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Pablo PICASSO
Ritratto di un vecchio arlecchino a 90 anni, 1971
René Francois Ghislain MAGRITTE (21.11.1898 –15.01.1967)
4 Novembre 1958
Incoronazione
di
SS. Giovanni XXIII
Angelo Giuseppe Roncalli
(25.11.1881)
Maggio 2005 - Incoronazione di SS. Benedetto XVI
Joseph Ratzinger (16 aprile 1927)
La medicina della complessità inserita nella medicina dell’ evidenza
AltoAlta
Certezza
Co
nse
nso
La valutazione multidimensionaleProgramma terapeutico - riabilitativo
La buona praticaLa personaIl problema
Obiettivo: qualità della vitaTasso di certezza e consenso: basso
Reduce & risolveSequenza binaria (Si/No)Linee guidaIl malatoLa diagnosiObiettivo: assenza di malattiaTasso di certezza e consenso: alto
Fenomenosemplice
Fenomenocomplesso
MALATTIE PIU’ FREQUENTI MALATTIE PIU’ FREQUENTI NELL’ ANZIANONELL’ ANZIANO
Malattia 65-74 anni > 75 anni
Artrosi 65 % 78 %
Sordità 55 % 70 %
Disturbi visivi 55 % 68 %
Osteoporosi 64 % 68 %
Disidratazione 60 % 68 %
BPCO 55 % 65 %
Malattie cardio-circolatorie 50 % 60 %
Insufficienza renale cronica 50 % 60 %
Anemia 48 % 55 %
Old age is dry and coldOld age is dry and cold
Myron Miller MD
Department of Medicine and Division of Geriatric Medicine
Sinai Hospital of Baltimore
Maryland - USA
Άνυδρος καί ριγηλή Άνυδρος καί ριγηλή προβεβεκύια ηλικίαπροβεβεκύια ηλικία
Hippocrates Hippocrates MD
in the book “The Diet” ~ 400 b.C.
Coo - Greece (UE)
Fluid and electrolytes in the elderly.Simon P. Allison and Dileep N. LoboCurrent Opinon in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 7: 27-33, 2004. (UK - Rew)7: 27-33, 2004. (UK - Rew)
Fluid and electrolytes in the aged.Andrew Luckey and Cyras J. Parsa Arch Surgery. 138: 1055-1060, 2003. (USA)138: 1055-1060, 2003. (USA)
Electrolyte disorders in the elderly.Adams and J.A. MartinDrugs and aging. 4: 254-265, 2003. (UK)4: 254-265, 2003. (UK)
Fluid and electrolytes homeostasis in the elderly:physiological changes of ageing and clinical consequencesMiller M.Baillieres Clin Endocrinol Metab. 11: 367-387, 2003. (USA - Rew)11: 367-387, 2003. (USA - Rew)
……. ageing . ageing isis associated with associated with manymany changes in the homeostatic systems changes in the homeostatic systems involved in the regulation of water involved in the regulation of water and electrolyte balance.and electrolyte balance.
Deurenberg P. Br J Nutr. 73: 349-58, 1995.
…. ageing ageing isis associated with associated with manymany changes in the changes in the homeostatic systems involved in the regulation of homeostatic systems involved in the regulation of water and electrolyte balance.water and electrolyte balance.
Sistema Endocrino
• arginina vasopressina - ormone antidiuretico
• ormone natriuretico atriale
• sistema Renina - Angiotensina - Aldosterone
….ageing ageing isis associated with associated with manymany changes in the homeostatic changes in the homeostatic systems involved in the regulation of water and electrolyte balance.systems involved in the regulation of water and electrolyte balance.
Sistema Endocrino
• arginina vasopressina - ormone antidiuretico
• ormone natriuretico atriale
• sistema Renina - Angiotensina - Aldosterone
Sistema Nervoso CentraleSistema Nervoso Centrale
• alterazione dei recettori della sete con alterazione dei recettori della sete con diminuzione della percezione della setediminuzione della percezione della sete
….ageing ageing isis associated with associated with manymany changes in the homeostatic changes in the homeostatic systems involved in the regulation of water and electrolyte balance.systems involved in the regulation of water and electrolyte balance.
