1

HEPATITES VIRUSAIS

LUIS TOMÉ. NOVEMBRO 2012

GENERALIDADES

HEPATITES A e E

HEPATITE B e D

2

SURTO AGUDO

TEMPO VARIÁVEL APÓS INVASÃO DO VIRUS

QUASE SEMPRE ASSINTOMÁTICO

3

Hepatite A ou E: até 50

Hepatite B: até 180

Hepatite C: até 90

TEMPO DE INCUBAÇÃO. NO ADULTO, dias

SURTO AGUDO: FORMAS SINTOMÁTICAS

4

Pródromos

Período de estado

SURTO AGUDO: FORMAS SINTOMÁTICAS

5

PRÓDROMOS ATÉ 3 SEMANAS

Mal estar

Anorexia, náuseas

Abandono álcool e cigarros

Artro. não migratória

Febre ligeira

Rash

Prurido, Ictericia, colúria

PERÍODO DE ESTADO

6

A icterícia pode durar 29 semanas

7

Os sintomas constitucionais diminuem

de severidade quando surge

a icterícia

CERTOS DOENTES DESENVOLVEM ICTERÍCIA

8

Hepatomegália 80% Esplenomegália 20%

CERTAS HEPATITES VIRUSAIS

9

FORMA FULMINANTE

1. Surge uma encefalopatia

2. Apenas em casos ictéricos

Perturbação estado ou conteúdo de consciência. Internamento imediato

Não associada à infecção por VHC

10

SURTO AGUDO: QUASE SEMPRE ASSINTOMÁTICO

ENZIMAS DE CITÓLISE: TRANSAMINASES

1. SUBIDA ATÉ 10 VEZES

2. DIMINUEM PARA QUALQUER CURSO

11

TRANSAMINASES POUCO TEMPO NOS VALORES CITADOS

ALT

10 vezes

1. VS aumentada

2. Leucopenia, linfócitos atípicos

3. F. alcalina < três vezes

4. Nível da bilirrubina variável

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OUTRAS ANOMALIAS LABORATORIAIS

