Post on 25-Feb-2018
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
1/34
ARTHUR H.P. MAWUNTU
BAGIAN/ SMF NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO
2014
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
2/34
Primer
Sekunder
Efek Samping ARV
IRIS SSP
HAND Neuropati HIV
Meningitis HIV
GBS/AIDP
Mielopati HIV
Infeksi oportunistik
Neoplasma
Neuropati
Miopati
Meningitis TB
Meningitis kriptokokus
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
3/34
Ensefalitis toksoplasma
Meningitis kriptokokus
Ensefalitis cmv
Meningitis TB
HAND
PML
PCNSL
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
4/34
>> IO otak
Gambaran klinis infeksi SSP : Gejala infeksi umum/gejala konstitusional
Nyeri kepala
Penurunan kesadaran neurologik vs non neurologis?
Kejang
Kelemahan sesisi
TRM (+)
Tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK)
Pasien dengan klinis infeksi SSP status HIV?
Penanganan kegawatdaruratan : ggn ABC, TTIK, kejang,nyeri kepala, steroid or not steroid, dll
Cari infeksi di tempat lain : paru, GIT, THT, genital, dll
Neuroimaging
LP or not LP?
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
5/34
Kondisi gawat Neuro sering DD dgn IO
otak pada AIDS
Ibu hamil
DD lesi desak ruang IK
Pertimbangan terapi ARV
VCT
PITC
Epidemi HIV luas
Epidemi HIV belum
termasuk luas
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
6/34
Mawuntu A dkk. Angka kematian pasien AIDS dengan infeksi oportunistik otak di RSCM. Neurona.April 2011
RSCM, 2007 2010:
Penyulit neurologis terbanyak pada pasien AIDS IOotak
Tiga besar:
TE 48,5 % case fatality ratio 0,31MTB 44,7 % case fatality ratio 0,6
Kripto 7,4 % case fatality ratio
0,51
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
7/34
Toxoplasma gondii
Seropositivitas >>
Imunokompetenasimtomatik
penyebab massa intraserebral utama pasien AIDS
Gambaran klinis biasanya subakut Nyeri kepala + demam + gangguan neurobehavior +
defisit neurologis fokal
CT scan/MRI SOL multipel, tepi menyangat pascakontraseccentric target sign
Ig antitoksoplasma Terapi: clindamycine/sulfadiazine +
pyrimethamine, cotrimoxazole
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
8/34
Terapi empirik algoritma
Penelitian di Jakarta tahun 2013, pada 82 pasien
yang diterapi empiris untuk TE (clinda+pyri atau
Cotri), ditemukan perbaikan klinis pada 63pasien (77%). Dari 20 pasien yang menjalani
pemeriksaan neuroimaging serial, 16 pasien
memperlihatkan perbaikan radiologis.
Pemberian tx empiris pada pasien yangdidiagnosis klinis TE memberikan luaran klinis &
radiologis yang cukup baik
Octaviani D, Imran D, Estiasari R, Pakasi TA, Komari N, Mawuntu A. Response to empirical therapy
in AIDS patients suspected toxoplasma encephalitis. Proceeding of the 55-th Annual Meeting of theJapanese Society of Neurology. 2014
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
9/34
Tersangka Infeksi Otak
CT / MRI otak : Ada Lesi fokal
Terapi empirik
YA TIDAK
Responsif
Lumbal pungsi
Evaluasi
ulang
Biopsi
Tambahkan Th
empirik lainnya
Th
spesifik
sesuai
etiologi
Departemen Neurologi RSCM - FKUI
2 minggu
Algoritma B
T
O
K
S
O
P
L
A
S
M
A
T
U
BE
R
K
U
L
O
M
A
(-)
(-)(-)
200(-)
Gagal
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
10/34
Toksisitas Obat
Erupsi obat alergik
Drug induced liver
injury Ggn hematologis
Diare
Perburukan
Tidak ada perbaikan
klinis setelah 1
minggu
Defisit neurologis
memberat
Timbul defisit
neurologis baru
TTIK Stop/ ganti obat
Desensitisasi
Atasi penyulit Evaluasi diagnosis
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
11/34
Etiologi Mycobacterium tuberculosis Meningitis & tuberkuloma
Persentase di dunia 11%; Asia Tenggara 20 -50%.
Gambaran klinis: bangkitan/kejang, penurunankesadaran, serta demam + TRM (+)
CT scan/MRI kepala penebalan & penyangatanmeningen, hidrosefalus, infark, edema, atau efekmassa akibat tuberkuloma/abses tuberkulosis
Diagnosis
M. tuberculosisdlm CSS Terapi: OAT, steroid, bedah
Mortalitas pd penderita AIDS >>
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
12/34
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
13/34
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
14/34
Pemeriksaan BTA/ kultur masih menjadi
standarsensitifitas rendah
> jumlah spesimen CSS 6 ml
> lama waktu periksa
30 menit Filtrasi
GeneXpert MTB/RIF nested real time PCR
Risiko hasil positif palsu rendah
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
15/34
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
16/34
Kadar RIF dalam CSS sangat rendah
Bbrp penelitian yang meningkatkan dosis RIF
efek samping tidak berbeda bermakna
Peningkatan dosis RIF mungkin menyebabkanpeningkatan aktivitas mikobakteriosidal
dalam otakluaran lebih baik
Berapa dosis optimal?
