”FÍSTULAS PERIANALES”

Autores:- LUNA, Fabiela

- SIEBENHAAR, Estefania

Trayecto anormal de comunicación entre dos

superficies con revestimiento epitelial

Fístula

Reseña anatómica

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Línea

pectínea

Espacio

Pelvirrectal

Reseña anatómica

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Mucosa Rectal

Capa circular (interna)

Capa longitudinal (externa)

Cresta pectínea o línea dentada

Columnas de Morgagni

Esfínter

Externo

Fosa isquiorrectal

Glándula anal

Esfínter interno

Espacio interesfinteriano

Haz intermedio

Haz subcutáneo

Haz profundo

Cripta o seno de Morgagni

Fístulas perianales

En más del 90% el trayecto comunica un orificio

interno situado en la cresta pectínea del conducto

anal (orificio primario) con uno o más orificios

externos situados en la piel perianal (orificio

secundario).

Fístulas perianales

En el 10% restante:

-Orificio secundario interno (en el recto)

-Orificios secundarios en la piel perianal y en

el recto

- Trayecto fistuloso comunica la piel con el

recto, sin comprometer el conducto anal

Fístula ciega

Aquella cuyo trayecto no termina en un orificio

secundario

Epidemiología y Etiopatogenia

Más frecuente en el hombre (relación Hombre/mujer: 2/1), en

la edad media de la vida

Mas del 90% son inespecíficas y se originan en alguna infección

del espacio interesfinteriano anal

Casi siempre la infección llega al espacio interesfinteriano desde

las glándulas de Chiari.

Obstrucción de los conductos

glandulares a nivel del esfinter interno

Dificultades para el vaciamiento

Estasis

INFECCIÓN

La infección puede propagarse:

Espacio

pelvirrectal

Pared

rectal

Margen

anal

Fosa

isquiorrectal

Consecuencia final

ABSCESO

FÍSTULA

Se abre al exterior

Espontánea Quirúrgica

Etiología

Primarias : 90 %

Secundarias: menos del 10 %

Etiología

Menos del 10% es secundaria a causas específicas:

-TBC

-Actinomicosis

-Linfogranuloma venéreo

-Enfermedad intestinal inflamatoria

-Enfermedades hematológicas (Leucemia, Granulocitopenia, Linfoma)

-Carcinoma de ano y de recto

Pueden llegar a provocar lesiones tan importantes que enmascaren la enfermedad de base

Clasificación de ParksSegún los espacios y trayectos recorridos por la infección:

1- Absceso y fístula interesfinterianos (70 %)

Alta

Baja

2- Absceso isquiorrectal y fístula transesfinteriana (20-30%)

Alta

Baja

3- Fístula supraesfinteriana (5%)

4- Fístula extraesfinteriana

Fístula submucosa

Fístula

interesfinteriana

alta

Fístula

submucosa

Fístula

interesfinteriana

baja

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Fístula

Transesfinteriana

alta

Fístula

Transesfinteriana

baja

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Fístula

extraesfinteriana

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Fístula

Supresfinteriana

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Fístula perianal interesfinteriana baja

Fístula perianal interesfinteriana alta

Fístula perianal

Transesfinteriana

Absceso

pelvirrectal

Diagnóstico

La sintomatología y los métodos

diagnósticos varían según el

paciente se presente en período

agudo (absceso) ó en período

crónico (fístula)

Diagnóstico

ABSCESO

Dolor continuo de intensidad progresiva

PERIANAL ISQUIORRECTAL

Lesiones

inflamatorias

en piel

Sí Sí

Fiebre No frecuente Frecuente

Induración ó

fluctuación al

tacto rectal

No Sí

Especialmente los

profundos

Diagnóstico

SUBMURAL POSTANAL

PROFUNDO

PELVIRRECTAL

Lesiones

inflamatorias en

piel

No No No

Dolor rectal Sí Sí Sí

Tenesmo A veces A veces A veces

Dolor al tacto

rectal

No Sí (exquisito en

sacrocóccix, tipo

ciatalgia)

Puede ser negativo

Se presentan en forma mas insidiosa

Diagnóstico

FÍSTULA

Anamnesis:

-Antecedente de drenaje de absceso

-Persistencia de material mucopurulento en región

perineal, que macera la piel

-Prurito

-Material mucopurulento mezclado con las heces, o

proveniente del recto, en caso de orificio secundario

interno

Diagnóstico

FÍSTULA

Inspección:

-Piel maserada por estar en contacto continuo con

secreciones

-Lesiones por rascado

-Orificio externo de la fístula

Diagnóstico

FISTULA

Tacto rectal:

Depresión (orificio interno)

Trayecto indurado (fístula)

Regla de Goodsall

Permite predecir el trayecto de una fístula conociendo la ubicación del

orificio externo respecto al orificio anal.

Regla de Goodsall

Regla de Goodsall

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Regla de Goodsall

Las fístulas con orificios externos situados por delante de una línea

transversal que pase por el medio del orificio anal, tienen un

trayecto radiado hasta la cripta anal correspondiente, mientras que

aquellas con orificios por detrás de esta línea, siguen generalmente

un trayecto curvilíneo hasta su cripta de origen.

Diagnóstico

Anoscopia

Rectosigmoidoscopia

Exploración del trayecto: estilete o sonda acanalada

Exploración del trayecto simultánea con tacto rectal

(maniobra bimanual)

Ecografía endorrectal

Colonoscopia y colon por enema (ante sospecha de

colopatía inflamatoria)

Tratamiento

ABSCESO

Drenaje y debridamiento adecuados de la cavidad

Antibióticos

Tratamiento

Absceso perianal: incisión en punto de máxima

fluctuación

Absceso isquiorrectal: incisión lo más cerca posible del

margen anal

Absceso submural: drenarlo hacia la luz anorrectal

Absceso pelvirrectal:

-atraviesa el elevador del ano: drenarlo desde el

periné

-atraviesa la capa muscular del recto: drenarlo a

través del recto

Tratamiento

FÍSTULA

Tratamiento Quirúrgico

Objetivos:

preservar la continencia anal

evitar recidiva

acortar el restablecimiento del paciente

Tratamiento

FÍSTULA

Para elegir el procedimiento, importante conocer:

- Situación del trayecto fistuloso con respecto al anillo

anorrectal

- Ubicación del anillo interno de la fístula

Tratamiento

FISTULA

Procedimientos:

- FISTULOTOMÍA (cicatrización por segunda)

- FISTULECTOMÍA: sólo pequeñas y superficiales

- Colocación de un sedal o elástico alrededor del

esfínter

- Descenso de un colgajo rectal

MUCHAS GRACIAS!!