Idrætsskader i relation til skulder og albue 11.12.2014

Klinisk undersøgelse og kliniske tests

LabrumskaderFølger efter skulderluksation

SkulderløshedAlbueløshed

Albue impingement

Michael KrogsgaardIdrætskirurgisk Enhed M51

Bispebjerg Hospital

Skulder stabilitet

Passive stabilisatorer:

Glenohumerale ligamenter

Ledkapslen, labrum

Dynamiske stabilisatorer:

Rotator cuffen (supra- og infraspinatus, subscapularis, teresminor)

Ligamenter:

Coraco-klaviculæreligamenter

Coraco-akromialeligament

Glenohumeraleligamenter:

Superiore

Midterste

InferioreHøjre skulder - armen fjernet

Epauletskulder

Epauletskulder

Test for forreste instabilitet:Apprehension-test (afværge-test)

Relocation test

Test for forreste instabilitet:Apprehension-test (afværge-test)

Relocation test

Skulder instabilitet

• Traumatisk, unidirektional (95 % anteriore) = Bankart læsion (hos 90 %) eller forstrækning af glenohumerale

ligamenter.

• Belastningsrelateret anterior-inferior(over head sports)

• Medfødt multidirektional

Sulcustegn:Anterior-inferior løshed

Armen slapper af i let abduktion

Posterior skulderstabilitet

Load and shiftSubluksations test

Posteriorsubluksationstest

Instabilitet har et bredt symptomspektrum.

Posteriorsubluksationstest

SLAP test (O’Briens test = active compression test)

* Armen flekteres til vandret og adduceres 20 grader

* Undersøgeren trykker armen nedad, mens patienten holder armen oppe, håndfladen nedad

* Ved smerter i skulderen er testen positiv

SLAP test (O’Briens test = active compression test)

SLAP test (O’Briens test = active compression test)

* Armen flekteres til vandret og adduceres 20 grader

* Undersøgeren trykker armen nedad, mens patienten holder armen oppe, håndfladen opad

* Ved smerter i skulderen er testen positiv

AlbueløshedAlbue impingement

Stabilitetstest af albue:

Albuen skal være flekteret > 25 grader for at eliminere at olecranon fikseres i fossa olecrani

Ligamenterne palperes samtidig med stabilitetstest

Posteromedialt (bageste-indre) impingement

Finn Johansen:Epicondylitis

Traumatiske og ikke traumatiske skulderskader

Michael KrogsgaardIdrætskirurgisk Enhed M51

Bispebjerg Hospital

Idrætsskader i relation til skulder og albue 11.12.2014

DiagnosticeringHvordan og hvornår er det startet ?

+Traume

Traumeretning:På siden af skulderen (AC-led)

Forsøgt at afværge (rotator cuff)Udstrakt arm (luksation)

Umiddelbare symptomer:Smerter (fraktur, luksation, seneskade)

Lokalisation af smerten ?Bevægelsesindskrænkning (samme)

KraftnedsættelseFejlstilling (luksation)

Hvordan og hvornår er det startet ?

-Traume

Pludseligt (skade, infektion)Hurtigt (infektion, inflammation)

Gradvist (overbelastning, degeneration, inflammation)Usædvanlig belastning (overbelastning)Generel ledlidelse (RA, andre artritter)

Feber (infektion)Bevægeindskrænkning (frossen skulder, artrose)

Lokalisation:Artikulært, periartikulært, udstråling til arm/nakke etc.

Acromial arch:

AC-leddet

Akromion

Coraco-akromiale ligament

Processus Coracoideus

Højre skulder - armen fjernet

Det hårde skulderloft

Impingement (=kollision)

• Primært subakromielt impingement (for lidt plads subakromielt)

• Sekundært impingement (instabilitet)

• Internt impingement

• Klinikken er den samme: smerter i skulderen med udstråling til armen, især når den føres op mod vandret.

• Smerterne kommer hovedsageligt fra supraspinatussenen.

Impingement

Rotator cuff syndrom er formentlig en anatomisk grundet betegnelse for smerter udgået fra forandringer i rotatorcuffen.

