MENINGITI BATTERICHE DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA

La meningite batterica è un processo infiammatorio delle leptomeningi, dovuto a patogeni batterici.

Germi predominanti nelle varie età: -Neonati:Streptococcus di gruppo B, Listeria, Escherichia coli e altri enterobatteri gram negativi. -Età post neonatale: Haemophilus influentiae tipo B (Hib), Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis.

•Dal 1994 è attivo un sistema di sorveglianza nazionale che fa capo all’Istituto Superiore di Sanità, che ci fornisce le informazioni epidemiologiche sulle meningiti batteriche.

•Il numero totale dei casi è rimasto stabile dal 1995, con in media 889 casi/anno.

•I casi segnalati nei bambini di età < 5a sono invece diminuiti dal 33.5% del 1995 al 23,3% nel 2003, secondariamente alla forte riduzione delle meningiti da Hib, dovuta alla copertura vaccinale anti-Hib (raccomandata dal 1999).

•Gli agenti più frequenti sono quindi divenuti Pneumococco e Meningococco, con una incidenza costante negli anni.

•Le forme da Pneumococco colpiscono soprattutto bambini sotto i 5 anni (17% degli affetti), adulti e anziani; quelle da meningococco, oltre ai bambini sotto i 5 anni, soprattutto gli adolescenti e gli adulti (il 50% degli affetti ha una età inferiore a 17 anni e il 30% ha una età fino a 5 anni).

Casi annuali di meningite segnalati, suddivisi per classi di età e agente eziologico:

Streptococcus pneumoniae

0-4anni 5-9anni 10-14anni 15-24anni 25-64anni >64anni n.i. TOTALE

1994 20 3 7 2 41 34 1 108

1995 32 11 3 9 85 38 2 180

1996 27 5 7 6 91 49 0 185

1997 41 9 2 14 97 68 0 231

1998 44 4 7 14 106 82 2 259

1999 38 5 2 13 154 97 0 309

2000 39 6 6 7 123 62 0 243

2001 46 4 5 6 106 65 3 235

2002 48 9 3 8 99 64 4 235

2003* 53 7 7 11 121 108 2 309

2004* 24 5 3 4 93 72 3 204

TOTALE 413 68 52 94 1116 739 16 2498

* Dati non definitivi, aggiornati al 27 gennaio 2005

Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità

Neisseria meningitidis

0-4anni 5-9anni 10-14anni 15-24anni 25-64anni >64anni n.i. TOTALE

1994 65 17 12 28 31 11 0 164

1995 68 18 6 60 39 9 0 200

1996 55 14 13 35 43 8 1 169

1997 65 18 14 39 34 12 0 182

1998 48 24 11 30 33 9 0 155

1999 75 29 17 51 78 25 0 275

2000 70 30 16 58 68 8 0 250

2001 56 23 16 42 50 16 0 203

2002 74 17 13 54 56 9 0 223

2003* 85 22 19 59 77 12 4 278

2004* 77 17 21 42 59 7 2 225

TOTALE 738 229 158 498 568 126 7 2324

* Dati non definitivi, aggiornati al 27 gennaio 2005

Haemophilus influentiaeinfluentiae

0-4anni 5-9anni 10-14anni 15-24anni 25-64anni >64anni n.i. TOTALE

1994 75 3 2 1 1 4 0 86

1995 106 6 0 1 4 1 0 118

1996 114 2 4 0 9 1 0 130

1997 88 2 0 2 5 3 0 100

1998 81 3 4 1 4 3 0 96

1999 64 4 0 1 11 5 0 85

2000 39 0 1 2 9 6 0 57

2001 29 2 1 0 10 12 0 54

2002 18 0 5 2 13 4 0 42

2003* 16 1 0 0 14 4 0 35

2004* 3 0 0 1 3 3 0 10

TOTALE 633 28 14 9 83 46 0 813

* Dati non definitivi, aggiornati al 27 gennaio 2005

distribuzione delle meningiti batteriche in base all'agente eziologico e alle fasce di età in Italia

nel 1995.

