados a HLA-DRB1*0301, DQA1*0501 y DQB1*0201. PDM.

Enzima histidil-RNAt sintetasa – tejido pulmonar normal.

Respuesta autoinmune podría iniciarse en el pulmón u otro órgano, y el daño muscular sería secundario.

Histidil-RNAt sintetasa

Quimiocina a través del receptor CCR5

Recluta linfocitos CD4 y CD8 y células dendríticas inmaduras

Epitopo inmunodominantees expuesto por granzima B, proteasa de los linfocitos T

citotóxicos.

Proceso infeccioso

(viral)

Activación de linfocitos T

Liberación de granzima B

Actúa sobre la proteína

Expone el epitopo al

sistema inmune

Anti-Mi-2: dirigido a una proteína nuclear de 7 subunidades

que forma parte del complejo proteínico – transcripción

génica. 10-15% de los pacientes con inicio agudo y buena

respuesta al tx.

Anti-SRP: reacciona con la ribonucleoproteína de un complejo

de 6 proteínas unidas a RNA. Se asocia a miositis

necrotizante aguda sin respuesta al tx.

Anticuerpos asociados a miositis

Anti-PM/Scl: miositis, esclerodermia o sx de sobreposición PM/esclerodermia

Anti-Ku y anti-snRNP: sx de sobreposición de miositis con otras enfermedades del TC.

Anti-Ro: ocurren casi exclusivamente en pacientes con sx de Sjögren y LES

PATOLOGÍA E INMUNOPATOLOGÍA

Polimiositis

Fibras musculares necróticas dispersas

Fibras de tamaño variable en regeneración

Infiltrado inflamatorio linfocítico multifocal y endomisial

Linfocitos T citotóxicos CD8 que invaden fibras lesionadas y sanas,

expresan moléculas clase 1 del MHC

Dermatomiositis

Inflamación a nivel perivascular y alrededor de los fascículos.

Infiltrado inflamatorio por linfocitos B y T CD4.

Vasos sanguíneos con hiperplasia endotelial

Fibras musculares con fagocitosis, necrosis y microinfartos

Miositis por cuerpos de inclusión

Semejantes a los de la polimiositis.Infiltrado inflamatorio por linfocitos T CD8 citotóxicos.

Necrosis mediada por perforina.Fibras musculares con depósito granular basófilo.

También hay depósitos de amiloide.

CITOCINAS EN LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS

Interferon α y β, IL-1, IL-2, Il-6, IL-10, TNF-α y el TGF-β.Efecto miocitotóxico; fomentan la inflamación crónica y

fibrosis.A pesar de la presencia de citosinas no se ha demostrado que

tengan un papel determinante en la patogenia de la enfermedad.

Debilidad muscular = proceso inflamatorio en biopsia.Pérdida de capilares y cambios endoteliales.

CUADRO CLÍNICO

Polimiositis: manifestaciones musculares.Dermatomiositis: signos cutáneos acompañan o

preceden el compromiso muscular.Junto con la debilidad muscular puede haber datos

de participación articular, gastrointestinal, pulmonar, cardiaca entre otros.

Instalación insidiosa en semanas o meses

Insuficiencia respiratoria por compromiso de músculos intercostales.

Progesiva; ocasiona incapacidad para la deambulación y movilización libre en la cama

Síntomas musculares

Dolor muscular de intensidad variable y artralgias inespecíficas.

EF: debilidad muscular, sensibilidad normal y reflejos conservados.

Pueden perderse los reflejos por debilidad acentuada o atrofia muscular.

Manifestaciones

cutáneas

Preceden por meses o años a las musculares

Exantema eritematoso fotosensible

Exantema en

heliotropo

Lesiones eritematosas y dolorosas a nivel periungueal, cutícula distrófica.

Fenómeno de Raynaud.“Manos de mecánico” = fisuras y líneas oscura de

apariencia sucia en el lado palmar y lateral de los dedos.

Síndrome antisintetas

a

Fenómeno de Raynaud

Manos de mecánico

Fibrosis pulmonar intersticial

ArtritisAnticuerpos

anti Jo-1. Mala respuesta al tx,

Lesiones de vaculitis cutánea: nódulos subcutáneos, eritema, infartos periungueales y úlceras digitales.

Calcificaciones del TSC, pueden ulcerarse y salir material calcáreo.

Dermatomiositis amiatópica (sine miositis). Ac. Anti-CaDM-140

MANIFESTACIONES EXTRAMUSCULARES Y EXTRACUTÁNEAS

Disfagia por compromiso de los músculos de la orofarínge. (¡!)

5-45% compromiso pulmonar intersticial: bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, daño alveolar difuso, neumonía intersticial inespecífica y n. i. común. Pobre respuesta a los glucocorticoides y rápida evolución a I. R.

Anormalidades cardíacas asintomáticas. ECG= defectos de conducción y arritmias.

Compromiso renal es raro. Mioglobulinuria persistente. Glomerulonefritis.

Fiebre de bajo grado, hiporexia, pérdida de peso, malestar general.