13

FORMAS NÃO FULMINANTES

1. Dieta na tolerância do doente

2. Actividades do mesmo modo

14

A CLÍNICA E A BIOQUÍMICA

NÃO PERMITEM DISTINGUIR

AS HEPATITES ENTRE SI

15

HEPATITES VIRUSAIS

1. GENERALIDADES

2. HEPATITES A E E

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HEPATITE A, HEPATITE E

1. VIRUS RNA

2. EXCRETADOS NA BILIS

3. NÃO CITOPÁTICOS

4. AUTOLIMITADAS

ESTAS HEPATITES PODEM SER PERIGOSAS

EM CIRRÓTICOS COMPENSADOS

17

HEPATITE A, HEPATITE E

18

HEPATITE A, HEPATITE E

PESQUISAR ANTICORPOS CLASSE M E G

Classe M 2 a 6 meses após contacto

1. Transmissão fecal oral

2. 292 000 pessoas. Shangai. Mariscos

3. Temperatura confecção insuficiente

4. Geralmente indivíduos < 15 anos

5. Sempre mais séria nos adultos

HEPATITE A

19

20

Colestase, Hepatite recidivante

MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS DA HEPATITE A

21

Colestase

MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS DA HEPATITE A

1. Icterícia em 30% dos adultos com hepatite A

2. Bilirrubina geralmente < 10 mg%

3. Declínio 2 semanas após máximo

4. Alguns casos: colestase prolongada (4 meses)

22

Hepatite recidivante

1. Maioria dos casos: resolução em 2 a 6 Semanas

2. Recidiva após aparente resolução: 3 a 20%

3. Pode haver mais que uma recidiva

MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS DA HEPATITE A

Anti HVA. TOTAL

Valor positivo em grande percentagem

da população portuguesa

23

24

VIRUS HEPATITE E

1. Virus pequeno a RNA

2. Excretado nas fezes

3. 4 genótipos

25

HEPATITE E

NO OCIDENTE APARECE COMO UMA ZOONOSE

RELACIONÁVEL COM UMA INFECÇÃO PORCINA

CAUSADA PELO GENÓTIPO 3

26

HEPATITE E

1. Mais comum entre 15 e 40 anos.

2. Mais severa que hepatite A

3. Forma colestática em 60% dos casos

HEPATITE AGUDA ICTÉRICA

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PANCREATITES AGUDAS

HEMÓLISE, TROMBOCITOPENIA

FENÓMENOS AI

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

VIRUS HEPATITE E

28

POLINEUROPATIAS PERIFÉRICAS

GUILLAIN BARRÉ

MENINGOENCEFALITES

PARALISISAS CRANIANOS

SÍNDROMA PIRAMIDAL

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

VIRUS HEPATITE E

29

HEPATITE E

MUITO PERIGOSA GRÁVIDAS.

FHF em 22% dos casos

30

Duque, V.; Ventura, C. et alFirst report of acute autochtonous hepatitis E in PortugalJ.Infect Dev.Cries.2012.6.201-3

