HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM

Dr. İsmail YILDIZ

Hemolitik Üremik Sendrom

• MİKROANJİOPATİK HEMOLİTİK ANEMİ

• TROMBOSİTOPENİ• AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

Hemolitik Üremik Sendrom

• İlk kez 1955 yılında Gasser tarafından bir çocukta tanımlanmış

• İlk yıllarda prognoz çok kötü• Diyaliz ve etkin tedavi imkanlarının

artmasıyla mortalite % 5’in altına çekilebilmiştir.

•HÜS, infant ve küçük çocuklarda akut böbrek

yetmezliğinin en sık sebebidir.

Hemolitik Üremik Sendrom

HÜS SINIFLAMASI

• DİYAREYE GÖRE• D + HÜS• D - HÜS

• ETİYOLOJİYE GÖRE• Shiga-toksin ilişkili HÜS• Shiga-toksin ilişkisiz HÜS

• KLİNİĞİNE GÖRE• Hafif• Ağır

• BÖBREK PATOLOJİSİNE GÖRE• Glomerüler tutulum• Arteriolar tutulum• Kortikal nekroz

HÜS SINIFLAMASI

• En sık rastlanılan tip Shiga-toksin ilişkili HÜS

• D + HÜS de denir• Diyare kanlı olmayabilir• Diyare olmayabilir de• Shiga-toksin üreten E.Coli 0103:H2’

ye bağlı üriner enfeksiyon sonrası da oluşabilir.

HÜS SINIFLAMASI

• Son yıllarda sınıflama konusunda farklılıklar ortadan kaldırılmak istenmiş;

• Shiga-toksin ilişkili HÜS ve• İdiyopatik HÜS olarak

değerlendirmeler yapılması önerilmiş

SHİGA TOKSİN İLİŞKİLİ HÜS

EPİDEMİYOLOJİ

• En sık rastlanan tip• Primer olarak < 3 yaş infant ve

çocukları etkiler• YD döneminde, büyük çocuklarda

ve erişkinlerde dahi görülebilir.

EPİDEMİYOLOJİ

• Etkilediği yaş grubu ülkeler arasında farklılık gösterir.

• Dünyanın her yerinde görülebilir• Beyaz ırkta daha fazla görülür• Kız ve erkeklerde eşit oranda

görülür

EPİDEMİYOLOJİ

• İnsidans ve ağırlığı dalgalanmalar gösterir.

• İngiltere’de 1-2 yaş arası 3.3 / 100.000

• Buenos Aires’de < 5 yaş 21.7 / 100.000

• Sanayileşmiş ülkelerde sıklığı giderek artmakta

• Ayak üstü hızlı yemek yemeden dolayı

EPİDEMİYOLOJİ

• Fransa’da yapılan bir çalışmada;

• < 1 yaş...............: 3.3 / 100.000• < 2 yaş...............: 3 / 100.000• < 5 yaş...............: 1.9 / 100.000• 5-14 yaş............: 0.2 / 100.000

EPİDEMİYOLOJİ

• Aynı çalışmada • K:E......: 1 / 1 bulunmuş.• HÜS tanısı diyare başladıktan 0-44 gün sonra

konmuş ( ortalama 7 gün)• % 91 prodromal diyare var• Hastaların % 76’sına serolojik olarak bakılmış

– 0157:H7.............: % 51– 0157 + 0103......: % 4– 0103....................: % 2– Diğer....................: % 3– Negatif................: % 40

EPİDEMİYOLOJİ

• Hastalığın prevalansı mevsimsel bir varyasyon izleyerek yazın ve sonbaharda pikler yapmakta

• ABD, Güney Afrika ve Japonya’dan bir çok epidemiler bildirilmiş.

EPİDEMİYOLOJİ

• Çocukluk çağında % 90 diyarenin bulunduğu bir prodromal dönemi izler

• İlaçlar• Gebelik• Maligniteler• Sistemik bozukluklar• Diğer bir çok hastalıkla birlikte

görülebilir.

EPİDEMİYOLOJİ

• EHEC enfeksiyonu olguların % 75’inde tespit edilebilir;

• Dışkı kültürü• Fekal sitotoksin• Bakteri lipopolisakkarit antikoru• Toksin antikoru• Serum lipopolisakkarit antikorlarının

negatif olduğu durumlarda PMNL’lere bağlı verositotoksin EHEC’in direkt göstergesidir.

