ERAS protocol & colostomy

พว. ปารชาต นาถบญ ET nurse

14 กมภาพนธ 2563

ERAS protocol

จากการศกษาของMichalPedziwiatrและคณะเมอป 2018 พบวาไดมการน าแนวปฏบตERASมาใชในการผาตดของระบบcolo-rectal Surgery ท าใหเกดการเปลยนแปลงวธทใชในการดแลผปวยในระยะผาตดซงท าใหสามารถฟนสภาพหลงการผาตดไดเรวขน อตราการเกดภาวะแทรกซอนในระยะผาตดและหลงผาตดไมไดเพมขน แตลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลซงจะเปนการท าใหลดคาใชจายในการรกษา พยาบาลดวย การน าERAS protocolมาใชนนไมท าใหมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนและอตราการกลบเขารกษาในโรงพยาบาลเพมขน จงถอไดวาERAS protocol เปนแนวทางปฏบตในการดแลผปวยทมาผาตดcolo-rectal Surgeryทดทสดทชวยในการฟนสภาพของผปวยหลงการผาตด

(Michal Pedziwiatr, Judene Mavrikis, Jan Witowski, Alexandros Adamos, Piotr Major, Michal Nowakowski, and AndrzejBudzynski, 2018)

ERAS protocol คออะไร

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)เปนการจดท าแนวทางปฏบตในการดแลรกษาผปวยตงแตกอนผาต ดจนถงหลงผาตด

เพอชวยสนบสนน หรอสงเสรมการฟนตวหลงผาตดไดเรวขน มการท างานของระบบ

หวใจ ระบบหายใจ และระบบทางเดนอาหารกลบมาท างานไดปกตโดยเรว และผปวย

สามารถเคลอนไหวท ากจวตรประจ าวนไดตามปกต สงผลใหผปวยฟนตวเรวขน

ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลลดลงและสามารถกลบบานเรวขน

(กฤตน กตตกรชยชาญ, 2559)

ERAS protocol

นพ.วรตม โลหศรวฒน ไดน ำโปรแกรมเรง(สงเสรม)กำรฟนตวหลงผำตดมำใชในโรงพยำบำลศรรำชโดยแบงเปนกำรน ำมำใชตงแตระยะกอนกำรผำตด ระยะผำตดและระยะหลงกำรผำตด จะเปนกำรใหผปวยไดรบสำรอำหำรโดยเรวและกระตนใหมกำรearly ambulationเรว ซงจะชวยใหระบบตำงๆท ำงำนเปนปกตเรวขน ลดระยะเวลำในกำรนอนโรงพยำบำล ลดภำวะแทรกซอนหลงผำตด

(วรตม โลหศรวฒน, 2562)

Anesthetic management in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)

ERAS Protocolของวสญญใน “กำรจดกำรทำงวสญญเพอสงเสรมกำรฟนตวหลงผำตด” โดยมกำร กำรเตรยมผปวยกอนกำรผำตด กำรใหยำระงบควำมรสก กำรใหสำรน ำ กำรจดกำรควำมปวด และกำรปองกนอำกำรคลนไสอำเจยน ดงนนหนวยงำนวสญญและแผนกศลยกรรมจงไดมกำรรวมมอกนท ำงำนเปนทมสหสำขำวชำชพเพอเพมประสทธภำพ และควำมปลอดภยในกำรดแลรกษำผปวย โดยเนนใหผปวยฟนตวหลงผำตดเรวขน มเคลอนไหว และรบประทำนอำหรไดตงแตในระยะเหลงผำตดระยะแรกและมกำรจดกำรควำมปวดหลงกำรผำตดทด จะสงผลใหลดระยะเวลำในกำรอยโรงพยำบำล ลดภำวะแทรกซอนจำกกำรผำตด รวมถงลดคำใชจำยในกำรดแลรกษำ