31

HEPATITE E

TRANSPLANTADOS

DOENÇAS HEMATOLÓGICAS

INFECTADOS COM VIH

QUIMIOTERAPIA ANTI CANCEROSA

PODE EVOLUIR A INFECÇÃO CRÓNICA EM DEPRIMIDOS

32

PESQUISAR RNA NO SORO OU NAS FEZES

HEPATITE E

Virémia dura cerca de 2 semanas

Excreção fezes cerca de 4 semanas

33

HEPATITES VIRUSAIS AGUDAS

1. Generalidades

2. Hepatites A e E

3. Hepatites B e D

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HEPATITE B

1. VIRUS A DNA

2. NÃO DIRECTAMENTE CITOPÁTICO

3. PERCUTÂNEA, PARENTÉRICA, SEXUAL

35

HEPATITE B

1. PRODROMOS: RASH, POLIARTRALGIA E FEBRE

2. POLIARTERITE NODOSA: AgHBs POSITIVOS

3. GLOMERULONEFRITE COMUM

36

HEPATITE B

1. VIRUS A DNA

2. DNA RODEADO POR AgHBc

3. CONJUNTO COM ENVÓLUCRO DE AGHBS

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VIRUS DA HEPATITE B

AgHBs: MARCA DA PRESENÇA DO VIRUS

AcHBc: MARCA DE CONTACTO PRÉVIO COM O VIRUS

AcHBs: MARCA DA ELIMINAÇÃO DO VIRUS

AgHBe E DNA-VHB: MARCAS DA MULTIPLICAÇÃO VIRUSAL

COMPONENTES EM CIRCULAÇÃO

38

INFECÇÃO A VHB. FASES

IMUNOTOLERÂNCIA

REPLICATIVA. CLEARANCE

NÃO REPLICATIVA

39

FASE 1. IMUNOTOLERÂNCIA

REPLICAÇÃO VIRUSAL NÍVEIS ELEVADOS

COMPROMISSO HEPÁTICO NULO

AgHBe POSITIVODNA FORTEMENTE POSITIVO

ALT NORMAL

HISTOLOGIA NORMAL

SEM SINTOMAS

40

AgHBs +

AgHBe +

DNA +

AcHBc +

ALT

FASE 1. IMUNOTOLERÂNCIA

41

FASE 1. IMUNOTOLERÂNCIA

AgHBs +, AgHBe +

AcHBc +

DNA +

ALT NORMAL

42

1. COMUM AQUISIÇÃO PERINATAL

2. PODE DURAR 10 A 30 ANOS

3. AgHBe ELIMINADO 2% AO ANO

FASE 1. IMUNOTOLERÂNCIA

43

FASE 2. REPLICATIVA.CLEARANCE

ORGANISMO ATACA VHB

ATAQUES INTERMITENTES AO HEPATÓCITO INFECTADO

SUBIDA DA ALT EM CADA ATAQUE. FLARE

ASSINTOMÁTICOS OU SINTOMÁTICOS

44

AgHBs +

AgHBe +

DNA +

AcHBc +

IgMAcHBe +

ALT

ALT

ORGANISMO ATACA VHB

45

AgHBs +, AgHBe +

AcHBc +,ACHBc IgM +

DNA +

ALT ELEVADA

ORGANISMO ATACA VHB

46

ATAQUE BRUTAL ERRADICA VHB MAS DESTRÓI MACIÇAMENTE O FÍGADO

HEPATITE FULMINANTE

TRANSAMINASES milhares

AgHBs NEGATIVO

AcHBc, AcHBc, AcHBs POSITIVOS

DNA negativo

47

AgHBs +

AgHBe +

DNA +

AcHBc +

IgM AcHBe +

ALT

ALT

ORGANISMO ATACA VHB. PERDA DE AgHBs

AcHBs +

48

AgHBs NEGATIVO

AcHBc +, AcHBe +, AcHBs +

DNA NEGATIVO

ALT NORMAL

ORGANISMO ATACA VHB COM PERDA DE AgHBs

ELIMINA O VÍRUS, CURA A INFECÇÃO

49

AgHBs +

AgHBe +

DNA +

AcHBc +

IgM AcHBe +

ALT

ALT

AcHBs +

ORGANISMO ATACA VHB. PERDA DE AgHBs

50

AgHBs –

AcHBc +, AcHBe –, AcHBs -

DNA NEGATIVO

ALT NORMAL

ATAQUE EFICAZ MODERADO COM PERDA DE AgHBs

PERÍODO DE JANELA

51

NOS ADULTOS UM ATAQUE EFICAZ OCORRE NOS 6 MESES

SUBSEQUENTES AO CONTACTO COM O VIRUS. VHB DEIXA DE SE

MULTIPLICAR. AgHBs É ELIMINADO.

SITUAÇÃO MAIS USUAL NOS ADULTOS

SE AgHBs NÃO ELIMINADO AOS 6 M, O DOENTE DIZ-SE PORTADOR CRÓNICO.

52

AgHBs +

AgHBe +

DNA +

AcHBc +

IgMAcHBe +

ALT

ALT

ATAQUE INEFICAZ ou seja SEM PERDA DE AgHBs PORTADOR CRÓNICOSem AgHBe

AcHBc +

AgHBs +

53

AgHBs +, AgHBe -

AcHBc +, AcHBe +, AcHBs –

DNA POSITIVO TÍTULO BAIXO

ALT NORMAL

PORTADOR CRÓNICO. ALT NORMAL

54

AgHBs +

AgHBe +

DNA +

AcHBc +

IgM

ALTALT

PORTADOR CRÓNICOCom AgHbe

AcHBc +

AgHBe +

AgHBs +

DNA +

ATAQUE INEFICAZ ou seja SEM PERDA DE AgHBs

55

AgHBs +, AgHBe +

AcHBc +, ACHBe -, AcHBs -

DNA +

ALT NORMAL

PORTADOR CRÓNICO. ALT NORMAL

56

AgHBs +

AgHBe +

DNA +

AcHBc +

IGM

ALTALT

SUCESSIVOS ATAQUES INEFICAZES PORTADOR CRÓNICO. DOENÇA HEPÁTICA EVOLUTIVA

57

SITUAÇÃO RARA NOS ADULTOS

MÚLTIPLOS ATAQUES INEFICAZES HEPATITE CRÓNICA.