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
17/34
http://clinicaltrials.gov/show/NCT02169882
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
18/34
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
19/34
Penelitian RCTpada pasien meningitis TB usia>14 tahun yang terinfeksi & tidak terinfeksi HIVapakah terapi tambahan dengandexamethasone akan menurunkan risiko
kematian atau disabilitas berat setelah 9 bulan. Resiko relatif kematian pada terapi
dexamethasone adalah 0,69 (KI95 0,52 0,92,dan p = 0,01). Untuk pasien yang hidup,perbandingan proporsi disabilitas berat pada
kelompok dexamethasone dan plasebo adalah18,2% : 13,8% (p = 0,27)
Dexamethasone meningkatkan kesintasan tapimungkin tidak mencegah disabilitas berat
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
20/34
Minggu
Stadium
I II III IV VVIVIIVIII
I 0,3
IV
0,2
IV
0,1
PO
3
PO
21
PO
II & III 0,4
IV
0,3
IV
0,2
IV
0,1
IV
43 2 1
PO
Dalam mg/kgBB/hari Dalam mg/hari
IV : intravena; PO: per oral
StadiumI : GCS 15, tanpa tanda neurologis fokal
II : GCS 11 14 atau GCS 15 dengan tanda neurologis fokal
III : GCS
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
21/34
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
22/34
Untuk TB otak levofloxacin
Penetrasi CSS baik (rasio AUC CSS: AUC
plasma 75%; bandingkan dengan ciprofloxacin
14%)
MDR/XDR Moxifloxacin??
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
23/34
Cryptococcus neoformans
Mortalitas tetap tinggi (10 30%) ada penyulit
RSCM: 2004 2007 10,2% dari seluruh infeksi SSP
di bangsal Neurologi; 45% Gejala: sakit kepala (73 81%), demam (62 88%)
Tanda: kaku kuduk (22 44%), papiledema (10%)
Penunjang: tinta India CSS, kultur CSS, Antigen dlm
CSS Dx: ditemukan mikroorganisme pd CSS
Terapi: AmB, 5FC, fluconazole
Penyulit: TTIK
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
24/34
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
25/34
Pemeriksaan tinta India dan kultur masih
menjadi standar
Pemeriksaan Lateral Flow Antigen dari CSS
mungkin dapat menjadi standar pemeriksaan
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
26/34
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/441/abstract
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
27/34
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
28/34
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
29/34
Induksi Konsolidasi Rumatan
AmBD 0,7
1 mg/kg IV
+
Fluconazole
800 mg PO
Fluconazole
800 mg PO
Fluconazole 200 mg PO
Stop : CD4>100, RNAsangat rendah/tidak
terdeteksi selama 3 bulan
berturut setelah 1 thn
terapi
2 minggu 8 minggu
Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybil JR, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by theinfectious diseases society of America. CID 2010:50 (1 February), p. 291 322.
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
30/34
Induksi Konsolidasi Rumatan
AmBD 0,7 1 mg/kg IV Fluconazole 200 mg PO
Stop : CD4>100, RNAsangat rendah/tidak
terdeteksi selama 3 bulan
berturut setelah 1 thn
terapi
Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybil JR, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the
infectious diseases society of America. CID 2010:50 (1 February), p. 291
322.
1012 minggu
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
31/34
Induksi Konsolidasi Rumatan
Fluconazole 800 2000 mg POper hari (jika mungkin 1200
mg)
Fluconazole 200 mg PO
Stop : CD4>100, RNA
sangat rendah/tidak
terdeteksi selama 3 bulan
berturut setelah 1 thnterapi
10 12 minggu
Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybil JR, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the
infectious diseases society of America. CID 2010:50 (1 February), p. 291 322.
Sulawesi Utara ??
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
32/34
InfeksiOportunistik
Neurosifilis
Spektrumpenyakit
CMV di SSP
Infeksi VZV
dll
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
33/34
Tes HIVpasien dengan klinis infeksi SSP
TE: terapi empirik masih dapat diterima
TB:
GeneXpert CSS bermanfaat utk deteksimikroba & resistensinya terhadap rifampicin
Pemberian levofloxacin & rifampicin dosis tinggimungkin memperbaiki luaran
terapi dexamethasone memberikan faedah Kripto:
LFA dapat menjadi standar pemeriksaan
Fluconazole tunggal moderat
7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu
34/34