HEPATITES VIRAIS

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE E PREVENÇÃO DAS HEPATITES VIRAIS

Dr. Jonio Arruda Luz M.ScCURSO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

PALMAS 2009

Hepatites ViraisHepatites Virais1.1. TerminologiaTerminologia

2.2. HistóricoHistórico

3.3. ConceitoConceito

4.4. Agente etiológicoAgente etiológico

5.5. TransmissãoTransmissão

6.6. ImunidadeImunidade

7.7. Aspectos clínicos e evolutivosAspectos clínicos e evolutivos

8.8. Diagnóstico laboratorialDiagnóstico laboratorial

9.9. TratamentoTratamento

10.10. ControleControle

HepatitesHepatitesTerminologiaTerminologia

F ra

F o ie

P o rt

F íga do

L a tim

J e c u r = F ic a tum

G re go

H e pa r

H e pa tó s

S â n s c rito

Y a k a t

I n do -E u ro pe u

Y e qu rt

FígadoFígado

In g a rcL ife r - L ive r

H o l a rcL ever

G ermL ib h , L eb en

A n g lo -S axã o

O Fígado•“Prometeu tem sido um assunto preferido dos poetas, representa o amigo da humanidade..quando Jove se irritou contra ele...Jupter mandou acorrentá-lo num rochedo do cáucaso, onde um abutre lhe arrancava o fígado, que se renovava à medida que era devorado..”

(Mitologia Grega, Thomas Bulfinch)

FÍGADO Dotado de volumosa massa parenquimatosa e rica vascularização -> extraordinária pluralidade funcional.        metabolismo dos 3 principais componentes orgânicos ( CH, Prot, Lip)        armazenamento de substâncias especiais        captar, metabolizar e excretar subst. endógenas e exógenas, pigmento biliar, esteróides, corantes e drogas.        Reservatório de sangue.        Equilíbrio HE        Defesa imunológica        Regeneração

O FÍGADOO FÍGADO Para o metabologista ou Para o metabologista ou fisiologista-bioquímico, a fisiologista-bioquímico, a sede da vida está no sede da vida está no

fígado, não no cérebro ou fígado, não no cérebro ou no coraçãono coração

Hepatites Hepatites HistóricoHistórico

Hipócrates - febres biliares, icterícias Hipócrates - febres biliares, icterícias infecciosas.infecciosas. 1883-hepatite após vacinação da varíola 1883-hepatite após vacinação da varíola (Lumman 1885)(Lumman 1885) 1927-provável etiologia viral1927-provável etiologia viral 1942-hepatite após vac da FA (Fox 1942)1942-hepatite após vac da FA (Fox 1942) 1943-icterícia após transfusão (Beenson 1943)1943-icterícia após transfusão (Beenson 1943) 1965-Ag Austrália (Blumberg et al 1965)1965-Ag Austrália (Blumberg et al 1965) 1973 -partículas do HVA1973 -partículas do HVA 1977- HVD (Rizzeto)1977- HVD (Rizzeto) 1980- vacina HVB1980- vacina HVB 1989- HCV (Choo et al. 1989)1989- HCV (Choo et al. 1989)

HepatitesHepatitesConceitoConceito

A hepatite viral, uma das mais A hepatite viral, uma das mais conhecidas doenças virais é conhecidas doenças virais é encontrada no mundo inteiro, encontrada no mundo inteiro, fazendo parte das doenças; fazendo parte das doenças; durante longo tempo incluída no durante longo tempo incluída no grupo confuso das febres biliares grupo confuso das febres biliares e das icterícias infecciosas, e das icterícias infecciosas, adquiriu recentemente sua adquiriu recentemente sua verdadeira identidade.verdadeira identidade.

  

HepatitesHepatitesConceitoConceito

As HV são doenças provocadas por diferentes ag As HV são doenças provocadas por diferentes ag etiológicos, com tropismo primário pelo fígado, que etiológicos, com tropismo primário pelo fígado, que

apresentam características epidemiológicas, apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais distintas.clínicas e laboratoriais distintas.