0

20

40

60

80

100

120

0-4anni

5-9anni

10-14anni

15-24anni

25-64anni

>64anni

Hi

P

M

Hi=Haemophilus influentiae M=meningococco P=pneumococco

Hi = Haemophilus influenzae

P = Streptococcus pneumoniae

M = Neisseria meningitidis

Distribuzione delle meningiti batteriche in base all'agente eziologico e alle fasce d'età in Italia nel

2005

020406080

100120140

0-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64

Hi

P

M

Streptococcus pneumoniae  0 1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 n.i. TOTALE

1994 9 10 3 7 2 42 34 1 108

1995 14 15 11 3 9 87 37 2 178

1996 10 15 5 7 6 90 48 2 183

1997 20 18 9 2 14 97 68 2 230

1998 19 25 4 7 14 105 82 2 258

1999 13 22 5 2 13 153 95 3 306

2000 17 20 6 6 7 124 62 1 243

2001 16 30 4 4 6 104 65 3 232

2002 22 24 9 2 6 98 63 4 228

2003 22 31 7 7 11 120 108 2 308

2004 19 19 6 3 5 131 112 5 300

2005 17 25 3 5 7 124 106 4 291

2006* 11 24 8 3 7 110 104 3 270

2007* 19 14 3 0 3 78 68 4 189

Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità

Casi annuali di meningite

Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità

Casi annuali di meningite

Neisseria meningitidis  0 1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 n.i. TOTALE

1994 17 42 17 12 28 31 11 6 164

1995 27 39 18 6 60 40 9 1 200

1996 27 29 14 13 35 42 8 1 169

1997 24 39 18 14 39 34 12 2 182

1998 17 31 24 11 30 33 9 0 155

1999 34 41 29 17 51 78 25 0 275

2000 27 42 30 16 58 68 8 1 250

2001 16 40 23 16 42 50 16 0 203

2002 22 50 16 11 53 55 9 1 217

2003 29 56 22 19 59 77 12 4 278

2004 33 84 27 33 63 90 10 3 343

2005 31 56 38 18 69 83 27 2 324

2006* 19 35 13 13 28 58 10 4 180

2007* 10 19 7 4 26 20 7 1 94

Haemophilus influenzae  0 1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 n.i. TOTALE

1994 32 41 3 2 1 1 4 2 86

1995 44 59 6 0 1 4 1 1 116

1996 46 66 2 4 0 9 1 2 130

1997 42 43 2 0 2 5 3 2 99

1998 43 38 3 4 1 4 3 0 96

1999 26 37 4 0 1 11 5 0 84

2000 21 17 0 1 2 9 6 1 57

2001 10 19 2 1 0 10 12 0 54

2002 9 6 5 2 0 12 4 0 38

2003 8 8 1 0 0 14 4 0 35

2004 3 2 2 0 2 6 4 0 19

2005 2 4 1 1 2 12 8 0 30

2006* 3 2 0 1 0 11 3 0 20

2007* 0 0 0 0 0 3 5 0 8

Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità

Casi annuali di meningite

SINTOMATOLOGIA • La caratteristica è quella di essere tanto più specifica quanto più è avanzata l’età del bambino.• La febbre, in genere elevata, può non essere presente all’ esordio.• Neonato: letargia, irritabilità, ipotermia o ipertermia, lamento, pianto acuto, vomito, diarrea,

ittero, distress respiratorio, rifiuto dell’alimentazione.• Lattante : irritabilità, alterazione dello stato di coscienza, ipotonia, fontanella pulsante.• Bambino :cefalea, fotofobia, nausea, vomito, alterazione dello stato di coscienza, segni

meningei.• Alcuni casi (di solito quelli dovuti al Meningococco) hanno un esordio iperacuto, con rapida

comparsa di coma. • Convulsioni si osservano nel 20-30% dei casi, non comportando necessariamente una cattiva

prognosi se nei primi 2-3 giorni e generalizzate, mentre quelle focali e i segni neurologici di lato depongono per una complicanza( vasculite cerebrale, raccolta subdurale..)

• Pupille midriatiche e non responsive sono segno evidente di aumentata pressione intracranica ( API )

•

COMPLICANZE

•VASCULITE

•EFFUSIONI SUBDURALI

•API (aumentata pressione intracranica)

•VENTRICOLITE

•EMPIEMA SUBDURALE

• Vasculite: momento patogenetico essenziale che può dare: -trombosi di vene o di piccole / occasionalmente grandi arterie, con secondaria necrosi corticale o più estesa.E’ la causa delle convulsioni focali e delle sequele neurologiche. . - foci di necrosi settica da rottura di piccoli vasi con invasione batterica del parenchima (possono confluire nel rarissimo ascesso cerebrale).

• Effusioni subdurali: l’ introduzione della TAC ha dimostrato che sono comuni, di solito di piccole dimensioni(di rado provocano API e necessitano di drenaggio).Il significato clinico è incerto; in genere recedono spontaneamente.