(กฤตน กตตกรชยชำญ, 2559),

การดแลผปวยทผาตดโดยใช ERAS และเปดColostomy

บทบำทของพยำบำลนนเรมตนตงแตกำรรบผปวยมำอยในควำมดแล ตองมกำรวำงแผนกำรจ ำหนำยตงแตแรกรบ ในprotocol ERASทน ำมำใชนนโดยมำกจะเปนกำรดแลรกษำของแพทยเปนสวนใหญ กำรวำงแผนจ ำหนำยนนเปนกระบวนกำรเตรยมควำมพรอมในทกดำนเพอใหผปวยทมำรบกำรผำตดไดร บกำรดแลอยำงตอเน องตงแตแรกรบ ครอบคลมและเตรยมควำมพรอมในกำรออกจำกโรงพยำบำลเพอกลบบำนหรอสถำนบรกำรพยำบำลอนๆ ซงกำรวำงแผนเพอจ ำหนำยน ตองเปนกำรวำงแผนรวมกนระหวำงทมผใหกำรรกษำดแลและทมของผปวยและญำต และเรมตงแตแรกรบผปวยไวในกำรดแลจนจ ำหนำยออกจำกโรงพยำบำล และอำจตองมกำรสงตอเพอดแลในชมชนดวย ซงตองมควำมสอดคลองกบแผนกำรรกษำของทมแพทยเชนกน จำกเดมกำรผำตดผปวยและมก ำรเปดcolostomyจะใชเวลำในกำรเตรยมควำมพรอมใหผปวยและญำตในกำรดแลตนเองและ early ambulationรอใหพรอมทจะเรยนรในกำรดแลcolostomyหลงกำรผำตด แตจำกโปรแกรมERASนนท ำใหมระยะเวลำในกำรเตรยมตวใหผปวยดแลตนเองและดแลcolostomyทส นลง

ERAS protocol

ระยะกอนการผาตด ระยะผาตด ระยะหลงการผาตด-Pre-admission counsel-กำรจดกำรอำกำรปวดจำกกำรผำตด-กำรบรหำรปอด-กำรประเมนระยะเวลำในกำรนอนโรงพยำบำล-กำรเตรยมควำมพรอมของผปวย-กำรสงปรกษำOstomy clinic-Nutrition support-Bowel prep-Adequate hydration

- MIS: Laparoscopic/Transverse incision

- Epidural analgesia- LA infiltration- fluid overload- Keep normothermia- Moist sponge wrap SB- No drain/ ostomy/ NG

Soft diet as tolerate from P.O.D.0Preventive analgesia: COX‐2i+ PCM

Rescue analgesia: MOPONV: ondansetronAmbulationfrom P.O.D1Breath / cough trainingOff foley48‐72 hr P.O.

Researchgate.net

ERAS Protocol (Pre-Admission)

ตงแตกอนเขำรบกำรผำตดทจะมกำรใหควำมร สอสำรแกผปวยและญำต มกำรเตรยมตวผปวยเพอเขำรบกำรผำตดในทกดำน ทงรำงกำยและจตใจ

กำรใหควำมรในเรองกำรจดกำรควำมเจบปวด กำรไดรบสำรอำหำรและน ำอยำงเพยงพอ กำรบรหำรปอดเพอลดภำวะแทรกซอนหลงกำรผำตด กำรเตรยมท ำควำมสะอำดล ำไสกอนกำรผำตด กำรใหควำมรแกผปวยและญำตเมอมกำรเปดcolostomy

ในกรณทมกำรเปดColostomy จะมกำรสงหองOstomy clinic เพอใหควำมรและกำรสอนเพอใหดแลColostomy กำรประเมนทำงดำนจตใจ กำรรบรของผปวยและCare giver

ERASจะท ำใหมระยะเวลำในกำรนอนโรงพยำบำลสน ดงนนกำรสอนกอนกำรผำตดเพอใหผปวยและญำตจงมควำมส ำคญ

ERAS Protocol (Pre-OP)

กำรจดกำรอำกำรปวดจำกกำรผำตด

กำรบรหำรปอดและกำรไออยำงมประสทธภำพ

กำรประเมนระยะเวลำในกำรนอนโรงพยำบำล(ประมำณ XXXX วน)

กำรเตรยมควำมพรอมของผปวยทงดำนรำงกำยและจตใจ

กำรสงปรกษำOstomy clinic หรอ พบET nurse เพอประเมนซ ำ

Nutrition support

Bowel prep

Adequate hydration

ERAS Protocol (Post-Op)

Soft diet as tolerate from P.O.D.0

Preventive analgesia: COX‐2i + PCM

Rescue analgesia: MO

PONV: ondansetron

Ambulation from P.O.D1

Breath / cough training

Off foley48‐72 hr P.O.

ERAS Protocol (PO with Colostomy)

วตถประสงค

ดแลColostomyได(ผปวยและCare giver)

สำมำรถปฏบตกจวตรประจ ำวนได

กำรสงเกตอำกำรผดปกต Peristomal skin problem และกำรจดกำรแกไขปญหำทเกด

แหลงทรพยำกร: แหลงซออปกรณ แหลงใหควำมชวยเหลอ กำรเบกจำยตำมสทธบตร

กำรมำตรวจตำมนดอยำงสม ำเสมอ

ปญหำ: ท ำอยำงไรท ำใหผปวยและCare giver สำมำรถดแลColostomyไดในระยะเวลำทส น

ERAS Protocol & Discharge Planning

หลกกำรรวมของกำรใชกำรวำงแผนกำรจ ำหนำยรวมกบกำรใชERAS Protocolของทมสหสำขำวชำชพ

กำรใหควำมรควำมเขำใจกบผปวยและCare giver ส ำคญมำก

กำรใหควำมรและกำรฝกทกษะในกำรดแลColostomy ตองเรมตงแตOPD มกำรสอนซ ำๆเปนระยะ ใหเขำใจและผปวยและญำตสำมำรถดแลColostomy ได