Sistema Endocrino
• arginina vasopressina - ormone antidiuretico
• ormone natriuretico atriale
• sistema Renina - Angiotensina – Aldosterone
Sistema Nervoso Centrale
• recettori della sete
ReneRene
• modificazioni anatomo funzionalimodificazioni anatomo funzionali
• modificazioni escrezione di acquamodificazioni escrezione di acqua
• modificazioni del bilancio elettroliticomodificazioni del bilancio elettrolitico
Modificazioni del sistema endocrino
• Vasopressina Normale od aumentata secrezione basale Aumentata risposta alla stimolazione osmotica Diminuzione della secrezione notturna (abolizione
del picco e del ritmo circadiano)
• Ormone natriuretico atriale Incremento della secrezione basale Aumentata risposta agli stimoli
• Sistema RAA Diminuzione della attività reninica Diminuzione della produzione di aldosterone
Hypertension, 2: 213, 1981
Modificazioni del SNC
• Diminuzione della percezione della sete
• Diminuita sensibilità di “osmorecettori” ipotalamici: Area laterale preottica Nucleo sovraottico
• Diminuzione dei recettori nelle zone della lamina interna deputati al controllo del bilancio idrico
( angiotensina II – osmolarità)
Endocrinol Metab..
10: 870-877, 2003.10: 870-877, 2003.
Modificazioni del rene
• Diminuzione della massa renale
• Diminuzione del flusso ematico renale
• Diminuzione del GFR
• Diminuita capacità di diluizione del tubulo distale
• Diminuita capacità di concentrazione
• Diminuita risposta alla vasopressina
Disidratazione nell’ anziano
(fattori di rischio)
• Età > 85 anni• Sesso femminile• Farmacologico (lassativi, diuretici, litio, ipnotici)• Infezioni acute (pielonefriti, polmoniti)• Malattie/ospedalizzazione • Depressione/disforia• Malattie cerebrovascolari con decadimento
cognitivo
Malattia di Alzheimer ed alterazioni dell’ omeostasi idrica
• Diminuzione del senso della sete• Diminuzione della secrezione di vasopressina• Minor sensibilità renale alla vasopressina
Maurer et al.: Lancet 1997;349:1546-49.
Adapted from Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995
70
60
50
40
30
20
10
0
AD
(%
)
65 70 75 80 85 90
Age (years)
Prevalence of Alzheimer’s disease
PET di un cervello normale PET del cervello di un soggetto di 80 anni PET del cervello di un soggettocon malattia di Alzheimer
Disidratazione nell’ anziano(fattori di rischio)
• Età > 85 anni• Sesso femminile• Farmacologico (lassativi, diuretici, litio, ipnotici)• Infezioni acute (pielonefriti, polmoniti)• Malattie/ospedalizzazione • Depressione/disforia• Malattie cerebrovascolari con decadimento cognitivo
• Alterata mobilità
• Introduzione orale di liquidi < a 1.500 ml
• Procedure diagnostiche che prevedono il digiuno
• Caldo estivo
Miller M. Baillieres Clin Endocrinol Metab. 11: 367-387, 2003.11: 367-387, 2003.
Disidratazione nell’anziano sintomi
• Alterazione dello stato di coscienza• Letargia• Obnubilamento del sensorio• Deterioramento delle funzioni cognitive• Ipotensione ortostatica• Aumentata incidenza di trombosi • Aumentata incidenza di malattie infettive• Aumentata incidenza di calcoli renali• Stipsi ostinata
La Sindrome da Deprivazione
…. il deterioramento mentale e neuropsichico secondario ad una condizione di perdita dei sensi
(soprattutto vista ed udito)
La Sindrome da Deprivazione
…. la riduzione o la perdita delle funzioni sensoriali è un problema di particolare rilevanza in “età geriatrica” per i gravi effetti che il deficit determina sui livelli di
AUTOSUFFICIENZA
Reischies FM. Br J Psychiatry 171:449-51, 1997
La Sindrome da Deprivazione
(cenni storici)
…. i disturbi da deprivazione sensoriale sono stati descritti per la prima volta nei soldati americani fatti prigionieri durante la guerra di Corea e tenuti in condizioni di isolamento per lungo tempo ….
Barton R. J Nurs Midw 122: 10-12, 1964.
La Sindrome da Deprivazione
(cenni storici)…. i disturbi da deprivazione sensoriale sono stati descritti per la prima volta nei soldati americani fatti prigionieri durante la guerra di Corea e tenuti in condizioni di isolamento per lungo tempo ….
Barton R. J Nurs Midw 122: 10-12, 1964.
…. questi soggetti presentavano una sintomatologia caratterizzata da: ansia, tensione emotiva, riduzione delle capacità di concentrazione, aumentata suggestionabilità, illusioni corporee, disturbi somatici ….
La Sindrome da Deprivazione
• Disabilità
• Deterioramento mentale
• Depressione
• Isolamento
• Peggioramento della QoL
• Aumento della incidenza delle cadute
Elliot DB. Br Med J 313:1034-9, 1998.
