Post on 11-Jul-2016
1
KULIAH HEMATOLOGI KULIAH HEMATOLOGI
Dr.Renny Bagus, SpA, Dr. Abdul Rohim,SpA, Dr. Retno HMA, SpA, Dr. James Thimoty, SpA, Mkes
DIVISI HEMATOLOGI-ONKOLOGISMF IKA RSUD JAYAPURA/FK UNCEN
JAYAPURA
2
1. ANEMIA1. ANEMIA
3
Pengertian
• Anemia adalah penurunan kadar
haemoglobin (Hb) sampai di bawah
normal. • Hb normal : - berbeda untuk masing2 umur (lihat tabel) - anak laki-laki dan perempuan sama, sampai masa remaja.
4
PengertianHarga normal sesuai usia
Usia Hb (g%) MCV MCHC Retic (%)
1-3 hari2 minggu1 bulan2 bulan6 bulan6 bln-2 thn2 – 6 thn6 – 12 thn12-18 thn - Pria - Wanita
14,513,410,79,4
11,110,511,511,5
1312
9588918468707577
7878
29,028,128,128,332,730,031,031,0
31,031,0
1,8-4,6
0,1-1,7
0,7-2,3
0,5-1,00,5-1,0
0,5-1,00,5-1,0
5
Jenis anemia 1. Anemia pasca perdarahan
- Akut : luka, pecahnya varises - Kronik : ankilostomiasis, polip rektrum,
keganasan2. Anemia defisiensi : defisiensi besi (> 90% ), defisiensi asam folat, defisiensi vitamin B12
6
3. Anemia aplastik - Kongenita : anemia Fanconi (jarang) - Akuisita : primer / idiopatik sekunder : keganasan, obat, infeksi virus hepatitis4. Anemia hemolitik - faktor ekstra seluler (sepsis, AIHA, racun, dll) - faktor intra seluler (stromatopati, Hb-pati, enzimopati)
- Kongenital/herediter : thalasemia- Akuisita : non imun (infeksi, obat, racun),
proses imun
7
ANEMIA
Hapusan darah tepiIndeks sel darah merah
MCVMCHMCHC
Hitung retikulosit
8
ANEMIA
HipokromMikrositer Normositer
Makrositer
Defisiensi besiThalassemia
Anemia PernisiosaKehamilan
Retikulosit
Indeks sel darah merah(MCV, MCH ,MCHC)
TinggiRendah Hambatan produksi
- Anemia aplastik- Sind.mielo proliferatif- Metastase- Leukemia
Kehilangan darah/hemolisis- An.hemolitik- G6PD, piruvat kinase- Eritroblastosis fetalis- Reaksi transfusi
9
Sel darah merah Penyakit
Basophilic stippling
Howell- Jolly bodies
Hypochromic, microcytic cells
Spherocyte
Helmet cell
Target cell
Tear drop cell
Thalassemia
Post splenectomy
Anemia def besi, Thalassemia
AIHA
DIC
Penyakit liver, Thalassemia
Myelofibrosis
Kaitan antara morfologi sel darah merah yang khas dan proses anemia
10
Menifestasi gejala dan keluhan anemia tergantung :
1. Penurunan kapasitas daya angkut oksigen dari darah serta kecepatan dari penurunannya;
2. Derajat serta kecepatan perubahan dari volume darah;
3. Penyakit dasar penyebab anemianya;4. Kapasitas kompensasi sistem kardiopulmonal.
11
Jenis anemia yang sering ditemukan pada anak :
An. Def. BesiAn. AplastikAn. Hemolitik
12
MORFOLOGI SEL ERITROSIT
anisositosis poikilositosis
Sel target
stomatosit Schistocyte
Sel sabit
Burr cell
Cigar cell
Basophilic stippling
Sferosit
Teardrops cell
13
Lekemia
Gambar ALL-L1 (a), ALL-L2 (b) dan ALL-L3 (c)
(a)
b
c
14
Lekemia
15
5. Trombositopenia & pseudo trombositopenia
16
6. LIMFOSIT PLASMABIRU
Sitoplasma basofilik
Sitoplasma basofilik
17
Limfosit Plasma Biru
18
Anemia yang disebabkan kurangnya Zat besi untuk sintesa hemoglobin.
Penyebab terbanyak anemia di dunia kekurangan Fe kekurangan Hb. Hb baru bila cadangan besi sumsum
tulang dll. (RES) sudah benar-benar habis
1. ANEMIA DEFISIENSI BESI
19
ETIOLOGIA. Diet yang tidak adekuat
1. Makanan yang kurang mengandung besi2. Malabsorpsi/ Kelainan usus: diare berulang, reseksi usus, pica3. Kebutuhan yang meningkat : pertumbuhan yg cepat, masa adolescent dari bayi prematur
B. Kehilangan besi lewat perdarahan1. Perdarahan Gastro Intestinal 2. Epistaksis yang berulang3. Menorrhagi
C. Kombinasi dari A dan B
20
Klinis ADB: - gangguan pertumbuhan - kemampuan kerja - perubahan tingkah laku - gangguan pengaturan suhu tubuh - prestasi belajar - perubahan daya tahan tubuh
21
Konsekuensi hematologi ADB - Anemia : nampak lesu, lekas capai,
pusing - Anemia berat: dyspnea, berdebar,
mudah lelah
22
Konsekuensi Non Hematologi ADB Pica, suka makan benda yang bukan makanan ,
tanah,pasir Perubahan epitel: angular stomatitis, atrofi papil
lidah, perubahan mukosa lambung & usus Gangguan pertumbuhan Kemampuan kerja Perubahan tingkah laku: iritabel, apatis, perhatian Infeksi Kemampuan belajar
23
LABORATORIUM Anemia hipokromik mikrositik, jumlah eritrosit ,
eritrosit mengecil, hematokrit Nilai indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) Hapusan darah eritrosit: variasi ukuran eritrosit ,
pucat, kelainan bentuk + Retikulosit, Serum Iron, TIBC, Saturasi Transferin Cadangan besi: sangat berkurang sampai tak ada Sumsum tulang: aktifitas eritropoetik, timbunan Fe
-
24
Anemia Defisiensi Besi
25
DIAGNOSA BANDING
Diagnosa banding anemia hipokromik mikrositik:1. Thalassemia minor
anemi ringan, kelainan fisik menyolok -, Hb A2 2. Anemia karena infeksi
SI/ TIBC . Kadang saturasi transferin , serum feritin normal/ , cadangan besi dlm sutul +
3. Thalassemia majoranemia berat, hepatosplenomegali, fisik khas, HbF
26
PENGOBATAN 1. Pengobatan Kausal
- Memperbaiki diet- Memberikan obat cacing (cacing tambang)- Mengobati HemorrhoidSering Hb harus sebelum pengobatan kausal
2. Memperbaiki Anemibisa: - Transfusi darah
- Pemberian Fe
27
Memperbaiki Anemi: Hb > 5 gr/dl: diberi Fe, ambulatoir,
Hb < 3 gr/dl: MRS dan diberi transfusi darah.
