Post on 24-May-2020
Dwang en drang in de GGZ
Richtlijnendatabase.nl - 28-03-2018
1
2
5
10
10
11
17
17
27
28
34
34
34
34
34
35
46
52
52
53
59
59
69
70
76
76
76
79
79
96
102
102
103
109
109
119
120
126
126
126
128
130
132
139
142
154
154
155
InhoudsopgaveDwang en drang in de GGZ
Inhoudsopgave
Dwang en drang in de ggz
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
AMSTERDAMSE VIGNET METHODE
GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
KERNWAARDEN INTENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECTEN
STAPPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Epidemiologie bij dwang en drang in de GGZ
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Inleiding
Conclusies
Samenvatting literatuur
Referenties
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
AMSTERDAMSE VIGNET METHODE
GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
KERNWAARDEN INTENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECTEN
STAPPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Rollen van de verschillende actoren bij dwang en drang in de GGZ
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Inleiding
Samenvatting literatuur
Referenties
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
AMSTERDAMSE VIGNET METHODE
GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
KERNWAARDEN INTENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECTEN
STAPPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Prevent ie bij dwang en drang in de GGZ
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Inleiding
Conclusies
Samenvatting literatuur
Referenties
Overwegingen
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
160
161
171
172
178
178
178
179
180
181
200
204
210
210
211
216
217
227
228
234
234
234
235
236
258
264
264
265
270
271
281
282
288
288
288
289
289
292
312
319
320
320
326
327
336
337
343
343
343
343
AMSTERDAMSE VIGNET METHODE
GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
KERNWAARDEN INTENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECTEN
STAPPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Onderzoek, diagnost iek en risicotaxat ie bij dwang en drang in de GGZ
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Inleiding
Conclusies
Samenvatting literatuur
Referenties
Overwegingen
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
AMSTERDAMSE VIGNET METHODE
GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
KERNWAARDEN INTENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECTEN
STAPPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Besluitvorming bij dwang en drang in de GGZ
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Inleiding
Samenvatting literatuur
Referenties
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
AMSTERDAMSE VIGNET METHODE
GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
KERNWAARDEN INTENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECTEN
STAPPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Uitvoering en evaluat ie van dwangtoepassing bij dwang en drang in de GGZ
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Inleiding
Conclusies
Samenvatting literatuur
Referenties
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
AMSTERDAMSE VIGNET METHODE
GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
KERNWAARDEN INTENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECTEN
STAPPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Randvoorwaarden bij dwang en drang in de GGZ
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Inleiding
344
344
347
353
353
353
359
360
369
370
Conclusies
Samenvatting literatuur
Referenties
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
AMSTERDAMSE VIGNET METHODE
GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
KERNWAARDEN INTENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECTEN
STAPPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Dwang en drang in de ggz
Waar gaat deze richtlijn over?
Deze richtlijn richt zich op het geven van concrete aanbevelingen aan zorgprofessionals betref fende
dwang en drang tijdens opname en behandeling in de ggz, gericht op het bevorderen van herstel van
de patiënt.
In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:
De algemene kaders waarbinnen besluitvorming over de toepassing van dwang plaatsvindt.
Het vóórkomen van dwangtoepassing in Nederland en internationaal.
De rollen van de verschillende behandeldisciplines en zorgverleners bij dwangtoepassing.
De interventies die ef fectief zijn in het voorkómen van dwangmaatregelen.
Het psychiatrisch onderzoek dat nodig is voor de besluitvorming over het al dan niet
toepassen van dwang en de beschikbare instrumenten voor risicotaxatie en de bepaling van
de wils(on)bekwaamheid van psychiatrische patiënten.
Het besluitvormingsproces rondom het toepassen van dwangmaatregelen en de
zorgvuldigheidseisen waar de besluitvorming aan dient te voldoen.
Het zorgvuldig uitvoeren van dwangopname en dwangmaatregelen en de gevolgen en de
(ervaren) ef fecten hiervan voor de patiënten.
De (organisatorische) randvoorwaarden die ef fectief zijn in het voorkomen, beperken, of
zorgvuldig uitvoeren van dwangmaatregelen.
Voor wie is deze richtlijn bedoeld?
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de
besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland.
De richtlijn is daarnaast ook bedoeld voor de patiënt en zijn directe omgeving, om hen van informatie
te voorzien over dwang en drang in de behandeling.
Voor patiënten
Van dwang in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is sprake wanneer iemand tegen zijn/haar zin wordt
opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordt onderworpen aan zorg of een maatregel die
zijn/haar vrijheid beperkt. Drang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de
keuzevrijheid van de patiënt. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid en wordt beoogd de
patiënt te overreden, niet te dwingen.