BULAŞMA

• Az pişmiş kontamine sığır kıyması ile bulaşır ( Hamburger Hastalığı )

• Az miktarda enfekte kıyma çok fazla miktardaki kıymayı enfekte edebilir.

• E.Coli 0157:H7; • Kontamine göllerden• Dışkı ile kirlenmiş

– Çiğ süt– Meyve– Sebze

BULAŞMA

• İnsandan insana bulaşma– Kreş– Ana-okulu– Kışla– Huzurevi gibi bakım ünitelerinde

fekal-oral yolla olabilmektedir.

BULAŞMA

• E.Coli 0157:H7’ nin hastalığa sebep olabilmesi için 50-100 mikroorganizmanın alınması yeterlidir.

• 1-8 gün inkübasyon dönemi • Küçük çocuklar ishal başladıktan sonra

3 hafta boyunca bakteriyi salgılayabilirler.

• Asemptomatik ve uzun süreli taşıyıcılık nadir.

ETİYOLOJİ

• Postdiyareyel HÜS’ün patogenezinde çok fazla sayıda mikroorganizmanın rol oynadığı düşünülmektedir.

• En dikkat çekici mikroorganizmalar; EHEC ( E.Coli 0157:H7) ve Shigella dysanteria Tip-1 dir.

• EHEC Shiga Like Toksin (SLT) veya verotoksin denen bir toksin salgılayarak bu patolojiye sebep olur.

ETİYOLOJİ

• SLT hemen hemen shiga toksin yapısınıda olduğu için bu ismi almıştır.

• Bu toksin Afrika Yeşil maymunun böbrek hücrelerinden elde edilen verokültüre karşı aşırı sitotoksik oluşundan dolayı da verotoksin olarak adlandırılmaktadır.

Enfeksiyonlar

• E.Coli 0157:H7• Shigella dysanteriae

Tip-1• Streptococcus

Pnömoniae• Salmonella Typhi• Aeromonas• HIV• Campylobakter Jejuni• Psödomonas • M.Tuberculosis

• Yersinia psödotuberculosisi

• Bacteroides• CMV• İnfluenza• EBV• Rotavirüs• Togavirüs• Echovirüs

Herediter

• Sporadik• OR• OD• Doğumsal kobalamin

metabolizması bozukluğu

İlaç ve diğer tedaviler

• Siklosporin A• Takrolimus• Mitomisin C• Cisplatin• Daunorubicin• Sitozin arabinozid• OKT3• Tiklopidin• 5-Florourasil• Deoksikoformisin• Neokarsinostatin

• Penisilin• Penisilamin• Metronidazol• Oral kontraseptifler• Kokain• Kinin• Radyasyon• ALG• INF• Klorozotosin

Nadir sebepler

• Kİ transplantasyonu• Solid organ

transplantasyonu• Maligniteler• Gebelik• SLE• Sistemik scleroz• Sjögren• PAN

• Nail-Patella sendromu

• Poststrptokoksik GN• MPGN• CO zehirlenmesi• Arsenik• İodin• Arı sokması

İdiyopatik

• Kompleman eksikliği ile birlikte olan

• Kompleman eksikliği olmayan• Rekürren• Rekürren olmayan

Etiyoloji

• EHEC’in diyareye sebep olan virülans genleri;– bfp A– eae A

• EHEC’in hemorajik kolit ve HÜS’e sebep olan virülans genleri;– Stx

• Stx1• Stx2

– Stx2c– Stx2e

– ehx A

Patogenez

• 50-100 mikroorganizma• 1-8 günlük inkübasyon süresi• Kolon mukozasında kolonizasyon• Villuslara bağlanma• Shiga toksin üretimi

– A sub-üniti ( 1 adet )– B sub-üniti ( 5 adet )

Patogenez

• Shiga toksin B sub-üniti aracılığıyla glikosfingolipid globotriosil seramid ( Gb3 ) adlı glikolipid reseptöre bağlanır.

• A sub-üniti reseptör aracılı endositoz ile içeri alınır.

• 28S ribozomal sub-ünit inaktive olur, protein sentez inhibisyonu ile hücre ölümü olur.

Patogenez

• İnsan glomerül endotel hücreleri fazla miktarda Gb3 reseptörü içerdiklerinden dolayı Shiga toksine çok duyarlıdırlar.

• HÜS’te böbreğin hedef organ olması yapısında bulundurduğu çok sayıdaki Gb3 reseptöründen dolayıdır.

