EKG

Rachmat Kamaluddin

Intrinsic Conducting System

• Sinoatrial node– Electrical pace maker

• Atrioventricular node– Receives impulses

originating from SA node

• Bundle of His– Electrical link between

atria and ventricles

• Purkinje fibres– Distribute impulses to

ventricles

Sistem Konduksi Jantung

SANDAPAN UNIPOLER PREKORDIAL

V1 parasternal Ka, ICS 4V2 parasternal Ki, ICS 4V3 titik tengan V2 dan V4V4 grs mid klavikula ICS 5V5 grs aksila depan ICS 5V6 grs aksila tengah ICS 5

Pada posisi normal V1 dan V2 gambaran epikardial kanan, V3 dan V4 gambar an septum interventrikel sedang V5 dan V6 merupakan gambaran ventikel kiri

SANDAPAN BIPOLER SANDAPAN STANDART

Bipolar standart limb lead untuk beda potensial anara 2 tempat

Lead I, II, III (elektroda positif di LA dan LL, pada L I RA negatif, LA positif, pada L II RA negatif, LL positif dan pada L III LA negatif dan LL positif)

RL dihubungkan pada arde(ground)

Segitiga Einthoven

Rumus Einthoven

II = I + III

SISTEM SUMBU FRONTAL

I = garis mendatar 0o

II = sudut + 60o dg IIII = sudut +120o dg IaVR = sudut – 150o aVL = sudut - 30o aVF = sudut + 90o

Sudut + searah jamSudut – berlawanan

jam

Kalibrasi Standar

Defleksi 10 mm=1 mV, kecepatan kertas 25 mm/detik.

1 mm=0.04 detik, 5 mm=0.20 detik, 10 mm=0.40 detik

Bacalah EKG berikut dengan lengkap;

Irama : sinus / tidak sinus Frekwensi : kali / menit Aksis : normal / LAD ( bergeser ke kiri ) / RAD ( bergeser ke kanan ) / Superior Gelombang P : normal / LAE ( P mitral ) / RAE ( P Pulmonal ) Interval PR : normal / memendek / memanjang Lebar QRS : normal / melebar Morfologi QRS : normal / LVH / RVH / RBBB / LBBB / WPW Segmen ST : normal / depresi / elevasi ( ukuran dan letak ) Gelombang T : normal / negatif ( letak )

Kesan ……

Normal Sinus Rhythm

Rhythm : RegularRate : 60 – 100P wave : Normal in configuration; precede each QRSPR : Normal ( 0. 12 – 0.20 seconds )QRS : Normal ( less than 0.12 seconds )

AXIS

Right Axis Deviation Left Axis Deviation

RAD

LAD

NILAI NORMAL DEVIASI FRONTAL

Normal Axis : - 30o sd +110o

No Axis deviation : +30o sd + 90o

Abnormal Left Axis Deviation : - 30o sd -90o

Abnormal Right Axis Deviation : +110o sd + 180o

atau : +110o sd – 90o

Superior Axis : + 180o sd - 90o

PENENTUAN SUMBU LISTRIK JANTUNG 1

Pilih 2 sandapan yang saling tegak lurus misal I dan aVF

Tentukan jumlah aljabar dari defleksi dan gambarkan vektor QRS pada sumbu X untuk L I dan pada sumbu Y untuk aVF

Kemudian tentukan resultante kedua vektor

Sudut deviasi = arc tg(7/5) = 54.46

PENENTUAN SUMBU LISTRIK JANTUNG 2

Pilih sandapan dengan jumlah aljabar = nol (defleksi positif = negatif)

Sumbu jantung (QRS) tegak lurus pada sandapan itu.

Pada contoh aVL dengan jumlah aljabar = nol, sumbu listrik tegak lurus pada aVL, besar vektor tergantung pada jumlah aljabar vektor L I

PENENTUAN SUMBU LISTRIK JANTUNG 3

Cara lain yang lebih tepat ialah menghitung luas area di bawah defleksi bukan hanya dari tinggi defleksi

Dari contoh :Untuk L I R= 4 mm, lebar 1

mm luas = 0.5x4x1 tertulis 4, angka 0.5 di abaikan

S =- 4 mm,lebar 2 mm luas = 0.5x4x2 = - 8

Resultante = - 4Untuk aVF resultante = - 4

Sudut = arc tg (-4/-4) = - 45 atau + 135

L A D R A D • LVH• Inferior wall MCI• Chronic Lung Disease• Hyperkalemia• LAFB• LBBB• ASD ostium primum

• RVH• Lateral wall MCI• Chronic lung disease• Dextrocardia• Emboli paru• LPFB• ASD ostium secundum

Dengan mengukur beda potensial dari ke enam sumbu tadi kita dapat seolah olah “memotret” jantung dari berbagai sisi frontal. Dari enam sumbu tadi kita kira kira dapat melihat keadaan jantung dari :