CADA ATAQUE É MAIS UM PASSO NA CONSTITUIÇÃO DE UMA CIRROSE

ALT ELEVADA COM FLARES

AgHBs +, AgHBe +

DNA POSITIVO OSCILANTE

58

FASE 2. REPLICAÇÃO. CLEARANCE. ORGANISMO ATACA VHB

1. ASSINTOMÁTICOS

2. SINTOMAS COMO NA HEPATITE AGUDA

3. DESCOMPENSAÇÃO HEPÁTICA

59

OS ATAQUES AO VIRUS CONTINUAM

HEPATITE CRÓNICA SEVERA

CIRROSE COMPENSADA

CIRROSE DESCOMPENSADA

CADA VEZ MAIS NECROSE, CADA VEZ MAIS FIBROSE

60

PROGRESSÃO INFECÇÃO AGUDA INFECÇÃO CRÓNICA

IDADE NA ALTURA DA INFECÇÃO

PERINATAL

ENTRE 1 E 5 ANOS

IDADE ADULTA

90%

20 A 50%

<10%

61

HEPATITE CRÓNICA A VHB. AMINOTRANSFERASES

NORMAIS

ELEVAÇÃO LIGEIRA

ELEVAÇÕES AGUDAS ATÉ 50 X

1. 90 % dos casos recuperam

2. 8 % hepatites crónicas

3. 2 % evoluem a uma cirrose

HEPATITE B. INFECÇÃO ADQUIRIDA IDADE ADULTA

62

63

SE CONSEGUIRMOS BLOQUEAR A MULTIPLICAÇÃO

DO VHB ESTABILIZAMOS A DOENÇA

TRATAMENTO

64

DOENTES AgHBe POSITIVOS

DNA > 20 000 UI.ML

ALT > 2 X NORMAL

TRATAR.

65

TRANSAMINASES INFERIORES A 2 VEZES. TRATAR SE

1. FLARES MÚLTIPLOS

2. ICTERÍCIA NOS FLARES

3. HISTOLOGIA SEVERA OU AVANÇADA. BH

4. SE < 40 ANOS E NIVEIS DE DNA ELEVADOS

A RESPOSTA É POUCO FREQUENTE NESTES DOENTES

DOENTES AgHBe POSITIVOS

66

TRATAMENTO

ESTIMULAM AS DEFESAS: INTERFERÃO

IMPEDEM A MULTIPLICAÇÃO: ANÁLOGOS

67

TRATAMENTO DA INFECÇÃO CRÓNICA A VHB

INTERFERÃO ANÁLOGOS

DURAÇÃO

RESISTÊNCIAS

DURABILIDADE EFEITOS SECUNDÁRIOS

LIMITADA

DESCONHECIDAS

HABITUAL

COMUNS

INDEFINIDA

RARAS

RARA

RAROS

68

TRATAR UMA DOENTE JOVEM,

COM UMA HEPATOPATIA COMPENSADA

DESEJANDO ENGRAVIDAR NO FUTURO PRÓXIMO

INTERFERÃO

69

TRATAR UM CIRRÓTICO DESCOMPENSADO

ANÁLOGOS

70

ANÁLOGOS

TENOFOVIR

ENTECAVIR

ATENÇÃO AO RIM

DOENTES NAIVE

HEPATITE B. PREVENÇÃO

Transmitida pelos indivíduos

AgHBs ou AcHBc positivos.

71

72

Frequência dos portadores em Coimbra

6 por cada 1000 dadores.

AgHBs

1. Picadas acidentais

2. Mãe filho

3. Contactos sexuais

4. Transplantados hepáticos

73

HEPATITE B

TRANSMISSÃO PELO CONTACTO SEXUAL

50 % das mulheres com contacto sexual

regular com um AgHBs positivo

tinham sido infectadas.

Tomé, L. 1987

74

HORAS APÓS EXPOSIÇÃO

Filhos de AgHBs positivas 400 UI

Expostos a sangue infectado 800 UI

Ig especifica para a hepatite B

Hepuman: 400 UI por 2ml

75

VACINAS

1. Seguras

2. Eficazes em mais de 90% dos indivíduos

3. Activas contras todos os tipos de VHB

76

Três doses: 0, 1 e 6 meses

Intra-muscular, no deltóide

VACINA: PRODUTOS DE RECOMBINAÇÃO

Engerix B, 20 ug por ml

77

Vacinar apenas grupos de risco: maus resultados na erradicação

Vacinação. Obrigatória

12.07: 171 países tinham introduzido a vacina no programa vacinal

78

Causada pelo virus delta

apenas em AgHBs positivos

anti delta, classe M

HEPATITE D

79

80

Rara no nosso ambiente geográfico

HEPATITE D