Het toepassen van dwang in de zorg is niet wenselijk, maar soms onvermijdelijk om schade voor de
patiënt zelf of anderen te voorkomen. In verhouding tot het totale aantal interventies in de ggz komt
dwang niet zo veel voor, maar als het voorkomt heef t het vrijwel alt ijd een grote impact op de patiënt,
dienst naasten en de betrokken hulpverleners. Bij de besluitvorming en uitvoering van
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 5/375
dwangmaatregelen is daarom uiterste zorgvuldigheid geboden.
Meer informatie over dwang en drang in de ggz is te vinden op de website van de rijksoverheid:
https://www.dwangindezorg.nl/psychiatrische-problemen
Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?
Het init iatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). De
richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit
ervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters.
Laatst beoordeeld : 31-05-2016
Laatst geautoriseerd : 31-05-2016
Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de
nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de
Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van
de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen,
moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.
Init iatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP).
Doel
Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan
zorgprofessionals betref fende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en
noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het
bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het
gebruik van drang.
Autorisatiedatum en geldigheid
Initiatief en autorisatie
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 6/375
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de
besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland.
De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen
onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en
andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn
directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.
De werkgroep MDR heef t zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden
van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden
van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het
gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.
Lieuwe de Haan (voorzitter)
Otto-Jan Bikker
Christien van der Hoeven
Irma de Hoop
Rutger Colin Kips
Jan de Moor
Niels Mulder
Anneriek Risseeuw
Elsa Stam
Astrid Vellinga
Rianne Vermeulen
Erin Wagenaar
Bas van Wel
Bert van der Werf
Marieke van de Ven – tot september 2014
Yvonne van Gaal – tot oktober 2014
Samenstelling Adviesgroep
C.J. Bavinck
Mw. J. Beernink
K. Bets
Samenstelling werkgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 7/375
R. Beuk
Niels Bouwhuis
I. Elsakkers
A. Faber
I. Hoes-van der Meulen
A.J.K. Hondius
H. Kleijwegt
T. Kreuger
I. Lampe
U. Nabitz
E. Noorthoorn
W. Nugteren
P. Pierik
R. van de Sande
J. Selnick Marzullo
R. Smits
G. Uijterwaal-op ’t Roodt
P. Ulrich
Y. Vreeker
A.M. Wessels
M. van de Ven
T.P. Widdershoven
G. Widdershoven
Y.Voskes
J. Legemaate
R. Zuijderhoudt.
Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van
toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle
groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de
toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de
voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze
richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.
De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betref fende patiënten in de algemene
psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in
(dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specif ieke
Inbreng patiëntenperspectief
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 8/375
maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp
in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een
verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden
vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische
voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het
moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep
waarop deze richtlijn van toepassing is.
Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en
intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden
behandeld, komt binnen af zienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen
worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale
forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger
(WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg
in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg,
worden in deze richtlijn niet meegenomen.
Evidence based
De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben
deelgenomen, heef t, onder voorzitterschap van prof . dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het
Trimbos-instituut heef t het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heef t in het begin- en
eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor
samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.
De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based
richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heef t de werkgroep een serie
uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden,
interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en
naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module
opgenomen.
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn
besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van T ilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire
richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO,
PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen,
Methode ontwikkeling
Werkwijze
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 9/375
validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) ef fecten voor
de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie
en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het
Trimbos-instituut.
Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de
werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op
gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de
onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als
patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan
de orde in aparte paragrafen.
Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat
komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan
vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen
moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is,
wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en
familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.
De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden
geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de
werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden
commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heef t
commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.
[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare
bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk
systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschrif ten. Op grond daarvan is een
wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen
niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is
aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het
tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in
peer-reviewed tijdschrif ten, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De
conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en
methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
Tien aanbevelingen voor de hulpverlener voor omgaan met familie en naastbetrokkenen van patiënten(GGZ Eindhoven, 2009).
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 10/375
1. Vraag informatie aan de familie en spreek met hen over de wijze van aanpak van decrisis en de
gewenste bejegening van de cliënt. Nodig familie uit tot een familie-eigeninbreng. Een familie-
eigen visie is iets anders dan het overnemen van de visie van dehulpverlening.
2. Informeer familieleden over de procedures bij (gedwongen) opname. Volg daarin deaanbevolen
richtlijn.