Klinisk kan man ikke skelne imellem:

•Impingement (en ydre påvirkning af cuffen)•Rotator cuff syndrom = forandringer eller smertegivende tilstande i rotatorcuffen

Impingement

• Yngre personer har som hovedregel ikke primært impingement

• Sekundært impingement er det hyppigste impingement hos yngre

• Internt impingement forekommer kun hos kastere og andre med ”overhead” aktivitet

Forskellig tilgang til diagnostik:

•Screening (udelukkelse af behandlingskrævende forandringer)

•Fokuseret mhpå +/- bestemt tilstand (fx rotator cuff syndrom)

•Specifik mhpå behandling

Almen praksis (AP):Udredning, behandling: fx. information/uddannelse,

smertebehandling, træning

Vurdering af behandling samt operationsindikation i specialet ortopædisk

kirurgi på sygehus

Ikke-kirurgisk behandling (IKB)

i primær sektor

Operation

Borgeren

3 Kriterier for henvisning fra AP til behandling og vurdering af operationsindikation i specialet ortopædisk kirurgi

7 Kriterier for opskrivning tiloperation

Speciallægepraksis:Udredning og IKB i

intern medicin: reumatologi og

ortopædisk kirurgi

Visitationskriterier for patienter ved mistanke om impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom

2 Kriterier for henvisning fra AP til udredning i intern medicin: reumatologi og ortopædisk kirurgi samt arbejdsmedicin

1 Kriterier for henvisning fra AP til ikke-kirurgisk behandling (IKB) (kommune, praktiserende fysioterapeut)

Patienten afsluttes fra

aktuelle forløb

5 Kriterier for henvisning fra ortopædisk kirurgi, intern medicin: reumatologi, samt arbejdsmedicin på sygehus til IKB (i kommune)

4 Kriterier for henvisingmhp vurdering afoperationsindikation

Patienten afsluttes fra

aktuelle forløb

6 Kriterier for henvisning fra ortopædisk kirurgi til yderligere udredning eller IKB

Postoperativ genoptræning

1

2A3

5

7

46

Sygehus:Udredning og IKB i intern

medicin: reumatologi, ortopædisk kirurgi og

arbejdsmedicin

2A + 2B

5

5

Patienten afsluttes fra

aktuelle forløb

Klinisk test for impingement:positiv smertebue

Passivt svarer testen til Neers test

*

Klinisk test for impingement:Hawkins test

* Positiv ved smerter

Klinisk test: sulcus test

Kapslen og de glenohumerale ligamenter testes ved træk nedad/fortil i armen

Bojsen-Møllers selv-sulcus test

Sulcus testdirekte inferiort

Armen slapper af i let abduktion

Sulcus testmed armen i let abduktion

Til grund liggende patologived primært impingement

Tryk på rotatorcuffen (primært impingement):•Type 3 akromion/osteofyt (årsag eller virkning ?)•AC-leds artrose•Bursitis•Forkalkning

Ødelæggelse af fibre i rotatorcuffen(= rotator cuff syndrom ??):•Overbelastning•Traumer•Tidens tand

423 tørrede scapulae (Grækenland):Type I: 12.1 % Entesofyt: 2 %

Type II: 56.5 % Entesofyt: 7,9 %Type III: 28.8 % Entesofyt: 37,7 %

Type IV, convex: 2.6 % Entesofyt 0 %

(Natsis K et al, Clin Anat 2007; 20: 267-72)

111 pt med impingement + 191 symptomfrie kontroller (Thailand):

Type I: 84,5 %Type II: 10,7 %Type III: 4,8 %

(Tangtrakulwanich B et al, W J Orthop 2012; 18: 5-9)

Patients who slept in the decubitus

position had 3.7 times the risk of

those who slept in the supine position

(OR 3.7, 95% CI: 1.2-11.6)

Billeddiagnostik:

UltralydRøntgenMR

6 mdr. senere

Stor supraspinatusforkalkning

Primært subakromieltimpingement – stadier (Neer)

• Stadium 1:

Inflammation, ødem, hyperæmi

• Stadium 2:

Subakromiel fibrose (kronisk inflammation), osteofytter, degenerative cuff forandringer

• Stadium 3:

Rotator cuff ruptur, sklerosering af akromion, evt. bicepsseneruptur

Til grund liggende patologi ved sekundært impingement

Sekundært impingement:

•Glenohumeral instabilitet:Medfødt/konstitutionelTraumatisk

•Thoracoscapulær instabilitet/insufficiens:KonstitutionelMuskulær overbelastning/udtrætningNerveskade

•Andre

Glenohumeralinstabilitet

Instabilitet har et bredt symptomspektrum.

