Erkek İnfertilitesinde Tanı ve Medikal Erkek İnfertilitesinde Tanı ve Medikal TedavilerTedaviler

Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim DalıÜroloji Anabilim Dalı

Dr. Fikret ERDEMİRDr. Fikret ERDEMİR

30.05.2014, İstanbul30.05.2014, İstanbul

Hipotalamus

Anterior

Posterior

TestisTestis

HipofizHipofiz HipotalamusHipotalamus

FSH, LHFSH, LH

FSHFSH

LHLH

Erkek üreme sistemiErkek üreme sistemi

Epididim

2-12 gün

1.5 cc

ProstatProstat

Seminal VezikülSeminal Vezikül

Normal bir kadın partner Korunmasız cinsel ilişki Bir yıl %10-15

İnfertiliteİnfertilite

Jungwirth A. EAU Kılavuzları. 2013;6-60.Jungwirth A. EAU Kılavuzları. 2013;6-60.

35 yaş:%50 35 yaş:%50 38 yaş:%2538 yaş:%25 40 yaş:%540 yaş:%5

Öykü Fizik muayene Semen analizi

Endokrin inceleme Genetik inceleme Diğer

Tanı Tanı

Primer-sekonder Süre

ÖyküÖykü

Görünüm Testosteron Obezite Ekstremite

Meslek

Aşcı R. Erkek Üreme Sistemi Hastalıkları. 2013.Aşcı R. Erkek Üreme Sistemi Hastalıkları. 2013.

Cinsel ilişki sıklığı-zamanlamaCinsel ilişki sıklığı-zamanlama Epididimal sperm olgunlaşmasıEpididimal sperm olgunlaşması Sık: Sperm olgunlaşmasını+sayıSık: Sperm olgunlaşmasını+sayı Az: Ovulasyonu kaçırmaAz: Ovulasyonu kaçırma 2-5 günlük spermler iyi2-5 günlük spermler iyi

ÖyküÖykü

Aşcı R. Erkek Üreme Sistemi Hastalıkları. 2013.Aşcı R. Erkek Üreme Sistemi Hastalıkları. 2013.

Dohle GR. EAU Kılavuzları. 1-4, 2010.

TravmaTravma CerrahiCerrahi

İnguinalİnguinal Mesane boynuMesane boynu RetroperitonRetroperiton PelvikPelvik DMDM

Geçirilmiş OperasyonGeçirilmiş Operasyon

ÖyküÖykü

Erken ejakülasyonErken ejakülasyon Retrograd ejakülasyonRetrograd ejakülasyon

DMDM İlaçİlaç

İlaç kullanımı Sitotoksik ilaçlarSitotoksik ilaçlar RadyoterapiRadyoterapi

Erdemir F. Rayoterapi ve infertilite. Androloji Bülteni. 2008;37-47.Erdemir F. Rayoterapi ve infertilite. Androloji Bülteni. 2008;37-47.

EnfeksiyonEnfeksiyon SolunumSolunum Yüksek ateşYüksek ateş

3 ay sonra kontrol3 ay sonra kontrol

İnfertiliteİnfertilite

Granülomatöz lezyonlarGranülomatöz lezyonlar Tüberküloz, BCG tedavisiTüberküloz, BCG tedavisi Sarkoidoz Sarkoidoz

Aşcı R. Erkek Üreme Sistemi Hastalıkları. 2013.Aşcı R. Erkek Üreme Sistemi Hastalıkları. 2013.

Böbrek yetmezliği

Prolaktinoma

Hipotiroidi

Hepatomegali

ÖyküÖykü

VVaz deferens agenezisiaz deferens agenezisi KKistik fibrozisistik fibrozis İİyon kanalı görevyon kanalı görevİİ EEjakülatuar kanaljakülatuar kanallarlar

Fizik MuayeneFizik Muayene

VVolüm <1.5 mL olüm <1.5 mL pH<pH< 7 7 AAzoospermizoospermi

Chillon M. New Eng J Med. 1995;332:1475-80.Chillon M. New Eng J Med. 1995;332:1475-80.

VolümVolüm KıvamKıvam

Seminifer tübülSeminifer tübül

Fizik MuayeneFizik Muayene

Derece 1: Derece 1: Valsalva ile palpeValsalva ile palpe Derece 2:Derece 2: Valsalvasız palpe Valsalvasız palpe Derece 3: Derece 3: Gözle görülenGözle görülen

Büyük tek taraflı sağBüyük tek taraflı sağ VarikoselVarikosel Subklinik Subklinik Klinik önemi yokKlinik önemi yok

VarikoselVarikosel

Erdemir F. Varikosel Kitabı. 2013. Habitat Yayıncılık.