• API: si può sospettare se aumento o ricomparsa di disturbi della coscienza, vomito e cefalea ( possibile papilledema) - da alterato riassorbimento del CSF con conseguente idrocefalo acuto -da edema cerebrale( citotossico e vasogenico); può essere esacerbato da SIADH.

• Ventricolite: tipica del neonato; diagnosticata con ecografia o TAC (ispessimento delle pareti dei ventricoli).

• Empiema subdurale: raro, da sospettare se segni di infezione persistente associati a segni focali. La diagnosi è neuroradiologica.

SEQUELE POSSIBILI

•SORDITA’ NEUROSENSORIALE

•ATASSIA

•CECITA’

•IDROCEFALO CRONICO

•ALTRE SEQUELE NEUROLOGICHE

• Sordità neurosensoriale: presente circa nel 10% dei casi; si ritiene sia secondaria a labirintite; è di difficile diagnosi clinica, per cui è fondamentale uno screening sistematico pre-dimissione. Non è correlata con l’età o la gravità.

• Atassia: spesso associata a sordità, è ritenuta essere di origine vestibolare o cerebellare. Si risolve in settimane o mesi.

• Cecità: rara, da neurite ottica, o per interessamento corticale.• Idrocefalo cronico: raro, da fibrosi meningea delle cisterne basali

o della convessità dell’ encefalo, o da stenosi dell’ acquedotto.• Altre sequele neurologiche (emi o quadriplegia, epilessia, ritardo

mentale di grado variabile), da danno parenchimale. Sequele permanenti: 4% (Pomeroy, 1990; Taylor, 1990) Sequele transitorie: 30% circa.

STRUMENTI DIAGNOSTICI

• Rachicentesi con esame del liquor (proteinorrachia, glicorrachia, cellularità, esame batterioscopico diretto,ricerca degli antigeni batterici solubili, coltura)

• Esami laboratoristici: Emocromo, PCR, Antigeni batterici, glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti, EAB, osmolarità plasmatica, PT, PTT, FDP, emocultura.

• Tac cerebrale ( riservata ai casi con coma, convulsioni focali o tardive, segni neurologici di lato, segni di API )

• Ecografia ( nel neonato e nel lattante con fontanella aperta) per diagnosi di raccolte subdurali e di ventricolite.

• N.B.: la rachicentesi non va eseguita quando vi siano segni di API (coma, segni neurologici focali, papilledema ), di importante compromissione cardiorespiratoria.

Score meningite batterica PUNTI

FATTORE PREDITTIVO presente assente

GRAM stain positivo 2 0

LCS proteine≥ 80 mg/dl 1 0

LCS neutrofili>1000 cell/mm3 1 0

N periferici≥10.000 cell/mm3 1 0

Convulsione 1 0

• Lo score non va applicato a chi ha ricevuto terapia antibiotica sistemica nelle 72 ore prima della puntura lombare

• Un BMS = 0 ha identificato accuratamente i pazienti con meningite asettica

• Un BMS≥ 2 ha identificato i pazienti con meningite batterica con una sensibilità di 87% e un valore predittivo positivo di 87%

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

Età___________________________

0-1 mese

___________________________

1-3 mesi

___________________________

>3 mesi

___________________________

Shunt del LCS

Trauma cranico

Intervento NCH

• Ampicillina +Aminoglicoside (Gentamicina o Amikacina)+Vancomicina (se prec. Ricovero in NICU)

• Ampicillina+Cefalosporina di 3a gen.( Cefotaxime o ceftriaxone).

• Cefalosporina di 3a gen. ( Cefotaxime o Ceftriaxone)

• Vancomicina+Cefalosporina 3a

gen ( Ceftazidime)

TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA

• HAEMOPHILUS INFLUENTIAE: Cefalosporine di terza generazione (Cefotaxime o Ceftriaxone)

• NEISSERIA MENINGITIDIS: Ampicillina o Penicillina G

• STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: Cefalosporine di terza generazione con Vancomicina associata in presenza di pneumococchi resistenti.

• LYSTERIA MONOCITOGENES: Ampicillina o Penicillina G.

• STREPTOCOCCUS AGALACTIAE: Ampicillina +gentamicina.

• ESCHERICHIA COLI: Cefalosporine di terza generazione.

• STAPHYLOCOCCUS AUREUS OD EPIDERMIDIS: Vancomicina +Gentamicina.