Interntimpingement

1 = tuberculummajus2 = supraspinatus3 = superiore labrum4 = ligamentum glenohumerale inferior5 = cavitas

Til grund liggende patologi

ved internt impingement

Intern kollision

Supraspinatus

Superiore labrum

Caput

Internt impingement

Internt impingement

• Symptomer:

Stivhed, smerter posterior ud på bagsiden af overarmen, gradvis kroniske smerter

• Fund:

Positiv hurratest

Ofte positiv apprehension (ant-inf. Løshed)

Internt impingement- årsager

•Repetitive traumer i yderstilling (findes kun hos kastere)•Fysiologiskoverbelastning•Instabilitet•For lille retroversion

283

Internt impingement- stor vulst på øverste labrumreponeres med et klik

Øvre labrum

Supraspinatus

Supraspinatus

Øvre labrum

Få grader fra hurrastilling

Fuld hurrastilling

283Internt impingement- stor vulst på øverste labrum

Set bagfra

Cavitas Biceps

Labrum

Årsager til impingement symptomer:

•Til grund liggende patologi•Belastning•Andre

Patologi

Arbejds belastning

Andre

Retningslinjer for god standard:

De nationale kliniske retningslinjer for udvalgte skulderlidelser:http://www.sst.dk/publ/Publ2013/09sep/NKRUdvalgteSkulderlidelser.pdf

Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinjer for impingement og rotator cuff ruptur:http://www.sst.dk/Udgivelser/2011/Impingementsyndrom%20rotator%20cuff-syndrom%20og%20traumatisk%20rotator%20cuff-ruptur%20-%20Del%202%20Faglige%20visitationsretningslinjer.aspx

Patientforsikringens årsberetning 2003:http://www.patientforsikringen.dk/da/Udgivelser-og-tal/~/media/Files/Aarsberetninger/2003.ashx

Almindelige regler for undersøgelse og journalføring

Almen praksis (AP):Udredning, behandling: fx. information/uddannelse,

smertebehandling, træning

Vurdering af behandling samt operationsindikation i specialet ortopædisk

kirurgi på sygehus

Ikke-kirurgisk behandling (IKB)

i primær sektor

Operation

Borgeren

3 Kriterier for henvisning fra AP til behandling og vurdering af operationsindikation i specialet ortopædisk kirurgi

7 Kriterier for opskrivning tiloperation

Speciallægepraksis:Udredning og IKB i

intern medicin: reumatologi og

ortopædisk kirurgi

Visitationskriterier for patienter ved mistanke om impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom

2 Kriterier for henvisning fra AP til udredning i intern medicin: reumatologi og ortopædisk kirurgi samt arbejdsmedicin

1 Kriterier for henvisning fra AP til ikke-kirurgisk behandling (IKB) (kommune, praktiserende fysioterapeut)

Patienten afsluttes fra

aktuelle forløb

5 Kriterier for henvisning fra ortopædisk kirurgi, intern medicin: reumatologi, samt arbejdsmedicin på sygehus til IKB (i kommune)

4 Kriterier for henvisingmhp vurdering afoperationsindikation

Patienten afsluttes fra

aktuelle forløb

6 Kriterier for henvisning fra ortopædisk kirurgi til yderligere udredning eller IKB

Postoperativ genoptræning

1

2A3

5

7

46

Sygehus:Udredning og IKB i intern

medicin: reumatologi, ortopædisk kirurgi og

arbejdsmedicin

2A + 2B

5

5

Patienten afsluttes fra

aktuelle forløb

=

Patienten udredes med Hawkins’ test og evt.ultralyd/rtg

Der forsøges først ikke-kirurgisk behandling i mindst 3 måneder, fx fysioterapi, evt. hjulpet

af steroid injektion

Ved manglende effekt kan kirurgi overvejes

Impingement syndrom

Den ikke-kirurgiske behandling er den samme for alle typer impingement:

•Dæmpning af inflammation (steroid, NSAID)•Reduktion af belastning•Styrkelse af den glenohumerale og thoracoscapulære stabilitet•Holdningskorrektion = løft af akromion

Løft af akromion fremmes ved

styrkelse af serratus ant og

trapezius

Impingement syndrom

Den kirurgiske behandling er rettet imod den til grundlæggende patologi.