• Hedef organ tutulumunun derecesi, organın içerdiği reseptör sayısıyla ilişkilidir.

Patogenez

• P1 kan grubu antijeni ekprese eden kişilerde HÜS daha nadir görülür

• İnsanların % 75’inde P1 antijeni var• Zencilerde daha az HÜS görülmesi fazla

P1 antijeni eksprese etmelerine bağlanmış• Sürekli bir korelasyon gösterilememiş• HÜS’te antikardiyolipin antikorlar artmış

ama hastalığın patogeneziyle ilişki kurulamamış

Patogenez

• Lipopolisakkarit antijenleri

• Shiga toksin• Shiga like toksin

• TNF-a • IL-1• LI-8• IL-6• vWF• PAF

• TxA2

• ET

• PGI2• NO

Hücre ölümü

Patogenez

• Lökosit aktivasyonu• Koagülasyon

kaskadı aktivasyonu• Trombosit

aktivasyonu ve agregasyonu

• Renal vazokonstrüksiyon

• TNF-a • IL-1• LI-8• IL-6• vWF• PAF

• TxA2

• ET

• PGI2• NO

Patogenez

• Lökosit aktivasyonu• Koagülasyon

kaskadı aktivastonu• Trombosit

aktivasyonu ve agregasyonu

• Renal vazokonstrüksiyon

• TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ

•ABY

Patogenez

• Hafif HÜS vakalarında sitokin düzeylerinde belirgin artış saptanmamış

• Ağır HÜS vakalarında artmış seviyeler tespit edilmiş

• Özellikle nörolojik komplikasyon gelişen hastalarda sitokin seviyeleri artmış olduğu tespit edilmiş

• Düşük neopterin ve IL-10 ve yüksek IL-8 seviyeleri HÜS gelişimi için riski artırıyor.

Patogenez

• Yapılan çalışmalarda sitokin seviyelerinin ve hastanın immün

yanıtının şiddeti ile böbrek yetmezliğinin ağırlığı arasında

korelasyon kurulmuş.

Patogenez

• Trombositopeni• Renal mikrovasküler

trombüs

• Fibrin depolanması

• DİC bulgusu yok

Patogenez

• PT..............................: normal• a PTT........................: normal• Faktör - 5................: yüksek• Faktör - 8................: yüksek• Fibrinojen yıkımı....: normal• Fibrin yıkım ürünü..: artmış

Vasküler hasarı tetikleyenler

Exotoksin/endotoksin

Nöramidaz

Virüsler (HIV)

Antikorlar

İmmün kompleksler

İlaçlar

Konjenital predispozisyonlar

Anormal metalloproteaz aktivitesi

Azalmış faktör H aktivitesi

Diğer kompleman regülatör proteinlerin (DAF, CR1, CR2, C4 bağlayan protein) aktivitesinde azalma

Endotelyal hasar

Endotelyal antitrombotic antikoagülan direncin kaybı

Lökosit aktivasyonu

Kompleman tüketilmesi

Artmış vasküler stres

Anormal vWF salglanması

fragmantasyon

Trombotik mikroanjiyopati

Mikroanjiyopatinin etiyolojisi ve patogenezi

Klinik

• Prodromal devre• Gastrointestinal• Renal• Hematolojik• Nörolojik

Prodromal devre

• Sulu diyarenin aniden kanlı hale dönüşmesi

• Ciddi karın ağrısı• Artmış batın

hassasiyeti• Kusma• Letarji

• İrritabilite• Solukluk• Hafif ateş• İkter• Peteşi• Konvülziyon %

10

Prodromal devre

• USG’de barsak duvar ödemi ve asit• Kolit, HÜS tanısı konmadan

yaklaşık 1-14 gün öncesinde ortaya çıkar

Gastrointestinal

• Nereye kadar prodromal, nereden sonra sendromun bir parçası ayırımı zor

• Tutulum esas olarak kolondadır• Anal sifinkter geniş• Rektal prolapsus ( % 10 )• Toksik megakolon• Barsak duvarı nekrozu ( % 2)

Gastrointestinal

• İnce barsak tutulumu ( % 4 )• Kolelithiazis

• Hemolizden dolayı• Kalsiyum-bilirubinat taşları• Aylar sonra görülür• Spontan gerileyebilir

• Hepatomegali

• Transaminazlar yüksek ( fokal hepatik hipoksi )• % 40

Gastrointestinal

• Kolonoskopide ülseratif kolitten ayırt edilemeyen değişiklikler

• Ülseratif koliti düşündüren kanlı kolit durumunda sigmoidoskopi önerilmekte– Mukoza frajilitesi– Peteşi– Ülserasyon– Psödomembran– Ödem– Barsak duvar kalınlığı– Nodülarite

Gastrointestinal• Pankreas tutulumu

– % 20– Glukoz intoleransı– IDDM– Serum amilaz-lipaz yüksekliği

• Hastalık geçtikten sonra pankreas fonksiyonları geri dönebilir

• Geç komplikasyon olarak pankreatik endokrin ve ekzokrin yetersizlik ortaya çıkabilir.