Hb 3-5 gr/dl: ambulatoir dgn Fe atau MRS dgn transfusi, dengan kecondongan ke arah cara pertama bila Hb makin mendekati 5 gr/dl
Transfusi dapat diberikan pada Hb > 5 gr/dl, dg indikasi mendesak, misal : perlu dioperasi
28
Transfusi darah WB/ PRC Dosis darah per kali transfusi: 6-10 cc/Kg BB,
kecepatan 10-20 tts/menit, diulang tiap hari hingga Hb 10 gr/dl dilanjutkan pemberian preparat besi
Transfusi PRC Hb lebih cepatMencegah dekompensasi: furosemid 1-3 mg/Kg BB sebelum transfusi
29
Pemberian Fe : Sedapat mungkin per oral, preparat yang dianjurkan:
Ferrosulfat & Ferrofumarat Ferro sulfat : mengandung 20% Fe,
Ferro fumarat : mengandung 33% Fe,
Ferro glukomat : mengandung 12% Fe,
Ferro laktat : Mengandung 19% Fe
Dosis : 6 mg Fe/Kg/hari
Ada yang menganjurkan dosis 3 mg Fe/Kg/hari
30
Misal : untuk anak umur 1 tahun dengan BB 9 Kg
9 x 6 mg x 100/20 = 270 mg FeSO4
(Fe SO4 mengandung 20% Fe)
diberikan “between meals”, untuk menghindari iritasi
lambung diberikan setelah makan, dengan kemungkinan
resorpsi akan berkurang Preparat Fe per os: gigi hitam, tetapi tidak permanen
cegah/ kurangi dg kumur setelah makan preparat Fe Warna faeces: jadi hitam, dapat sbg tanda obat dimakan
31
PENCEGAHAN Pendidikan tentang pemberian makanan dan
suplementasi besia. Makanan
- Pemberian ASI minimal 6 bulan- Hindari minum susu sapi yang berlebih- Tambahkan makanan/ bahan yang abs. besi (buah-buahan, daging, unggas)- Hindari peningkatan BB berlebihan- Pemberian Fe dlm makanan (iron Fortified Infant Cereal)
32
b. Suplementasi besi: Kebutuhan per hari untuk bayi - 1 thn: 2 mg
Fe/Kg (dapat dipenuhi lewat pemberian Iron fortified milk formula dan cereal).
Bayi prematur butuh Fe 2x lebih banyak (4mg Fe/Kg BB).
Suplementasi besi juga dibutuhkan pada bayi minum ASI lebih dari 6 bulan
33
2. ANEMIA APLASTIK
Adalah suatu kesatuan klinik yang ditandai oleh pansitopenia pada darah tepi disertai sumsum tulang hiposeluler. Tidak dijumpai adanya keganasan sistem hematopoitik/ kanker metastatik yang menekan sumsum tulang.
34
Aplasia dapat terjadi hanya pada satu, dua atau tiga sistem hematopoitik
Eritropoitik : anemia hipoplastik (eritroblastopenia).
Granulopoitik : agranulositosis Trombopoitik : amegakariositik trombositopenik purpura
Ketiga sistem : anemia aplastik (panmieloptisis)
35
The International Agranulocytosis & Aplastic Anemia Study (IAAAS) menetapkan : Hemoglobin : < 10 gr% Leukosit : < 3500 / mm3 Trombosit : < 20.000 / mm3 Sumsum tulang : hiposeluler tanpa fibrosis maupun infeksi
36
ETIOLOGI
Secara etiologik anemia aplastik dibagi 2 : Anemia Aplastik yg diturunkan (familiar inherited) :
Anemia Fanconi, Anemia Aplastik familial lainnya Anemia Aplastik yang di dapat (acquired).
Sebagian besar (70%) anemia aplastik bersifat idiopatik, sebagian lagi dihubungkan dengan obat, bahan kimia juga infeksi virus hepatitis.
37
PATOFISIOLOGI
Meski banyak penelitian dan pembahasanPatofisiologi belum diketahui tuntas
Terdapat 3 hipotesis : Defek sel induk hematopoitik (SIH) Defek lingkungan mikro sumsum tulang Proses imunologik yang menekan hematopoisis
38
GAMBARAN KLINIS Petekie, Ekimose, Purpura, Epistaksis Pucat, sesak Infeksi lokal / sistemik Demam
TANPA ORGANOMEGALI ( hepatosplenomegali )
39
LABORATORIUM
Pansitopenia Retikulosit rendah Sel darah merah : normositik, makrositik Sumsum tulang : hiposeluler Netrofil rendah : bila ANC < 200
prognosis buruk
40
DIAGNOSIS
Gejala klinis : panas,pucat,perdarahan tanpa organomegali
Darah tepi : pansitopeniaDiagnosis pasti : pemeriksaan biopsi sumsum tulang : - sel
sangat kurang - banyak jar.penyokong, jar.lemak - aplasia sistem eritropoitik,granulopoitik dan trombopoitik - banyak limfosit,sel RES (sel plasma,fibrosit,
osteoklas)
41
DIFERENSIAL DIAGNOSIS Pansitopenia
Leukemia
Infiltrasi ke sumsum tulang : Neuroblastoma, NHL,
Rabdomiosarkoma embrional
Myelofibrosis
Sindroma hipersplenism
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)
Miselanus : infeksi, anemia megaloblastik
42
TERAPI Hilangkan penyebab Suportif :
transfusi sel darah merah ,trombosit, granulosit Antibiotik
Androgen + glukokortikoid Imunosupresi : ATG (antithymocyte globulin), ALG
(antilymphocyte globulin), Siklosporin Transplantasi sumsum tulang
43
Definisi Anemia hemolitik :- Peningkatan Penghancuran eritrosit
- Ketidakmampuan Sumsum tulang memproduksi eritrosit sebagai kompensasi
3. ANEMIA HEMOLITIK3. ANEMIA HEMOLITIK
44
Terdiri dari 2 golonganFAKTOR INTRINSIK (intra korpuskular, kongenital) Kelainan membrane Kelainan molekul hemoglobin Kelainan salah satu enzim yang
berperan dalam metabolisme sel eritrosit.KELAINAN FAKTOR EKSTRINSIK (Ekstra korpuskuler, didapat). disebabkan oleh faktor imun, autoimun dan non
imun
45
Gejala Umum : Fungsi Hepar (Penghancuran erirosit)
peningakatan kadar bilirubin. Sumsum tulang --- Sistem eritropoetik ↑
> Eritrosit berinti, Retikulosit ↑, polikromasi
Limpa umunya membesar Perubahan warna urine
46
Anemia Hemolitik KongenitalAnemia Hemolitik Kongenital Kelainan pada membran Erirosit1. Hereditary Spherositosis .2. Hereditary Ellipstositosis .3. Abetalipoproteinemia
( Acanthositosis ).4. Hereditary Stomacytosis5. Lecithin-cholesterol acyl
Transferase (LCAT) Deffisiensi6. Hereditary piropoikilositosis .7. High Phosphatydil choline
Hemolitik Anemi8. Rh nul Diseases .9. McLeod Phenotype.
Kelainan metabolisme Nukloetide erirosit
1. Pyrimidine 5 nukleotidase Defisiensi
2. Adenosine deaminase excess.
3. Defisiensi Adenosine Triphosphatase.
4. Defisiensi Adenylate kinase
47
Defisiensi dari Enzym yang terlibat dalam metabolisme pentose phosphate pathway dan Glutatione .1. Glucose 6 Phosphate
Dehyrogenase (G6PD) .