La Sindrome da Deprivazione
(dimensione del problema)
• Non molto conosciuta
- pochi studi
- difficile interpretazione dei dati
• Sottostimata la sua prevalenza
• In notevole incremento
Kalayam B. Int J Geriatr Psychiatry 6: 131-6, 1994.
se fai il mio nome non ci sono più(
il silenzio
Prevalenza di soggetti anziani con ipoacusia
0
20
40
60
80
65-74 75-84 >85 anni
maschifemmine
0
20
40
60
80
65-74 75-84 >85 anni
maschifemmine
%
National Center Health Statistics, 1995.
più è grande e meno si vede(
l’ oscurità
Prevalenza di soggetti anziani con deficit visivi
0
5
10
15
20
25
< 55 < 65 65-74 > 75 anni
maschifemmine
0
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< 55 < 65 65-74 > 75 anni
maschifemmine
Klein R. Ophthalmology 98:1310-15, 1991.
%
Malattie dell’apparato visivo più frequenti nei soggetti anziani
0
10
20
30
40
50
60
> 65 anni
degenerazionemaculareglaucoma
cataratta
0
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40
50
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> 65 anni
degenerazionemaculareglaucoma
cataratta
Dougherty PJ. J Comm Health 19: 271-284, 1994.
%
La Sindrome da Deprivazione
• Disabilità
• Deterioramento mentale
• Depressione
• Isolamento
• Peggioramento della QoL
• Aumento della incidenza delle caduteElliot DB. Br Med J 313:1034-9, 1998.
La Sindrome da Deprivazione
Deficit sensoriale (causa)
Deterioramento mentale (effetto) ““disturbo cognitivo”disturbo cognitivo”
Deficit sensoriale
Deafferentazione corticale
Riduzione attività integrative
CERVELLO
PROCESSI DEGENERATIVI
La Sindrome da Deprivazione
Deficit sensoriale
Disturbo cognitivo
Deafferentazione corticale
Riduzione attività integrative
CERVELLO
PROCESSI DEGENERATIVI
Depressione
La Sindrome da Deprivazione
Deficit sensoriale
Disturbo cognitivoDepressione
Isolamento
Disabilità
La Sindrome da Deprivazione
• Disabilità
• Deterioramento mentale
• Depressione
• Isolamento
• Peggioramento della QoL
• Aumento della incidenza delle caduteElliot DB. Br Med J 313:1034-9, 1998.
“ Qualità della Vita” (QoL)
… quantificazione formale e standardizzata di come una malattia può interferire e/o modificare le abitudini di vita quotidiana e lo stato di “benessere”…
P.W. Jones, Monaldi Arch Chest Dis 49:79-82; 1994.
Questionari sulla saluteGenerici
• Sickness Impact Profile (SIP)
• Short Form of Medical Outcome Study (MOS SF-36)
• Nottingham Health Profile (NHP)
• Quality of Well-being scale (QWB)
• Euroqol
• WHOQoLK. Stavem, Qaulity of Life Research 8: 45-54; 1999.
Misure dello stato di salute
• Risposta dicotomica (vero o falso)
• Più risposte (moltissimo, molto, indifferente, poco, pochissimo)
• Risposta analogico visiva (linea con alle estremità i valori minimo e massimo)
Serie di domande o affermazioni (item)
K. Stavem, Qaulity of Life Research 8: 45-54; 1999.
Carabellese C, Apollonio I, Rozzini R, Bianchetti A, Frisoni GB, Frattola L, Trabucchi M.
Sensory impairment and quality of life in a community elderly population.
J Am Geriatr Soc 41:401-407, 1993
La Sindrome da Deprivazione
(modificazioni della QoL)
La Sindrome da Deprivazione
Quadri Clinici
Sindrome da caduta sociale (Barton, 1966)
Sindrome paranoidea da sordità (Berger e Zarit, 1978)
Sundowner syndrome (Charatan, 1986)
La Sindrome da Deprivazione
Quadri CliniciSindrome da caduta sociale
(Barton, 1966)
Tipica del paziente istituzionalizzato, si manifesta con apatia, demotivazione, trascuratezza, riduzione delle capacità di attenzione e concentrazione fino ad un decadimento globale delle funzioni cognitive.
La Sindrome da Deprivazione
Quadri CliniciSindrome paranoidea da sordità
(Berger e Zarit, 1978)
Insorge in anziani cofotici, presentandosi con turbe di tipo psichiatrico, prevalentemente paranoidee, a cui segue un progressivo deterioramento delle funzioni cognitive.