Aşcı R. Erkek İnfertilitesi Kitabı. 2013.

Semen AnaliziSemen Analizi

Parametre Normal Değer

Volüm (ml) 1,5

Sperm konsantrasyonu(106/ ml) 15

Motilite 40

Sperm morfolojisi (normal formlar, %) 4

pH ≥ 7,2

Dohle GR. EAU Kılavuzları. 1-4, 2010.

<1.5 cc<1.5 cc RRetrograd ejakülasyonetrograd ejakülasyon

Spinal kord hasarıSpinal kord hasarı DMDM

OObstrüksiyonbstrüksiyon HHipogonadizmipogonadizm

Semen AnaliziSemen Analizi

İİdrardrarda da sperm varlığısperm varlığı

Retrograd Ejakülasyon

Dohle GR. EAU Kılavuzları. 1-4, 2010.

ObstrüktifObstrüktif Testis volümleri normalTestis volümleri normal FSH normalFSH normal Ejakülat volümü <1.5 ccEjakülat volümü <1.5 cc

TRUSTRUS Testis biyopsi normalTestis biyopsi normal

Azoospermi Azoospermi

Dohle GR. EAU Kılavuzları. 1-4, 2010.

Non-obstrüktifNon-obstrüktif Atrofik testisAtrofik testis FSH-LH düşük: H. hipogonadizmFSH-LH düşük: H. hipogonadizm

Prolaktin-MR Prolaktin-MR

Azoospermi Azoospermi

Primer testiküler yetersizlikPrimer testiküler yetersizlik Atrofik testisAtrofik testis FSH-LH yüksekFSH-LH yüksek Özellikle >2 kat FSHÖzellikle >2 kat FSH

Wosnitzer MS. Urol Clin North Am. 2014;41:83-95. 

Endokrin DeğerlendirmeEndokrin Değerlendirme

Tanı T FSH LH PRL

Normal N N N N

Primer testiküler yetmezlikDüşük Yüksek N/Yüksek N

Hipogonadotropik

hipogonadizmDüşük Düşük Düşük N

Hiperprolaktinemi Düşük Düşük/N Düşük Yüksek

Androjen rezistansı Yüksek Yüksek Yüksek N

<10x10<10x106 6

ED ve libidoda azalmaED ve libidoda azalma

<5<5 m milyon/mlilyon/ml NNon-obstrüktif azoospermion-obstrüktif azoospermi Tekrarlayan düşüklerTekrarlayan düşükler Non-palpabl vaz deferensNon-palpabl vaz deferens

Genetik İncelemeGenetik İnceleme

KKaryotiparyotip Klinefelter SendromuKlinefelter Sendromu

Y kromozomY kromozom AZFcAZFc

%6%6-15-15

Jungwirth A. EAU Kılavuzları. 2013;6-60.Jungwirth A. EAU Kılavuzları. 2013;6-60.

Postkoital testPostkoital test Sperm penetrasyon/sperm zona bağlanmasıSperm penetrasyon/sperm zona bağlanması L-karnitinL-karnitin ROSROS Sperm DNA hasarıSperm DNA hasarı

Diğer TetkiklerDiğer Tetkikler

Turek PJ. AUA Kılavuzları. 2008.Turek PJ. AUA Kılavuzları. 2008.

İnfertiliteİnfertilite

CerrahiCerrahiMedikal Medikal

Doymamış yağ asitleri Doymamış yağ asitleri Membran bütünlüğü bozulurMembran bütünlüğü bozulur Elektrolit geçirgenliğiElektrolit geçirgenliği Enerji mekanizmasıEnerji mekanizması Enzim inaktivasyonuEnzim inaktivasyonu DNA hasarıDNA hasarı İnfertil erkekler:%25-40İnfertil erkekler:%25-40

www.ureme.net

Antioksidan Öneri Derecesi Kanıt Düzeyi

Düşük

Düşük

Düşük

DüşükOrta

Orta

Düşük

Yüksek

2

2

2

2

2

3

3

4

Agarwal A, Sekhon LH. IJU. 2011;27:74-85.

