Post on 20-Oct-2020
Metabolik AsidozFizyopatoloji ve Riskler
Dr. Faruk TurgutHatay Mustafa Kemal Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Nefroloji BD
Sunum Planı
• Asit‐Baz Fizyolojisi• Metabolik Asidoz
– Tanım– Fizyopatoloji
• KBH da metabolik asidoz• KBH da metabolik asidozun etkileri
2
Asit‐Baz Fizyolojisi
Comprehensive Clinical Nephrology 6. baskı
Net asit üretimi; 50‐100 mmol/gün (1 ‐1.5 mmol/kg/gün)
3
Asit‐Baz Fizyolojisi
• Vücutta metabolik olaylar sonucu asit oluşur ve asidoza kayma eğilimi görülür.
• Asit‐ Baz fizyolojisi; – H+ iyon konsantrasyonu düzenlenmesidir
4
Asit‐Baz Fizyolojisi
Normal H+: 35-45 nanomol/L
Yaşamla bağdaşan H+ iyon konsantrasyonu
ASİDEMİASİDEMİALKALEMİALKALEMİ 5
Asit‐Baz Fizyolojisi
Kimyasal Tampon Sistemi
Akciğerlerde CO2atılımının kontrolü
Böbreklerde nonvolatilasitlerin uzaklaştırılması ve baz oluşturulması
6
Kimyasal Tamponlar
Asit‐Baz Fizyolojisi
1. Ekstrasellüler tamponlar:– HCO3/H2CO3– NaH2PO4/Na2HPO4– Protein/proteinat– Organik asit/organik asit tuzları
2. İntrasellüler tamponlar:– NaH2PO4/Na2HPO4– Protein tampon sist.– Hb/Hemoglobinat
3. Kemikler: NaHCO3, KHCO3, CaCO3, CaHPO4 7
Hiperventilasyon Hipoventilasyon
Metabolik Asidoz Metabolik Alkaloz
CO2 azalma ile pH daki değişiklikkompanse edilmeye çalışılır.
CO2 artışı ile pH kompanseedilmeye çalışılır.
Asit‐Baz FizyolojisiAkciğerler
8
Asit‐Baz Fizyolojisi
HCO3HCO3
HCO3HCO3
1. Adım: Bikarbonat ReabsorpsiyonuGlomerüler ultfiltrata geçen sodyumbikarbonatın tamamına yakını geri emilir
2. Adım: BikarbonatoluşumuYeni bikarbonatoluşturulup günlükasit yükü tamponlanır
9
Asit‐Baz Fizyolojisi
HCO3HCO3
HCO3HCO3HCO3HCO3
HCO3HCO3
HCO3HCO3
Günlük filtre olanbikarbonat miktarı yaklaşık4300 mmol
10
Asit‐Baz Fizyolojisi
%80‐85’i%10‐15’i
%0‐5’i
11
İdrarKan
Na+K+
Na+/K+‐ ATPaz
NBCn2
Na+
HCO3‐
NBCe1
Na+
HCO3‐
NHE3
Na+
H+
H‐ATPaz H+HCO3‐
KAIV
CO2 + H2O
H2O + CO2
KAII H2CO3
Filtre olanHCO3
Asit‐Baz Fizyolojisi
%90
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
%10
Bikarbonat reabsorpsiyonunun belirleyicileri‐ Luminal bikarbonat konsantrasyonu‐ Luminal pH‐ Luminal akım hızı‐ Peritubüler pCO2 basıncı‐ Luminal ve peritubüler Ang II konsantasyonu
12
Asit‐Baz Fizyolojisi
Asidoz varlığında NH3 sentezi ↑
İdrarKan
H+
Glutamin
2HCO3 NH3 +
NH4
2 NH3
Na+
Na+
H+NHE3
Hiperkalemi NH3 sentezi ↓13
Asit‐Baz FizyolojisiFiltre olmuş bikarbonatın %10‐15’i Henlenin çıkan kalın kolunda emilir
Bu alanda bikarbonat emilimi asit‐baz dengesi ile yakın ilişkilidir. Asidoz durumunda artar, alkalozda azalır.
