Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu

7/25/2019 Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu

1/34

ARTHUR H.P. MAWUNTU

BAGIAN/ SMF NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO

2014


2/34

Primer

Sekunder

Efek Samping ARV

IRIS SSP

HAND Neuropati HIV

Meningitis HIV

GBS/AIDP

Mielopati HIV

Infeksi oportunistik

Neoplasma

Neuropati

Miopati

Meningitis TB

Meningitis kriptokokus


3/34

Ensefalitis toksoplasma

Meningitis kriptokokus

Ensefalitis cmv

Meningitis TB

HAND

PML

PCNSL


4/34

>> IO otak

Gambaran klinis infeksi SSP : Gejala infeksi umum/gejala konstitusional

Nyeri kepala

Penurunan kesadaran neurologik vs non neurologis?

Kejang

Kelemahan sesisi

TRM (+)

Tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK)

Pasien dengan klinis infeksi SSP status HIV?

Penanganan kegawatdaruratan : ggn ABC, TTIK, kejang,nyeri kepala, steroid or not steroid, dll

Cari infeksi di tempat lain : paru, GIT, THT, genital, dll

Neuroimaging

LP or not LP?


5/34

Kondisi gawat Neuro sering DD dgn IO

otak pada AIDS

Ibu hamil

DD lesi desak ruang IK

Pertimbangan terapi ARV

VCT

PITC

Epidemi HIV luas

Epidemi HIV belum

termasuk luas


6/34

Mawuntu A dkk. Angka kematian pasien AIDS dengan infeksi oportunistik otak di RSCM. Neurona.April 2011

RSCM, 2007 2010:

Penyulit neurologis terbanyak pada pasien AIDS IOotak

Tiga besar:

TE 48,5 % case fatality ratio 0,31MTB 44,7 % case fatality ratio 0,6

Kripto 7,4 % case fatality ratio

0,51


7/34

Toxoplasma gondii

Seropositivitas >>

Imunokompetenasimtomatik

penyebab massa intraserebral utama pasien AIDS

Gambaran klinis biasanya subakut Nyeri kepala + demam + gangguan neurobehavior +

defisit neurologis fokal

CT scan/MRI SOL multipel, tepi menyangat pascakontraseccentric target sign

Ig antitoksoplasma Terapi: clindamycine/sulfadiazine +

pyrimethamine, cotrimoxazole


8/34

Terapi empirik algoritma

Penelitian di Jakarta tahun 2013, pada 82 pasien

yang diterapi empiris untuk TE (clinda+pyri atau

Cotri), ditemukan perbaikan klinis pada 63pasien (77%). Dari 20 pasien yang menjalani

pemeriksaan neuroimaging serial, 16 pasien

memperlihatkan perbaikan radiologis.

Pemberian tx empiris pada pasien yangdidiagnosis klinis TE memberikan luaran klinis &

radiologis yang cukup baik

Octaviani D, Imran D, Estiasari R, Pakasi TA, Komari N, Mawuntu A. Response to empirical therapy

in AIDS patients suspected toxoplasma encephalitis. Proceeding of the 55-th Annual Meeting of theJapanese Society of Neurology. 2014


9/34

Tersangka Infeksi Otak

CT / MRI otak : Ada Lesi fokal

Terapi empirik

YA TIDAK

Responsif

Lumbal pungsi

Evaluasi

ulang

Biopsi

Tambahkan Th

empirik lainnya

Th

spesifik

sesuai

etiologi

Departemen Neurologi RSCM - FKUI

2 minggu

Algoritma B

T

O

K

S

O

P

L

A

S

M

A

T

U

BE

R

K

U

L

O

M

A

(-)

(-)(-)

200(-)

Gagal


10/34

Toksisitas Obat

Erupsi obat alergik

Drug induced liver

injury Ggn hematologis

Diare

Perburukan

Tidak ada perbaikan

klinis setelah 1

minggu

Defisit neurologis

memberat

Timbul defisit

neurologis baru

TTIK Stop/ ganti obat

Desensitisasi

Atasi penyulit Evaluasi diagnosis


11/34

Etiologi Mycobacterium tuberculosis Meningitis & tuberkuloma

Persentase di dunia 11%; Asia Tenggara 20 -50%.

Gambaran klinis: bangkitan/kejang, penurunankesadaran, serta demam + TRM (+)

CT scan/MRI kepala penebalan & penyangatanmeningen, hidrosefalus, infark, edema, atau efekmassa akibat tuberkuloma/abses tuberkulosis

Diagnosis

M. tuberculosisdlm CSS Terapi: OAT, steroid, bedah

Mortalitas pd penderita AIDS >>


12/34


13/34


14/34

Pemeriksaan BTA/ kultur masih menjadi

standarsensitifitas rendah

> jumlah spesimen CSS 6 ml

> lama waktu periksa

30 menit Filtrasi

GeneXpert MTB/RIF nested real time PCR

Risiko hasil positif palsu rendah


15/34


16/34

Kadar RIF dalam CSS sangat rendah

Bbrp penelitian yang meningkatkan dosis RIF

efek samping tidak berbeda bermakna

Peningkatan dosis RIF mungkin menyebabkanpeningkatan aktivitas mikobakteriosidal

dalam otakluaran lebih baik

Berapa dosis optimal?