Gastrointestinal

• Hipoalbüminemi renal kayıptan çok gastrointestinal kayıpların

bir sonucudur.

Renal

• Akut nefropati• Mikroskopik

hematüri• Bazan

makroskopik hematüri

• Orta derece de proteinüri

• Yaygın kortikal nekroz

• İrreversibl anürik böbrek yetersizliği ( %13 )

Renal

• Oligoanüri hastaların yarısında görülür ve hafatalarca sürebilir.

• Nadiren poliüri ile de seyredebilir,• Renal tutuluma ve hipervolemiye

bağlı olarak HT görülebilir.

Renal

• Üre• Kreatinin• Ürik asit• K +

• PO4

• H +

• Kolesterol• TG• Fosfolipid

• Na +

• Ca ++

• HC03

• Albümin

Hematolojik

• En önemli bulgusu hemolizdir.• Hemoliizin ağırlık derecesiyle

böbrek yetmezliğinin derecesi arasında çoğu defa korelasyon bulunmaz.

• Hemoliz atakları haftalarca tekrarlayabilir.

Hematolojik

• Lökositoz bir hafta kadar sürebilir.• Diyareyik hastada lökositoz kötü

prognoz göstergesi• Lökositozu olan hastalarda, nöroljik

tutulum, diyaliz endikasyonu ve sekel oranı daha fazla bulunmuş.

Hematolojik

• Trombositopeni iki haftaya kadar uzayabilir.

• İnkomplet vakalarda trombosit sayısı 70.000-100.000 arasında olabilir.

• Hem trombositlerin yaşam süreleri kısalmış hem de fonksiyonları bozulmuştur.

Nörolojik

• Böbrek ve barsaklardan sonra en sık etkilenen organ beyindir.

• % 30 olguda major nörolojik disfonksiyon görülür.

• Nörolojik tutulum genellikle nekahat döneminde ortaya çıkar.

• Nörolojik bulgular nadir de olsa HÜS’ün ilk bulgusu olabilir.

Nörolojik

• Nörolojik komplikasyonlar genellikle erken dönemde görülür.

• 3 yaşında bir kız hastada hastalığın 17. gününde her şey normal iken; konvülziyon, hemiparezi ve geçici körlük gelişmiş– BT-MRI:

• Beyin sapı, posterior pariyetal cortex ve occipital cortexte infart ve ödem saptanmış

• 7 gün içinde düzelmiş• Kontrol MRI: minimal gliozis • Posterior reversibl ensefalopati sendromu• ( Radyolojik tutuluma Göre)

Nörolojik

• Fokal veya generalize konvülziyonlar

• Stupor• Koma• Hemiparezi

• Deserebre postür• Dekortike postür• Distonik postür• Kortikal körlük• Beyin sapı

tutulumu• Occipital ve

temporal tutulum ön plandadır.

Nörolojik

• Nörolojik tutulum kötü prognoz göstergesidir.

• Hiponatremi, hipokalsemi veya ani yükselen HT nörolojik bulguları daha da kötüleştirir.

• Erken tanının konması ve etkin destek tedavisi ile geçmişe göre konvülziyon görülme oranı belirgin olarak azalmıştır.

Nörolojik

• Nörolojik bulguların çoğu metabolik bozukluklardan kaynaklanır.

• Mikrovazküler trombüsler ve iskemi sonucunda da görülebilirler.

• Hastaların % 3-5’inde felç veya beyin ödemi vardır.

• Nörolojik bulgular uzun sürerse ciddi nörolojik sekel kalabilir.

Nörolojik

• 1-) Metabolik bozukluklar• Üremi• Hiponatremi• Hipokalsemi

• 2-) Toksinler• Endotel hasarı

• 3-) Multifokal trombotik patoloji

Nörolojik

•Santral Sinir Sistemi tutulumu HÜS’te en sık

ölüm sebebidir.