La Sindrome da Deprivazione
Quadri CliniciSundowner syndrome
(Charatan, 1986)
Descritta in anziani costretti a lunghi periodi di bendaggio dopo chirurgia oftalmologica. Insorge tipicamente di notte ed è caratterizzata da ansietà, confusione, allucinazioni comportamento aggressivo.
Attualmente tale dizione viene comunemente utilizzata per definire un quadro confusionale -allucinatorio che può comparire nel paziente demente al sopraggiungere della sera.
La Sindrome da Deprivazione
Strategie di Intervento
…. i deficit uditivi e visivi sono sentiti in genere, dall’anziano che ne è portatore, ma - spesso - anche dal medico curante, come un normale evento del processo dell’invecchiamento, come un fatto benigno, quasi inevitabile nei confronti del quale non si fa neppure il tentativo di evidenziarne le cause che, a volte, possono essere risolvibili o, almeno in parte, suscettibili di correzione ….
Friedman SM. Binvest Ophthalmol Vis Sci 40: 858-864, 1999.
La Sindrome da Deprivazione
Strategie di Intervento
…. i deficit uditivi e visivi sono sentiti in genere, dall’anziano che ne è portatore, ma - spesso - anche dal medico curante, come un normale evento del processo dell’invecchiamento, come un fatto benigno, quasi inevitabile nei confronti del quale non si fa neppure il tentativo di evidenziarne le cause che, a volte, possono essere risolvibili o, almeno in parte, suscettibili di correzione ….
Friedman SM. Binvest Ophthalmol Vis Sci 40: 858-864, 1999.
La Sindrome da Deprivazione
Strategie di Intervento
…. i deficit uditivi e visivi sono sentiti in genere, dall’anziano che ne è portatore, ma - spesso - anche dal medico curante, come un normale evento del processo dell’invecchiamento, come un fatto benigno, quasi inevitabile nei confronti del quale non si fa neppure il tentativo di evidenziarne le cause che, a volte, possono essere risolvibili o, almeno in parte, suscettibili di correzione ….
Friedman SM. Binvest Ophthalmol Vis Sci 40: 858-864, 1999.
La Sindrome da Deprivazione
Strategie di Intervento
…. i deficit uditivi e visivi sono sentiti in genere, dall’anziano che ne è portatore, ma - spesso - anche dal medico curante, come un normale evento del processo dell’invecchiamento, come un fatto benigno, quasi inevitabile nei confronti del quale non si fa neppure il tentativo di evidenziarne le cause che, a volte, possono essere risolvibili o, almeno in parte, suscettibili di correzione ….
Friedman SM. Binvest Ophthalmol Vis Sci 40: 858-864, 1999.
La Sindrome da Deprivazione
Strategie di Intervento• solo il 18% degli anziani ipoacusici è
portatore di protesi acustica
• i 2/3 dei disturbi visivi negli anziani sono da imputare ad alterazioni di tipo refrattivo quasi sempre correggibile
Friedman SM. Binvest Ophthalmol Vis Sci 40: 858-864, 1999.
La Sindrome da Deprivazione
Strategie di Intervento• Valutazione del grado di percezione uditiva in
condizioni “sfavorevoli”• Utilizzo di sistemi di “amplificazione” idonei• Consigli sull’apprendimento (abilità di percepire
il linguaggio parlato)• Riabilitazione uditiva
- lettura del discorso- allenamento uditivo
Golabek W Br J Audiol 35: 183-186, 1998.
La Sindrome da Deprivazione
Strategie di Intervento
• Controlli periodici per cambio occhiali
• Utilizzo di sistemi di “illuminazione” idonei
• Utilizzo di lenti o apparecchiature specifiche “toposcopio”
Mulrow CD Ann Int Med 113: 188-194, 1990.
…. una piccola e fioca luce illumina il buio astrale
ed una rauca e fievole voce fa rumore nel silenzio siderale ….