17/34

http://clinicaltrials.gov/show/NCT02169882


18/34


19/34

Penelitian RCTpada pasien meningitis TB usia>14 tahun yang terinfeksi & tidak terinfeksi HIVapakah terapi tambahan dengandexamethasone akan menurunkan risiko

kematian atau disabilitas berat setelah 9 bulan. Resiko relatif kematian pada terapi

dexamethasone adalah 0,69 (KI95 0,52 0,92,dan p = 0,01). Untuk pasien yang hidup,perbandingan proporsi disabilitas berat pada

kelompok dexamethasone dan plasebo adalah18,2% : 13,8% (p = 0,27)

Dexamethasone meningkatkan kesintasan tapimungkin tidak mencegah disabilitas berat


20/34

Minggu

Stadium

I II III IV VVIVIIVIII

I 0,3

IV

0,2

IV

0,1

PO

3

PO

21

PO

II & III 0,4

IV

0,3

IV

0,2

IV

0,1

IV

43 2 1

PO

Dalam mg/kgBB/hari Dalam mg/hari

IV : intravena; PO: per oral

StadiumI : GCS 15, tanpa tanda neurologis fokal

II : GCS 11 14 atau GCS 15 dengan tanda neurologis fokal

III : GCS


21/34


22/34

Untuk TB otak levofloxacin

Penetrasi CSS baik (rasio AUC CSS: AUC

plasma 75%; bandingkan dengan ciprofloxacin

14%)

MDR/XDR Moxifloxacin??


23/34

Cryptococcus neoformans

Mortalitas tetap tinggi (10 30%) ada penyulit

RSCM: 2004 2007 10,2% dari seluruh infeksi SSP

di bangsal Neurologi; 45% Gejala: sakit kepala (73 81%), demam (62 88%)

Tanda: kaku kuduk (22 44%), papiledema (10%)

Penunjang: tinta India CSS, kultur CSS, Antigen dlm

CSS Dx: ditemukan mikroorganisme pd CSS

Terapi: AmB, 5FC, fluconazole

Penyulit: TTIK


24/34


25/34

Pemeriksaan tinta India dan kultur masih

menjadi standar

Pemeriksaan Lateral Flow Antigen dari CSS

mungkin dapat menjadi standar pemeriksaan


26/34

http://www.trialsjournal.com/content/15/1/441/abstract


27/34


28/34


29/34

Induksi Konsolidasi Rumatan

AmBD 0,7

1 mg/kg IV

+

Fluconazole

800 mg PO

Fluconazole

800 mg PO

Fluconazole 200 mg PO

Stop : CD4>100, RNAsangat rendah/tidak

terdeteksi selama 3 bulan

berturut setelah 1 thn

terapi

2 minggu 8 minggu

Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybil JR, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by theinfectious diseases society of America. CID 2010:50 (1 February), p. 291 322.


30/34


AmBD 0,7 1 mg/kg IV Fluconazole 200 mg PO

Stop : CD4>100, RNAsangat rendah/tidak


berturut setelah 1 thn

terapi

Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybil JR, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the

infectious diseases society of America. CID 2010:50 (1 February), p. 291

322.

1012 minggu


31/34


Fluconazole 800 2000 mg POper hari (jika mungkin 1200

mg)

Fluconazole 200 mg PO

Stop : CD4>100, RNA

sangat rendah/tidak


berturut setelah 1 thnterapi

10 12 minggu

Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybil JR, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the

infectious diseases society of America. CID 2010:50 (1 February), p. 291 322.

Sulawesi Utara ??


32/34

InfeksiOportunistik

Neurosifilis

Spektrumpenyakit

CMV di SSP

Infeksi VZV

dll


33/34

Tes HIVpasien dengan klinis infeksi SSP

TE: terapi empirik masih dapat diterima

TB:

GeneXpert CSS bermanfaat utk deteksimikroba & resistensinya terhadap rifampicin

Pemberian levofloxacin & rifampicin dosis tinggimungkin memperbaiki luaran

terapi dexamethasone memberikan faedah Kripto:

LFA dapat menjadi standar pemeriksaan

Fluconazole tunggal moderat


34/34

Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu

Documents

Transcript of Infeksi Oportunistik Otak Pada AIDS 2014 - A Mawuntu