As HV tem grande importância p/ saúde pública e As HV tem grande importância p/ saúde pública e p/ o indivíduo, pela freqüência e pela possibilidade p/ o indivíduo, pela freqüência e pela possibilidade

de complicações das formas agudas e crônicas.de complicações das formas agudas e crônicas.

HepatitesHepatitesAgente etiológicoAgente etiológico

Os agentes etiológicos q causam Os agentes etiológicos q causam HV mais relevantes clinico-HV mais relevantes clinico-

epidemiol são designados por epidemiol são designados por (HVA, HVB, BVC, HVD, HVE).(HVA, HVB, BVC, HVD, HVE).

Predileção por infectar os Predileção por infectar os hepatócitos. Divergem quanto às hepatócitos. Divergem quanto às formas de transmissão e evolução.formas de transmissão e evolução.

HepatitesHepatitesModo de Modo de

transmissãotransmissão

11.fecal-oral-condições de saneamento .fecal-oral-condições de saneamento básico, higiene pessoal, qualidade da água básico, higiene pessoal, qualidade da água e dos alimentos.(HVA, HVE).e dos alimentos.(HVA, HVE).

22.parenteral, sexual, compartilhamento de .parenteral, sexual, compartilhamento de objetos.objetos. Risco de transmissão / acidentes Risco de transmissão / acidentes pérfuro-cortantes.pérfuro-cortantes. Transmissão verticalTransmissão vertical HemodiáliseHemodiálise Transfusão - rara.Transfusão - rara.

HepatitesHepatites

ImunidadeImunidade

A suscetibilidade é universal, a infecção A suscetibilidade é universal, a infecção confere imunidade específica p/ cada tipo confere imunidade específica p/ cada tipo

de vírus.de vírus.

A imunidade conferida p/ vacinas c/ HVA e A imunidade conferida p/ vacinas c/ HVA e HVB é duradoura e específica.HVB é duradoura e específica.

HVA : + anti-HVA IgGHVA : + anti-HVA IgG

HVB : + anti-HBs e anti-HBc - naturalHVB : + anti-HBs e anti-HBc - natural

+ anti-HBs -vacina+ anti-HBs -vacina

VHC : contato - necessita do PCRVHC : contato - necessita do PCR

HepatitesHepatites Aspectos clínicos e evolutivosAspectos clínicos e evolutivos

1.formas oligo/assintomáticas - quadro gripal1.formas oligo/assintomáticas - quadro gripal

2.apresentação típica- febre, colúria, icterícia, 2.apresentação típica- febre, colúria, icterícia, anorexiaanorexia

Fase aguda:Fase aguda:

a-período prodrômicoa-período prodrômico

b-fase ictéricab-fase ictérica

c-convalescençac-convalescença

Hepatite fulminanteHepatite fulminante

-insuficiência hepática no curso de uma -insuficiência hepática no curso de uma hepatitehepatite

-mortalidade de 40 a 80%-mortalidade de 40 a 80%

Casos confirmados de hepatites virais segundo o tipo e faixa etária, 1996 a 2000

Hepatites Hepatites Aspectos clínicos e evolutivosAspectos clínicos e evolutivos

Fase crônica- Mc (+) após 6m.Fase crônica- Mc (+) após 6m.

-Portador assintomático- replicação baixa , -Portador assintomático- replicação baixa , sem manifestações clínicas, Bx sem sem manifestações clínicas, Bx sem alterações graves.alterações graves.

-Hepatite crônica- Mc de replicação +,Bx -Hepatite crônica- Mc de replicação +,Bx sinais de atividade, + - sintomas. sinais de atividade, + - sintomas. Tendência à evolução desfavorável.Tendência à evolução desfavorável.

HepatitesHepatitesDiagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

Fase agudaFase aguda

1-ALT/AST1-ALT/AST2-BiD, 2-BiD, BiIBiI

Formas crônicasFormas crônicas

1-ALT, AST1-ALT, AST

2-Bi2-Bi

3-Proteinograma3-Proteinograma

4-Protrombina4-Protrombina

5-fibrinogênio5-fibrinogênio

6-DNA/RNA6-DNA/RNA

HepatitesHepatitesDiagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

Exames específicos- Mc viraisExames específicos- Mc virais

Suspeita de hepatite aguda, a pesquisa Suspeita de hepatite aguda, a pesquisa inicial dos Mc sorológicosinicial dos Mc sorológicos

1-anti-HAV IgM1-anti-HAV IgM

2-HBsAg2-HBsAg

3-anti-HBc3-anti-HBc

* o lab deve manter acondicionadas as * o lab deve manter acondicionadas as amostrasamostras

HepatitesHepatites

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialNo período ictérico / em nosso meioNo período ictérico / em nosso meio

-Outras hepatites (etanol, drogas, -Outras hepatites (etanol, drogas, reativas)reativas)

-Malária grave-Malária grave

-Leptospirose-Leptospirose

-Febre amarela-Febre amarela

-Colestases-Colestases

-Icterícia hemolítica-Icterícia hemolítica

HepatitesHepatitesTratamentoTratamento

Nas formas agudas , apenas Nas formas agudas , apenas sintomático, se necessário. Dieta sintomático, se necessário. Dieta conforme aceitação. Repouso. conforme aceitação. Repouso. Abstinência alcoólica. Critérios no Abstinência alcoólica. Critérios no uso de medicamentos. As drogas uso de medicamentos. As drogas consideradas “hepatoprotetoras”, consideradas “hepatoprotetoras”, não têm valor terapêuticonão têm valor terapêutico..

Hospital de Doenças Tropicais de AraguainaHospital de Doenças Tropicais de Araguaina

Estimativa de prevalência do marcador sorológico Estimativa de prevalência do marcador sorológico da hepatite C no Hemocentro de Araguaina, da hepatite C no Hemocentro de Araguaina,

2004-20062004-2006

Doações : 39493Doações : 39493Anti-HCV (+) : 49Anti-HCV (+) : 49(%) : 0,12(%) : 0,12

Fonte: Hemocentro do TocantinsFonte: Hemocentro do Tocantins Ofício 0041, Araguaina, Ofício 0041, Araguaina, 05/03/0705/03/07 Coordenação de gestão, Coordenação de gestão, Cláudia SalazarCláudia Salazar

Estimativa de prevalência dos marcadores das Estimativa de prevalência dos marcadores das hepatites B e C no Hemocentro de Araguaina, hepatites B e C no Hemocentro de Araguaina,

20002000..(Jonio Arruda, dados não publicados)(Jonio Arruda, dados não publicados)

0

50

100

150

200

250

300

350

2010 doadores

Anti-HCV (1,0%)Anti-HBc(17%)HBsAg(0,5%)

Hepatites Hepatites Vigilância epidemiológica Vigilância epidemiológica NotificaçãoNotificaçãoA HV é doença incluída na lista de A HV é doença incluída na lista de notificação compulsória e, notificação compulsória e, portanto, todos os casos suspeitos portanto, todos os casos suspeitos devem ser notificados na ficha do devem ser notificados na ficha do SINAN, e encaminhados ao nível SINAN, e encaminhados ao nível superior.superior.

Hepatites Hepatites NotificaçãoNotificação

Suspeita de HVSuspeita de HV

-suspeita clínica-bioquímica-suspeita clínica-bioquímica

->sintomático anictérico->sintomático anictérico

->sintomático ictérico (ALT)->sintomático ictérico (ALT)

->assintomático->assintomático

(exposição, comunicante, ALT)(exposição, comunicante, ALT)

-> suspeito com Mc sorológicos +-> suspeito com Mc sorológicos +

Hepatites Hepatites ControleControle

Ações de Educação em SaúdeAções de Educação em SaúdeÉ importante ressaltar que, além É importante ressaltar que, além da medidas de controle da medidas de controle específicas, é necessário o específicas, é necessário o esclarecimento das comunidade esclarecimento das comunidade quanto as formas de transmissão, quanto as formas de transmissão, tratamento e prevenção das tratamento e prevenção das hepatites virais.hepatites virais.