14
Asit‐Baz FizyolojisiDistal nefronda total asit sekresyonu
Günlük 50‐100 mmol H+ yükü, distal nefrondaH+/ATPase ile H+ iyonunun sekresyonu ile atılır.
15
Asit‐Baz Fizyolojisi
• Total asit ekskresyonu– NH4 + Titre edilebilir asit – İdrar HCO3
• NH4 total asit ekskresyonunun %60’ını oluşturur.• Titre edilebilir asit eksresyonunun %90’ı NaHPO4ile NaH2PO4 şeklinde atılır.
• İdrar pH
Asit‐Baz Fizyolojisi
Asit yükü sonrası günler
Bazal d
eğer üzerin
e artış
(mmol/gün
)
Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(8):1444-1458
Normal NH4 ekskresyonu= 30‐40 mEq/gün
17
Kronik metabolik asidoz da idrar amonyum ekskresyonu 200‐300 mEq/gün e kadar artabilir.
Asit – Baz Bozuklukları
METABOLİK AKALOZMETABOLİK ASİDOZ
SOLUNUMSAL AKALOZSOLUNUMSAL ASİDOZ
HCO3-
CO2pH α
HCO3-CO2
pH α
HCO3-
CO2pH α
HCO3-
CO2pH α
18
Metabolik Asidoz
HCO3pCO2
pH ≈ ________ Metabolik Asidoz
Kronik solunumsal alkalozda renal kompansasyondan dolayı bikarbonat düzeyi de düşer
Primer bozukluğun plazma HCO3‐ düzeyindeki azalmaolduğu asidoz tipine metabolik asidoz adı verilir.
19
Metabolik Asidoz
H+birikimi
pH ↓Beyin sapı
SaatlerpCO2 ↓
↑H+ sekresyonu
↑NH3 sentezi
↑ Asit atılımı (NH4 şeklinde)
Plazma HCO3 ↓
Ventilasyon↑
Metabolik asidoz HCO3-
PrimerBozukluk
KompansatuarYanıtpH
pCO2
20
Anyon Açığı (AG)
ProteinSülfatFosfatLaktat
Na+
140 Cl-
104
HCO3-24
AG12
Anyon Açığı (Anion Gap)
Na+ – (Cl- + HCO3-) = 12 +/- 2 mEq/L
• Anyon açığının önemli bir kısmını anyonik karakterdekiplazma proteinleri ve albumin oluşturur. Bu nedenlehipoalbuminemi durumlarında anyon açığı azalır.
• Serum albumin değeri 1 mg/dl azaldığında AG 2.5 mmol/L azalır.
21
Metabolik Asidoz
Na+
140 Cl-
104
HCO3-24
AG12
Normal
Na+
140 Cl-
114
HCO3-14
AG12
Normal Anyon Açıklı(Hiperkloremik)
Metabolik Asidoz
Na+
140 Cl-
104
HCO3-14
AG22
Artmış Anyon AçıklıMetabolik Asidoz
22
Metabolik Asidoz
Na+
140 Cl-
104
H -HCO3-24
AG12
Asit birikimi
Cl-
104
HCO -HCO3-14
AG22
Laktat- - H+
Na+
140 Cl-
104
HCO3-24
HCO3-24
AG12AG12
HCO3-14
HCO3-14
Cl-
114
AG12AG12
HCO3 kaybı
1. İdrar ile2. Dışkı ile
Normal Anyon Açıklı (Hiperkloremik)Metabolik Asidoz
Artmış Anyon AçıklıMetabolik Asidoz
23
Metabolik Asidoz / Patogenez
• 1‐ HCO3 kaybı (GİS veya Renal)
• 2‐ Asit atılımının azalması (böbrek yetersizliğiveya distal tipte renal tubuler asidoz)
• 3‐ Organik asit (ketoasitler, laktik asit) üretiminin artması
• 4‐ Organik asitlerin (ör: asetilsalisilik asit) veya vücutta organik asitlere dönüşenmaddelerin (ör: metanol, etilen glikol) alınması
24
Metabolik Asidoz Nedenleri
I. Anyon Açığı Artmış Olan (Normokloremik) Metabolik Asidozlar(Vücutta asit birikimine bağlı)
Laktik Asidoz Üremik Asidoz(Böbrek yetmezliği)
İntoksikasyonlar(Salisilat, etilen glikol, metanol)
Ketoasidoz(Diabetik, Alkolik, Açlığa bağlı)
25
Metabolik Asidoz Nedenleri
GİS Bikarbonat Kaybı Renal Bikarbonat Kaybı
Renal Tubüler Asidozlar‐ Proksimal (Tip 2 RTA)‐ Distal (Tip 1 RTA)‐ Hipoaldosteronizm (Tip 4 RTA)Diüretik kullanımı‐ (Spiranolakton, Triamteren, Asetozolamid)
II. Anyon Açığı Normal Olan (Hiperkloremik) Metabolik Asidozlar(Vücuttan bikarbonat kaybına bağlı)
DiyareFistülÜreterosigmoidostomi
26
Metabolik Asidoz Nedenleri
Proksimal RTANormalde proksimal tubül filtre olan birkarbonatıreabsorbe eder.
