Post on 07-Apr-2016
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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICAA) FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Edad: Género: Fecha Nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Residencia: Edo. Civil: Ocupación:
Escolaridad: Domicilio Religión: Fecha de ingreso:
Fecha de Elaboración: No. Cama: Interrogatorio: Persona responsable:
B) ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES
Abuelos Paternos: Vivos Si____ No____ _Enfermrdades que padece:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Abuelos Maternos: Vivos Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Madre: Viva Si____ No____Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____Enfermedades que padecen:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hijos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____ Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cónyuge: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
C) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
1.- Vivienda (zona, propia/rentada, servicios intradomiciliarios, paredes, techo, piso, # habitantes, # habitaciones): _________________________________________________
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2.-Dieta: Pastas ______ Pollo_____ Carnes rojas_____ Verduras y frutas_____ Pescado____
Agua ______
3.-Higiene personal: Baño___________ Cambio de ropa_____ Lavado de dientes_______
4.-Exposición a humo de leña ( desde cuando, cuantas hrs)________________________
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5.-Mascotas_______________________________________________________________
6.-Vacunas__________________________________________________________________
7.-IVSA: Activo___ Inicio_____ # parejas_____ tipo relaciones____________ parejas de riesgo______ Uso preservativo_________
8.Pasatiempos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.-Viaje recientes:_____________________________________________________________
10.-COOMBE +____ - ______
11.-Fármacos no preescritos:____________________________________________________
12.-Tatuajes y piercings:______________________________________________________
D) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Tabaquismo: _____________________________________________
Alcohol: _________________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Enf. crónico degenerativas ( diabetes, HTA, dislipidemias, AR, obesidad):__________________
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Quirúrgicos:_________________________________________________________________
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Traumáticos: __________________________________________________________
Alergias: ________________________________________________________________
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Transfusiones: ____________________________________________________________
Hospitalizaciones: _____________________________________________________________
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Otros ( enf padecidas recientemente): __________________________________________
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D) ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Menarca: _________ Ritmo: (30x3) ____________ F.U.R: ___________
I.V.S.A ______________________________
Gestas: _______ Partos: ______ Cesáreas: _______ Abortos: _______
Complicaciones del embarazo: __________________
Métodos anticonceptivos: __________________________________________________-
Menopausia_____________________________________________________________
Citología ( papanicolau): _____________ Autoexploración mamas: ______________________
E) PADECIMIENTO ACTUAL
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F) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Gastrointestinal: halitosis, odinofagia, disfagia, refurgitación, pirosis, naúsea, vómito, hematemesis, melanemesis, melena, esteatorrea, dolor abdominal, diarrea, meteorismo, pujo, distensión, ictericia, acolia, coluria, hematoquesia, estreñimiento, escibalos, flatulencias, rectorragia, tenesmo rectal.
Respiratorio: rinorrea, constipación nasal, disfonía, afonía, tos, expectoración, hemoptisis, hemoptoico, disnea, cianosis, trepopnea, dolor torácico, vómica, sibilancias.
Cardiovascular: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor precordial, síncope,lipotimia,
palpitaciones, edema de MI, dolor en extremidades, cianosis.
Genitourinario: nictámero, volumen aprox, disuria, polaquiuria, incontinencia, tenesmo vesical.F: amenorrea, dismenorrea, leucorrea, dispareunia, vaginismo.M: impotencia, priapismo, goteo postmiccional, disminución de fuerza de chorro, bifurcación del chorro, dolor testicular, leucorrea, alt eyaculación.
Endocrino: intolerancia al calor o frío, perdida de peso, disminución de la libido, ginecomastia ( H), agalactia (M), debilidad, diaforesis, amenorrea, irregularidades menstruales, polidipsia, polifagia.
Hematológico: Pica, epistaxis, petequias, equimosis, hematomas, cansancio, palidez, ictericia, hemartrosis, adenomegalias, gingivorragias.
Músculo- esquelético: mialgias, crepitación, artrarlgias, flogosis, paresia, rigidez, calambres, espasmo, tetania, deformaciones de articulaciones.
Órganos de los sentidos: ambliopía, amaurosis, dolor, diplopía, fotofobia, fosfenos, escotoma, epifora, xeroftalmia, xerosis, xeroftomía, hipoacusia, acúfenos, vértigo, anhidrosis o hiper.
Neuropsiquiátrico: cefalea, vértigo, convulsiones, insomnio, amnesia, temblor, alucinaciones, paresia, disartria, dislalia, paresias, abulia, moria.
Piel y faneras: prurito, lesiones primarias, alopecia, xerosis, anhidrosis, onicolasis, leuconiquia.
G) EXPLORACIÓN FÍSICA ( SIGNOS VITALES)
TA FC FR Temperatura Peso/ Talla
H) HABITUS EXTERIOR
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I) EXPLORACIÓN REGIONAL (INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN, COMB.).