Diğer sistemler

• < % 1 olguda• Kalp

– Miyokardit– Kalp yetmezliği

• AC– Pulmoner ödem– ARDS– Alveoler hemoraji

• Kas• Deri• Parotis• Retina

•Kardiyovasküler sistem rahatsızlıkları daha çok volüm yüküne bağlıdır.

Laboratuar

• E.Coli 0157:H7 sorbitolü fermente edemez, bu amaçla kullanılan aglütinasyon testleri tarama testi olarak kullanılabilir.

• Dışkıda serbest SLT varlığı• DNA probu ile toksin genleri• PCR ile toksinler

Laboratuar

• Hemoglobin düşük

• Hematokrit düşük• Lökosit artışı• CRP pozitifliği• ESR yüksekliği• Retikülosit artmış

• PY da şistositler• LDH artışı• İdirekt bilirubin

artışı• AST artmış• K + artmış• Haptoglobulin

azalmış• DC, İC negatif

Laboratuar

• Hemoliz;• Kısmen nötrofillerden açığa çıkan serbest

oksijen radikallerinin etkisiyle eritrosit hücre duvarında lipid peroksidasyonu olur ve eritrositler daha rijit hal alır

• Fibrin tıkaçlı mikro damarlaradan geçerken yıkılma ve fargmantasyon

• Lökositler tarafından salgılanan sitokinler de hemolize neden olabilir.

Laboratuar

• PT.......................................: normal• aPTT..................................: normal• D-dimer............................: normal• Fibrin yıkım ürünleri......: artmış

Laboratuar

•Trombositopeni;•% 95 olguda saptanır•< 50.000•70.000-100.000 arasında klinik uyumlu ise inkomplet HÜS tanısı konur

•Damarlarda kullanım, KC ve dalakta yıkım nedeniyle trombositopeni gelişir.

Laboratuar

• Oligürik böbrek yetmezliği geliştiğinde;•Hiperpotasemi

– Azalmış GFR– Hemoliz– Asidoz nedeniyle

•Metabolik asidoz•Hiperfosfatemi•Hipokalsemi•Dilüsyonel hiponatremi

Laboratuar

• Tam İdrar Tahlili;•Hemoglabin•Hemosiderin•Albümin•Eritrosit•Lökosit•Silendir

Laboratuar

• KC enzimleri yüksek• Hipoalbüminemi• TG yüksek• Ürik asit seviyesi çok yüksek• Amilaz ve lipaz yaklaşık % 20

olguda yüksek olabilir.

Laboratuar

• Hiperglisemi;• % 4-15 olguda• D+HÜS• Kız• Lökositozu olan• Anürik• MSS komplikasyonları gelişen• Diyaliz gerektiren hastalar• Mortalite yüksek

Laboratuar

• EKG;– Hafif hiperpotasemi

• T sivrileşmesi– Orta hiperpotasemi

• P-R uzar• T sivriliği artar• P kaybolur

– Ağır hiperpotasemi• QRS genişler• ST kaybolur• VF• Kardiyak arest

Patoloji

• Gastro intestinal sistem;• Ödem• Submukozal kanama• Ağır olgularda submukozal ve • İntramural trombüs• Ülserasyon koagulasyon• Hemorajik mukozit nekrozu• Psödomembran• Transmural enfarkt• Barsak gangreni

Patoloji

•Böbrekler;•Arterioler tutulum•Glomerüler tutulum•Kortikal nekroz

Patoloji

• Böbrekler;• Glomerüllerdeki lezyon sıklıkla fokaldir.• Endotelyal hücrelerde şişme• Subendotelyal boşlukta genişleme

– Fibrin benzeri madde ve– Lipid birikimi

• Kapiller duvar kalınlaşır• Kapiller lümen daralır• Glomerüler lobülasyon• Patolojik görünüm, membranoproliferatif

glomerülonefrite benzeyebilir.

Patoloji

• Böbrekler;• Trombüsler arterioler lümeni tıkayabilir• Tubulointerstisyel hastalıkta ortaya çıkabilir• Bazı olgularda yaygın kortikal nekroz

• IF mikroskopide;– Arteriollerde

• Fibrin• Fibronektin• IgM• C3 depolanması

Tanı

• Süt çocuğu ve küçük çocukta • Kanlı ishal periyodunun ardından

– 1-Hemolitik anemi– 2-Trombositopeni triad– 3-Akut böbrek yetmezliği

Tanı

• İnkomplet sendromlar;• Anemi hafif veya yok• Trombositopeni hafif veya yok• Akut nefropati hafif seviyede

• Kanlı diyare sonrası çıktığında inkomplet sendromların tanısı da kolaydır.

