Post on 03-Apr-2015
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PIEGES DU RÉGIME SANS GLUTEN
K-SAIDANI A-BOUSSELOUBService d’Hépato-
Gastroentérologie de l’Hôpital Central de l’Armée
1ère JOURNEE NATIONALE DE FORMATION CONTINUE EN HEPATOGASTROENTEROLOGIE
AADFC/EPMH
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INTRODUCTION-GENERALITES
Maladie cœliaque
Entéropathie immuno-médiée déclenchée par l’ingestion de gluten et survenant chez des sujets génétiquement prédisposés ;
Seule pathologie auto-immune dont le facteur déclenchant est clairement identifié ;
Traitement Exclusion stricte et définitive du gluten de l’alimentation.
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Régime sans gluten:« A strict gluten-free diet for life is the only
treatment for celiac disease . »
Rémission
Clinique: Amélioration des symptômes 2 semaines
Sérologique:6-12 mois Histologique:12-24 mois
Reprise du développement staturo-pondéral chez l’enfant;
Eviction des complications chez le sujet adulte.
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La mise en œuvre du RSG est en théorie simple
Suppression totale de l’alimentation, de tous les aliments contenant l'une ou l’autre des 3 céréales toxiques: blé, seigle, orge et leur substitution par d’autres céréales le riz, le maïs, le millet, le manioc …………
Exclusion de tous les produits issus du blé, seigle, de l’orge
Se rapporter une liste diététique exhaustive d’aliments interdits ou autorisés.
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La mise en œuvre du RSG est en pratique + ardue:
Difficultés:Régime restrictif et définitif :Problème de socialisationPerte de la convivialité……………….Régime onéreux, non pris en charge par la sécurité sociale
Pièges:Prise non intentionnelle « masquée de gluten »
Echec thérapeutique :Non rémission/Rechute Complications
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Le blé base des mets traditionnels et des repas de fêtes et de famille
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Normal Sans Gluten
Couscous (1 Kg) 70 DA 345 DA
Pâtes (1 Kg) 70 DA 190 DA
Farine (1 Kg) 45 DA 190 DA
Prix des produits sans Gluten 4à6 x + Chers que les produits normaux
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PIEGES DU REGIME SANS GLUTEN?
Qu’est-ce le gluten?
En quoi consiste sa toxicité?
Quelles sont ses sources connues?
Quelles sont ses sources méconnues et masquées?
Comment éviter ses pièges?
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Gluten principale fraction protéique contenue dans le blé et les autres céréales;
Gluten 2 fractions:
Gluténine:fraction hydrosoluble
Innocuité remise en cause Prolamine :Fraction soluble dans
l’alcool,insoluble dans l’eau susceptible de provoquer une maladie cœliaque chez le sujet prédisposé.
Prolamine
Gliadine blé
Gluten
Qu’est-ce le gluten?
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QU’est-ce qui est toxique dans le gluten?
Prolamine du blé
Gliadine
50aine de polypeptides // 4 groupes , , et Gliadine A du groupe est la plus agressive :Toxicité des autres groupes :Oui ( autrefois contestée )Séquences d’acides aminés toxiques ont été identifiées:
:Pro-Ser-Gln-Gln Gln-Gln-Gln–Pro
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Sécalines seigle Hordéines orge
Avénines avoine.
Séquences d’AA Toxiques absentes dans les prolamines d'autres céréales: maïs (zéine) , riz…..
QU’est-ce qui est toxique dans le gluten?
Mêmes séquences AA
dans leur prolamine que
Gliadine
Moins d’AA similairesFaut-il la
proscrire?
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Faut-il proscrire l’Avoine?
*Huttner,E.K.,Arendt,E.K.,Recent advances in gluten-free baking and the current status of oats,Trends in FoodScience&Technology(2010)**CODEX ALIMENTARIUS 2008
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L’avoine n’est pas toxiquemais attention comme même!!
Risque de contamination par le blé,l’orge ou le seigle au cours de la récolte , emmagasinage , empaquetage…….
Codex alimentarius commission 2008
‘‘Oats can be tolerated by most but not all people who are intolerant to gluten.Therefore,the use of
oats not contaminated with wheat,rye or barley in foods covered by the standard may be determined on national level »
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Y’a-t-il un seuil tolérable de gluten ?