Tamoksifen

FSH

Selenyum

Vitamin E

Vitamin E+C

Karnitin

Çinko

Tranilast

L-KarnitinL-Karnitin

İdiyopatik OAT

Motilite: %20-64%20-64

Atipik sperm formları:5.72 katAtipik sperm formları:5.72 kat

Semen konsantrasyonu ve volümü etkilenmezSemen konsantrasyonu ve volümü etkilenmez

%2-21.78%2-21.78

İnflamasyon İnflamasyon

Potansiyel olarak infertiliteye neden olabilirPotansiyel olarak infertiliteye neden olabilir %5-12%5-12

EpididimitEpididimit OrşitOrşit Seminal vezikülitSeminal vezikülit

EAU Kılavuzları. 2013.EAU Kılavuzları. 2013.

Asemptomatik lökositospermi Asemptomatik lökositospermi

Gebeliğe olumlu etki yokGebeliğe olumlu etki yok

Aromataz İnhibitörleri

Raman JD. J Urol. 167:624-9, 2000.Raman JD. J Urol. 167:624-9, 2000.

Aromataz İnhibitörleriAromataz İnhibitörleri

T/Ö oranı >14.5T/Ö oranı >14.5 <10 faydalı<10 faydalı Testosteron artar, östrojen azalırTestosteron artar, östrojen azalır Östrojenin santral inhibisyonu düşerÖstrojenin santral inhibisyonu düşer FSH, LH salınımı artarFSH, LH salınımı artar

Semen parametreleri (+)Semen parametreleri (+) Gebelik ?Gebelik ?

Roth MY. Nat Clin Endoc. 2008:415-Roth MY. Nat Clin Endoc. 2008:415-99

Hipogonadotropik HipogonadizmHipogonadotropik Hipogonadizm

FSH ve LH düşük Testosteron düşükTestosteron düşük

<<%1 %1 Spermatogenez Spermatogenez

hCGhCG hMGhMG--pFSH pFSH

Testis volümüTestis volümü%40 gebelik%40 gebelik

Bakircioglu ME. Reprod Biomed. 15:156-60, 2007.Bakircioglu ME. Reprod Biomed. 15:156-60, 2007.Farhat R. Pituitary. 2009. Oct 17.Farhat R. Pituitary. 2009. Oct 17.

Klomifen Sitrat-TamoksifenKlomifen Sitrat-Tamoksifen

Hipofiz östrojen reseptörleriHipofiz östrojen reseptörleri

Negatif feedback engellenirNegatif feedback engellenir

GnRH, FSH, LHGnRH, FSH, LH

Sayı>10 milyonSayı>10 milyon

FSH, LH düşük ya da normalFSH, LH düşük ya da normal

Cochrane databaseCochrane database n=738 erkekn=738 erkek OligooastenoospermiOligooastenoospermi Gebelik:%15.4Gebelik:%15.4 Plasebo:%12.5Plasebo:%12.5 Fertiliteye etkisizFertiliteye etkisiz

Vanderkerckhave P. Fertil Steril. 18:4, 2007. Vanderkerckhave P. Fertil Steril. 18:4, 2007.

Chua ME. Andrology. 2013;5:749-57.Chua ME. Andrology. 2013;5:749-57.

Klomifen SitratKlomifen Sitrat

Metaanaliz 11 çalışma Gebelik 2.42 kat arttı

Kumar R. J Urol. 176:1307-12, 2006.Kumar R. J Urol. 176:1307-12, 2006.

AndrojenAndrojen hCG/HMGhCG/HMG BromokriptinBromokriptin Alfa blokörAlfa blokör Sistemik kortikosteroidlerSistemik kortikosteroidler Magnezyum etkisizMagnezyum etkisiz

Tedavide EtkisizTedavide Etkisiz

Prematür Ejakülasyon Prematür Ejakülasyon TedaviTedavi

FluoksetinFluoksetin ParoksetinParoksetin SertralinSertralin DapoksetinDapoksetin %67-95 %67-95

EMLA 1.37-10.92 dk %40%40

Prostatit Stop-start Boşalma Anksiyete

Teşekkür ederimTeşekkür ederim

Prolaktin YüsekliğiProlaktin Yüsekliği

Artmış prolaktin GnRH salınımını bloke eder Dopamin agonistleri Bromokriptin ve kabergolin Kabergolinin daha etkin Kabergolin 0.125-1.0 mg haftada iki kez