Post on 12-Jan-2015
Juan Temoche AraujoIntendente de Intendencia de Supervisión de IAFAS
MODELO DE SUPERVISION DE IAFAS DE SUPERINTENDENCIA NACIONAL
DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
ORGANIGRAMA
Intendencia de Supervisión de las IAFAS
Responsable de supervisar las actividades de las IAFAS de acuerdo a lo estipulado en la normativa vigente del proceso del AUS y, a los procedimientos generales establecidos por la SUNASA.
Finalidad
• Preservar los derechos de los asegurados.• Acceso.• Cumplimiento de las coberturas y planes de salud contratados.• Cumplimiento de las garantías explícitas para la sostenibilidad y progresividad del
proceso.
Facultades: Mandato de Ley y Reglamento LMAUS
MetodologíaIlustración 1: Modelo de Supervisión; Inspección, Vigilancia y Control
Fuente: Modelo de Supervisión SUNASA
EJECUCION DEL MODELO DE SUPERVISION
Uso de la Metodología basada en la Inspección, Vigilancia y Control (IVC)
Supervisión basada en la verificación de cumplimiento normativo
Supervisión basada en la administración de riesgos
Modelo de Supervisión
Etapas de la supervisión
Etapa de Planificación
SupervisiónSeguimiento Supervisión
Inicio fin
Fuentes de Información
Terceros independientes4
Inteligencia de mercado5
Supervisión de campo3
Análisis del sectorista SUNASA2
Sistema de Alertas Tempranas1
AVANCE DE SUPERVISIONES
OCTUBRE 2013
ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD – EPS
DEFINICION
Instituciones distintas de Essalud cuyo fin es prestar servicios de atención para la salud
con infraestructura propia o de terceros dentro del régimen del Seguro Social de Salud.
( Ley 26790)
OPORTUNIDADES DE MEJORA
1. Envío de información sobre elecciones, escrutinio y contratos en tiempos normados
2. Cumplimiento de ofertas de cobertura
3. Atención de reclamos en los plazos normados
4. Optimizar evaluación de atenciones solicitadas para evitar rechazos de cartas de garantía.
5. Procesos de Auditoria de Caso
PROGRAMAS DE SALUD PREPAGADOS
DEFINICION
Entidades que administran fondos de aseguramiento en salud, bajo la modalidad de
pago regular o anticipado prestando los servicios ofertados en su cobertura a través
de infraestructura propia o contratada con terceros.
OPORTUNIDADES DE MEJORA
1. Cumplimiento de plazos de presentación de información financiera a SUNASA.
2. Información no acorde con requerimientos normativos ( base acumulada).
3. Identificación de operaciones de prepaga en los estados financieros de las entidades.
4. Estimación de sus reservas y cobertura
AUTOSEGUROS
DEFINICION
Seguro de salud de un grupo profesional, de un grupo de trabajo, o de una entidad
o sociedad organizada, que se genera con cargo al aporte de sus miembros con
eventual participación de la entidad empleadora, asumiendo directamente el riesgo
de aseguramiento en salud.
OPORTUNIDADES DE MEJORA
1. Actualizar documentos de gestión y definición de procesos
2. Ampliar los alcances de las comunicaciones con sus afiliados
3. Redacción clara del Plan de Beneficios
4. Ampliar oferta prestadora para atención de afiliados
5. Contratar con IPRESS registrados en SUNASA
6. Adecuar sistema de reclamos a normativa vigente
7. Identificación de cuentas de la actividad de aseguramiento en Estados Financieros
ENTIDADES PUBLICAS
Supervisión efectuada:
Evaluación de los “Convenios de Gestión para el mecanismo de Pago Capitado de las
prestaciones de salud del Primer Nivel de Atención” suscritos con Gobiernos
Regionales – Periodo 2011 – 2013.
ENTIDAD PUBLICA
OPORTUNIDADES DE MEJORA
1. Mayor atención y participación de los Gobiernos Regionales en la ejecución y
evaluación de los resultados del Convenio
2. Fomentar el cumplimiento de los indicadores establecidos y realizar las evaluaciones
en los plazos que fijan los convenios
3. Control y monitoreo del presupuesto transferido, especialmente del componente
reposición de manera de asegurar la atención de los beneficiarios
ENTIDAD PUBLICA
Supervisión efectuada :
Evaluación del uso de los recursos administrados por la IAFAS en los regímenes
subsidiado y semicontributivo por el periodo junio 2012 – junio 2013
ENTIDAD PUBLICA
OPORTUNIDADES DE MEJORA
1. Definición de documentos de gestión que permita mejorar la intervención de la
IAFAS en cumplimiento de los objetivos previstos en su ley de creación
2. Desarrollo de Registro de Afiliados propio
3. Implementación de sistema de Quejas y Reclamos de acuerdo a normativa vigente
4. Conseguir norma que permita uso de recursos asignado ( Presupuesto por
Resultados )
5. Evaluación de IPRESS contratadas
ENTIDAD PUBLICA
Supervisión efectuada:
Evaluación del Cumplimiento de los “Convenios de Cooperación Interinstitucional
entre los Gobiernos Regionales, el Seguro Integral de Salud y Redes Asistenciales
del Seguro Social de Salud. Periodo Febrero-Julio 2013.
ENTIDAD PUBLICA
OPORTUNIDADES DE MEJORA
1. EsSalud, los Gobiernos Regionales y el SIS deben evaluar el grado de
implementación y de ejecución de los Convenios (factores limitantes de desarrollo).
2. Evaluar la necesidad de las Redes Asistenciales respecto a operatividad de equipos y
requerimiento de personal (profesionales de la salud y médicos auditores), así como
de la instalación de aplicativos para los procesos de identificación, atención
prestacional, emisión de reportes, liquidación y facturación.
3. Conformar un equipo de Coordinación Central en Essalud para un contacto
permanente con representantes en los Comités Locales de Intercambio, y atender sus
requerimientos, en relación a modificaciones al convenio así como para desarrollar el
tarifario de prestaciones.
ENTIDAD PUBLICA