3. Informeer naastbetrokkenen over de gang van zaken op de afdeling; laat hen de kamerszien en
ook de separeer; houd een opnamegesprek samen of apart metnaastbetrokkenen.
4. Voorkom separatie. Separatie is traumatisch voor de cliënt en voor de familie.
5. Ingeval een cliënt op dat moment het betrekken van familieleden afwijst, laat familieledendan niet
in de kou staan. Zij hebben recht op niet-cliëntgebonden, algemene informatieen ondersteuning
voor zichzelf .
6. Neem het init iatief om vanaf het begin een samenwerkingsrelatie op te bouwen
metnaastbetrokkenen. In een goede samenwerkingsrelatie verwacht familie overleg bijdreiging
van separatie en zeker wanneer separatie heef t plaatsgevonden.
7. Informeer familieleden over de psychische stoornis van hun familielid en denk methen mee hoe
ermee om te gaan.
8. Toon respect voor cliënt en zijn familie en laat zien dat hun inbreng ertoe doet.
9. Betrek familieleden bij het opstellen van een signaleringsplan, noodplan enbehandelplan.
10. Zoek als hulpverlener ook zelf steun want een separatie is dikwijls een uit de handgelopen
machtsconf lict dat voorkomen kan worden.
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnenafzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog nietvolgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 11/375
daarmee ontstaan is.Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van anderewetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.
InleidingDwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaalaantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als hetvoorkomt, gaat het alt ijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt endiens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én opbetrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering vandwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling (Van T ilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bijde zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel nahet verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ookvanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoef te gevoeld aan eenmultidisciplinaire richtlijn.In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden deopstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ookmoet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Vande Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verdertoegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep omdwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. Deafgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederlandveel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichtende instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het makenvan een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is datin de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de te
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 12/375
verlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijf taanbevelingenover preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in depraktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingenonderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijken overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten. VisieDe werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang alt ijdgericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel vande patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van deidentiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In deliteratuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ookwel drie dimensies van herstel onderscheiden:
1. symptomatische herstel, waarvoor goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling
en het leren van zelfmanagement van symptomen belangrijk zijn;
2. maatschappelijk herstel, waarvoor rehabilitatie en bestrijding van stigma erg belangrijk zijn;
3. persoonlijk herstel, dat primair gaat om de patiënt zelf , waarbij zelfhulpgroepen en andere
herstelondersteunende interventies een rol spelen (Couwenbergh et al., 2014).
Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. DwangVan dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldtdat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen inpsychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrische
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 13/375
instelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig isdat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Dezeprocedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten. DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dat
[3 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 14/375
aan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen tengrondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drangeen ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003). LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit afmet een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van depatiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 15/375
De module 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' neemt vervolgens de uitvoering van dedwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voordwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie,herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang,evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. Detoekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandelingin de ambulante situatie. Het module beschrijf t enkele mogelijkheden voor ambulantedwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het module staan enkele aanbevelingen geformuleerd.In de module 'Randvoorwaarden dwang en drang' komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnenhelpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaanuitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit module behandeld: inrichting enbouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteiten administratieve lastendruk.Onder 'aanverwant' staat informatie over enkele relevante instrumenten en checklijsten. Literatuur
Dröes, J.,& Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met
Engelstalige literatuur. T ijdschrif t voor Rehabilitatie, 19 2, 6-16.
Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelf t, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T .A. van, Klundert,
J.L.M. van de, redacteuren. (2004).Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de
praktijk. Houten: Bohn Staf leu Van Loghum.
GGZ Nederland (2009).Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap.Visie op de (langdurende) zorg
aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Amersfoort: GGZ Nederland.
Henselmans, H. (1993).Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delf t: Eburon.
Lindt, S.M. van de, Kok, I., Franx, G. (2009).Voorstudie naar de wenselijkheid en haalbaarheid van
een multidisciplinaire richtlijn Dwang en Drang. Utrecht: Trimbos-instituut.
Pols, J. (2000). Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin, D. (red.).
Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 130-148). Assen: Van Gorcum.
T ilburg, W. van, Veldhuizen, J.R. van, Beijaert, E.W., Ven-Dijkman, M.V. van de, Mulder, C.L., Schulte,
P.F.J., et al., redacteuren (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling NVvP.
Utrecht: De T ijdstroom.
Verkerk, M.A. (2001). Over drang als goed zorgen: een zorgethischebenadering. T ijdschrif t voor
Geneeskunde en Ethiek, 11, 101-106.
Verkerk, M.A., Polstra, L., &de Jonge, M. (2003). Drang in de zorgpraktijk. T ijdschrif t voor
Psychiatrie,45, 539-549.