Hepatites Hepatites Vigilância epidemiológicaVigilância epidemiológica

Primeiras medidas a serem adotadasPrimeiras medidas a serem adotadas

1-assistência médica ao paciente1-assistência médica ao paciente

2-qualidade da assistência2-qualidade da assistência

3-proteção individual e coletiva3-proteção individual e coletiva

4-confirmação diagnóstica4-confirmação diagnóstica

5-investigação5-investigação

Hepatites Hepatites ControleControle

Instrumentos disponíveisInstrumentos disponíveisI-I-fonte de infecçãofonte de infecção1-água p/ consumo humano1-água p/ consumo humano2-alimentos2-alimentos3-profissionais da área de saúde3-profissionais da área de saúde4-manicures/pedicures4-manicures/pedicures5-portadores5-portadores6-comunicantes6-comunicantes7-usuários de drogas7-usuários de drogas8-filhos de mães HBsAg +8-filhos de mães HBsAg +9-aleitamento9-aleitamento

Hepatites Hepatites ControleControle

II- Imunização – CRIE´SII- Imunização – CRIE´S

-vacina/ HVA - indicada p/ hepatopatas -vacina/ HVA - indicada p/ hepatopatas crônicos, Rc de Tx. -vacina/ HVB - o PNI crônicos, Rc de Tx. -vacina/ HVB - o PNI normatiza a vac universal dos RN, normatiza a vac universal dos RN, adolescentes e grupos de risco.adolescentes e grupos de risco.

-três doses (0, 1 e 6 meses), IM, deltóide-três doses (0, 1 e 6 meses), IM, deltóide

Ig humana anti-hepatite B(HBIg) - indicada Ig humana anti-hepatite B(HBIg) - indicada p/ não vacinados após exposição ao HVB.p/ não vacinados após exposição ao HVB.

Hepatite Viral AHepatite Viral A

Hepatite Viral AHepatite Viral A

Este é o nome proposto pela OMS em substituição às Este é o nome proposto pela OMS em substituição às denominações antigas de hepatite infecciosa, hepatite denominações antigas de hepatite infecciosa, hepatite epidêmica, hepatite MS-1, hepatite de incubação curta epidêmica, hepatite MS-1, hepatite de incubação curta (OMS 1977). (OMS 1977). 

-O HVA pertence á família -O HVA pertence á família PicornaviridaePicornaviridae. Genoma - . Genoma - RNARNA

-Transmissão via fecal-oral. Viremia baixa e tempo -Transmissão via fecal-oral. Viremia baixa e tempo curto.curto.

- P.I. - 2 a 6 semanas (30 dias)- P.I. - 2 a 6 semanas (30 dias)-O vírus é encontrado nas fezes 3 semanas antes a 2 O vírus é encontrado nas fezes 3 semanas antes a 2 após o inícios dos sintomas.após o inícios dos sintomas.-Quadro clínico mais intenso > idadeQuadro clínico mais intenso > idade-Possibilidade de formas prolongadasPossibilidade de formas prolongadas

Hepatite Viral AHepatite Viral A-na maioria dos casos em jovens-na maioria dos casos em jovens

-não cronifica, e.g., cura em 3 meses-não cronifica, e.g., cura em 3 meses

-vacinação p/ grupos de risco-vacinação p/ grupos de risco

Sobrevive na água até 10 mesesSobrevive na água até 10 meses Sobrevive no ambiente até semanasSobrevive no ambiente até semanas

Melhoria das condições

higiênicas

• Água limpa (beber, cozinhar, lavar)• Condições higiênicas de vida

• Boa higiene pessoal e de educação

ex. lavar as mãos

• Monitorização de peixes e outros

alimentos potencialmente

infectados.

Hepatite Viral “A”Hepatite Viral “A”Medidas de ControleMedidas de Controle

Calhoun County,Michigan, USA

Hepatite Viral “A”Hepatite Viral “A”SurtoSurto

Fonte: morangos Fonte: morangos importadosimportados

Março 1997: 153 casos Março 1997: 153 casos de Hepatite A em de Hepatite A em alunos e funcionários alunos e funcionários de 4 escolas de 4 escolas

Prevenção das hepatites

• Alta endemicidade: não deve ser realizada em larga escala

• Baixa endemicidade: vacinas para grupos de alto-risco

• Endemicidade intermediária: controle pode ser obtido com vacinas

WHO/VSQ/GEN/96.02, Weekly Epidemiol Rec 2000.