Ayırıcı Tanı

• DİC• TTP• Sepsis• Septik şok• Menenjite bağlı şok• ATN

Ayırıcı Tanı

• DİC;• Trombositopeni• Py’da sola kayma• Hemolitik proçes• CRP(+)• ESR yüksek• Elektrolitler

bozuk• ABY(+)

• PT.................: uzamış

• aPTT............: uzamış• D-Dimer......: artmış• Fibrin yıkım

ürünleri.......: artmış

Ayırıcı Tanı

• TTP;• Her bulgusuyla HÜS’e benzer• Bazı yazarlar aynı hastalığın yaşa bağımlı farklı iki

tipi olduğunu savunur• Daha çok erişkinlerde görülür• Diyareyik prodromal dönem yok• MSS tutulumu dominanttır• Oligoanürik böbrek yetersizliği genelde görülmez• Mortalitesi HÜS’den daha fazladır.• Rekürrens HÜS’den daha fazladır.

Ayırıcı Tanı

• Menenjit;• + Sekonder DİC + Uygunsuz ADH

sendromu• Konvülziyon• Hemolitik olay• Elektrolit anormalliği• Enfeksiyon marker (+)• Benzer renal olaylar• Sistemik pıhtılaşma testlerinin hepsi

bozuktur.

Ayırıcı Tanı

• ATN;•Böbrek yetmezliğinin erişkinlerdeki

en sık sebebidir.•Çocuklarda nadir görülür.•Hematolojik tablo genellikle

normaldir.

Tedavi

•Destek tedavisi

•Spesifik tedavi

Destek tedavisi

• D+HÜS’ün;– Fizyopatolojisi– Kliniği– Prognozu ne olursa olsun destek

tedavisi değişmez.

• Yoğun destek tedavisiyle % 40 olan mortalite % 10’un altına düşürülmüştür.

Destek tedavisi

• Sıvı ve elektrolit tedavisi çok önemlidir.• Rehidratasyonda sıvı replasmanı yapmak

gerekir• Oligürik böbrek yetersizliğinde artmış

hidrasyon zarar verir• Barsaklardan kaybedilen potasyumdan dolayı

bazan hipopotasemi görülebilir• Potasyum vermek için en alt sınıra kadar

beklenmeli

Destek tedavisi

•Hiperpotasemi çok hızlı bir şekilde tedavi

edilmelidir.

Hiperpotasemi tedavisi

• K + bağlayıcı reçine• Kayakzelat ( Na-polystrene sulfonat resine )• 1 gr / kg oral, rektal

• % 10’ luk Ca++- glukonat• 0.5 cc / kg iv yavaş infüzyon

• % 8.4’lük Na+-bikarbonat• 3 cc / kg, 5-10 dakikada verilir

• Glukoz - insülin infüzyonu• 1 cc / kg Glukoz• 1 ünite İnsülin / 3 gram Glukoz

• Beta-2 mimetik inhalasyonu

• 0.3 cc / kg• Diyaliz

Destek tedavisi

• Hastalar hızlı bir şekilde katabolik sürece girdiklerinden ve hipoalbüminemik olduklarından agresif nütrisyonel destek tedavisi gerekir.

• Diyare devam ettiği müddetçe TPN• Diyare geçtikten sonra enteral

beslenme denenebilir.

Destek tedavisi

• Aktif hemolitik süreçte Hb < 6 g / dl olduğunda eritrosit süspansiyonu vermek gerekir.

• Eritrosit yavaş verilmelidir.• Çok sayıda transfüzyona ihtiyaç

duyulabilir.• Ağır ensefalopati tablosu var ise

Htc.: % 33 - 35 arasında tutulmalı

Destek tedavisi

• Trombosit süspansiyonu var olan mikro trombüsleri artırabilir.

• Aktif kanayan ve invaziv ( periton diyaliz kateteri vs. ). girişim gerektiren hastaların haricinde trombosit süspansiyonu verilmemelidir.

Destek tedavisi

• HT genellikle sıvı tedavisine cevap vermekle birlikte antihipertansif tedaviye de ihtiyaç duyulabilir.