2. Glutamyl-cystein synthetase.3. Glutathione synthetase.4. Glutathione Reduktase
Kelaianan Synthese dan Struktur Hemoglobin.
1. Unstable Hemoglobin Disease.2. Sickle Sel Anemi .3. Hemoglobinopathies Homozygote (CC; DD, EE).4. Thalassemia Mayor.5. Hemoglobin-H Diseases.6. Doubly Heterozygous Disorders ( SC-Dis.,Sickle- Thalass.)
48
Immunohemolytic Anemia.1. Incompatible Blood Transfusion.2. Hemolytic Disease of the Newborn.3. Anemi Hemolitik autoimmune yang disebabkan Antibodi
reaksi hangat (Warm-antibodi)3.1. Idiopathic.3.2. Sekunder .
Infeksi Virus dan Mykoplasma .Lymphosarcome .CLL .Immurle Defisiency State.SLE dan Penyaki t Autoimmune yang lain.Penyakit Keganasan yang lainnya .
3.3. Drug-induced.
Anemia Hemolitik DidapatAnemia Hemolitik Didapat
49
4. Anemi Hemolitik Autoimmune yang disebabkan antibodi reaksi dingan (Cold-antibodi ) .4.1. Cold Hemagglutinin Disease.
Idiopathic. Sekunder .
4.2. Paroxysmal Cold Hemoglobinuria
50
Anemi Hemolitik Mikroangiopatik dan Traumatik 1. Prosthetic Valve dan Kelainan jantung yang lain.2. Hemolitik -Uremia Syndrome.3. Trombotik Trombositopenia Purpura.4. DIC .5. Hubungannya dengan phenomena Immunologic
(Graft-rejection, immune complex disease) .
51
2. THALASSEMIA
52
BATASAN
Thalassemia adalah suatu penyakit kongenital herediter yang diturunkan secara autosomal, berdasarkan kelainan hemoglobin, yaitu satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin kurang atau tidak terbentuk, dengan akibat terjadi anemia hemolitik
53
PATOFISIOLOGI Thalassemia beta : pembuatan rantai beta
sangat terhambat. Kompensasi dibuat rantai gama dan delta, tetapi tidak mencukupi, sehingga kadar hemoglobin turun
Berakibat rantai alfa meningkat. Rantai alfa mengalami denaturasi dan presipitasi di dalam sel (Heinz bodies) dan menimbulkan kerusakan pada membran sel yang menjadi lebih permiabel, sehingga sel mudah pecah dan terjadi anemia hemolitik.
54
Kelebihan rantai alfa akan mengurangi stabilitas gugusan hem, dengan akibat timbulnya oksigen yang aktif, yang mengoksidasi hemoglobin dan membran sel dan berakibat suatu hemolisis juga berlaku untuk thalassemia alfa
55
GEJALA KLINIS
Fasies mongoloid atau fasies Cooley
Hepatoplasplenomegali
Ikterus atau sub – ikterus
Tulang : osteoporosis, tampak struktur mozaik
Tengkorak : tampak struktur ”hairs – on – end”
Jantung membesar karena anemia kronik
56
Ginjal kadang-kadang juga membesar, disebabkan oleh hemopoiesis ekstrameduler
Pertumbuhan terhambat, bahkan mungkin tidak dapat mencapai adolesensi karena adanya anemia kronik
Kelainan hormonal, seperti diabetes mellitus, hipotiroidi, disfungsi gonad
57
PEMERIKSAAAN DAN DIAGNOSIS
Darah tepi ; hipokrom – mikrositer, anisopoikilositosis, polikromasia, sel target, normoblas, leptositosis, dan titik – titik basofil
Retikulositosis Resistensi osmotik meningkat Sumsum tulang : hiperplasi normoblastik
58
Thalassemia
59
Thalassemia
60
Kadar besi serum & timbunan besi dalam sumsum tulang meningkat
Bilirubin bebas (unconjugated) serum meningkat
Kadar Hb F meningkat pada thalassemia beta mayor
Kadar Hb A2 meningkat pada thalassemia beta minor
Dengan elektroforesis dan kromatografi kolom dapat ditentukan macam hemoglobin maupun rantai polipeptida
61
DIAGNOSIS BANDING
Thalassemia Minor : Anemia kurang besi Anemia karena infeksi menahun Anemia pada keracunan timah hitam (Pb) Anemia sideroblastik Pyridoxin responsive anemia
62
PENATALAKSANAANA. Transfusi sel darah merah padat (PRC) 10 ml/kg BB per
kali. B. Mencegah/ menghambat proses hemosiderosis :
Absorpsi Fe melalui usus dapat dikurangi dengan menganjurkan penderita banyak minum teh. Sedangkan eksresi Fe dapat ditingkatkan dengan pemberian ”Fe
chelating agent” yaitu Desferioxamin, dosis 25 mg/kg BB/hari dan diberikan 5 hari dalam seminggu
63
C. Splenektomi :
Indikasi splenektomi adalah bila ada tanda-tanda
hipersplenisme atau bila limpa terlalu besar. Biasanya
splenektomi dilakukan bila anak sudah berumur 5
tahun
D. Nasehat perkawinan dan diagnosis pra kelahiran sangat penting untuk mencegah lahirnya thalassemia mayor. Sedapat mungkin hindari perkawinan antara dua insan heterozigot, agar tidak terjadi bayi homozigot
64
KOMPLIKASI
Hemosiderosis Hipersplenisme Patah tulang Payah Jantung
65
3. LEUKEMIA AKUT PADA ANAK
66
LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT (AML)
M0- AML dengan diferensiasi minimal
M1- AML tanpa maturasi
M2- AML dengan maturasi
M3 = Promyelocytic Leukemia – sel hipergranular
M4 = Acute Myelomonocytic Leukemia
M5 = Acute Monocytic Leukemia
M5A – diferensiasi <<
M5B – diferensiasi >>
M6 = Erythroleukemia
M7 = Acute Megakaryocytic Leukemia
67
KLASIFIKASI FAB LMA
68
KLASIFIKASI FAB LMA
69
KLASIFIKASI FAB LMA
70
KLASIFIKASI FAB LMA
71
DIAGNOSISANAMNESIS – GEJALA KLINIS Anemia lemah, cepat lelah, pucat, BB menurun,
anoreksia, sesak nafas Leukopenia mudah sakit, sering demam, KU
menurun Trombositopenia perdarahan kulit/mukosa Infiltrasi organ lain nyeri tulang, nyeri sendi, nyeri
kepala, kejang, koma, pembesaran perut, pembesaran KGB leher/ketiak/selangkangan, hipertrofi gusi, pembesaran testis.