[1] In deze MDR zal daar waar de tekst verwijst naar de aandoening i.h.a. de term psychische stoornisworden aangehouden, indien de tekst verwijst naar de zorg zal de term psychiatrisch gebruikt worden.Hiermee sluit de tekst aan bij de terminologie uit de DSM, waarin gesproken wordt van ‘psychischestoornis’. In citaten kan hiervan afgeweken zijn.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 16/375
[2] Naast deze Bopz-titels bestaat er ook nog de mogelijkheid dat iemand in een Bopz-instelling wordtopgenomen onder een justit iële titel, voor deze gevallen geldt dat de rechtspositie onder de opnamegelijkgeschakeld is aan mensen die onder een Bopz-titel zijn opgenomen.[3]De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (2003).[4] Deze beginselen worden nader toegelicht in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.AMST ERDAMSE VIGNET MET HODE
De vignetmethode bestaat oorspronkelijk uit twee delen: een deel waarin op gestandaardiseerdewijze relevante informatie wordt gegeven (het vignet) en een deel waarin vragen worden gesteld overdeze informatie. Gezien ervaringen uit andere instrumenten is het van belang relevante informatie tegeven over de aard van de aandoening, de voor- en nadelen van behandeling en eventuele alternatievenvan behandeling. Een gestandaardiseerde presentatie hiervan is voor de klinische praktijk van minderbelang dan voor wetenschappelijk onderzoek. Score 0 = er wordt geen antwoord of een onjuist antwoord gegeven.Score 1 = er wordt een antwoord gegeven met onjuiste en juiste elementen.Score 2 = er wordt een juist antwoord gegeven. Informatie begrijpen (0 – 6)
Kunt u iets vertellen over de aandoening die u hebt (0 – 2)
Kunt u iets vertellen over de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Kunt u een aantal voor- en nadelen benoemen van de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Een keuze maken (0 – 2)
Kunt u vertellen of u de voorgestelde behandeling wilt (0 – 2)
Rationeel voor- en nadelen afwegen (0 – 8)
Wat zijn de redenen dat u de behandeling wel of niet kiest?
De patiënt noemt enkele gevolgen van de behandeling (0 – 2)
De patiënt vergelijkt behandelalternatieven (0 – 2)
De patiënt noemt gevolgen die anders zijn dan die in de informatie zijn gegeven door de arts (0 –
2)
De keuze van de patiënt volgt logisch uit zijn of haar afweging van de voor- en nadelen
Waarderen (0 – 4)
Welke invloed heef t u keuze op uw gezondheid? (0 – 2)
[1]Uit: A. Vellinga. Wilsbekwaamheid in de psychiatrie (Module 19).In: Denys, D., & Meynen, G., (red.).Handboek psychiatrie en f ilosof ie. Utrecht: De T ijdstroom.GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
Overgenomen uit de richtlijn besluitvorming dwang, 2008.
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 17/375
Dit is een protocol voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, te gebruiken bij ibs- en rm-beoordelingen in de psychiatrie (versie 15 maart 2006). De auteur van deze checklist is prof .dr. C.L.Mulder, Onderzoekcentrum O3, Rotterdam, c.l.mulder@erasmusmc.nl (Mulder e.a., 2006). Algemene instructie
Geef de score die u het meest waarschijnlijk acht.
Wanneer iemand is opgenomen of in detentie verkeert: geef die score die van toepassing zou
zijn wanneer iemand buiten de kliniek (of de gevangenis) zou verblijven.