Jvnf. Landspatientregistret opereres ca. 25 % af de patienter, der henvises til ortopædkirurgiske afdelinger med impingement.

1/3 af dem, der opereres for impingement, får det ikke bedre.

BBH, Afd. M

Bursa subacromiale

Akromioplastikefter Neer (empirisk) 1972

Resektion af:Bursa subakromiale

Forreste 5 mm af akromion5 mm af tykkelsen af akromion fortil

Det coracoakromiale ligamentUndersiden af AC leddet

Acromion

BBH, Afd. M

Acromion

BBH, Afd. M

BBH, Afd. M

Acromion

Lig. coracoacromiale

Acromion

BBH, Afd. M

Deltoideus

Lig. coracoacromialeFør og efter fjernelse

BBH, Afd. M

Acromioclavikulær-leddet.

Uden tryk på claviklen

BBH, Afd. M

Claviklen

Akromion

Med tryk på claviklen

Supraspinatus

Nål i AC-leddet

Akromion

Claviklen

Lateralt view

287

De nationale retningslinjer:

Akromioplastik bør foretages artroskopisk

Man behøver ikke nødvendigvis at fjerne det coracoakromielle ligament, hvis pladsen er god

264

Kalkdepot i supraspinatus

Kalkdepot i supraspinatus

Kalkdepotet udtømt

Set forfra

287

Akromion

Claviklen

Resektion af laterale clavikelende

Den kirurgiske behandling af sekundært impingement retter sig mod instabiliteten = stabilisering med kapselshift

Internt impingement- kirurgisk behandling

• Debridement

• Stabilisering af skulderleddet

• Retroverterende osteotomi

Impingement syndrom- hvordan går det ?

Patient Reported Outcome Score:

•Constant score er ubrugeligt.•WORC, SPADI og OSS giver forskelligt resultat, når de samme patienter vurderes.•Der er intet system, som er udviklet specifikt til disse patienter

Sygemelding, sociale ydelser etc.

Rotator cuff læsioner

Idrætsskader i relation til skulder og albue 11.12.2014

Retningslinjer for god standard:

De nationale kliniske retningslinjer for udvalgte skulderlidelser:http://www.sst.dk/publ/Publ2013/09sep/NKRUdvalgteSkulderlidelser.pdf

Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinjer for impingement og rotator cuff ruptur:http://www.sst.dk/Udgivelser/2011/Impingementsyndrom%20rotator%20cuff-syndrom%20og%20traumatisk%20rotator%20cuff-ruptur%20-%20Del%202%20Faglige%20visitationsretningslinjer.aspx

Patientforsikringens årsberetning 2003:http://www.patientforsikringen.dk/da/Udgivelser-og-tal/~/media/Files/Aarsberetninger/2003.ashx

Almindelige regler for undersøgelse og journalføring

Almen praksis (AP)/Fælles akutmodtagelse (FAM):

Udredning kan evt. ske i specialet intern mecdicin: reumatologi efter hevisning fra AP

indenfor 6 uger efter traume

Vurdering af behandling og operationsindikation på sygehus i specialet

ortopædisk kirurgi

Ikke-kirurgisk behandling (IKB)

i primær sektor

Operation

Borgeren

1 Kriterier for henvisning fra AP /FAM og intern medicin: reumatologi til vurdering i specialet ortopædisk kirurgi på sygehus

3 Kriterier for opskrivning til operation

Visitationskriterier for patienter ved mistanke om traumatiskrotator cuff-ruptur

Patienten afsluttes fra

aktuelle forløb

2 Kriterier for henvisning fra specialet ortopædisk kirurgi til IKB

Postoperativ genoptræning

12

3

Rotatorcuff læsioner:

•Degenerative•Traumatiske

•Overvejende degenerative•Overvejende traumatiske

•Partielle•Gennemgående (totale)

Der er nu en vis konsensus om behandlingsstrategien

Efter de nationale kliniske retningslinjer skal

”traumatisk rotator cuff ruptur” behandles kirurgisk inden for 3 måneder.

”ikke-traumatisk rotator cuff ruptur” behandles ikke-kirurgisk i mindst 3 måneder og ved ikke tilfredsstillende tilstand kan kirurgi overvejes. Disse er ofte gennemgående men kun i en del af senens bredde.

Partielle rotator cuff rupturer = ikke gennemgående og de behandles som de ikke-traumatiske.