ARTROPATIE NEL ANZIANO
• Osteoartrosi e forme degenerative
• Artropatie da alterazioni metaboliche
• Artriti da agenti infettivi
• Reumatismi infiammatoriReumatismi infiammatori
• ConnettivitiConnettiviti
• Reumatismi extra articolariReumatismi extra articolari
• Malattie reumatiche in corso di altre malattieMalattie reumatiche in corso di altre malattie
• Malattie dell’ossoMalattie dell’osso
• Sindromi neurologiche da compressioneSindromi neurologiche da compressione
• NeoplasieNeoplasie
ARTROPATIE NEL ANZIANO
• Proprie dell’età senile– Polimialgia reumatica
– Arterite a cellule giganti (temporale)
– Gotta (nel sesso femminile)
– Gotta indotta da diuretici
– Osteoporosi
ARTROPATIE NEL ANZIANO• Proprie dell’età senile
– Polimialgia reumatica
– Arterite a cellule giganti (temporale)
– Gotta (nel sesso femminile)
– Gotta indotta da diuretici
– Osteoporosi
• Prevalenti nell’età senile– Artrosi e spondilopatia iperostosante
– Artropatia da cristalli di pirofosfato (condrocalcinosi)
– Sindrome di Sjogren
ARTROPATIE NEL ANZIANO• Proprie dell’età senile
– Polimialgia reumatica
– Arterite a cellule giganti (temporale)
– Gotta (nel sesso femminile)
– Gotta indotta da diuretici
– Osteoporosi
• Prevalenti nell’età senile– Artrosi e spondilopatia iperostosante– Artropatia da cristalli di pirofosfato (condrocalcinosi)– Sindrome di Sjogren
• Con possibile esordio in età senile– Artrite reumatoide
– Artriti siero-negative
– Vasculiti
– Sclerodermia
– Polimiosite/dermatomiosite
ARTROPATIE NEL ANZIANO• Proprie dell’età senile
– Polimialgia reumatica
– Arterite a cellule giganti (temporale)
– Gotta (nel sesso femminile)
– Gotta indotta da diuretici
– Osteoporosi
• Prevalenti nell’età senile– Artrosi e spondilopatia iperostosante– Artropatia da cristalli di pirofosfato (condrocalcinosi)– Sindrome di Sjogren
• Con possibile esordio in età senile– Artrite reumatoide– Artriti siero-negative– Vasculiti– Sclerodermia– Polimiosite/dermatomiosite
• Persistenti in età senile– Artrite reumatoide
– LES
– Artriti siero-negative
– Connettiviti
Sintomi generali delle Sintomi generali delle artropatie nell’anzianoartropatie nell’anziano
• DoloreDolore– MeccanicoMeccanico– FlogisticoFlogistico– Da immobilità o da mobilizzazioneDa immobilità o da mobilizzazione
• Rigidità mattutina di breve durataRigidità mattutina di breve durata
• Limitazione funzionale Limitazione funzionale
EMOPOIESI e INVECCHIAMENTO
CITOKINE INIBITORIE (IL-6, TNF)
PRODUZIONE di ERITROPOIETINA
TOSSICITA’ di FARMACI e AGENTI INFETTIVI
CAPACITA’ di RISERVA MIDOLLO OSSEO
Normal hematopoiesis
CFU-GM
CFU-M
CFU-G
CFU-MEG
Limphoid progenitor
Quiescent Staminal cell
Myeloblast
Monoblast
Megakaryoblast
Pro-erythroblast Erythroblast
Granulocyte
Monocyte
Platelets
Red cells
CFU-GEMM
BFU-E / CFU-E
Epo SCF
GM-CSF IL3Epo Epo
SCF, TPO, IL3, GM-CSF
SCF, IL6 IL3, GM-CSF
G-CSF
M-CSF
Plasma cellB lymphocyte
IL6 - antigen IL1 IL6
Proliferating staminal cell
SCF, IL1, IL3, IL6, Flt3
ligand, IL11
TGF, TNF, INF, LIF
SELF RENEWAL COMMITTMENT PRECURSOR EXPANSION TERMINAL DIFFERENTIATION
EMOPOIESI e INVECCHIAMENTO
• nell’ Anziano, in condizioni basali è conservata una normale attività eritropoietica
• in condizioni di “stress emopoietico” (anche minime) la risposta eritropoietica è inadeguata
INSUFFICIENZA FUNZIONALE ANEMIA RIDOTTO apporto di O2 agli ORGANI VITALI SOFFERENZA SISTEMICA e SINTOMI CORRELATI (Angor, IMA, Scompenso Cardiaco, Insuff Renale, etc)
ANEMIAANEMIAANEMIAANEMIA
Anemia Anemia Uomo DonnaUomo DonnaEmoglobina (g/dl) < 12,0 < 12,0 Emoglobina (g/dl) < 12,0 < 12,0
Lieve > 10Lieve > 10
Moderata 8 - 10 Moderata 8 - 10
Severa < 8 Severa < 8
LABORATORIO
ANEMIA NELL’ANZIANO SINTOMI CORRELATI
-DISTURBI CARDIACI:-ANGOR-IMA-SCOMPENSO CARDIACO
-DISTURBI VASCOLARI:
-CLAUDICATIO-PEGGIORAMENTO COGNITIVO-ISCHEMIE CEREBRALI-APATIA e MODIFICHE COMPORTAMENTALI
• E’ definibile come un complesso di sintomi percepiti dal paziente che alterano la Qualità della Vita (QoL) descritti come astenia, stanchezza, debolezza muscolare, in assenza di alterazioni obiettive.