Distal RTANormalde distal nefrondan H+ sekrete edilir
HipoaldosteronizmNormalde aldosteronH+ atılımını arttırır.
27
İdrar Anyon açığı
İdrarda anyon açığı = Na+ + K+ – Cl‐Pratikte rutin olarak ölçülmeyen idraramonyumuna bağlı olarak ortaya çıkar
NEGATİF(‐20) – (‐50)
POZİTİF20 ‐ 90
Cl‐, HCO3‐, PO4‐, SO4‐Organik anyonlar Na
+, K+, NH4+, Ca+, Mg+
GİS kaynaklı HCO3 kaybı Böbrek kaynaklı HCO3 kaybı
Poliüri, İdrar Na +20
Metabolik Asidoz
Metaboli Asidoz
Akut Kronik
Laktik AsidozKeto‐asidozlar
Üremik AsidozRenal Tubüler Asidoz
29
Metabolik Asidoz Prevalansı
0
10
20
30
40
50
60
70
YB Hastaları NHANES III Evre 2 KBH Evre 3 KBH Evre 4 KBH
% 64
% 1.7 % 1.3 % 2.3
% 19.1
Eustace JA, Kidney Int. 2004;65(3):1031‐40.
AkutMetabolik Asidoz
KronikMetabolik Asidoz
30
KBH / Metabolik Asidoz
The NephroTest Study1KBH evre 2‐5, 1038 hasta
Ortalama GFR; 37 ± 17 ml/dk/1.73 m2%15
Asidoz prevalansı(HCO3
Clin Invest. 1972;51(7):1852-186032
KBH / Metabolik Asidoz
Kidney Int. 2015;88(1):137-145)33
KBH / Metabolik Asidoz
Kidney Int. 2015;88(1):137-145)34
3939 hastaeGFR 20‐70 ml/dk/1.73 m2Yaş: 21‐74
Serum bikarbonat
KBH / Metabolik Asidoz
Eustace JA, Kidney Int. 2004;65(3):1031‐40.
KBH da GFR 40’ın altına düştüğünde metabolik asidozsıklığı artmaya başlamaktadır.
36
KBH / Metabolik Asidoz Değerlendirme
Na+
140 Cl-
104
H -HCO3-24
AG12
Cl-
104
HCO -HCO3-14
AG22
Na+
140 Cl-
104
HCO3-24
HCO3-24
AG12AG12
HCO3-14
HCO3-14
Cl-
114
AG12AG12
KBH Evre 3b‐4 KBH Evre 5Normal Normal
KBH evrelerine göre Asit‐Baz paterniFosfatSülfat
37
KBH / Metabolik Asidoz Değerlendirme
• KBH hastalarında Asit‐Baz dengesinin değerlendirilmesinde çoğunlukla serum bikarbonat düzeyi ölçülmektedir.
• Dezavantajları• 1. Solunumsal komponent değerlendirilemiyor• 2. Serum bikarbonat ölçümünün doğruluğu?