WHO; http://www.who.int/emc-documents/hepatitis/docs; 2001

Hepatite Viral “AHepatite Viral “A””VacinaçãoVacinação

H VBH VB

HEPATITE B

Características do VHBHepadnavírus (DNA)

Distribuição mundial, mas irregular

Agente versátil, vários modos de transmissão

Pode cronificar (<10%)

Pode levar à cirrose e câncer de fígado

Co-infecção com Hepatite D (agrava evolução)

Imunoprevenível

HVB

VHB :estrutura

HIV 0.3 %

HCV 3 %

HBV 30 %

Hepatite B no Mundo

Prevalência HBsAg

baixamoderadaalta

350 milhões de portadores1 milhão de mortes anualmente

Modos de transmissão do VHBModos de transmissão do VHB

1. Vertical (mãe-filho)2. Horizontal

a. Sexualb. Parenteral (Inoculação de sangue / fluídos)

usuários de drogas ilícitas IV ocupacional (profissionais de saúde) hemodialisados, politransfundidos, receptores de órgãos

c. Contato íntimo domiciliar comunitário indivíduos confinados instituições

PADRÕES DE TRANSMISSÃO DO VHBPADRÕES DE TRANSMISSÃO DO VHB

Populações / Regiõesde BAIXA prevalência

Populações / Regiõesde ALTA prevalência

Atividade sexual

Grupos de risco

Contato íntimo

Transmissão vertical

Após adolescência Antes dos 15 anos

HepatitesHepatitesTransmissão sexual do VHB.Transmissão sexual do VHB.

Muito eficazAnti-HBc marcador de atividade sexualMais provável:

quanto maior a carga viral:infecção aguda portador HBeAg +

comum entre profissionais do sexo

Transmissão vertical do VHB.Transmissão vertical do VHB.

Na hora do partoContato íntimo nos primeiros diasAmamentação - (Vacina + HBIg)

Fatores determinantes:•HBeAg mães ( +) - 70 A 90%•Infecção aguda no 3º trimestre

*Michielsen & Van Damme, 1999

Transmissão vertical do Transmissão vertical do VHB.VHB.ProfilaxiaProfilaxia

Vacina e HBIg 0,5ml IM nas Vacina e HBIg 0,5ml IM nas primeiras 12h.primeiras 12h.

Acompanhamento com sorologia Acompanhamento com sorologia HBsAg e anti-HBs aos 12 e 15mHBsAg e anti-HBs aos 12 e 15m

CirroseCHC

Infecçãopelo

VHBResolução

Morte 1%Incubação30 – 180 dias

Evolução natural da infecção pelo VHB no adultoEvolução natural da infecção pelo VHB no adulto

FORMAASSINTOMÁTICA

FORMA AGUDASINTOMÁTICA

25-35%

Infecção:

65-75%CRONIFICAÇÃO

2 - 10%P. INATIVO70% - 90%

10% - 30%Hep. Crôn.

Portador tolerante

Alta replicação

Cirrose

CHC

Infecçãopelo

VHB

Resolução

Morte (rara)Incubação

Evolução natural da infecção pelo VHB na Evolução natural da infecção pelo VHB na criançacriança

*J. Hoofnagle, 1987

FORMA AGUDASINTOMÁTICA

< 5%

Infecção

90%

10%FORMAASSINTOMÁTICA

CRONIFICAÇÃO

90%

História natural da infecção pelo VHB

InfecçãoInfecçãoagudaaguda

Portador Portador crônicocrônico

ResoluçãoResolução

30 - 50 anos

HepatiteHepatite crônicacrônica

EstabilizaçãoEstabilização

ProgressãoProgressão

CirroseCirrose

CirroseCirrosecompensadacompensada

HepatoHepatocarcinomacarcinoma

Óbito

Adaptado de Feitelson, Lab Invest 1994

CirroseCirrose descompensadadescompensada

(óbito)(óbito)