• Impatto negativo sulla percezione del benessere, sulla vita sociale e sulle capacità lavorative.
• Rottura di instabili equilibri di autosufficienza con conseguente depressione, dipendenza e deterioramento psichico.
• Nell’anziano è stata dimostrata una stretta associazione tra i livelli di fatigue e il grado di anemia.
Fatigue nell’ anziano: Impatto
Anemia nell’anzianoAspetti Epidemiologici
• PREVALENZA dell’ANEMIA nell’ANZIANO:
- 6-20% in soggetti non ospedalizzati - 40% in soggetti ospedalizzati
• TIPO DI ANEMIA: ANEMIE CRONICHE ANEMIE di ENTITA’ LIEVE - MODERATA
• EZIOPATOGENESI: SPESSO MULTIFATTORIALE
Anemia nell’anzianoCause Principali
CAUSA di ANEMIA
% di CASI
MALATTIE CRONICHE
30-40%
CARENZA DI FERRO 15-30%
ANEMIE POST-EMORRAGICHE 5-10%
CARENZE VIT B12 e FOLATI 5-10%
NEOPLASIE EMATOLOGICHE (LLC, MM, LNH, LA)
5%
MIELODISPLASIE I° o II°
5%
EMOLISI
5%
CAUSE NON IDENTIFICATE
10-20%
EMAZIE MICROCITICHE EMAZIE MICROCITICHE ED IPOCROMICHEED IPOCROMICHEEMAZIE NORMALIEMAZIE NORMALI
ANEMIA da “CHRONIC DISEASE”
• “Excessive cytokine release” (infezioni, malattie infiammatorie/degenerative , neoplasie)
• Fisiopatologia:– Ridotta Sopravvivenza dei Globuli Rossi– Inibizione diretta dei Progenitori Eritroidi– Riduzione relativa dei livelli di EPO– Ridotta disponibilità di ferro
ANEMIA MEGALOBLASTICA
• Quadro Citologico Midollare-Megaloblasti.
SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE
• Sono DISORDINI CLONALI Della EMATOPOIESI
• caratterizzate da alterazione della proliferazione, della morfologia, della differenziazione e delle funzioni delle cellule ematopoietiche.
SINDROMI MIELODISPLASTICHE (II)
• INCIDENZA CRESCENTE nella POPOLAZIONE ANZIANA: 15-50 nuovi Casi/100.000 Abitanti/anno nei soggetti di età superiore ai 70 anni.
• L’ANEMIA è presente nel 90% dei casi.
• L’ANEMIA rappresenta la più importante causa di morbidità e riduzione della QOF.
Diagnosis
BoneMarrow
Imaging
Electro-pheresis
Bone Lesions In MyelomaBone Lesions In MyelomaBone Lesions In MyelomaBone Lesions In Myeloma
Lytic lesions
Lytic lesions
LEG ELBOW
SOLITARY PLASMACYTOMA
T1-wt MRI STIR – wt MRI Sagittal CTSagittal FDG PET
STAGING WITH FDG PET
• FL on PET & MRI:
Multiple Myeloma FDG PET: Severe Diffuse (D) and Focal (F) Disease
DD
DD
DD
DD
DD
FF
FF
FF
FF
DD
MRI – STIR weighted of thoracic spine
FDG PET scanof thoracic spine
Genetic Studies in Myeloma
Gene Array: Normal vs MM MM +/- Bone Disease
Sky Karyotype
No Lytic Lesions > 3 Lytic Lesions
Normal Bone MarrowCells
Clonally restricted PCw/o Chromosome 13 deletion
Clonally restricted PC w / Chr. 13 deletion
D13S31
D10S2142
anti-kappa
NPC MM
High
Gene Expression
Low
120 genes
NL Myeloma
CA13 – Tri-FISH
DKK1, FRZB, CENPA, TYMS, TTK, MAD2L1, PCNA, PRKDC, CCNF, AML1B
WNT10B, ARHE, LNHR, SLAM, TACI, PIM1, IL6R, BIK, BAX, CFLAR
Il giovane non si accorgeIl giovane non si accorge di respirare, “il vecchio di respirare, “il vecchio
sì”sì”
Il giovane non si accorgeIl giovane non si accorge di respirare, “il vecchio di respirare, “il vecchio
sì”sì”
- LE INFORMAZIONI -- LE INFORMAZIONI -- LE INFORMAZIONI -- LE INFORMAZIONI -
Studi trasversali e longitudinaliStudi trasversali e longitudinali
L’ INVECCHIAMENTO DELLA L’ INVECCHIAMENTO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIAFUNZIONE RESPIRATORIA
L’ INVECCHIAMENTO DELLA L’ INVECCHIAMENTO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIAFUNZIONE RESPIRATORIA
• Modificazioni anatomicheModificazioni anatomiche