72
Akibat proliferasi limfopoesis Pembesaran hati / limpa Limfadenopati
Gejala akibat infiltrasi organ Gangguan SSP
Infiltrasi sel leukemia Perdarahan Infeksi
Hipertrofi ginggiva Nyeri tulang / sendi Disseminated Intravascular Coagulation Sindrom vena cava Tumor mediastinum
73
DIAGNOSISPEMERIKSAAN FISIK Kulit : anemis, tanda perdarahan (purpura, hematoma) Mukosa : anemis, perdarahan (gusi, epistaksis); ulsera mirip noma,
difteria, agranulositosis; pembengkakan & ulserasi gingiva (t.u. leukemia monositik)
Pembesaran KGB general Kadang-kadang ada hepatomegali/splenomegali Lain-lain : jantung tanda-tanda akibat anemia
paru tanda radang
tulang & sendi poliartritis, nekrosis tulang
kulit leukemoid
74
DIAGNOSISPEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH Anemia normositik normokromik, kadang ada normoblas Leukosit dapat normal, menurun atau meningkat Hitung jenis : granulosit rendah, limfosit dewasa normal/
menurun sekali, ditemukan limfoblas yang bisa mendekati 100%
Trombositopenia (sampai <10.000/cmm), uji tourniquet biasanya positif, waktu perdarahan memanjang
Retikulositopenia
75
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM ASPIRASI SUMSUM TULANG ~ DIAGNOSIS PASTI Pungsi sumsum tulang : pendesakan eritropoeisis,
trombopoeisis & granulopoeisis; didominasi limfoblas (LLA) & mieloblas (LMA)
Hiperselular Monoton sel blas yang mengalami keganasan
76
DIAGNOSIS
RADIOLOGISFoto toraks AP & Lateral :
massa tumor di mediastinum
--- kriteria risiko tinggi
77
DIAGNOSIS BANDING
Nyeri tulang/sendi penyakit rematik
Perdarahan + Panas + Pucat anemia aplastik
Pembesaran KGB + Hepatosplenomegali penyakit virus
78
TATA LAKSANA SUPORTIF
- pengobatan penyakit penyerta
- pencegahan dan pengobatan komplikasi
- perawatan psikologis penderita dan keluarganya
- pendekatan aspek psikososial, kultural dan spiritual
- transfusi darah bila diperlukan
- antibiotika bila diperlukan (infeksi/sepsis)
- pemberian nutrisi yang baik
79
TATA LAKSANA KURATIF/SPESIFIK
- obat sitostatika/kemoterapi ~ protokol :
fase induksi intensifikasi rumatan/lanjutan
(profilaksis SSP)
- Terapi induksi (4-6 minggu) dg Vincristin, Deksametason, L-asparaginase, daunorubisin. Metotreksat intratekal dan kombinasi iv. untuk tx SSP.
- Terapi intensifikasi : tx intensif tambahan setelah remisi komplit dan untuk profilaksis SSP.
- Terapi rumatan (2-2 ½ thn) merkaptopurin tiap hari dan Metotrksat tiap minggu.
80
TATA LAKSANA KURATIF/SPESIFIK
- Transplantasi sunsum tulang/ stem cell
- Radioterapi
81
PROTOKOL ALL
82
PROTOKOL ALL
83
ALL RISIKO TINGGI
1. Usia saat diagnosis : <1 tahun atau >10 tahun
2. Jumlah sel leukosit >50.000/mm3
3. Massa mediastinum (+)
4. Leukemia serebrospinal-meningeal
5. Sel blas >1000/mm3 pada darah tepi pada 1 minggu sesudah monoterapi
84
PROTOKOL AML
85
PENGERTIAN • Suatu tindakan perawatan yang ditujukan untuk mengurangi beban penderita kanker terutama yang tidak mungkin disembuhkan lagi.• Ditujukan pada: - perawatan nyeri dan simptom lain - problema psikologi, sosial dan spiritual
PERAWATAN PALIATIF
86
ACUAN DASAR PERAWATAN PALIATIF:
1. Meningkatkan kualitas hidup dan menerima kematian
yang terjadi sebagai suatu proses normal
2. Tidak mempercepat atau menunda kematian
3. Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang
mengganggu
4. Menjaga keseimbangan aspek psikologis dan spiritual
5. Mengusahakan agar penderita tetap aktif sampai
akhir hayat
6. Berusaha memberikan dukungan pada keluarga yang
berduka
87
Euthanasia bukan tindakan paliatif
88
MASALAH YANG MUNCUL DALAM PENGOBATAN KANKER:
1. Rasa mual dan muntah
2. Aplasia hematologik
3. Rasa Nyeri
4. Cancer fatigue
KUALITAS HIDUP
89
OBAT ANALGETIK YANG DIGUNAKAN
Nyeri ringan
- Aspirin 600 mg seiap 4 jam
- Parasetamol 1 g setiap 4 jam
Nyeri sedang
- Codein 60 mg (plus non opium) setiap 4 jam
- Dextropropoxyphene 65 (plus non opium) setiap 4 jam
Nyeri berat
- Morphine 5 - 10 mg (starting dose) setiap 4 jam
90
RELAPS
Sel blas >20% pada 200 sel berinti pada sumsum tulang
Sel blas (+) di darah tepi Sel leukemia (+) pada serebrospinal pada slide
sitologi minimal pada 2 sampel CSS yang diambil dengan interval minimal 24 jam
Infiltrasi sel leukemia (+) dimana saja (biopsi testis sangat dianjurkan)
91
REMISI KOMPLIT Tidak ada keluhan Bebas gejala klinis leukemia Aspirasi sumsum tulang : selularitas normal, jumlah sel blas <5%
dari sel berinti Hb > 12 g/dL Leukosit >3000/mm3
Hitung jenis leukosit normal, granulosit >2000/mm3
Trombosit >100.000/mm3
CSS normal
92
KOMPLIKASI
A. AKIBAT PENYAKIT LEUKEMIA HIPERLEUKOSITOSIS
- dx : leu >100.000/mm3; perdarahan & trombosis otak, paru, ggn metabolisme, oligouria, anuria
- tx : hidrasi, alkalinisasi urine, allopurinol
SINDROMA TUMOR LISIS- dx : trias hiperurisemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia; GGA
LEUKEMIA SSP (5%) - dx : CSS >5 sel leu/mm3, sel blas +; papil edema, GK TIK - tx : MTX it, radiasi kranial
93
KOMPLIKASIB. AKIBAT TERAPI LEUKEMIA (SITOSTATIKA) ANEMIA tx : transfusi PRC, recombinant human erythropoeitin LEUKOPENIA (<5000/mm3) INFEKSI --- tx : antibiotika TROMBOSITOPENIA PERDARAHAN --- tx : transfusi TC, FFP EFEK TOKSIK KEMOTERAPI :
- Methotrexate mielosupresi, oral intestinal mucositis, ginjal- Adriamycin kardiomiopati, mielosupresi, N/V, alopesia- Asparaginase hipersensitif, ggn pembuluh darah, pankreatitis akut- Vincristine neuropati perifer, saraf otonom (obstipasi, ileus paralitik)- Mercaptopurine mielosupresi, ggn fungsi hepar, mukositis- Cytarabine mielosupresi, myalgia, nyeri tulang/sendi, nyeri dada
94
PROGNOSIS ALLFAKTOR-FAKTOR PROGNOSIS KURANG BAIK PADA LLA :• Laki-laki (risiko relaps testis).• Umur <1 tahun dan >10 tahun.• Jumlah leukosit awal >50.000/mm3 (risiko relaps meningeal).• Jumlah trombosit <50.000/ mm3.