• Kalsiyum kanal blokerleri ve hidralazin yeterlidir.

• Çok acil durumlarda nitroprusit gerekebilir.

Destek tedavisi

• Diyaliz endikasyonları;•Ciddi hiperpotasemi•Pulmoner ödem•Aşırı volüm yüklenmesi• BUN > 150

•Üremik şikayet ve bulguların varlığı•Metabolik asidoz ( tedaviye

cevapsız )

Destek tedavisi

•Diyaliz ;•Hemodiyaliz•Periton diyalizi•Hemodiafiltrasyon

Destek tedavisi

• Yüksek doz furosemid diyaliz ihtiyacını azaltabilir ama yanıt alınamayabilir.

• Nonoligürik hastalarda diyalize gerek kalmaz

• Çocuklarda ciddi kolit ve batın hassasiyeti haricinde periton diyalizi tercih edilir.

Destek Tedavisi

• Renal transplantasyon;– Son dönem böbrek yetmezliği

tablosuna giren hastalara gerekir– % 3-5– D+ HÜS transplantasyon sonrası % 10

oranında rekürrens gösterebilir.

Destek tedavisi

• Pankreas adacık hücre nekrozuna bağlı;

• Hiperglisemi• Ketonemi İNSÜLİN • Asidoz

Destek tedavisi

• Kolitin spesifik tedavisi yoktur• Antiperistaltik ilaçlar

mikroorganizma ve toksin invazyonunu artırır.

• Hastaların çoğuna antibiyotik verilir• Antibiyotik toksin açığa çıkmasını

artırdığından zararlı dahi olabilir.

Destek tedavisi

• Konvülziyonlar gerekli ve yeterli antikonvülzif ilaçlarla tedavi edilir.

• Renal yetmezlik olduğu için antikonvülzif ilaçların doz ve doz aralığı ayarlanmalı

• Fenobarbitalin yarılanma süresi uzar• Artmış azotemi, bağlanmış Fenitoin miktarını

azaltarak “serbest-Fenitoin” miktarını artırır.

• Mekanik ventilasyon gerekebilir.• EEG ve görüntüleme takipte tekrarlanmalı

Spesifik tedavi

• Antitrombotik tedavi• Steroid• Plazmaferez• ACE inhibitörleri• Synsorb-pk• Oxpentifyllin• BN52063

Spesifik tedavi

•Antitrombotik tedavi;•HÜS’de etkili değildir.•Zararlı olabilir•Fibrinolitik ajanlar, prostasiklin, antioksidanlar ve IVIG faydasız.

Spesifik tedavi

• Steroidler;•Yapılan çalışmalarda 7 gün süreyle

verilen steroidin,• Hematolojik• Nörolojik• Nefrolojik

– Parametrelerden hiçbirisine fayda sağlamamış

– Sadece serum kreatinin değerlerinin düşmesinde etkili olabilmiş

Spesifik tedavi

• Plazmaferez;•Etkinliği konusunda farklı çalışmalar var•2 aylık bir çocuğa 1 ay boyunca

uygulanan tedaviden fayda gördüğü bildirilmiş ????

•Bazı araştırmacılar atipik HÜS vakalarında etkili olduğunu bildirmişler

•Bazı yazılarda erken başlanırsa faydası olabileceği söylenmiş

Spesifik tedavi

• ACE inhibitörleri;

•Persistan proteinüri•HT

– Olan olgularda Akut dönem geçtikten sonra faydalı olabilir.

Spesifik tedavi• Synsorb-Pk;

• Gb3 reseptörü içerir• Dolaşan toksinleri bağlar

• Oxpentifyllin• Endotoksin aracılı TNF yapımını inhibe eder

• BN52063• PAF etkilerini inhibe eder

• Doku plazminojen aktivatörü• Bir vakada etkili olduğu gösterilmiş

Spesifik tedavi

• Synsorb-Pk;• İzlanda’da 145 hasta üzerinde yapılan bir

çalışmada• İlaç kullanımı ile ağır hastalık ve ölüm

oranları % 18-20 azalmış• Diyaliz endikasyonu % 42 azalmış• İlacın hastalığın ağırlığını azalttığı

görüşüne varılmış.