POLIDERMATOMIOSITIS ASOCIADA A CÁNCER

20-25% > riesgo de neoplasia en la población general.Cáncer en 32% de los pacientes con dermatomiositis y en

15% de los pacientes con polimiositis. Hombre >60 años.Puede preceder 1-2 años a la neoplasia, ser simultáneo o

seguir a los síntomas de la neoplasia.Ovario, pulmón, mama, aparato GI y linfomas no Hodgkin.

MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN

Mayores de 50 años, hombres.Evolución lenta y progresiva.Compromiso muscular distal y asimétrico, acompañado

de atrofia muscular severa.Muñeca y músculos flexores de los dedos.Debilidad e hipotrofia muscular: extensores de las

rodillas, flexores de la cadera y flexores largos de los dedos.

ALTERACIONES DE LABORATORIO Y GABINETE

Enzimas inflamatorias CK TGP, DHL y aldolasa

Mioglobina [] en sangre y orina >Valores séricos altos en 70-

80%

ANA Título bajo en 60-80% Anti Jo-1

IRM: estándar de oro. Identifica tipo de lesión, extensión y localización.

US muscular: no puede identificar alteraciones en masas musculares profundas.

US-Doppler: vascularidad tisular y cambios en la perfusión muscular inducidos por inflamación.

EMG: incremento de la actividad espontánea y la inserción, potencial de fibrilación, descargas repetidas de ondas agudas, potenciales de unidades motoras polifásicas pequeñas.

Calcinosis difusa en brazo

y antebrazo que ocasiona contractura

permanente de codo en una

dermatomiositis

Biopsia muscular: establece el diagnóstico de miopatía inflamatoria. En áreas de compromiso muscular activo.

Se recomienda la quirúrgica tradicional.Necrosis y signos de regeneración de las fibras

musculares, infiltrado linfocitario.

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico + elevación de enzimas + datos emg + biopsia de músculo.

En dermatomiositis: las alteraciones de piel orientan.

En miositis con cuerpos de inclusión: debilidad muscular en etapas tempranas.

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CRITERIOS PARA CLASIFICACIÓN DE LA DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS

1. Lesiones dérmicasExantema en heliotropo(eritema rojo púroura, edematoso en

párpados sup)Signo de Gottron(pápulas queratósicas rojo púroura, atrofia,

eritema o máculas en la superficiie extensora de las articulaciones de los dedos)

Eritema en superficie extensora de articulaciones de las extremidades; eritema rojo púrpura sobre codos y rodillas

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2. Debilidad muscular proximal (extr sup,inf o tronco).

3. Niveles séricos elevados de creatinfosfocinasa o aldosa.

4. Dolor muscular al apretar-sujetar firmemente o dolor espontáneo.

5. Cambios miogénicos en la EMG (potenciales de unidades motoras polifásicas, de corta duración y con potenciales de fibrilación espontáneos).

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6. Ac´s anti-Jo-1 (histidil tRNA sintetasa) positivos.

7. Artralgias o artritis no destructiva.

8. Signos de proceso inflamatorio sistémico( fiebre >37°C axilar, elevación de proteína C reactiva sérica o elevación de VSG >20mm.

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9. Hallazgos patológicos compatibles con miositis inflamatoria (i.i. del tejido musculoesquelético con degeneración o necrosis de fibras musculares; puede observarse fagocitosis activa, núcleos centrales o evidencia de regeneración).

Al menos 1 de las lesiones incluidas en el criterio 1 y al menos 4 de los criterios de 2-9. S94.1%

E90.3%

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Miastenia grave: trastorno autoinmunitario.Debilidad muscular.Reflejos y sensibilidad normales.Dificultad respiratoria.Dificultad para deglutirMás común en mujeres y hombres de edad avanzada.

Deficiencia de miofosforilasa: Debilidad muscular.Cansancio, dolor muscular.Fatiga.Rigidez.Niveles de CK elevados.

Fibromialgia: Debilidad.Fatiga.Dolor generalizado.Sin alteraciones en BH.Más común en mujeres.

Miopatías por fármacos: Los glucocorticoides causan debilidad y atrofia de los músculos proximales.

Biopsia muscular: atrofia de las fibras tipo II.Colchicina, cloroquina e hidroxicloroquina cursa con

niveles altos de CK.Al suspender el fármaco hay mejoría clínica.

Infecciones: Niños con influenza A y B experimentan mialgias intensas asociadas a niveles altos de CK.

Necrosis de las fibras.Infiltración por células inflamatorias en la biopsia

muscular.

TRATAMIENTO

Reposo absoluto con ejercicios pasivos para evitar las contracturas.

Glucocorticoides. Prednisona a 1mg/kg/día en dosis divididas. Hasta que la CK disminuya.

Descenso a razón de 10 mg cada 3-4 semanas.

Azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetil, ciclosporina A y ciclofosfamida se emplean en casos de no respuesta a glucocorticoides.

En polidermatomiositis refractaria a glucocorticoides e inmunosupresores se usa IG humana intravenosa, antagonistas de TNF-α y rituximab.

PRONÓSTICO

Para la mayoría es aceptable.Hay casos que evolucionan con reactivación

inflamatoria.En compromiso pulmonar el pronóstico es grave.En miositis por cuerpos de inclusión el pronóstico

es reservado.

¡GRACIAS!