05

101520253035404550

11 e 12 13 e 14 15 e 16 17 e 18 19 e 20

Idade

(%)

VHB

+

Prevalência e razão de risco (OR) do VHB em adolescentes em Nova Mutum, MT (1999)*

*Souto et al. 2001

p=0,0001

1 1,2

2

3,1

8,9 OR

Comparação de comunicantes de doa-dores de sangue HBsAg + com comuni-cantes de doadores apenas anti-HBc +.*

* dados não publicados

11

40

92

18

102

com. de HBsAg com. de anti-HBc

N=143 N=111

7,7% 0,9%

35,6% 8,1% P<0,0000001

P<0,03

Anti-HBc

HBsAg

Núcleo de Estudos de Doenças Infecciosas e Tropicais de Mato Grosso

Hepatites B e C em garimpeiros da AmazôniaRESULTADOS

RESULTADOS LABORATORIAIS

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Malária VHC VHB

falc

vivmal

HBsAg

Anti-HBce/ou

Anti-HBs

n

7,1%

91,5%

2,1%

Souto e cols., 2002

Hepatite CHepatite C

Hepatite CHepatite C

Doença causada pelo VHC, conhecido Doença causada pelo VHC, conhecido anteriormente por HNANB, quando era anteriormente por HNANB, quando era responsável por 90% dos casos de responsável por 90% dos casos de hepatite transmitida por hemotransfusão hepatite transmitida por hemotransfusão sem agente etiológico definido. O VHC foi sem agente etiológico definido. O VHC foi identificado em 1989 (Choo et al.). Sua identificado em 1989 (Choo et al.). Sua transmissão ocorre principalmente por transmissão ocorre principalmente por via parenteral.via parenteral.

Características da infecção pelo VHC

Tendência àcronificação(70 a 85%)

Maior causa detransplante em

países desenvolvidos

Leva à cirrose(20% a 30%) e ao hepatocarcinoma (4%)

170milhões deportadores

(OMS)

Vírus C – GenomaVírus C – Genoma

Características do VHCCaracterísticas do VHCGenótiposGenótipos

Distribuição geográfica Distribuição geográfica

TratamentoTratamento

Prevenção - vacinas?Prevenção - vacinas?

1, 2 e 3 - distribuição mundial

4- Norte da África e Oriente Médio

5- África do Sul

6- Sudeste asiático

Sangue e Hemoderivados

Outros fluídos corpóreosSalivaSemenSecreções vaginais

Vísceras transplantadas

Transmissão da Hepatite C

Transmissão parenteral veiculada por:

Grupos de risco mais importantes:ADIV (agulhas compartilhadas)Rc de hemoderivados antes dos anos 90

Outros grupos de risco importantes:Indivíduos com HIV; politransfundidosHemodialisados; Rc de Tx

Pessoas sem risco aparente: qual via?Transfusão esquecida? Sexo?Injeção de drogas não admitida (60% nos EUA)?Trat. parenteral prolongado antes da era do HIVItália (Tuberculose); Egito (Esquistossomose)

Grupos de Risco para Hepatite C

Transmissão Sexual do VHC

• Ocorre, mas risco é baixo– Rara entre parceiros fixos (<5%). Entre 500 casais, sem outro fator de risco, 4% tinham

HCV, mas 40% tinham genótipos discordantes (Terrault et al, 2003. 54th AASLD, 2003).

– Co-fatores podem aumentar risco (co-infecção HIV, carga viral alta)

Estudo tipo caso-controle

Ex-atletas como grupo de risco da hepatite C

Relato de dois ex-jogadores de futebol com HCVParaná e cols. 1999. Am J Gastroenterol 94: 857-8Provável exposição: uso de injeções durante os jogos.

Três (7,5%) anti-VHC + entre 40 ex-jogadores no MTSouto e cols., 2003. Mem Inst Osw. Cruz 98: 1025-7Importante: todos admitiam terem usado injeções durante os jogos.