• Hepatosplenomegali.• Meningeal leukemia.• Massa mediastinum Rö toraks AP/lateral: infiltrat di mediastinum.• Tipe LLA L2, L3.• Menderita penyakit SSP.• Gizi buruk.• Kromosom diploidi.• Tidak mencapai remisi.
95
PROGNOSIS AML
FAKTOR-FAKTOR PROGNOSIS KURANG BAIK PADA LMA :1. Ras hitam.
2. Jumlah leukosit >100.000/mm3.
3. Koagulasi darah abnormal.
96
4. GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
97
HemostasisDefinisi
mempertahankan darah tetap dalam keadaan cair di dlm pembuluh darah mencegah hilangnya darah berlebihan akibat luka dengan pembentukan sumbat hemostatik menstabilkan kembali aliran darah selama proses penyembuhan luka
98
SISTEM HEMOSTASIS
MEMPERTAHANKAN KOMPONEN DARAHDALAM KEADAAN CAIR (FLUID STATE)
MEMPERTAHAN ALIRAN DARAHDALAM PEMBULUH DARAH
99
Faktor yang berperan dlm mekanisme hemostasis
A. Pembuluh darahB. TrombositC. Faktor koagulasiD. Sistim fibrinolisisE. Inhibitor
100
PROSES KOAGULASI
3 jalur
1. Instrinsik
2. Ekstrinsik
3. Jalur bersama
Formasi fibrin
fibrinolisis
1. Instrinsik : XII, XI, IX, VIII2. Ekstrinsik : VII3. Bersama : X, V, II, XIII, I
Faktor koagulasi :
101
Proses koagulasi: Serangkaian reaksi enzimatik yg melibatkan:1. Protein plasma sbg faktor koagulasi/prokoag2. Fosfolipid 3. Ca ++
SISTEM KOAGULASI
Mekanisme koagulasi teori cascade / waterfall berturutan konversi satu faktor koag. (zymogen) menjadi btk aktif (enzim/protease) yg akan mengaktifkan faktor koagulasi berikutnya dlm serangkaian reaksi enzimatik
jendalan fibrin sebagai produk akhir
102
Penyebab Kelainan Perdarahan
Kerusakan endotel kapiler (purpura non trombositopenia) Herediter Didapat
Kelainan trombosit Kuantitatif: trombositosis, trombositopenia Kualitatif: penyakit von Willebrand, Glanzman thrombastenia,
Bernard-Soulier syndrome, konsumsi aspirin dan NSAID
Kelainan faktor koagulasi Herediter: hemofilia A dan B Didapat: konsumsi antikoagulan, penyakit hati, defisiensi vitamin K,
DICKelainan pada sistem fibrinolisisKelainan inhibitor
103
104
REGULASI HEMOSTASIS
TROMBOSIS
KAPASITASINHIBITOR
FUNGSI NATURAL ANTICOAGULANT
105
Hemostasis
Platelet system Vascular system Coagulation system
Injured blood vesselTissue thromboplastin
Collagen Intrinsic clotting
Extrinsic clotting
Plateletaggregation Thrombin
VasoconstrictionPlateletclump
Fibrin
Fibrin-platelet plug
Fibrinolytic system
106
Trombosit
Adesi SekresiAgregasi Prokoagulan
107
Figure 1-3 colman
108
KONDISI NORMAL• Regulasi endotel• Zimogen dan prokofaktor inaktif
KOMPONEN NON FISIOLOGIK• Kerusakan endotel TF• Endotoxin stimulasi monosit dan sel endotel sintesis sitokin, TNF,interleukin 1 sintesis TF
KOAGULASI ( - )
KOAGULASI ( + )
109
FAKTOR IX
Sintesis di hati Vit K dependent protein Sintesis diatur oleh kromosom X X linked
disorder Aktifasi oleh F XIa Kombinasi dengan F VIII aktifasi F XI (XIa) Defisiensi F IX Hemofilia
110
X-chromosome FVIIIC
Circulating FVIIICComplex in plasma
FVIII Rpolymer
FVIIIC
FVIII:Related protein (polymer)
FVIII:Related protein (sub unit)
Endothelial CelllMegakaryocyte
Haemophilia
Von Willebrand’s Dis.
FAKTOR VIII
111
KOMPLEKS FAKTOR VIII
FVIII RPpolymer
FVIII C
High moleculer weight (>106) Low moleculer weight (105)
1. Interaksi dengan trombositdlm hemostasis primer
2. Functional Assay:Ristocetin co-factor
3. Kadar bervariasi pd von Willebrand’ disease4. Regulasi sintesis FVIIIC
1. Aktifitas Koagulan
2. Functional AssayFVIIIC biossay
3. Rendah / absen pd haemophilia4. Diatur Kromosom X
112
THE CLOTTING CASCADE
113
Faktor Sinonim Tempat produksiTipe Inhetiance Partisipasi jalur
intrinsik/extrinsik
koagulopati
kongenital didapat
I Fibrinogen hati Autosomal resesif Intrinsik dan ekstrinsik Afibrinogemia; dysfibrinogemia
Pey.hati; pembekuan ntravascular; fibrinolisis
II Protrombin Hati- vit K dependen Autosomal dominanIntrinsik dan ekstrinsik
Defisiensi protrombin Peny.Hati; Vit K defisiensi; antikoagulan
III Tissue tromboplastin Sebagian besar jaringan tubuh Ekstrinsik
V Faktor labil hati Autosomal resesif Intrinsik/Ekstrinsik Parahemofilia Pey.hati; Pembekuan intravascular; fibrinolisis
VII Faktor stabil Hati-vit K dependen Autosomal resesif Ekstrinsik Defisiensi F VII Pey.hati; intravascular; fibrinolisis
VIIIAntihemofilikfaktor
RES (?) X-linked resesif IntrinsikHemofilia A; von Willebrand’s disease
Pembekuan Intravaskular
IX Christmas factor Hati – vit K dependen X-linked resesif Intrinsik Hemofilia B Pey.hati; Pembekuan intravascular; fibrinolisis
X Stuart-Power FactorHati – vit K dependen
Autosomal resesif Intrinsik/Ekstrinsik Defisiensi Faktor Stuart-Prower
Pey.hati; Pembekuan intravascular ; fibrinolisis
XI Plasma thromboplastin anteceden(PTA)
Autosomal resesif/dominan Intrinsik Defisiensi PTA
XII Hageman Factor ? Autosomal resesif Intrinsik/Ekstrinsik Hageman F def Peny.hati;fibrinolisis
Karakteristik faktor pembekuan
114
DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION (DIC)
Aktifasi jaringan Komplex TF-FVII aktifasi jalur ekstrinsik
Kerusakan endotel pemb.darah dan kontak dengan kolagen Aktifasi FXII aktifasi jalur intrinsik
Gangguan fungsi hati Gangguan sintesis faktor pembekuan di hati dan
antiprotease (anti trombin dan anti plasmin)
115
Pemeriksaan dasar laboratorium DIC Kadar AT III rendah
Penurunan jumlah trombosit atau <100.000/m2
adanya Fibrin degradation product (FDP)
PT dan aPTT memanjang
116
5. HEMOFILIA
117
BATASAN Hemofilia adalah penyakit kongenital herediter (X-
linked recessive) yang disebabkan gangguan sintesa faktor pembekuan darah.