Sisi Lateral Kiri : aVL dan I

Sisi Inferior : II, aVF dan III

Sisi Lateral Kanan : aVR (biasanya diabaikan)

1500Heart Rate = ————————

Σ kotak kecil

Dengan rumus ini heart rate dapat dihitung secara tepat dengan menggunakan kakulator

300Heart Rate = ————————

Σ kotak besar

GELOMBANG P

NormalTinggi : < 0,3 mvoltLebar : < 0,12 detikSelalu positif di L IISelalu negatif di aVR

KepentinganMengetahui kelainan di Atrium

“ Gelombang P Pulmonal “

“Gelombang P Mitral”

Gambaran yang ditimbulkan oleh depolarisasi atrium

Interval PRDiukur dari permulaan P s/d permulaan QRS

Normal : 0,12 - 0,20 detik

Mengapa kita harus menghitung PR interval?

• PR interval mengukur waktu antara mulainya depolarisasi atrium sampai mulainya depolarisasi ventrikel.

• PR interval > 0.20 detik waspada adanya AV Block (1st, 2nd atau 3rd / complete heart block).

GELOMBANG QRS

Gambaran yang ditimbulkan oleh depolarisasi ventrikel

Normal :Lebar : 0,06 - 0,12 detikTinggi : Tergantung lead

Normal gelombang QLebar : < 0,04 detikDalam : < 1/3 tinggi R

Gelombang Komplek QRS

Mengapa kita harus menghitung QT interval ?

QT interval mengukur waktu yang diperlukan ventrikel dalam melaksanakan systole (depolarisasi dan repolarisasi ventrikel)

QT int

QT= O.4 RR atau QTc = ────── < 0.40-0.44 √ RR

• Subarachnoid bleeding• Ischaemia / MCI• Quinidine, Procainamide• Hypokalemia• Hypocalcemia

• Digitalis dosis terapetik• Hypercalcemia

Memanjang Memendek (?)

HIPERTROFI

Left Ventricular Hypertrophy

• R V5/V6 + S V1/V2 > 35 mm • R V5 > 27 mm• R V6 > 18 mm• R V6 > RV5

Left Ventricular Hypertrophy

• R aVL > 13 mm • R I > 14 mm• R I + S III > 25 mm • ( R aVF > 21 mm )

Right Ventricular Hypertrophy

• V1 : R > S• V6 : S > R

Right Ventricular Hypertrophy

• QRS axis > 100o

• RI < SI

Right Atrial Enlargement (RAH)

P Normal P Pulmonal

Left Atrial Enlargement (LAH)

P Normal P Mitral

ISCHEMIA - INFARK

Jika terjadi pengurangan aliran darah dalam arteri koroner maka akan terjadi iskemia myocardium yang ditandai dengan adanya “inverted T” yang simetris.

Non-Iskemik

Jika aliran darah sampai terhenti dan berlangsung lama maka ischemia akan ber-kembang menjadi infark atau kematian jaringan yang ditandai dengan timbulnya elevasi ST segmen.

Elevasi ST segmen saja sudah menunjukkan adanya infark myocard.

Jika jika telah terjadi nekrosis jaringan maka akan muncul “Q” wave yang khas yaitu Q wave dengan lebar 1 mm dan dengan dalam 1/3 QRS complex.

Q wave tanpa persyaratan ini dianggap sebagai “q” wave yang tidak berhubungan dengan proses MCI.

ST depresi dan perubahan gelombang T

• ST depresi dianggap bermakna bila > 1 mm di bawah garis dasar PT di titik J• Titik J didefinisikan sebagai akhir kompleks QRS dan permulaan segmen ST

Bentuk segmen ST :

• up-sloping ( tidak spesifik )• horizontal ( lebih spesifik untuk iskemia )• down-sloping ( paling terpercaya untuk iskemia )

Perubahan gelombang T pada iskemia kurang begitu spesifik Gelombang T hiperakut kadang2 merupakan satu-satunyaperubahan EKG yang terlihat

Anatomi Koroner dan EKG 12 sandapan

• Sandapan V1 dan V2 menghadap septal area ventrikel kiri

• Sandapan V3 dan V4 menghadap dinding anterior ventrikel kiri

• Sandapan V5 dan V6 ( ditambah I dan avL ) menghadap dinding lateral ventrikel kiri

• Sandapan II, III dan avF menghadap dinding inferior ventrikel kiri

V1 – V4 anterior

Occlusion of diagonalbranch ( arrow )

ST elevation in I and aVL

ECG, large Anterior Infarction

Proximal large RCA occlusion

ST elevation in leads II, III, aVF, V5, and V6

with precordial ST depression

ARITMIA

MEKANISME

• Gangguan automatisasi (impuls keluar sblm impuls normal)

• Triggered activity (Impuls muncul saat repolarisasi)

