CASO CLINICOCASO CLINICO

Dr. Víctor R. Valdivia CalderónServicio de Otorrinolaringología

Hospital Nacional Arzobispo Loayza

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HISTORIA CLINICA

I.- ANAMNESIS: 1.-Filiación: (L/15/10/2002)

Nombre: D. G. R. Edad: 70 años L. Nacimiento: Tambo

Grande - Tumbes L. Procedencia:

Tumbes GI: primaria Ocupación: Jubilado Estado Civil: Viudo

2.- Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad: 19 años Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

3.- Síntomas Principales: Obstrucción nasal derecha. Rinorrea anterior y posterior mucopurulenta,

ocasionalmente sanguinolenta Parosmia Dolor facial.

RELATO DE LA ENFERMEDAD: Enfermedad de 19 años de evolución, caracterizada por rinorrea verdosa, fétida, intermitente de FND, por lo cual recibe tratamiento para sinusitis crónica sin mejoría ostensible.

Desde hace 10 años la rinorrea se exacerba y ocasionalmente con rasgos hemáticos, agregándose cacosmia y obstrucción de fosa nasal derecha.

Hace 8 años refiere “extracción” de tumoración mal oliente de fosa nasal derecha de características no bien precisadas.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

• Traumatismo nasal hace 19 años

• RAM a Penicilina

• Niega TBC pulmonar, Diabetes Mellitus.

• No antecedentes de hospitalizaciones y

cirugías previas

• Antecedentes Familiares no contributorios

II.- EXAMEN FISICO:

1.- Estado General: AREG, REN, REH, LOTEP

2.- FV:

PA: 110/80 mmHg FR:18xmin FC: 80Xmin T:37.2ºC.

EXAMEN PREFERENCIAL:

1.- Cavidad oral y Orofaringe: Piezas dentarias: Regular estado de conservación, edéntulo parcial. Paladar blando y duro: Aspecto normal. Lengua: móvil, no presenta lesiones Amígdalas palatinas: tipo A no

supuradas Pared posterior: Discreta

congestión, algunas granulaciones

2.- Nariz:• Pirámide nasal: laterorrinea

derecha discreta.• Apertura fosas nasales

asimétricas.

Rinoscopía anterior:Desviación septal izquierda en

áreas2-4 de Cottle. Secreción nasal ycostras amarilloverdosas en fosanasal derecha.

3.- Oídos:

Pabellones auriculares de morfología e implantación normales

CAE: Permeables Membrana timpánica: normales Otoscopía neumática: MTs móviles

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Hemograma completo:Hematíes: 4.510 x 106

Hematocrito: 42.40%Plaquetas: 295,000Leucocitos: 6,300Neutrófilos: 56% (S:55/A:01)Eosinófilos: 10%Basófilos: 01%Monocitos: 08%Linfocitos: 25%

Dosaje de IgE: 685.7 (Adultos <100)

Examen Parasitológico: Negativo

Glucosa: 94 mg/dL

Radiografía de Tórax:

Informe: Muestra densidad y transparencia conservadas de ambos campos pulmonares, silueta cardiaca dentro de limites normales, no evidencia de nódulos pulmonares.

EXAMENES DE IMAGEN:

RX de senos paranasales.

PUNCION MAXILAR: 18/10/2003

Técnica: La habitualSolución empleada: Cloruro de sodio 0.9%Características del lavado: Líquido claro

TOMOGRAFIA HELICOIDAL SIN CONTRASTE

CORTES CORONALES

CORTES CORONALES

CORTES AXIALES

CORTES AXIALES

TOMOGRAFIA HELICOIDAL CON CONTRASTE

CORTES CORONALES

CORTES AXIALES

2.- TAC Helicoidal de nariz y senos paranasales (con y sin contraste).

• Estructuras musculares y TCSC sin alteraciones.• Densidad irregular con desosificación del maxilar superior y del malar, engrosamiento de pared que forma el seno maxilar derecho, engrosamiento irregular de mucosa ostium maxilar, con extensión a mucosa nasal y con compromiso de cornetes medio e inferior.• Realce irregular en la fase contrastada. • Resto normal.

DIAGNOSTICO: Hallazgos con relación a proceso neoformativo SMD

2.- NASOFIBROSCOPÍA FLEXIBLE: L/04/11/2002

Septum nasal desviado a la izquierda en áreas 2 - 4 de Cottle, y derecha en área 3.

Tumoración ubicada en áreas 4 - 5, que ocluye gran parte de fosa nasal derecha, de color verde negruzco, superficie irregular y consistencia dura.

Mucosa nasal circundante de aspecto granulomatoso.

Se toma una muestra para biopsia

Video de endoscopía rígida:

MICROSCOPIA DIRECTA:

• Muestra: Tejido nasal• E. Directo (KOH): Hifas de forma irregular no septadas

Estudio Anatomopatológico:

Muestra: Fragmento de rinolito nasalTinción: Hematoxilina Eosina, previo

proceso de descalcificación.Examen macroscópico: Se recibe

muestra de aspecto calcificado con tejido blando fácilmente deleznable de 4x4x3 mm.

Diagnóstico Microscópico: Mucormicosis L/4/11/02

Estudio Anatomopatológico:(Segunda y tercera opinión)

Espécimen remitido: Revisión de lámina.

Tinción: Hematoxilina Eosina Descripción Microscópica: Masa de

hifas aparentemente septadas degeneradas y ramificadas en ángulo agudo

Diagnóstico: Compatible con AspergillosisL/20/12/02

EH: Tinción Hematoxilina Eosina

TINCION PAS

CULTIVO PARA HONGOSCULTIVO PARA HONGOS

Medio de cultivo: Sabouraud Cultivo para Hongos: Se aísla Aspergillus

Níger.

CULTIVO PARA HONGOS

Rinosinusitis fúngica: Bola fúngica

Agente etiológico: Aspergillus niger

TRATAMIENTO:

Itraconazol 200 mg . BID Cirugía endoscópica: Extracción de

la Bola fúngica. Irrigaciones salinas nasales.

TRATAMIENTO QUIRURGICO: (L/13/12/2002)