Atualmente, Diniz Passos, em Campinas, investigando grupo maior de ex-jogadores

Transmissão ocupacional do VHC

Pouco comum, pouco importante

Incidência de nova infecção pós-acidente: 1,8% (mais freqüente com agulhas ocas)

Prevalência entre trabalhadores da saúde é igual a da população geral ( Estudo Tocantins)

Transmissão perinatal do VHC

Se mãe é RNA HCV +, chance até 6%Risco maior se é co-infectada HIV-HCV (17%)Não há relação com tipo de partoNão há risco provado em amamentarNão há dados q contra-indiquem a gravidez

CDC, 1998

Transmissão domiciliar do VHC

Pouco comum

Como para o VHB, pode ocorrer por compartilhar objetos perfuro-cortantes

Tesouras,Lâminas,Escovas de dentes...

HepatitesHepatites ImunidadeImunidade

Embora o VHC tenha sido Embora o VHC tenha sido encontrado no colostro, encontrado no colostro, não foi documentada sua não foi documentada sua transmissão pelo leite transmissão pelo leite materno. Esta situação materno. Esta situação deve ser revista quando há deve ser revista quando há fissuras nos mamilos da fissuras nos mamilos da mãe.mãe.

Evolution of hepatitis C treatmentDiscovery of HCV genome

Addition of RBV to IFN alfa improved outcomes

Peg-IFN alfa plus RBV becomes gold standard

Treatment with IFN alfa for 24 or 48 weeks – 3x weekly dosing – Poor outcomes

SVR <20%

SVR ~40%Peg-IFN mono – once-weekly dosing

SVR ~40%

2002

HepatitesHepatites ImunidadeImunidade

As Ig (IgG) de origem materna (anti-As Ig (IgG) de origem materna (anti-HCV) atravessam a placenta e HCV) atravessam a placenta e podem ser (+) pelo período de 1a. podem ser (+) pelo período de 1a. Se persistir (+) => seus próprios Se persistir (+) => seus próprios anticorpos = contato.anticorpos = contato.

Anti-HCV após 15mAnti-HCV após 15m

PCR após 4PCR após 4oo mês mês

Mapa demonstrando a prevalência de anti-VHC

entre doadores de sangue no Brasil*.

0,6

071,5

1,5

0,8 2,0

0,9

1,41,7

0,4

0,7

5,9

1,40,8

1,0

1,22,7

*Fonseca JCF - Fórum nacional de Epidemiologia da Hepatite Cno Brasil. XIV Congresso Brasileiro de Hepatologia, GO, 1997.

Total : 1,2%n : 1.173.406

ESTUDO DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE C EM PACIENTES E

PROFISSIONAIS DA UNIDADE DE HEMODIÁLISE DO ESTADO DO

TOCANTINS

Goiânia, 2003

Aluno: Jonio Arruda Luz

Orientadora: Profa Dra Regina Maria Bringel Martins

Categoria Marcadores IC 95%Positivo

N %

Pacientes Anti-HCV

RNA-HCV

Anti-HCV e/ou RNA-HCV

13 13

14 14

16 16

(7,4-20,6)

(8,2-21,8)

(9,7-24,1)

Profissionais Anti-HCV e/ou RNA-HCV 0 0

Tabela 3- Prevalência dos marcadores sorológico e molecular para a infecção pelo vírus da hepatite C nos pacientes e profissionais da unidade de hemodiálise do Tocantins, 2001

HepatitesHepatitesTratamentoTratamento

As HV crônicas têm diretrizes clínico-As HV crônicas têm diretrizes clínico-terapêuticas definidas por portarias do MS. terapêuticas definidas por portarias do MS. Devido à alta complexidade do tratamento, Devido à alta complexidade do tratamento, acompanhamento e manejo dos efeitos acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais, ele deve ser realizado em serviços colaterais, ele deve ser realizado em serviços especializados do SUS.especializados do SUS.

Drogas aprovadas (Anvisa , FDA*)Drogas aprovadas (Anvisa , FDA*)

1-INF/IFN PEG + RBV1-INF/IFN PEG + RBV

2-Lamivudina 2-Lamivudina

3-Adefovir3-Adefovir

4-Entecavir*4-Entecavir*

5-Telbivudina*5-Telbivudina*

Terapêutica do VHB IFN (Intron-A®, Roferon A®)

HBeAg+ : 5 MU dia or 10 MU 3x/dia por 16 sem HBeAg- : 5 MU /dia ou 10 MU 3x por 48 a 72 sem

Lamivudina 100 mg / dia pr 12 meses ??