• Re-Entry (impuls menstimulasi jaringan yg sdh terdepolarisasi)

• Bradikardia (bradiaritmia)– Gangguan pmbentukan impuls : SA, S3, syncope– Gangguan konduksi (Blok AV, SA)

• Takikardia (takiaritmia)– QRS

• Lebar : VT, SVT dgn BBB• Sempit

– Reguler : SVT, atrial flutter– Ireguler : AF, atrial flutter

– Atrial• AF, atrial flutter, PAC

– Ventrikel• VT, VF, PVC

DISRITMIA ATRIAL

Premature atrial complex

Supraventrikel takikardi

DISRITMIA VENTRIKEL

Premature ventricular complex

PVC multiform

PVC trigemini

Triplet PVC

Accelerated idioventricular tachycardia

COARSE TYPE

MONOMORFIK

> 30s = sustained VT< 30s = non sustained VT

Lethal arrythimias

• VT• VF• PEA (pulseless electricity activity)• asistol

IRAMA JUNCTIONAL

Junctional escape beats

Takikardia junctional/ irama junctional

GANGGUAN KONDUKSI

First-degree AV block

Rhythm : RegularRate : Usually normalP wave : Sinus P wave present; one P wave to each QRSPR : Prolonged ( greater than 0.20 seconds )QRS : Normal

Second -degree AV block, Mobitz I

Rhythm : IrregularRate : Usually slow but can be normalP wave : Sinus P wave present; some not followed by QRS complexesPR : Progressively lengthensQRS : Normal

Second-degree AV block, Mobitz II

Rhythm : Regular usually; can be irreguler if conduction ratios varyRate : Usually slowP wave : Two, three, or four P waves before each QRSPR : PR interval of beat with QRS is constant; PR interval may be normal or prolongedQRS : Normal if block in His bundle; wide if block involves bundle branches

Mobitz II

Third-degree AV block

Rhythm : RegularRate : 40 – 60 if block in His bundle; 30 – 40 if block involves bundle branchesP wave : Sinus P wave present; bear no relationship to QRS; can be found hidden in QRS complexes and T wavesPR : Varies greatlyQRS : Normal if block in His bundle; wide if block involves bundle branches

0.04

Right Bundle Branch Block

Left Bundle Branch Block

LAFB/LPFB

• LAFB– LAD (without LVH)

• LPFB– RAD (without RVH)

Both no ST or T changes and QRS normal

Left anterior fascicular block

Left posterior fascicular block

ARITMIA KONDISI LAIN

Wolff-Parkinson-White syndrome

Wolff-Parkinson-White syndrome

Torsade de pointes

Sick sinus syndrome

Brugada syndrome

hyperkalemia

hypokalemia

Emboli pulmonal (S1Q3T3)

Acute Anterior Myocardial Infarction

Acute Anterolateral Myocardial Infarction

Acute Lateral Myocardial Infarction

Atrial Fibrilasi

Acute Inferoposterior Myocardial Infarction

Incomplete Right Bundle Branch Block

Right Bundle Branch Block

Second degree AV Block -Weckenbach

First degree AV Block

Third degree AV Block

Second degree AV Block –Mobitz II

HR: , P wave : normal/ mitral/pulmonal, PR interval: QRS axis: normal/LAD/RAD/ERAD

QRS duration: Twave: inverted/ flat / bifasik di: ST segmen elevasi di: , depresi di: SV5+SVI: mm.

Kesimpulan:

Diagnosis ?

HR: 50/m, P wave : normal, PR interval: 0.16” QRS axis: normal, QRS duration: 0.08” Twave: inverted aVR, biphasic pada V1, Flat (-), ST segmen elevasi (-), depressi (-) SV5+SVI: 19 mm.

Kesimpulan: Sinus bradycardia

Diagnosis ?

HR: QRS axis: QRS duration: P wave: PR int.:

R V5 + S V1: , ST segmen; elevasi di: depressi di: T wave: flat di, inverted di: , bifasik di:

Kesimpulan:

Diagnosis EKG ?

HR:68/m, QRS axis: normal, QRS duration: 0.06” (1,5 kotak kecil), P wave: normal, PR int.: 0.16”,

R V5 + S V1: 39 mm, ST segmen; Inverted pada I, aVL, V5 dan V6.

Kesimpulan: Lateral wall ischaemia & LVH

Diagnosis EKG ?

QRS rate : P wave: n/m/p PR int: axis: (n) / ab (n)

QRS duration: (n) / ab (n), Q wave (+) / (-) di:……………

ST elevasi :

ST depresi :

Diagnosis:

Diagnosis ?

QRS rate : 88/m P wave: normal, PR int: 0.16 detik, axis: normal,

QRS duration: normal, Q wave (+) di aVL, V2 – V4

ST elevasi : I, aVL, V2-v6

ST depresi : II, III, aVF

Diagnosis: Acute extensive anterior MCI

Hiperkalemia