L’apport quotidien en gluten dans l’alimentation adulte : ~ 15 g ;
Gluten
Gliadine
~52 Fragments toxiques
200g
15g
7.5g
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Analyse Etudes :1966- Mai 2007 13 retenues Résultats assez ‡ // Seuils et durée exposition ‡ Seuil de Tolérance au gluten variable d’un patient à
un autre Susceptibilité génétique?
APT ,2008,27:1044-1052
2OOmg gluten/j Anomalies muqueuses en 4 semaines
10-50 mg gluten/j Résultats discordants
<10 mg gluten/j Très peu de patients anomalies
muqueuses<6mg Gluten/j Pas de lésion muqueuse!
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Gluten dans le aliments:Sources connues du gluten
Toute forme de Blé: Grains/Farine/Semoule……..Tout type de Blé: Blé dur, Blé tendre(Froment),
Epeautre , EngrainToute forme de seigle et d’orge
Couscous/Rechta/Trida……Son de bléBoulgourSemoule;PâtesSirop d’orgePorridge ………..
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Gluten dans les aliments: Sources méconnues de Gluten
Bonbons/NougatsPoudre de boissons instantanéesChocolat/Boissons au chocolatCéréales Maïs , riz(souvent mélangés à des
sources de gluten)Céréales sans gluten vendues en vrac
(contamination)Fruits séchés :Figue/Dattes(Saupoudrées de
farine)Epices en poudreBières(orge)Imitations de viande :Imitations de crabeViandes et poissons panésVinaigrettes /Moutarde/Sauces Soja
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Sources “insoupçonnées” de gluten
Rouges et baumes à lèvres Dentifrices/Bains de bouche Pâte à modeler; Timbres et enveloppes Préparations et boissons
artisanales
Proposer Gamme Aquafresh:Pas gluten
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Gluten masqué dans les aliments: Effets ?
AJG–Vol.97,No.8,2002
49 patients non répondeurs
25 patients prises
méconnues de Gluten
Principales raisons
Fréquentes sorties aux restaurants;
Consommation de céréales à base de riz et
de maïs en paquets
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GLUTEN DANS LES MEDICAMENTS
Médicaments: Sources éventuelles de gluten
Substances inactives présentes dans les médicaments et qui vont conférer à la drogue finale des qualités de stabilité, forme, dissolution, ciblage, goût, couleur, esthétique…………………
Cités dans les notices / ordre pondéral.
EXCIPIENTS
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Aspartame Fructose Maltodextrins
Aspartic Acid Gelatin Mannitol
Benzyl alcohol Glycerin Methyl Paraben
Cellulose Glycerols Polysorbates
Cetyl alcohol Glycols Polyvinyl alcohol
Croscarmellose sodium
Hypromellose Povidone
Dextrans Iron oxide Pregelatinized starch
Dextrates Kaolin Shellac
Dextrins Lactilol Sodium lauryl sulfate
Dextrose Lactose Sodium starch glycolate
Stearates Sucrose Titanium dioxide
Triacetin Silcon dioxide
EXCIPIENT INGREDIENTS IN MEDICATIONS
Adapted from : www.glutenfreedrugs.com
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Attention particulière aux excipients à base: Amidon et Dérivés Dérivés: Dex-ingrédients /Alcools
Excipients AutorisésAmidon de maïs ,
Amidon de pomme de terre;
Amidon provenant de céréales sans gluten;
Dextrans: hydrolysats d’Amidon de maïs et de
pomme de terreDextroses: amidon de maïs;
Alcools provenant du blé et de l’orge(Malt):Processus de purification fait perdre les
protéines dont gluten
Excipients NON Autorisés
Amidon de Blé Amidon « tout court »
Dextrates de bléDextrates « tout
court »
Dextrines de bléDextrines « tout
court »:
S Plogsted , Medications and Celiac Disease,Tips From a Pharmacist, Practical Gastroenterology january 2007
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Gluten dans les médicaments : Difficultés
1-Très peu de médicaments et de produits pharmaceutiques déclarés clairement sans gluten;
2-Le générique d’un médicament sans gluten peut contenir du gluten;
3-Les firmes pharmaceutiques changent fréquemment les ingrédients de leurs produits et souvent sans information préalable
Vérifier régulièrement les excipients même pour un médicament déjà connu « sans gluten »
Se méfier de toute nouvelle mention: Nouvelle formulation Produit amélioré………
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Comment faire si l’on doit prescrire un médicament chez un cœliaque? Pas de recommandations
Lire attentivement la notice :Nature des excipients
Gluten dans les médicaments : Solutions?