Ada 3 jenis hemofilia :Hemofilia A : defek faktor VIII (AHF), paling sering dijumpai (80-85%) Prevalensinya 1 : 10.000 kelahiran bayi laki-laki.
Hemofilia B : defek faktor IX (prevalensi hemofilia A : B = (5 – 8) : 1)Hemofilia C : defek faktor XI (jarang)
118
Klasifikasi Hemofilia
Klasifikasi Kadar Faktor VIII
Gambaran klinis
Berat 1% dari normal( 0.01 U/ml)
1. Perdarahan spontan pada awal kehidupan - infancy
2. Sering hematrosis spontan dan perdarahan lain, memerlukan pemberian faktor pembekuan
Moderat 1 – 5% dari normal(0.01 – 0.05 U/ml)
1. Perdarahan sekunder akibat trauma atau pembedahan
2. Dapat terjadi perdarahan spontan
Ringan 6 – 30% darinormal(0.06 – 0.30 U/ml
1. Perdarahan sekunder akibat trauma atau pembedahan
2. Perdarahan spontan jarang
119
DIAGNOSIS
I. AnamnesisKeluhan penyakit ini dapat timbul saat : Lahir : perdarahan lewat tali pusat. Anak yang lebih besar : perdarahan sendi
sebagai akibat jatuh pada saat belajar berjalan.
Ada riwayat timbulnya “biru-biru” bila terbentur (perdarahan abnormal)
120
Gejala klinis Manifestasi perdarahan bisa spontan sejak bayi, akibat trauma meskipun
kecil tak nyata (mis sikat gigi, makanan keras, lari, korek-korek hidung,
dsb). Makin bertambah usia makin sering terjadi episode perdarahan.
Anamnesis keluarga secara luas, ke atas (orang tua, paman/bibi,
kakek/nenek), ke samping (saudara, sepupu) dan ke bawah (kemenakan
dan seterusnya), mungkin adanya anggota keluarga dengan riwayat
kecenderungan berdarah.
Faktor resiko lain seperti makan obat (aspirin, antikoagulansia), makanan
beracun (jamur dsb).
121
Manifestasi perdarahan :
- Hematoma, ekimosis, tak pernah petekie.
- Kasus berat : perdarahan sendi
- Hematoma berat : nyeri di bawah kulit, otot, tulang,
sendi, kepala.
- Perdarahan hebat di jaringan (misalnya di
mediastinum) membahayakan kehidupan penderita
122
II. Pemeriksaan fisisAdanya perdarahan yang dapat berupa : hematom di kepala atau tungkai atas/bawah hemarthrosis sering dijumpai perdarahan interstitial yang akan
menyebabkan atrofi dari otot, pergerakan akan terganggu dan terjadi kontraktur sendi. Sendi yang paling terkena adalah siku, lutut, pergelangan kaki, paha dan sendi bahu
123Hemarthrosis
124
Hemarthrosis dan atrofi otot
125
126
127
128
III. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lanjutan APTT / masa pembekuan memanjang PPT (Plasma Prothrombin Time) normal SPT (Serum Prothrombin Time) pendek Kadar fibrinogen normal Retraksi bekuan baik
129
Linkage Analysis
Tujuan Mencari penderita dalam keluarga
Mencari penderita carrier
130
XX non-carrier daughterXX non-carrier daughter
XhX XhX carrier carrier daughterdaughter
XhY XhY hemophilia hemophilia sonson
XY normal sonXY normal son
131
Hemofilia Carrier Pasti Carrier (Obligate carrier)
- Wanita dengan ayah hemofilia
- Ibu dari dua anak laki-laki penderitas hemofilia
- Ibu dengan satu anak laki-laki, saudara laki-laki, a/
paman pihak ibu menderita hemofilia Mungkin carrier
- Wanita dengan ibu obligate
- Ibu dengan satu anak laki-laki penderita hemofilia
- Wanita tanpa anak laki-laki pdrt hemofilia tetapi
memp riwayat keluarga penderita hemofilia
132
Pola Inheriter Hemofilia A dan B
Hemofilia PriaXhY
Perempuan Normal XX
XXh
( Wanita Carrier )XY
( Pria Normal )
XXh
Wanita Carrier)XY
(Pria Normal )
Normal maleXY
Perempuan CarrierXhX
XhX(Wanita Carrier )
XhY(Pria Hemofilia)
XhX(Wanita Carrier )
XhY(Pria Hemofilia)
133
134
135
IAGNOSIS BANDING
Von Willebrand’s Defisiensi vitamin K
136
(Replacement Therapy) Tujuan:
mempertahankan konsentrasi faktor pembekuan pada kadar yang mampu mempertahankan fungsi hemostatis.
Pertimbangan:- Kerja biodinamik dari faktor pembekuan- Pemahaman terhadap produk yang tersedia- penilaian klinis terhadap berat-ringannya penyakit
PENATALAKSANAAN
137
Hemofilia A Transfusi faktor VIII : preparat berupa
fresh pooled plasma, fresh frozen plasma, cryoprecipitate atau AHF concentrate.
Waktu episode perdarahan : Patokan terapi (bila tersedia fasilitas)
kurang lebih sebagai berikut :
138
Macam perdarahan Kadar F.VIIISampai (%)
Dosis unit/kg bbPer 12 jam
Terapi pelengkap
Spontan dalam sendi, otot
Hematuria
Hematoma di tempatBerbahaya*
Tindakan gigi :Ekstraksi 1 gigi
Ekstraksi multipleOperasi besar, trauma
kepala, kecelakaan berat
Pasien dengan inhibitor F.VIII
40 – 50
40 - 50
60 - 80
20 - 30
40 - 50100 – 150
20 – 25 (2-3 hari)
20 – 25(s/gross hematuri
mengilang)30 – 40
(5-7 hari)**
10 – 15 (1 hari)
20 – 25 (1-3 hr)50 – 75***
Human AHF conc dosis tinggi
proplex (faktor II, VIII, IX, X) AHF
sapi/babi
Prednison2 mg/kg bb/hari (1x)1 mg/kg bb/hari (x2)ImmobilisasiPrednison2 mg/kg bb/hari (1x)1 mg/kg bb/hari (x2)Fisioterapi jika ada ggn
saraf karena tekananPrwtn gigi profilaktik 100
mg/kg bb/hr /6 jam (7 hari)**
Kumur antiseptikSkrining inhibitor, assay
F.VIII tiap jam (ideal)Sisklofosfamid iv atau
oral, plasmapheresis
139
Pengobatan perdarahan pada Hemofilia A
Lokasi Level (%)Lama
pengobatanPerdarahan ringanSendi (perdarahan dini)Otot (perdarahan dini)Gusi/gigiHematuriaPerdarahan beratsendi OtotGastrointestinalRetroperitonealTindakan penyelamatan LeherIntrakranial
30303030
50505050
80 – 10080 – 100
1 dosis1 dosis1 dosis1 dosis
3 – 5 hari3 – 5 hari6 – 7 hari6 – 7 hari
7 – 10 hari10 – 14 hari
140
Hemofilia B Transfusi preparat PPSB (mengandung
protombin/F.II, proconvertin/F.VIII, Stuart faktor/F.X dan antihemofilia B/F.IX)
Dosis : patokan dosis untuk faktor VIII dapat digunakan untuk hemofilia B (defisiensi faktor IX).