Komplet rotator cuff ruptur

SupraspinatusInfraspinatusTeres minor

Subscapularis

Komplet ruptur af en rotator cuff sene giver smerter + kraftnedsættelse svt den pågældende muskel.

Drop arm test og Lag sign beskriver den maksimalt nedsatte kraft = ophævet evne til at holde armen i abduktion, udadrotation eller indadrotation

Vurder typen af rotatorcuff læsion:

• Er der et rigtigt traume (ofte fald, hvor man abducerer + udadroterer for at beskytte hovedet)

• Tidligere skuldersmerter taler for ikke-traumatisk ruptur

• Alder over 70-75 år taler for ikke-traumatisk ruptur

Rotatorcuff læsioner

kan opstå i forbindelse med skulderluksation (> 50 % blandt patienter > 70 år) – derfor skal kraften undersøges, når patienterne kommer til den første kontrol efter reposition

Differentialdiagnoser til rotatorcuff læsion:

• Skulderkontusion (”forstuvning” -kraftnedsættelsen er smertebetinget og forbigående)

• Kompression af nervus suprascapularis (ingen smerter)

• Læsion af nervus axillaris (føleudfald på skulderrundingen)

Kliniske test: bevægelighed

* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)

* Udadrotation (ca. 70 grader)

* Indrotation (modsatte skulderblad)

* Smertebue ved abduktion

Inspektion

Kliniske test: bevægelighed

* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)

* Udadrotation (ca. 70 grader)

* Indrotation (modsatte skulderblad)

* Smertebue ved abduktion

Atrofi af supra-og infraspinatus

Atrofi har betydning for prognosen

Ruptur af caput longum biceptii

Kliniske test: bevægelighed

* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)

* Udadrotation (ca. 70 grader)

* Indrotation (modsatte skulderblad)

* Smertebue ved abduktion

Kliniske test: bevægelighed

* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)

* Udadrotation (ca. 70 grader)

* Indrotation (modsatte skulderblad)

* Smertebue ved abduktion

Kliniske test: bevægelighed

* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)

* Udadrotation (ca. 70 grader)

* Indrotation (modsatte skulderblad)

* Smertebue ved abduktion

Kliniske testMuskelfunktion

Svaghed/smerte ved isometrisk kontraktion:

* Abduktion i 30 gr.

* Indadrotation

* Udadrotation

Kliniske testMuskelfunktion

Svaghed/smerte ved isometrisk kontraktion:

* Abduktion i 30 gr.

* Indadrotation

* Udadrotation

Kliniske testMuskelfunktion

Svaghed/smerte ved isometrisk kontraktion:

* Abduktion i 30 gr.

* Indadrotation

* Udadrotation

Teres minor test(hornblower sign)

* Undersøgeren fører armen til vandret abduktion

* Patienten drejer hånden til lodret med kraft

Lift off test = specifik for subscapularis.

Hånden bag lænden, hånden løftes fri fra lænden, kraften testes

BBH, Afd. M

BBH, Afd. M

BBH, Afd. M

Lag sign

Yderligere undersøgelser ? Behandling ?

Rotatorcuff læsioner- billeddiagnostik

Røntgen (højtstående caput)

Ultralyd (ruptur, ubevægelig sene)

MR (ruptur, fedtdegeneration)

Rotatorcuff ruptur

Rotatorcuff læsionRotator cuff artropati

Supraspinatus

Infraspinatus

Caput

humeri

Laterale senestump

BBH, Afd. M

Infraspinatus

Laterale senestump

Caput humeri

BBH, Afd. M

Acromion

Supraspinatus

Caput humeri

BBH, afd.M

Ikke-gennemgåendesupraspinatuslæsion

Supraspinatus

Caput

Biceps

Ikke-gennemgåendesupraspinatuslæsionog ikke-komplet supraspinatusseneruptur

Degenerativ rotatorcufflæsion

Supraspinatus

BicepsCaput

Rotatorcuff læsioner – strategi

• akut læsion må ikke overses• hvis kraften ikke kan bedømmes, skal patienten sættes til klinisk kontrol efter 1-2 uger• ved kraftnedsættelse bør diagnosen verificeres ved ultralyd eller MR• rotatorcuff musklernes tilstand (normale, atrofiske) skal beskrives, når læsion mistænkes

Rotatorcuff læsioner - behandling

•Akutte, totale, (pt < 70 år) uden muskelatrofi:•reinsertion - gode resultater

•Akutte, totale, (pt > 70 år): ? Ved fedt-•degeneration dårlig prognose.