Spesifik tedavi

• Böbrek transplantasyonu;• D+HÜS’de transplantasyon sonrası nüks

görülmez.• Transplantasyon sonrası HÜS;

– Herediter HÜS– İdiyopatik HÜS– De-novo HÜS

• Siklosporin A• Tacrolimus• OKT3 kullanımına bağlı

Prognoz

• Erken dönem;– Uzun süre anüride

kalma– Major MSS

tutulumu– Yüksek nötrofil

sayısı– Yüksek PAI-1

düzeyi

– Diyare prodromunun olmaması

– Normal idrar çıkışı– Bariz proteinüri– HT– Biyopside yaygın

ve ağır arterioler değişiklikler

Prognoz

• Erişkinlerde çocuklardan daha ağır seyreder

• Hemorajik kolit iyi prognoz• Diyarenin uzun sürmesi prognozu

kötüleştirir

Prognoz

• Geç dönem;– Başlangıç böbrek biyopsi bulguları

belirleyicidir.– Kortikal nekrozu olanların % 90’ında

sekel– Glomerüllerin yarısından fazlasında

trombüs bulunanların ise % 60’ında sekel kalır.

– Prognozu belirlemek için biyopsi önerilmez.

Prognoz

• Anüri süresi kronik böbrek yetersizliğinin önemli bir göstergesidir.

• Akut dönemde anürik olanlar;• Proteinüri• HT• Serum kreatinin düzeyleri yakından takip

edilmelidir.

• Akut mortalite• ESRF(SDBY)• HT + KBY• Geç dönem sekel• Tam düzelme

Prognoz

• % 9• % 9• % 4• % 12• % 64

Prognoz

• HÜS geçirip sağ kalan 18 hasta 4 yıl boyunca izlenmiş sadece artmış hematüri sıklığı saptanmış.

• Boy, ağırlık, sistemik kan basıncı değerleri, ortalama GFR ve proteinüri açısından fark bulunmamış.

Prognoz

• 2-13 yıl arası izlenen 127 HÜS’lü çocukta % 23 oranında renal sekel saptanmış

• > 7 gün anüri ve başlangıçta HT kötü prognoz bulgusu olarak saptanmış

Prognoz

• 61 hasta 5-18 yıl izlenmiş;– > 8 gün anüri veya > 15 gün oligürisi olan

hiçbir hasta KBY’den kurtulamamış– KBY saptananların % 45’inde anüri yokmuş– KBY saptananların % 30’unda olgüri yokmuş– D+HÜS’lü hastalarda yıllar sonra KBY

gelişebileceğinden sürekli takip edilmeleri gerekmektedir.

Prognoz

• Arjantin’de yapılan bir çalışmada– 312 çocuk– 13 yıl izlenmiş

• Akut dönemden 1 yıl sonraki proteinüri • Akut dönemde böbrek yetmezliği

derecesi

– En iyi prognostik parametreler olarak kabul edilmiş.

SHİGA -TOKSİN İLŞKİSİZ HÜS

• Sekonder HÜS• İdiyopatik HÜS• Herediter HÜS• Kompleman faktör H ile ilişkili HÜS

Sekonder HÜS

• HÜS triadı bazan farklı hastalıklar sonrası da gelişir

• Çocuklarda nadirdir.• En sık Streptokokkus pnömonia’ya

bağlı ağır AC enfeksiyonu ve nadiren de menenjit sonrası görülür.

• Kötü prognoz• Diyaliz ihtiyacı daha fazladır.

İdiyopatik HÜS

• D-HÜS vakalarının hemen hepsi idiyopatik HÜS’dür.

• Mevsimsel değişiklik göstermez• Patogenez bilinmez• Başlangıç yavaş• Nefrotik bulguları takiben ortaya

çıkabilir.• Bazıları familyaldır.

İdiyopatik HÜS

• Mortalite daha yüksek• Ağır komplikasyon riski daha fazla,• Histolojik bulguları farklıdır.• Böbrek transplantasyonu öncesi ve

sonrası nüksler fazladır.• Plazmaferez daha faydalı olabilir• TDP erken dönemde verilirse

faydalıdır.

Herediter HÜS

• < % 5 • OR veya OD• Prognoz kötü• Mortalitesi yüksek• Transplantasyon öncesi ve

sonrasında rekürrens sıktır.

Kompleman faktör H ile ilşkili HÜS

• Alternatif yolda rol alan multifonksiyone bir protein

• Eksikliğinde kontrolsüz kompleman aktivasyonu olur ve C3 tükenir.

• C3 azalmasına bağlı olarak HÜS ve bazı hastalıklar daha sık görülür.

• Prognoz kötü