Algemene gegevensDatum: …Naam: …Geboortedatum: …Geslacht: 0 man 0 vrouwGeboorteland patiënt: …Geboorteland vader: …Geboorteland moeder: …Psychotische stoornis 0 Ja 0 NeeBipolaire stoornis 0 Ja 0 NeeVerslaving 0 Ja 0 NeeAndere as I-stoornis(sen) 0 Ja 0 NeeNamelijk: …Namelijk: … Een van de hiervoor genoemde as I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeBorderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeAntisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeNarcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeePersoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 NeeAndere as II-stoornis 0 Ja 0 NeeVerstandelijke handicap 0 Ja 0 NeeEen van de hiervoor genoemde as II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeGAF-score symptomen …GAF-score handicap of belemmeringen …De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 NeeEr is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 NeeEr is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 NeeIs nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 NeeHeef t eerder IBS gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder RM gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 NeeZit nu in de gevangenis 0 Ja 0 NeeHeef t recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 NeeHeef t een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee I ) Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 18/375
0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geensuïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heef tgehad over suïcide of ernstige automutilatie.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachtenover suïcide of automutilatie heef t gehad, maar wel een voorgeschiedenis heef t met eenzelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten oversuïcide of automutilatie heef t gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen omzichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging ofernstige automutilatie heef t uitgevoerd.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heef tgehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met eensuïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heef tgehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zaltoebrengen
Ja Nee O p m erking en
1 Pleeg t p a ra su ïcid e 1 0 …
2 Heeft su ïcid a le g ed a chten 1 0 …
3 Heeft co ncrete su ïcid a le p la nnen 1 0 …
4 Heeft vo o rb ere id ing en vo o r su ïcid e g etro ffen 1 0 …
5 Is n iet b ere id o m no n-su ïcid ea fsp ra ken te m a ken 1 0 …
6 Ho ud t z ich n iet a a n no n-su ïcid ea fsp ra ken 1 0 …
7 Verto o nt a uto m uti la tie 1 0 …
8 Vo elt z ichze lf to ta a l wa a rd elo o s en wil d o o d 1 0 …
9 Heeft g een ho o p o p d e to eko m st en d enkt b eter d o o d te kunnen z i jn 1 0 …
10
And ers , na m eli jk.: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
II ) Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan maatschappelijke ondergang en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand maatschappelijkadequaat functioneert, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van maatschappelijkeondergang, bijvoorbeeld uit huis is gezet wegens schulden, een periode heef t doorgemaakt vandakloosheid, ernstige conf licten heef t gehad met instanties, buren en familie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand matigemaatschappelijke problemen heef t, bijvoorbeeld schulden, problemen met justit ie, conf licten metinstanties en buren, familie of vrienden, maar die wel in staat is om zichzelf , eventueel met hulp vananderen, in de maatschappij staande te houden.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand ernstigemaatschappelijke problemen heef t gehad,bijvoorbeeld hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 19/375
grote conf licten met instanties en buren, familie of vrienden en/of dreigende dakloosheid, maar dienog net in staat is om zichzelf , eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand maatschappelijkten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en/of familie of vrienden en dakloosheid, en die niet meer in staat is omzichzelf , ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat
Ja Nee O p m erking en
1 D a klo o sheid 1 0 …
2 D reig t hu is kwijt te ra ken 1 0 …
3 Geeft vee l g e ld u it 1 0 …
4 Heeft fina ncië le p ro b lem en 1 0 …
5 Uitkering o f sa la r is kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
6 (Vri jwi l l ig ers )werk kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
7 Vers to o rt re la ties m et a nd eren 1 0 …
8 Ko m t in a a nra king m et d e p o l itie 1 0 …
9 Mo et vo o r d e rechter ko m en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
III ) Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan zelf verwaarlozing en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de laatste maand normaalverzorgt, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van zelf verwaarlozing. Er kanbijvoorbeeld sprake geweest zijn van vermagering door niet eten, of zeer lang niet wassen en indezelfde kleding lopen, waardoor er destijds problemen zijn ontstaan.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand heef tverwaarloost, bijvoorbeeld door het haar onbewust te laten groeien en niet te wassen, in vieze klerente blijven lopen, of het huis laten vervuilen, maar bij wie dit nog niet tot vermagering of hygiënischeproblemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstigverwaarloost, hetgeen bijvoorbeeld blijkt uit in vieze kleren lopen, vies ruiken, het huis laten vervuilen,of slecht eten en bij wie dit tot vermagering of matige hygiënische problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerernstig heef t verwaarloosd. Deze persoon kan bijvoorbeeld stinken, in ernstig vervuilde kleren lopen ofzijn huis ernstig vervuilen, of zeer slecht eten. Dit gedrag heef t tot ernstige problemen geleid zoalsvermagering, uitdroging, of ernstige hygiënische problemen. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 20/375
Ja Nee O p m erking en
1 Wa s t z ichze lf n iet 1 0 …
2 Eet n iet 1 0 …
3 Eet vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld ka ttenvo er) 1 0 …
4 D rinkt n iet 1 0 …
5 D rinkt vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld s la o l ie ) 1 0 …
6 Is verm a g erd 1 0 …
7 La b o ra to rium a fwijking en, b i jvo o rb eeld te wein ig ka l ium 1 0 …
8 Sla a p t b u iten 1 0 …
9 Sla a p t b u iten en kleed t z ich o nvo ld o end e teg en ko u o f reg en 1 0 …
10
Verzo rg t het ha a r n iet 1 0 …
11 Heeft ha a rlu is o f kleerlu is 1 0 …
12
Heeft s churft 1 0 …
13
D ra a g t vieze kleren 1 0 …
14 Ruikt vies 1 0 …
15
Verwa a rlo o s t hu isho ud en 1 0 …
16
Huis is een ro m m el 1 0 …
17 Huis s tinkt 1 0 …
18
O rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
19
Niet-o rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
20
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IV ) Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen hinderlijkgedrag, ook niet in de afgelopen maand.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen hinderlijkgedrag heef t vertoond, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van hinderlijk gedragdat agressie van anderen opriep.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zich de afgelopen maand hinderlijkheef t gedragen, bijvoorbeeld anderen enigszins beledigd, waardoor enige agressie van anderen werdopgeroepen, maar bij wie dit nog niet tot problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstighinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld anderen heef t beledigd, of zich op straat vreemd heef tgedragen, waardoor agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerhinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld door zich op straat te ontkleden, anderen verbaal lastig tevallen of ernstig te beledigen, waardoor ernstige agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dittot ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 21/375
oproepen Ja Nee O p m erking en
1 Beled ig t a nd eren 1 0 …
2 Ma a kt a nd eren a a n het s chrikken 1 0 …
3 Irr iteert a nd eren 1 0 …
4 Zo ekt s teed s co nta ct 1 0 …
5 Achtervo lg t een a nd er 1 0 …
6 Vero o rza a kt la wa a i 1 0 …
7 Ged ra a g t z ich seksueel o ntrem d 1 0 …
8 Verto o nt z ich na a kt 1 0 …
9 Verto o nt b iza r g ed ra g 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
V ) Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekagressief gedrag heef t vertoond tegenover personen, geen verbale agressiviteit heef t vertoond, endie voor zover bekend geen voorgeschiedenis heef t met agressieve gedragingen tegenover personen.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekeof verbale agressiviteit heef t vertoond, maar van wie een voorgeschiedenis bekend is met agressievegedragingen tegenover personen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die verbaal agressief is geweesttegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand verbaal te bedreigen,maar niet zodanig dat er risico bestond voor f ysieke agressie.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest istegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand te slaan, maar waarbijgeen gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest is gedurendede afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand ernstig te mishandelen of een steek- of schietwapente gebruiken, en waarbij gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in eenziekenhuis) of dood. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letselzal toebrengen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 22/375
Ja Nee O p m erking en
1 Bed re ig t a nd er verb a a l 1 0 …
2 Bed re ig t a nd er fys iek 1 0 …
3 Is in b ez it va n wa p en 1 0 …
4 Misha nd elt a nd er verb a a l 1 0 …
5 Misha nd elt a nd er fys iek 1 0 …
6 Steekt a nd eren m et een m es 1 0 …
7 Schiet o p iem a nd m et een vuurwa p en 1 0 …
8 Misb ru ikt iem a nd seksueel 1 0 …
9 D reig t iem a nd te verm o o rd en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
VI ) Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, en bij wie ook geen voorgeschiedenis bekend ismet een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekendis met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld omdatmantelzorgers in het verleden door de aandoening van de patiënt overspannen zijn geraakt.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door anderen in zijn of haaromgeving te belasten met zijn of haar psychische stoornis, en waarbij dit tot matige problemen bijanderen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door dreigende uitputtingof overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot ernstige problemen vooranderen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door uitputting ofoverspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen bijanderen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 23/375