•Degenerative uden muskelatrofi: Ikke-kirurgisk + o.n. reinsertion

•Degenerative med muskelatrofi:•Konservativt eller subakromiel oprydning

•Partielle med smerter trods ikke-kirurgisk behandling:•Hos yngre reparation, hos ældre debridement

Ruptur af bicepssenen

Proximal (central) ruptur:

•Smerte inden i skulderen•Ofte en bule på den nederste del af overarmen•Kraften ved fleksion i albueleddet er normal

Ruptur af bicepssenen

Distal (yderlig) ruptur:

•Smerter på forsiden af albuen•Smerter ved aktiv fleksion i albuen•Nedsat kraft ved fleksion i albuen og supination af underarmen

Distal (yderlig) ruptur reeinsereret til radius

Bicepssene lusation

Skulderinstabilitet

Subscapularis

Labrum

Labrum

Midtersteglenohumeraleligament

Set bagfra

Caput

Caput

Cavitas

Cavitas

Caput

Caput

Labrum

Glenohumeraleligament

Neutral stilling -glenohumerale ligamenter

afslappet

Hurrastilling -glenohumerale ligamenterstrammet

Set forfra

Skulder instabilitet

• Traumatisk, unidirektional (95 % anteriore) = Bankart læsion (hos 90 %) eller forstrækning af glenohumerale

ligamenter.

• Belastningsrelateret anterior-inferior(over head sports)

• Medfødt multidirektional

Bankart 1923: den første idræts skulder kirurg

Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation

Hill-Sachs læsion

Bankartlæsion

Bankart læsion = Afrevet, helt fri labrum og ødelagt periosteum på cavitas

•Reel luksation:90 % har Bankart læsion

10 % har forstrækning af ligamenter/kapsel

•Ingen luksation men traume:Enten Bankart læsion eller forstrækning af

ligamenter/kapsel

Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation

Traumatisk forreste luksation

Hill-Sachs læsion = hak bagpå caput

Behandling af akut luksation:

Reposition,

fx Nørgaards metode

Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation

Caput

BBH, Afd. M

Cavitas

Venstre skulder

Caput

Cavitas

Labrum/kapsel revet af cavitas

Symptomer:

Instabilitetsfornemmelse

Frygt for luksation

Evt. luksationer eller subluksationer (hurtige bevægelser)

Smerter fortil i skulderen

Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation

Behandlingsstrategi:

• Bandagering efter reposition: Løs mitella de første dage

• Recidivrisiko: Næsten 100 % hos aktive < 20 år. Faldende med alderen

• +/- operation ?Funktion og livskvalitet

Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation

Behandling:

• < 30 år, førstegangs luksation: tilbydes operation.

• > 30 år, førstegangs luksation: fri bevægelighed, rehabilitering.

• Ved gentagne luksationer:operation.

Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation

Højre Skulder

Bankart læsionrepareret med

SureTac

Resultater:

• < 30 år, sportsaktiv, uden operation:50-60 % redislokations risiko.

• Åben, traditionel Bankart operation:10-20 % redislokations risiko.

• Artroskopisk operation: Som resultaterne efter åben kirurgi

Bankart-læsion- traumatisk forreste skulderluksation

Komplikationer til forreste skulderluksation

• Reluksation• Påvirkning af n. axillaris (ca. 5 %, næsten

altid forbigående)• Påvirkning af nn. medianus, radialis eller

ulnaris (sjældent og ofte iatrogent)• Samtidig rotatorcuff ruptur (hos ældre i op

til 30 % af tilfældene)

Ved klinisk bevæge- og kraftundersøgelse efter 1 uge kan alle disse tilstande afsløres.

Ikke-traumatiskskulder-instabilitet

• Passive stabilisatorer:

Glenohumerale ligamenter

Ledkapslen, labrum

• Dynamiske stabilisatorer:

Rotator cuffen (supra- og infraspinatus, subscapularis, teres minor)

Strækning af de glenohumerale ligamenter

og den inferiore kapsel ved kast

Jo længere armen kan føres tilbage(= jo større abduktion & udadrotation),

jo hårdere kast

Ikke-traumatiskskulder-instabilitet

• Instabilitet har et bredt symptomspektrum

Ikke-traumatisk instabilitet

• Ikke-kirurgisk behandling:

Styrkelse af de dynamiske stabilisatorer. Traditionelt scapulastabilisering.