DOSAGGIO DEGLI ANTIBIOTICI

ANTIBIOTICO 0-7 GIORNI 8-28 GIORNI LATTANTE E BAMBINO

Ampicillina 100-150 mg/kg/die ogni 12 h

150-200 mg/kg/die ogni 8 h o ogni 6h

200-300 mg/kg/die ogni 6 h

Gentamicina 5 mg/kg/die ogni 12h 7,5 mg/kg/die ogni 8 h

7,5 mg/kg/die ogni 8 h

Amikacina 15-20 mg/kg/die ogni 12 h

20-30 mg/kg/die ogni 8h

20-30 mg/kg/die ogni 8h

Cefotaxime 100 mg/kg/die ogni12h

150-200 mg/kg/die ogni 8h o ogni 6h

150-200 mg/kg/die ogni 8h o ogni 6h

Ceftriaxone 80-100 mg/kg/die ogni 12h o ogni 24h

Vancomicina 20 mg/kg/die ogni 12h

30 mg/kg/die ogni8h 40-60 mg/kg/die ogni 6h

DURATA DELLA TERAPIA

• Haemophilus influentiae : 7 giorni

• Neisseria meningitidis : 7 giorni

• Streptococcus pneumoniae : 10-14 giorni

• Listeria monocytogenes : 14-21 giorni

• Streptococcus B : 14-21 giorni

• Altri Gram negativi : 21

ALTRE TERAPIE

• Terapia di supporto: la infusione di liquidi e. v. va ristretta a metà o 2/3 del mantenimento sino ad esclusione certa di ipertensione endocranica o SIADH

• Desametasone: solo studi preliminari…

-0,6 mg/kg/die ogni 6h nei primi 4 giorni oppure

- 0,8 mg/kg/die ogni 12 ore nei primi 2 giorni

- oltre le 6 settimane di età con Haemophilus influentiae.

Vantaggi: < febbre, < proteinorrachia, < sequele uditive.

Problemi aperti:le esperienze, per lo più relative alla infezione da Haemophilus B, vanno estrapolate agli altri patogeni con cautela.

Vaccino antimeningococco:-bambini<5 mesi: 3 dosi distanziate di almeno un mese-b.>5 mesi <un anno: 2 dosi distanziate di almeno un mese-b.>1 anno: 1 sola dose

Vaccino antipneumococco:-bambini<6 mesi:3 dosi a distanza di 2 mesi; richiamo a 12-15 mesi-b.>7 mesi<11 mesi: 2 dosi a distanza di 2 mesi; richiamo a 12-15 mesi-b.>12mesi<23 mesi: 2 dosi a distanza di 2 mesi-b.>24 mesi: 1 dose

CARATTERISTICHE

•Anti Hib: dal 1999 inserito nel calendario ufficiale; notevole aumento della copertura vaccinale grazie all’uso dei vaccini combinati esavalenti.•Anti pneumococco: vaccino eptavalente, autorizzato in Italia dal 1999, con variabili criteri regionali di utilizzo.•Antimeningococco C: responsabile di quasi il 50% della patologia da meningococco.Non disponibile vaccino per il tipo B, causa del restante 50% in Europa. Il tipo A è presente principalmente in Africa; i tipi W135 e Y in focolai epidemici in altri paesi in via di sviluppo.

Profilassi dei contatti

• Neisseria meningitidis: Rifampicina 10 mg/Kg/dose ogni 12 ore per 2 giorni; dose massima 600 mg. Raccomandata per tutti i contatti stretti, indifferentemente dall’età o dallo stato di immunizzazione.

• Haemophilus influentiae tipo B: Rifampicina 20 mg/kg/die una volta al giorno; dose massima 600 mg. Raccomandata a tutti i CONTATTI familiari, adulti inclusi, se vi sono bambini al di sotto dei 4 anni non completamente vaccinati o se è presente in famiglia un bambino immunocompromesso.

• Streptococcus pneumoniae: chemioprofilassi non necessaria.

CASO CLINICO• B.A., di 3 mesi e 5 giorni. Nato a termine, perinatalità nella norma. Veniva

ricoverato perché da 24 ore presentava febbre elevata senza alcuna sintomatologia associata. L’E.O. all’ ingresso dimostrava condizioni generali discrete, TC 38.8 0 C, iperemia faringea, restante obiettività generale ed in particolare neurologica nella norma. Accertamenti eseguiti all’ingresso:

• Emocromo: GB 22.680/mm3 ;Hb 11.1gr/dl; GR 4.050.000; Htc 32.7%; PLT342.000/mm3. PCR: 4.4mg/dl

• Profilo biochimico generale ( glic, az, creat, elettroliti, sgot, sgpt, eab venoso ) nella norma.Da segnalare solo sgot : 47 UI/L e sgpt:94UI/L.