Ja Nee O p m erking en
1 Put a nd eren u it 1 0 …
2 Verto o nt a a ns to o tg evend g ed ra g 1 0 …
3 Ma a kt a nd eren o vers tuur 1 0 …
4 Kwets t a nd eren 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VII ) Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, en waarbij ook geenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, maar waarbij wel eenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een matiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetkortdurend niet verzorgen van een baby of het verwaarlozen van een oudere persoon voor wie menzorgt, maar waarbij dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetverwaarlozen van kleine kinderen, en waarbij dit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeelddoor een baby of kleine kinderen aan hun lot over te laten, en bij wie dit tot zeer ernstige problemenheef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zalverwaarlozen
Ja Nee O p m erking en
1 Let n iet o p a nd er 1 0 …
2 Geeft a nd er n iet te eten 1 0 …
3 Geeft a nd er n iet te d rinken 1 0 …
4 Verzo rg t a nd er n iet 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VIII ) Gevaar voor de algemene veiligheid van personenof goederen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, en waarbij ook geen voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 24/375
1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, maar bij wie wel een voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door dief stal, of dreigenmet vernieling van goederen, maar bij wie dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door herhaaldedief stal of vernieling van goederen (bijvoorbeeld auto’s op straat met een hamer bewerken), en waarbijdit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand zeer gevaarlijkwas voor de algemene veiligheid van personen of goederen (bijvoorbeeld door een huis in brand testeken), of ernstige vernieling van goederen (bijvoorbeeld alle huisraad kapot slaan) en waarbij dit totzeer ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen
Ja Nee O p m erking en
1 Bescha d ig t e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
2 Steelt e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
3 Steekt za ken in d e b ra nd 1 0 …
4 La a t g a s b ra nd en 1 0 …
5 La a t ka a rsen b ra nd en 1 0 …
6 La a t b ra nd end e s ig a retten l ig g en 1 0 …
7 O ntreg elt het verkeer 1 0 …
8 O ntreg elt o p enb a a r vervo er 1 0 …
9 Lo o p t zo m a a r d e s tra a t o p 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IX ) Noodzaak tot behandeling (toegevoegd criterium, niet behorend tot de BOPZ)0 ) Niet noodzakelijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die geen behandeling nodig heef t.1 ) Weinig noodzakelijk. De stoornis hoef t direct niet behandeld te worden. De patiënt lijdt niet ergonder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t weinig consequenties.2 ) Matig noodzakelijk. Het is matig noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt welonder zijn stoornis, maar niet in ernstige mate, en/of niet behandelen heef t matige consequenties.3 ) Zeer noodzakelijk. Het is zeer noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt onderzijn stoornis, en/of het niet behandelen heef t ernstige consequenties.4 ) Absoluut noodzakelijk. Het is volstrekt noodzakelijk dat patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdtzeer onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t onomkeerbare en zeer ernstige consequenties. Manifestaties van noodzaak voor behandeling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 25/375
Ja Nee O p m erking en
1 Psych is che s to o rn is wo rd t o nvo ld o end e b eha nd eld 1 0 …
2 Eerd ere b eha nd eling va n d e hu id ig e s to o rn is ha d effect 1 0 …
3 Er is e ffect va n d e b eha nd eling te verwa chten 1 0 …
4 D e p a tiënt l i jd t erg o nd er z i jn s to o rn is 1 0 …
5 Niet b eha nd elen heeft erns tig e co nseq uenties 1 0 …
6 Heeft o nb eha nd eld e p sycho se 1 0 …
7 Heeft o nb eha nd eld e d ep res s ie 1 0 …
8 Heeft o nb eha nd eld e m a nie 1 0 …
9 Heeft o nb eha nd eld e a nd ere p sych is che s to o rn is 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
EindbeoordelingToelichting
In de kolom ‘ernst’ komen de scores te staan die gegeven zijn bij de diverse gevaarscriteria.
Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties
vermenigvuldigt met (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat ernaast staat.
Het ‘product’ is de uitkomst van de vermenigvuldiging van de ernstscore en het aantal
manifestaties. Bijvoorbeeld bij criterium 1 (suïciderisico) heef t de beoordelaar ernstscore 3
gegeven (ernstig gevaarlijk) en heef t hij 3 manifestaties gescoord. Het product is dan 3 keer (3
keer 1) = 9. Of : bij criterium 7 is de ernst 2 en het aantal manifestaties 1. Het product is dan: 2
keer (1 keer 2) = 4. Zo tel je alles op en kom je tot een totaalscore.