• Kirurgisk behandling:

Kapsel shift:

- åben operation

- artroskopisk operation

Ikke-traumatisk instabilitet

• Behandlingsresultater

Ikke-kirurgisk behandling:

Bedst hos ikke-kastere

Kirurgisk behandling:

50 - 75 % kan komme tilbage til sport

Posterior luksationOpstår hyppigst under krampeanfaldOverses ofteLedlinien skal altid være skudt fri, og der skal være et sidebillede i scapulas plan som viser caput på plads

Posterior luksationDiagnosticeres klinisk ved manglende bevægelighed.Kroniske tilfælde kan opereres med flytning af tub. minor til den omvendte Hill Sachs læsion

SLAP læsionSuperiore Labrum Anterior Posterior

SLAP test (O’Briens test = active compression test)

* Armen flekteres til vandret og adduceres 20 grader

* Undersøgeren trykker armen nedad, mens patienten holder armen oppe, håndfladen nedad

* Ved smerter i skulderen er testen positiv

SLAP tests:Der udløses smerter fra læsionen i den øverste labrum, når man trykker caput opad-medialt

AlbueskaderTraumatiske og ikke-traumatiske

Kaster albuen:

Medial instabilitetPosteromedialt impingementLateral bruskdegenerationNervus ulnaris påvirkning

Posteromedialt (bagerste-indre) impingement

Patofysiologi:Repetitivt valgus stress og evt. medial sideløshed -->

Mediale kant af olecranon støder på mediale del af fossa olecrani-->

Osteofytdannelse på mediale del af olecranon

Repetitiv hyperextension -->

Osteofytdannelse på

spidsen af olecranon

Posteromedialtimpingement

Symptomer:

- Smerter posteromedialt

ved extension

- Nervus ulnaris

påvirkning

Posteromedialt impingement

Behandling:

Fjernelse af osteofytterne

Stabilisering (25 %)

Medial instabilitet (ulnare collaterale ligament)

Medial instabilitet (ulnare collaterale ligament)

• Patofysiologi:

- Repetitiv valgus overbelastning (tennis, baseball)

- Forstrækning af ulnare collaterale ligament

• Symptomer:

- Mediale albue smerter

• Fund:

Direkte og indirekte ømhed af ligamentet

Medial instabilitet

Medial instabilitet (ulnare collaterale ligament)

• Behandling:

Aflastning

Skåne mod valgus stress

Operation:

Rekonstruktion af anteriore

bundt

Kaster albuen:Medial instabilitetPosteromedialt impingementLateral bruskdegeneration

Belastningssmerter lateralt, aflåsningstilfældeFund: Smerter på laterale ledlinie, rtg: afsmalningBehandling: Aflastning, murektomi, chondrektomi

Nervus ulnaris påvirkning

Smerter i sulcus ulnaris, sensoriske ulnarisudfaldFund: Ømhed i sulcus, positiv Tinel, sensorisk udfaldRtg: Osteofytter. CT: Osteofytter. Evt. EMGBehandling: Aflastning, medial stabilisering, afbidningaf osteofytter, transposition eller lysis af nerven

Lateral albueinstabilitet

Altid traumatiskOfte albueluksation

Ren lateral instabilitet:Ofte symptomfri.

Posterolateral instabilitet: Belastningsrelaterede smerter, klik, aflåsninger

Lateral og posterolateral albueinstabilitet

Ved symptomatisk instabilitet: kirurgisk rekonstruktion

Ostechondritis dissecans

Lokalisation: Capitulum

Symptomer: laterale albuesmerterevt. aflåsninger

Billeddiagnostik:RøntgenMR-scanning

Ostechondritis dissecans

Behandling:AflastningFastgøring ved operation

Ved fri mus:Fjernelse af musEvt. opboring af osteochondritis lejet

Mus i albuen

Patofysiologi:Led i osteochondritis dissecansDegenerativ ledlidelse

Symptomer:SmerterAflåsning

Behandling:Ved aflåsning: artroskopisk fjernelseVed smerter: Evt. steroidinjektion. Evt. oprensning