• Es. urine ( Multistix ) nella norma.• Urocultura ed emocultura ( risulteranno negativi ).

In considerazione delle buone condizioni generali e delle contenute alterazioni degli indici di flogosi, veniva adottato un comportamento di attesa

Dopo 12 ore: emiconvulsione dx ( sedato con diazepam rettale). Comparsa di irritabilità, con una dubbia rigidità nucale ed emiplegia dx, non deficit dei nervi cranici.

Controllo esami: Emocromo invariato( GB 23.540/mm3), PCR in lieve aumento (5.4 mg/dl ). TAC Cerebrale :nella norma – EEG:tracciato ben organizzato; presenza di modica attività lenta a livello delle regioni posteriori dell’ emisfero di snx . Esame chimico fisico del Liquor: limpido, a gocce ravvicinate, proteine 74 mg/dl; glucosio 62 mg/dl; leucociti 330/mm3 in prevalenza PMN. L’esame batterioscopico diretto dimostrava tappeto di PMN e numerosissimi diplococchi ( Pneumococchi ), confermati successivamente dall’ esame culturale. TERAPIA: Cefotaxime ( 200 mg/kg/die in 4 dosi ).

Dopo 48 ore:secondo episodio critico(con residua plegia arto inferiore dx),persistenza di febbre e aumento della PCR a 25.5 mg/dl.Liquor di controllo: xantocromico, proteine 160 mg/dl, gluc 35 mg/dl, PMN 1860/mm3 e persistenza di Pneumococchi al batterioscopico diretto. Cambiamenti Terapeutici: Cefotaxime (che aveva peraltro una MIC molto bassa) +Ampicillina ( 200 mg/Kg/die in 4 dosi). Difenilidantoina (carico e.v. poi per os). EEG successivi e RMN cerebrale : privi di anomalie.

In quarta giornata di terapia: definitivo sfebbramento; progressiva normalizzazione degli indici di flogosi. a TERAPIA :Cefotaxime e. v. per 15 giorni Ampicillina sospesa in quarta giornata di apiressia (consensualmente alla riduzione della pcR a 4.1 mg/dl) ESAMI PRE-DIMISSIONE: Potenziali uditivi del Tronco (ABR ) e RM cerebrale, entrambi nella norma . SEQUELE : persistenza di lieve deficit motorio all’ arto inferiore, scomparso dopo un mese di terapia riabilitativa domiciliare.

FEBBRE SENZA LOCALIZZAZIONE

• Nei primi 3 anni di vita la eziologia è in circa 80% dei casi virale.

• Quanto più piccolo è il bambino, tanto > la probabilità che sia espressione di malattia batterica grave (meningite, sepsi, infezioni osse ed articolari, infezioni delle vie urinarie,polmoniti, gastroenteriti ).

• L’ osservazione clinica (scala di Yale ) nei bambini di età < 3mesi da sola ha una sensibilità del 78% nell’ escludere infezioni batteriche severe Mc Carthy, 1999, Pediatrics

SCALA DI OSSERVAZIONE DI YALE VARIABILE 1 NORMALE 2ALTERAZIONE

MEDIA 3ALTERAZIONE GRAVE

Tipo di pianto Forte, tono normale o tranquillo senza pianto

Piagnucolio o singhiozzo

Debole o gemiti o pianto acuto

Reazione a stimolazioni dei genitori

Piange poco o non piange

Piange a tratti Piange di continuo o reagisce a stento

Sonno-veglia Se sveglio, sta sveglio o si sveglia subito

Si sveglia se stimolato a lungo o chiude gli occhi brevemente

Si addormenta o non si sveglia

Colorito Roseo Estremità pallide o acrocianosi

Pallido o cianotico o chiazzato o cinereo

Idratazione Normale Mucose lievemente asciutte, cute e occhi normali

Cute pastosa, mucose asciutte, occhi infossati

Risposta a stimoli sociali

Sorride o è attento (<2ms)

Sorride brevemente o è poco attento (<2ms)

Aspetto ansioso, spento o non attento (<2ms)

SCALA DI OSSERVAZIONE DI YALE

• LEGENDA

• Punteggio <10= 3% malattia severa• Punteggio >16= 92% malattia severa• Punteggio 11-15= 26% malattia severa

da Mc Carthy, Pediatrics, 1982

• N.B.un lattante in condizioni generali gravi ha un rischio di: infezione batterica grave 17.3% batteriemia 10.7% meningite 3.9%