ผปวยและญำตมควำมเครยดสงเนองจำกภำวะเจบปวย ควำมเจบปวด ภำวะทำงจตใจ กำรเปลยนแปลงภำพลกษณและคำใชจำยทเพมขน

การเตรยมผาตด

1.การใหความรกอนการผาตดกบผปวยทจะครอบคลมในเรอง การใหขอมลกอนการผาตด การเตรยมตวผาตดและbowel preparation การประเมนและจดการความเจบปวดหลงผาตด การฝกบรหารรางกายเพอเตรยม early ambulation การฝกbreathing exercise & effective cough เพอปองกนภาวะlung complication รวมทงการใหความรในเรองcolostomy care ในรายทวางแผนเปดcolostomy การจดเตรยมอปกรณทใชในการผาตดใหพรอม ซงในการน าERASมาใชในการดแลผปวยน

การเตรยมผาตด

2.การเตรยมความพรอมทางดานจตใจเปนสงทส าคญ ในผปวยบางรายสามารถยอมรบความเจบปวยและการรกษาผาตดได รวมไปถงการเปดcolostomyดวย แตในผปวยบางสวนยงไมสามารถทจะยอมรบในเรองโรค การรกษา และมcolostomy ดงนนพยาบาลจะตองประเมนไดวาผปวยมความพรอมในการผาตดเพยงใด โดยตองมการประเมนและมการรบมอกบปฏกรยาของผปวยในแตละระยะได

Five stage of coping

ระยะผาตด

จะเปนการผาตดและการดแลโดยทมแพทยและวสญญ เพอใหผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนขณะผาตดและสามารถฟนสภาพหลงการผาตดไดโดยเรว

ภาวะแทรกซอนทพบจะเปนภาวะแทรกซอนทพบไดในการผาตดชองทอง/การผาตดแบบสองกลอง

ภาวะAnastomosis leakage

ทางวสญญแพทยจะมการพฒนาERAS Protocolมาใชในการปองกนภาวะแทรกซอนเชนกน เชนAnesthesia manangement in ERAS protocolของกฤตน กตตกรชยชาญ, (2559), มหาวทยาลยบรพา

Pre-OP Anesthetic ERAS Protocol

preadmission counselling

fluid and carbohydrate loading

no prolong fasting

no/selective bowel preparation

antibiotic prophylaxis

thromboprophylaxis

no premedication

Intra-OP Anesthetic ERAS Protocol

short acting anesthetic agent

mid-thoracic epidural anesthesia/aneslgesia

no drain

avoidance of salt and water overload

maintenance of normothermia

body warmer/warm intravenous fluids

Post-OP Anesthetic ERAS Protocol

mid-thoracic epidural anesthesia/analgesia

no nasogastric tubes

prevention of nausea and vomiting and early oral nutrition

avoidance of salt and water overload

early removal of catheter

non opioid, oral analgesia/NSAIDs

early mobilization and stimulation of gut motility

audit of compliance and outcomes

ERAS society recommentation

ผปวยเบาหวานทไมมภาวะแทรกซอนจาก เบาหวาน ERAS society แนะน าใหดมเครองดมทมคารโบไฮเดรต ไดเพราะไมมหลกฐานวาม delayed gastric emptying time ในของเหลวแตมdelayed gastric emptying time ในของแขงทท าใหอาจเกดการส าลกได ส าหรบคนอวนทไมมโรครวมพบวา gastric fluid volumeและ pH ไมแตกตางจากคนปรกต เมอดมเครองดมคารโบไฮเดรต จงแนะน าใหดมเครองดม คารโบไฮเดรต 2 ชวโมงกอนผาตดได

ERAS society แนะน าวาไมควรใส nasogastric tubeเปนกจวตรเนองจากการศกษาพบวาการใสสาย nasogastric tube นน ไมชวยลดอบตการณการเกดภาวะปอดแฟบ แ ล ะ ป อ ดอกเสบหลงผาตดล าไส นอกจากนการใสสาย nasogastric tube ยงท าใหผปวยรสกไมสบายและเรมรบประทานอาหารไดชา ดงนนควรใสสาย nasogastric tube เมอตองการระบายลมในกระเพาะอาหาร และควรเอาออกกอนทจะตน จากการระงบความรสก