– Serum total CO2 konsantrasyonu ölçümü– Kan gazı ölçümü (Henderson‐Hasselbalchdenkleminden hesaplanarak, (pH ve pCO2))
• Genel olarak 2 ölçümün birbirine yakın olduğu kabul edilir
38
KBH / Metabolik Asidoz Değerlendirme
• İdrar pH’sı genellikle işe yaramaz (RTA dışında)
• Kan gazı bakılması önerilen hasta grupları;• Karaciğer veya kardiyopulmoner hastalığı olanlar
• Yüksek rakımda yaşayanlar
• Alkali tedavisine rağmen serum bikarbonatı düzelmeyen
hastalar
39
KBH / Metabolik Asidoz Değerlendirme
Am J Kidney Dis. 2016;67(2):307‐317J Am Soc Nephrol 29: 376–382, 2018
40
Subklinik veya öbikarbonatemik metabolik asidozAsit retansiyonunun olduğu ancak serum bikarbonat düzeyindeki düşüşün saptanamadığı faz
Subklinik metabolik asidozun da organ disfonksiyonuna yol açtığı düşünülmektedir.
J Am Soc Nephrol 28: 2483–2490, 2017
41
J Am Soc Nephrol 28: 2483–2490, 2017
42
Metabolik Asidoz / Klinik
Kussmaul solunumu
Bulantı, Kusma
Koma
Hipotansiyon
HiperpotasemiSıcak ve eritemli cilt
Baş ağrısı
Kas seğirmeleri
43
İştahsızlık
AkutAsidemiAkut
Asidemi
Hücresel enerji metabolizmasıİyon kanal aktivitesi
Hgb‐O2 eğrisinde sağa kayma
Nöronal aktivite
Kardiyak fonksiyonlar
Vasküler relaksasyonHipotansiyon
Asidemi
İyonize
44
KronikAsidemiKronikAsidemi
KBH progresyonu ↑İnflamasyon ↑
Albumin ↓
Osteoporoz ve Osteomalazi
Sarkopeni
İnsülin direnci
B2‐ mikroglobulin ↑ 45
Metabolik Asidoz / PEM
46Kidney International, Vol. 67, Supplement 95 (2005), pp. S21–S27
Metabolik asidoz
48 saat
Acid-sensing ion channels (ASIC),Transient receptor potential vanilloid channels (TRP),G-protein-associated receptors such as OGR1,Receptor activator of the nuclear factor κB ligand (RANKL)V-ATPase ion pump, an enzyme that promotes acidification of the bone surface where the resorption process will take place
Metabolik Asidoz / Kemik
47
Metabolik Asidoz / Kemik
48Kidney International, Vol. 67, Supplement 95 (2005), pp. S21–S27
Metabolik Asidoz / KBH
Semin Nephrol 39:406−417, 201949
Metabolik Asidoz / KBH
Kronik Metabolik Asidoz
Aldosteron ↑Aldosteron ↑ ET‐1, Ang‐II ↑ET‐1, Ang‐II ↑ İntrarenal NH3 ↑İntrarenal NH3 ↑
Tubülo‐interstisyel fibrozis
Kompleman aktivasyonu
Semin Nephrol 39:406−417, 201950
Nephrol Dial Transplant. 2009;24(4):1232‐751
Clin J Am Soc Nephrol 1: 70–78, 2006 52
Özet I
• Metabolik asidoz, sık görülen bir metabolikbozukluktur.
• KBH sürecinde böbreklerde asit eksresyonugiderek bozulmaktadır.
• GFR↓ dışında Albuminüri, hiperkalemi, anemi, sigara gibi faktörler de metabolikasidoz riskini ↑
53
Özet II
• Metabolik asidoz birçok hücre ve organ fonksiyonlarını etkilemektedir.
• Kronik metabolik asidoz, PEM, üremik kemik hastalığı ve KBH progresyonu üzerine olumsuz etkileri vardır.
• KBH hastalarında metabolik asidoz, morbiditeve mortaliteyi arttırmaktadır.
54
İlginiz içinTeşekkür ederim.
55