Dosis profilaksis 10 unit/kg BB (2 kali seminggu).
141
Pengobatan Hematrosis Akut
Replacement therapy yang adekuat Imobilisasi Analgesik Kompres dingin physiotherapy Daily or alternate-day prophylactic therapy
142
143
Terapi pencegahan
Indikasi Setiap penderita anak hemofilia umur
kurang dari 1 tahun Seteleh perdarahan intrakranial Setelah perawatan rumah, perdarahan
sendi yang seringDosis
FVIII:C 10-15 u/kg, 3 kali/minggu FIX:C 10-15 u/kg, 2 kali/minggu
144
Pemberian Faktor VIII pada tindakan operasi Factor VIII harus ditingkatkan ke kadar normal
sebelum operasi dan dipertahankan sampai 7 – 10 hari, atau sampai penyembuhan terjadi
Pengobatan dimulai beberapa jam sebelum operasi dan dilanjutkan intraoperasi
Factor VIII harus dimonitor Pembedahan sendi dan tulang memerlukan waktu
yang lebih panjang
145
Pencegahan Hemofilia
Diagnosis hemofilia yang tepat
Diagnosis carrier yang tepat
Seleksi sex anak perempuan
Umur hml 10-12 mggu : CVS sampling
Wanita Pria
Normal Hemofilia
Lanjutkan kehamilan
146
PEMANTUANI. TerapiEfek samping terapi : Hepatitis B dan hepatitis C dapat terjadi pada penderita
hemofilia karena transmisi virus. Dianjurkan pemeriksaan fungsi hati setiap 6 bulan.
Monitor kemungkinan AIDS dan kelainan imunologiII. Tumbuh Kembang Gangguan tumbuh kembang akan terjadi bila terdapat
komplikasi kontraktur sendi. Hal ini dapat dicegah dengan penanganan secara
komprehensif. Yang terdiri dari dokter anak, dokter gigi, ahli bedah ortopedi, ahli jiwa dan ahli patologi klinik.
147
Rehabilitasi
Tujuan- menghilangkan nyeri- meningkatkan aktifitas gerakan dan kekuatan
otot Tindakan
- active muscle strengthening exercise- terapi manual (mobilisasi otot, hydrotherapy)- braces dan splints- advis dan pendidikan
148
149
6. PENYAKIT VON WILLEBRAND
150
VON WILLEBRAND FACTOR
151
152
153
7. IMMUNE THROMBOCYTOPENIC
PURPURA (ITP)
154
Merupakan kelainan perdarahan (bleeding disorders) pada anak usia 2-4 tahun.
Insiden 4-8 kasus per 100.000 anak per tahun. Terjadi akut, biasanya sembuh sendiri dalam 6
bulan Jika terjadi pada usia < 1 tahun atau > 10 tahun
biasanya kronik dan dihubungkan kelainan immun yang umum
BATASAN
155
Pada ITP akut penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadi respon imun terhadap infeksi bakteri/virus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit.
Mediator-mediator lain yang meningkat selama terjadinya respon imun terhadap infeksi, dapat berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi trombosit.
PATOFISIOLOGI
156
I. Anamnesis Trombositopenia terjadi 1-3 minggu setelah infeksi bakteri
atau virus (infeksi saluran nafas atas atau saluran cerna) atau vaksinasi dengan virus hidup.
Riwayat perdarahan, gejala dan tipe perdarahan, lama perdarahan, riwayat sebelum perdarahan.
Riwayat pemberian obat-obatan, misalnya heparin, sulfonamid, quinidine/quinine, aspirin.
Riwayat ibu menderita HIV, riwayat keluarga yang menderita trombositopenia atau kelainan hematologi.
DIAGNOSIS
157
II. Pemeriksaan Fisis Perhatikan manifestasi perdarahan, tipe
perdarahan termasuk perdarahan retina, beratnya perdarahan.
Perabaan hati, limpa, kelenjar getah bening. Adanya infeksi Adanya gambaran dismorfik yg disangkakan
adanya kelainan kongential termasuk kelainan tulang, kehilangan pendengaran.
158
Stadium berdasarkan jumlah trombosit, manifestasi klinis dan petunjuk intervensi pada anak dengan ITP
Stadium Trombosit (x 109/l)
Gejala dan Pemeriksaan Fisik
Rekomendasi
1 > 50-150 Tidak ada Tidak ada2 > 20 Tidak ada Pengobatan
individual(terapi /preventif)
3 >20 dan/ atau < 10
Perdarahan mukosa, perdarahan minor
Dirawat di RS dan IVIG
atau kortikosteroi
d
159
Pemeriksaan dasar Morfologi eritrosit, leukosit dan retikulosit biasanya normal.
Hemoglobin dan jumlah leukosit normal. Trombositopenia, besar trombosit normal atau lebih besar (giant
platelets), masa perdarahan (BT) memanjang.
Pemeriksaan lanjutan Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang tidak perlu bila gambaran
klinis dan laboratorium klasik, tapi bila ditemukan limfadenopati, organomegali, anemia atau kelainan jumlah leukosit perlu dilakukan.
III. Pemeriksaan penunjang
160
AKUT KRONIK- Umur- Jenis kelamin- Ada infeksi yang mendahului- Permulaan- Jumlah trombosit- Eosinofili dan limfositosis- Kadar IgA- Lama penyakit- Prognosis
2 - 6 tahunLaki : wanita = 1 : 1
± 80%
Akut< 20.000/mm3
Sering
NormalBiasanya 2-6 minggu
Penyembuhan spontan pada 80%
kasus
DewasaLaki : wanita = 1 : 3
Jarang
Perlahan-lahan40.000 - 80.000/mm3
Jarang
Lebih rendahBerbulan2 –bertahun2Perjalanan penyakit
menahun dengan jumlah trombosit
naik turun.
Gambaran ITP akut dan kronik
161
DIAGNOSIS BANDING
Anemia aplastik dan leukemia akut : gambaran darah tepi dan sumsum tulang biasanya cukup khas.
Septikemia pada stasiun permulaan : penderita tampak sakit.
Penyakit imunologik seperti Systemic Lupus Erythematosus (SLE) :
tes sel LE, tes ANA (Antinuclear antibody).
162
PENATALAKSANAANIntravenousimmunoglobuli
n (IVIG)
Dosis inisial 0,8 g/kg BB, 1 kali pemberian. Diulang dengan dosis yang sama jika jumlah trombosit < 30 x 109 /l pada hari ke-3 (72 jam setelah infus pertama).
Pada perdarahan emergensi : 0,8 g/kg BB, 1- 2 kali pemberian, bersama-sama dengan kortikosteroid dan transfusi trombosit.
Pada ITP kronis : 0,4 g/kg BB/x, setiap 2- 8 minggu.Kortikosteroid 4 mg prednisone/kg BB/hari/po atau iv selama 7 hari,
kemudian tappering of dalam periode 7 hari.Pada perdarahan emergensi : 8 -12 mg metilprednisolon/kg
BB/iv atau 0,5 -1,0 mg deksametason/kg BB/iv atau po, bersama-sama dengan IVIG atau transfusi trombosit.