Adefovir dipivoxil (Hepsera®) 10 mg / dia por 12 meses ??

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

33%

79% 82%

42%

Genótipo 1 Genótipos 2, 3

P = 0.02

RVS de acordo com o genótipo VHC12 kDa PEG IFN -2b + Ribavirina

IFN alfa-2b + RBV

PEG IFN alfa -2b 1.5 ug/kg + RBV Manns et al. Lancet; 358:958-965, 2001.

RVS

Transmissão do VHC e HIV

VHC HIV

Usuário de drogas EV

Transfusão de sangue*

Relações sexuais

Mãe-filhos

+++

+

+

+++

++

++

+++

+

Vias de transmissão semelhantes co-infecção HIV–HCV é comum

Por que são menores as taxas de resposta nos co-infectados?

• Fibrose mais avançada (cirrose = 50%)

• Maior porcentual de esteatose (TARV)

• Achados virológicos do VHC desfavoráveis

• Menor clearance inicial do RNA-VHC

• Maiores taxas de recaídas

• Maior descontinuação por efeitos colaterais

• Menor aderência a 2 tratamentos

Hepatite DHepatite D

VÍRUS

Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite D Hepatite E

Afecção causada pelo vírus da hepatite D (Delta), que pode evoluir de forma aguda, fulminante ou crônica.

É um vírus defectivo que necessita da presença do vírus da hepatite B para provocar infecção in vivo.

*Fonte: Adaptado de SMEDILE, PAGANIN, RIZZETTO (2003).

*

Partícula deDane

(42 nm)

VHB + Delta

Partícula deDane

(22 nm)

VHB + VHD(35 nm)

Delta

HDAg

RNA

Hepatite Delta

Implicações

Piora da hepatite B crônicaReativação de hepatite B em estado inativo

Evolução acelerada para cirroseCirrose em jovens

Modos de Transmissão da Hepatite Delta

Exposição Parenteral(injeção de drogas EV com seringas compartilhadas)

Exposição por superfície mucosa(contato sexual)

Hepatites Hepatites

Co-infecção – HVB+HVDCo-infecção – HVB+HVD

Super-infecção – HVD em Super-infecção – HVD em portador HVBportador HVB

Quando pedir exames para Hepatite Delta?

Frente a hepatite B crônica com ou sem cirrose:

*história de contato com portador do HVD conhecido

*história de ter vivido da região endêmica (Amazônia)

Pedir anti-HDV total

Hepatite Viral “EHepatite Viral “E””

De classificação incerta até o De classificação incerta até o momentomomento

PicornavirusPicornavirus, Togavírus, novo RNA-, Togavírus, novo RNA-vírus vírus

Transmissão semelhante ao HVATransmissão semelhante ao HVA Não cronificaNão cronifica

Hepatite Viral “E”Hepatite Viral “E”TransmissãoTransmissão

A água é o principal meio A água é o principal meio transmissortransmissor

Contaminação com dejetos Contaminação com dejetos Em porcos, galinhas, ratões, Em porcos, galinhas, ratões,

macacosmacacos Transmissão pessoa a pessoa é Transmissão pessoa a pessoa é

rara.rara.

Hepatite Viral “E”Hepatite Viral “E”Aspectos ClínicosAspectos Clínicos

Curso clínico na maioria das vezes é Curso clínico na maioria das vezes é benignobenigno

Fulminante em 20-25% das gestantesFulminante em 20-25% das gestantes Nas gestantes a mortalidade > no 3º Nas gestantes a mortalidade > no 3º

trimestretrimestre O VHE circula no Brasil, caráter de zoonose.O VHE circula no Brasil, caráter de zoonose.

-Em São Paulo em amostra domiciliar 1,7 %-Em São Paulo em amostra domiciliar 1,7 %

-Mineradores da região Amazônica 6,0 %-Mineradores da região Amazônica 6,0 %

Hepatites,o Brasilestá atento.