No gluten
NoSouci
No informatio
n
1-Substitut2-Contacter la firme pour +d’informati
ons
Présence de
glutenSubstitut sans gluten
Si Indication incontournable
1-Courte durée :Pas de Pb
2-Long cours :Autre alternative???
BON SENS
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Liste de quelques médicaments d’utilisation courante contenant du
Gluten: Amidon de blé
Dicynone cpDoliprane 500mgDolirhumeFlagyl cp pellic 250/500 mgGardenal 10/50/100 mgLargactil CPParacetamol SandozPerubore InhalationPhenergan cp 25mgPrednisone RichardPreviscan cpPyostacine cpSectral cpSpasfon cp pellicSulfarlemTardyferonVogalene
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Comment éviter les pièges?(1) Dialogue clair
Informations précises: 1- Maladie; 2-Facteur en cause « GLUTEN »; 3- Régime sans gluten;
Améliorer l’information et ses sources.
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Information souvent imprécise et prodiguée par le milieu extra-médical
CASE, The Gluten-Free Diet:How to Provide Effective Education and Resources gastroenterology 2005;128:s128–s134
USAEnquête: 253 MC
Informations sur RSGOuvragesGroupes d’aide
Amis/FamilleInternet
79%
17%Médecin
Nutritionniste
13%
22% insatisfaits
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Explications claires et précises:1-Médecin traitant :maladie et l’intérêt du RSG
2-Nutritionniste :Détails et liste des aliments avec
et sans glutenPièges éventuelsMenu des repas+recettes
1 consultation commune: Gastro-entérologue + Nutritionniste
Prendre le temps d’expliquer
* 1ère consultation:60-90 minutes * Consultations de consolidation et de contrôle: 30-60 min rapprochées la 1ère année , ensuite semestrielles au moins annuelles
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Médecins + Nutritionnistes
Convaincus et convaincants
Parler et communiquer dans les langues et dialectes compris par le patient++++
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QUIZZ???
Comment dit-on en Arabe?
Blé
Orge
Seigle
Avoine
قم
bحشعيرشي^لمشوفان
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Utiliser des ustensiles spécifiques à la cuisine sans gluten : Cuillères, passoires, moules à gâteaux , planche à pains, couteaux…….;
Ne pas utiliser d’ustensiles en bois (ils sont poreux et peuvent garder des traces de gluten);
Ne pas fariner les moules à gâteaux, le poisson ou les volailles, ou utiliser de la farine diététique sans gluten;
Attention aux sauces industrielles (moutarde, mayonnaise..),steaks hachés industriels……..
Vérifier la composition des frites précuites surgelées;
Ne pas utiliser d’huile de friture ayant servi pour des beignets ou des produits panés;
Ne pas paner ni utiliser de la chapelure ordinaire.
…………………………………….
QUELQUES CONSEILS A PRODIGUER
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Etiquetage clair Préciser teneur en Gluten
Réglementation Européenne :Codex alimentarius 2009
Normes de teneur en gluten revues à la baisseRecommande de spécifier la présence de gluten à côté du nom du produitProduits sans gluten < 20 mg/kg Produits très faible teneur en gluten <100 mg/Kg
Comment éviter les pièges?(2)
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Développer des réseaux sociaux de malades cœliaques aidés par l’apport de médecins et de diététiciens spécialisés:
Associations/Sites et blogs et forums internet
1 Constat: Manque de réseaux algériens Recherche internet:1 seul blogspot algérien http://celiac.canalblog.com
Vulgarisation Médias classiques :Journaux/ Radio/ TV/Livres de diététiques
Comment éviter les pièges?(3)
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Nouvelles perspectives
Céréales transgéniques dépourvues de Gluten OGM???
Utiliser des Kits de détection de Gluten Fiabilité??/Faisabilité quotidienne???
Nouvelles pistes thérapeutiques
Comment éviter les pièges?(4)
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Pour piéger les pièges
CELIAC
ompréhension de la maladie 1ère étape de la réussite du RSG;
ducation médicale du malade, élément primordial de la prise en charge;
dentification régulière des difficultés , garant d’une meilleure observance;
ompliance au RSG ,unique traitement connu et efficace de la maladie cœliaque
ssociations de malades sont importantes pour le soutien et l’accompagnement du patient;
ister et communiquer les aliments permis et prohibés dans la langue du malade facilite l’adhésion au RSG;
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Vincent van Gogh : Champ de blé avec cyprès /Metropolitan Museum of Art