Anti-R(D) antibody
10-25 mg/kgBB/hari, selama 2-5 hari, iv dalam 50 cc NaCl 0,9 % dan habis dalam 30 menit.
- interferon 3 x 106 unit subkutan, 3 kali per minggu selama 4 minggu- Siklosporin 3 - 8 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2-3 dosis- Azatioprin 50 - 300 mg/m2 per os/hari selama ≥ 4 bulan
Beberapa kemungkinan pengobatan ITP pada anak
163
Catatan : Transfusi trombosit pada umumnya tidak
diberikan berhubung adanya zat anti terhadap
trombosit.
Splenektomi kadang-kadang dilakukan pada ITP
akut dengan dugaan perdarahan otak. Biasanya
dilakukan bersama dengan transfusi trombosit
dalam jumlah yang besar.
164
KOMPLIKASI
Anemia karena perdarahan hebat
Perdarahan otak setelah anak jatuh
(rudapaksa pada kepala)
Sepsis paska splenektomi
165
TRANSFUSI DARAH PADA ANAK
ABDUL ROHIM,
DIVISI HEMATO-ONKOLOGISMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD JAYAPURA
166
TRANSFUSI
Rangkaian proses pemindahan darah dari donor ke resipien
Usaha memelihara keadaan biologis darah atau komponen
Proses mempertahankan kesehatan / jiwa donor (life threatening)
167
TRANSFUSI
Diberikan sesuai indikasi Crosscheck Skrining Pilihan darah/komponen darah Pertimbangan kegunaan vs faktor
resiko
168
TERAPI KOMPONEN DARAH
Eritrosit (Packed Red Cells) Suspensi trombosit Plasma Cryoprecipitated Suspensi granulosit Plasma derivatives
169
WHOLE BLOOD
Dapat disimpan selama 5 minggu Faktor V dan VIII labil dan mulai degradasi
setelah 24 jam Tidak digunakan sebagai transfusi darah rutin
bilamana ada PRC “The use of whole blood is a waste of
resources” Digunakan bila “fresh” (<24 jam) untuk
resusitasi penderita dengan perdarahan
170
PACKED RED CELLS
Hematokrit 70% Suhu 40 - 60C disimpan 21 - 35 hari Modifikasi : wash PRC, irradiated PRC,
leucocyte poor PRC, frozen deglycerized PRC
171
INDIKASI PRC
Perdarahan akut >20% vol drh Anemia kronik Anemia penyakit keganasan Anemia aplastik Talasemia dan peny.hemolitik lain ADB berat
172
DOSIS PRC
4 X BB(kg) X kenaikan Hb yang diharapkan anak 1 th, 10 kg Hb 6gr%, Hb 11gr%
jumlah : 4 X 10 X 5 = 200 ml Pemberian per hari 10ml/kgBB 100ml/hr
173
SUSPENSI TROMBOSIT
Bertahan 3 - 5 hari pada suhu kamar 1 unit trombosit ~ 1 unit darah
donor(500ml) 1 single donor plateletpheresis ~ 5 - 6 unit
donor 1 unit meningkatkan trombosit 5 -
10.000/mm3
174
INDIKASI PEMBERIAN TROMBOSIT
Tindakan penyelamatan hidup (life threatening)
Akan dilakukan tindakan dengan risiko perdarahan
175
DOSIS TROMBOSIT
Sesuai dengan volume darah penderita:- Bayi aterm : 80-85ml/kgbb bayi - Bayi prematur : 108ml/kgbb bayi - Umur 3bln-dewasa : 70-75ml/kgbb
anak 1 thn, 10kg vol.darah 70 X 10 = 700ml trombosit yang dibutuhkan adalah dari 3 kantong ‘a 250ml
176
SUSPENSI GRANULOSIT
Harus di transfusi dalam 24 jam diproses
Manfaat masih diperdebatkan Indikasi utama granulositopenia dengan
panas tinggi dan tidak ada respon terhadap antibiotika
Sering reaksi menggigil, hipotensi, GVHD
177
PLASMA
Disimpan < - 300C dapat bertahan 1 - 7 tahun
Bila < 8 jam Fresh frozen plasma (FFP) mengandung 0,70 Uml faktor VIII:C
Bila > 8 - 72 jam Frozen plasma , konsentrasi faktor VIII:C sudah berkurang 15%
Dosis : 10 - 20 ml/kgbb
178
PLASMA YANG AMAN Bebas dari Cytomegalovirus Bebas dari HTLV-II Virus inactivated purified konsentrat recombinan
179
PEDOMAN PEMBERIAN PLASMA Sedapat mungkin dihindari
bilamana ada produk alternatif yang lebih aman
( The American Association of Blood Banks)
180
INDIKASI
Replesi / ekspansi volume intravaskuler (alternatif dari kristaloid, kolloid sintetik, purified human albumin)
Hipoalbunemia / malnutrisi ( alternatif dari purified human albumin, asam amino sintetik)
Hipogamaglobulinemia (alternati dari konsentrat human immunoglobulin)
Hemofilia / von Willebrand’s disease (a.d Desmopresin , konsentrat yg bebas virus)
Peny.hati, DIC, def.Vit K, transfusi masif, purpura trombotik trombositopenia
181
KRIOPRESIPITAT
Mengandung faktor VIII, fibrinogen, faktor von Willebrand dan faktor XIII
Pada suhu -300C disimpan sampai 1 tahun Terapi hemofilia dan von Willebrand synd. 1 kantong 150 unit faktor VIII ( PMI 100 unit )
Dosis : 10 - 50 unit / kgbb
182
RISIKO TRANSFUSI
Non infeksi Infeksi - Kontaminasi Bakterial - Kontaminasi Virus - Kontaminasi Parasit
183
Sumber kontaminasi bakteri
Bakteri kulit waktu pungsi vena Peralatan Manipulasi produk darah oleh bank darah
atau petugas RS Pengambilan saat bakteremia
184
KONTAMIMINASI VIRUS
Human immuno deficiency virus (HIV) Human T Lymphotropic Virus I, II (HLTV -I, -
II) Cytomegalovirus (CMV) Hepatitis
185
Pemeriksaan thdp infeksi Hepatitis B surface antigen (HbsAg) Hepatitis core antibody (anti-HBc) Hepatitis C virus antibody (anti-HCV) HIV-1 dan HIV-2 antibody (anti-HIV-1 dan anti-HIV-2)
HIVp24 antigen HTLV-I dan HTLV-II antibody (anti-HTLV-I dan
anti-HTLV-II) Test serologis untuk sifilis
186
Risiko non infeksi Reaksi hemolitik akut Reaksi hemolitik lambat Alloimunisasi eritrosit Reaksi hemolitik non imun Panas, reaksi non hemolitik atau menggigil tanpa panas Anafilaksis Reaksi urtikaria Transfusion related acute lung injury Graft versus host disease Purpura post transfusi Trombositopenia alloimun pasif Overloading sirkulasi Hipotermia, koalogupati, gangguan asam-basa, hipokalsemia Overloading besi
187
Kesimpulan
Perlu pertimbangan yang rasional dalam hal :
Indikasi Jenis komponen Risiko transfusi
188
Thank you very much for your attention