• Modificazioni biologiche
• Modificazioni funzionali
• Modificazioni cliniche
MODIFICAZIONI ANATOMICHEMODIFICAZIONI ANATOMICHE- Polmoni -- Polmoni -
MODIFICAZIONI ANATOMICHEMODIFICAZIONI ANATOMICHE- Polmoni -- Polmoni -
• Modificazione della formaModificazione della forma
• Riduzione :Riduzione :
- della superficie alveolare- della superficie alveolare
- delle pareti alveolari- delle pareti alveolari
- area alveolare- area alveolare
MODIFICAZIONI ANATOMICHEMODIFICAZIONI ANATOMICHE- Polmone ed enfisema senile -- Polmone ed enfisema senile -
MODIFICAZIONI ANATOMICHEMODIFICAZIONI ANATOMICHE- Polmone ed enfisema senile -- Polmone ed enfisema senile -
Enfisema senileEnfisema senile• Dilatazione permanente
degli spazi aerei con distruzione dei setti alveolari
• Riduzione del numero delle connessioni alveolari alla avventizia delle vie aeree intraparenchimali (tendenza al collasso)
Polmone senilePolmone senile• Assenza di rottura
delle pareti alveolari
• Assenza di flogosi e/o fibrosi a livello delle piccole vie aeree
• Degenerazione fibre elastiche con dilatazione degli spazi aerei
Invecchiamento del polmone
- Diminuita elasticità
- Ridotta efficacia della tosse
- Ridotta clearance muco-ciliare
- Low grade inflammation
Malattie concomitanti- BPCO
- Diabete ed IRC
- Malattie cardio-vascolari
- Malnutrizione
Invecchiamento del sistema immunitario
- difetti dei T linfociti
a) diminuita risposta proliferativa
b) diminuita espressione delle citochine
- difetti dei B linfociti
a) diminuita produzione delle IgG
b) aumento degli auto-anticorpi circolanti
- alterata interreazione tra B e T
immunoglobuline anormali
MODIFICAZIONI BIOLOGICHEMODIFICAZIONI BIOLOGICHEMODIFICAZIONI BIOLOGICHEMODIFICAZIONI BIOLOGICHE
Tutti gli indici della “funzione Tutti gli indici della “funzione respiratoria” di significato respiratoria” di significato
clinico subiscono modificazioni clinico subiscono modificazioni in funzione dell’etàin funzione dell’età
Tutti gli indici della “funzione Tutti gli indici della “funzione respiratoria” di significato respiratoria” di significato
clinico subiscono modificazioni clinico subiscono modificazioni in funzione dell’etàin funzione dell’età
Inizia in epoche Inizia in epoche “diverse”“diverse” e e procede con ritmo procede con ritmo “diverso”“diverso”
Inizia in epoche Inizia in epoche “diverse”“diverse” e e procede con ritmo procede con ritmo “diverso”“diverso”
Modificazioni FunzionaliModificazioni FunzionaliModificazioni FunzionaliModificazioni FunzionaliEffetti dell’età sui Effetti dell’età sui
“ “ rapporti polmone-gabbia toracicarapporti polmone-gabbia toracica ” ”
Capacità polmonare totaleCapacità polmonare totaleCapacità polmonare totaleCapacità polmonare totale
Capacità funzionale residuaCapacità funzionale residuaCapacità funzionale residuaCapacità funzionale residua
Modificazioni FunzionaliModificazioni FunzionaliModificazioni FunzionaliModificazioni FunzionaliEffetti dell’età sui Effetti dell’età sui
“ “ rapporti polmone-gabbia toracicarapporti polmone-gabbia toracica ” ”
Capacità VitaleCapacità Vitale Capacità VitaleCapacità Vitale
Volume ResiduoVolume Residuo Volume ResiduoVolume Residuo
Mandell, Douglas and Bennett’s, 2001Principles and Practice of INFECTIOUS DISEASES
… … infections have a major impact on the infections have a major impact on the elderly, particularly those who are more elderly, particularly those who are more disabled and istitutionalized.disabled and istitutionalized.
Many infections occur more frequently in Many infections occur more frequently in the elderly and most of these will have the elderly and most of these will have greater morbidity and mortality rates in greater morbidity and mortality rates in the old compared to the young.the old compared to the young.
PREVALENZA PREVALENZA DELLDELLEE MALATTIE MALATTIE INFETTIVE POLMONARI INFETTIVE POLMONARI IN IN ITALIA ITALIA
0
2
4
6
8
10
12
14
1980 1985 1990 1995 1998
Anno
%
Le infezioni respiratorie nel paziente anziano
• La seconda più comune causa di infezione
• La quinta causa di morte tra tutte le malattie
• Presentano una scarsa specificità della sintomatologia
• Intervento diagnostico e terapeutico tempestivo riduce significativamente la mortalità
Loeb MB. J Am Geriatr.Soc. 51:539-543, 2003.Loeb MB. J Am Geriatr.Soc. 51:539-543, 2003.
Sintomatologia Classica
Febbre
Tosse
Espettorazione muco-purulenta
Dolore toracico
Dispnea
Nuti – Caniggia: Metodologia Clinica - VIII Ed., 2002
Sintomatologia Atipica
Presenza di sintomi e segni a carico del
Sistema Nervoso Centrale(SNC)
Sintomi e segni a carico del SNC
Sopore
Confusione
Delirium
Deficit cognitivi
Cognitive impairment in chronic obstructive pulmonary diseases.
A neuropsychological and spect study
R. Antonelli Incalzi et al.
J Neurol 250: 325-332, 2003.
Sintomi e segni a carico del SNCConfusione - Delirium - Deficit cognitivi
Sonnolenza
Papilledema - Cefalea
Sintomi neurologici a focolaio
Irritabilità neuromuscolare (asterixis)
Coma
Ansia - Tremori
Parestesie agli arti
Spasmo carpopedali
Anomalie EEG grafiche
Malattie infettive polmonari e funzionamento cerebrale
PPaaO2
PaCO2
pH (acidosi) pH liquor
Febbre
Hb – Ht
Malnutrizione
Le alterazioni neuro-psichiche dell’ipossiemia ricordano quelle caratteristiche dell’ebbrezza alcolica:
Ridotta capacità di giudizio Incoordinazione motoria Agitazione psico-motoria
Malattie infettive polmonari e funzionamento cerebrale
• Segni e sintomi simulanti una ipertensione endocranica (cefalea, nausea, vomito, edema della papilla)
• Disturbi mentali (depressione, irritabilità,
agitazione) ed alterazioni dello stato di coscienza
Manifestazioni neuropsichiche dell’ipercapnia
PREVALENZA DI DIABETE MELLITO DI TIPO II NEL MONDO (ETÀ >65 ANNI)
PREVALENZA DI DIABETE MELLITO DI TIPO II NEL MONDO (ETÀ >65 ANNI)
05
101520253035404550
Caucasica Finlandia
USA EUROPA
STILE DI VITA
ANTROPOMETRICHE
CAUSE PRINCIPALI DI DIABETE NELL’ANZIANOCAUSE PRINCIPALI DI DIABETE NELL’ANZIANO
IATROGENE
NEURO-ORMONALI
PRESENTAZIONE CLINICAPRESENTAZIONE CLINICA
• Poliuria, polidipsia, polifagia
I. Sintomi clinici classici
II. Sintomi clinici nell’anziano• Astenia, perdita di peso, nicturia o pollachuria
• Infezioni cutanee, del tratto genito-urinario
• Infarto del miocardio, ictus cerebrale, riduzione del visus
COMPLICANZECOMPLICANZE
ACUTECRONICHE
•Coma Iperosmolare
•Squilibri Elettrolitici
•Morte
•Aritmie
• Piodermiti o micosi recidivanti
• Micosi vaginali
• Pielonefriti
• Balanopostiti
• Ipotensione ortostatica
• Deficit cognitivi da ipoglicemia cronica
•Neuropatia diabetica
• oftalmoplegia
• amiotrofia diabetica
Quando ero ancora giovane, prima di viaggiare, ricercai assiduamente la sapienza …. del suo fiorire, come uva vicina a maturare, il mio cuore si rallegrò. Il mio piede si incamminò per la via retta; dalla giovinezza ho seguito le sue orme. Chinai un poco l’orecchio per riceverla; vi trovai un insegnamento abbondante.
Con essa feci progresso, ma solo ora, che sono vecchio, ho deciso di metterla in pratica sicuro di non restarne confuso.
Siracide 51,13-18
Grazie ed Auguri
“ Professore ”
8 ottobre 2005