Hoe hoger de score, hoe groter de kans op een rechterlijke machtiging. Schema1. Er is sprake van een psychische stoornis: • Ja • Nee 2. Deze psychische stoornis veroorzaakt het hierna te benoemen gevaar: • Ja • Nee 3. Dit gevaar betref t:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 26/375
Geva a r Erns t Ma nifes ta ties Pro d uct
1 Geva a r d a t d e b etro kkene z ich va n het leven za l b ero ven o f z ichze lf erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
2 Geva a r d a t d e b etro kkene m a a tscha p p eli jk ten o nd er g a a t … *1 …
3 Geva a r d a t d e b etro kkene z ichze lf erns tig za l verwa a rlo zen … /2 …
4 Geva a r d a t d e b etro kkene d o o r z i jn h ind erl i jk g ed ra g a g res s ie va n a nd eren za l o p ro ep en … *1 …
5 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er va n het leven za l b ero ven o f hem erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
6 Geva a r vo o r d e p sych is che g ezo nd heid va n een a nd er … *1 …
7 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er d ie a a n z i jn zo rg is to evertro uwd , za l verwa a rlo zen … *2 …
8 Geva a r vo o r d e a lg em ene ve i l ig he id va n p erso nen o f g o ed eren … *1 …
To ta a l …
9 No o d za a k to t b eha nd eling … *1 …
Nieuw to ta a l …
*Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties vermenigvuldigtmet (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat er naast staat. 4. U vindt dat een (ambulante) voorwaardelijke machtiging nodig is? • Ja • Nee 5. U vindt dat een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is? • Ja • NeeZo nee, waarom niet: …KERNWAARDEN INT ENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECT EN
Overgenomen uit: FJJ ten Voorde, PS van der Schaaf et al., TNO rapport: Vrijheidsbeperking in deGGZ: veldnorm insluit ing. April 2013; blz 12.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 27/375
Kernwa a rd en intens ieve zo rg Bo uwkund ig e / ru im te l i jke verta l ing
Zo rg o p m a a t / ind ivid uele b eg ele id ing· ind ivid uele ru im te p a tiënt (e ig en ka m er enb a d ka m er/sa n ita ir ; kle ina p p a rtem ent); evt. o o k o pte s cha len na a r ho g er ve i l ig he id sn ivea u(s tr ip b a a r,d a n wel te red uceren to t een kle inereeenheid )· keuze in d a g b es ted ing (incl . ru im ten/zo nes vo o rso cia le intera ctie m etvo ld o end e va ria tie )· fa ci l i te iten d ie b a sa le d a g el i jkse a ctivite iteno nd ers teunen (en d e a ctivering ,reg ie enze lfs ta nd ig heid va n d e p a tiënt s tim uleren)· flexib i l i te it in ru im teg eb ru ik: o p scha l ing ism o g eli jk vo o r één-o p -éénb eg ele id ing , flexib e lve i l ig he id sn ivea u en to ez icht) en m ulti functio neelg eb ru ikva n ru im ten.
Ga s tvri je s feer· p rettig e, vr iend el i jke , o verz ichte l i jke en g a s tvr i jeinr ichting (=na tuurl i jkem a teria len, wa rm e kleuren,ind irecte verl ichting , n iet-ins titutio neel,no rm a liserend )
Zeg g enscha p / e ig en reg ie· d o o r p a tiënt a fs lu itb a re e ig en ka m er· reg elb a a rhe id va n verl ichting , tem p era tuur,venti la tie , co m m unica tie en m ed ia fa ci l i te iten
Vei l ig he id en cr is isb es tend ig heid· d iverse ve i l ig he id sn ivea us (o .a . zo nering va na fd el ing en eventueel een EBK)· techniek (zo neb evei l ig ing , e lektr is ches leute ls /p a s jes (m et m eer/m ind erto eg a nkel i jkezo nes vo o r p a tiënten))· o verz ichte l i jke en ru im e sem ip ub lieke zo nes(inclus ie f g a ng en)· s la g va s te a fwerking va n m a teria len en interieur(o no p va l lend en n iet ten ko s teva n s feer)
Betro kkenheid na a s ten· ro o m ing -in en a nd ere fa ci l i te iten vo o r fa m il ie enna a s ten
Co nta ct b eho ud enFa ce to Fa ce · ru im te b evo rd ert c.q . fa ci l i teert het co nta ct
· g een verp leeg p o s ten, fys ieke s che id ing ka nto o r ena fd el ing
Preventie va n esca la tie· vo ld o end e ru im te ter vo o rko m ing va n ‘cro wd ing ’(b i jvo o rb eeld g een sm a lle la ng e g a ng en, ru ima lg em een verb l i j fsg eb ied )· tra nsp a ra nte, l ichte s tructuur (d a g l icht, u itz icht end o o rki jkjes )· a lterna tieve ru im ten en/o f zo nes vo o rs tres s red uctie en/o f interventie , zo a lseenco m fo rtro o m o f -zo ne
D a g a ctivite iten· d iverse ru im ten b innen en b uiten
Sa m enwerking· vo ld o end e ru im te vo o r m ultid is cip l ina ir o verleg
ST APPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Wet naar Praktijk.Uit: Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBKO. Deel 2 Informatie en toestemming.Eindredactie J.M. Witmer en R.P. de Roode. KNMG, Utrecht juni 2004. Dit Stappenplan biedt een toetsingskader aan hulpverleners die zich een oordeel moeten vormenoverde wilsbekwaamheid van een patiënt. Afhankelijk van de context en de situatie (bijvoorbeeldbij eencomateuze patiënt of een spoedeisende situatie) kan de hulpverlener bepaaldestappenbeargumenteerd achterwege laten. 1.Wilsbekwaamheid is een contextafhankelijk begrip. De patiënt moet namelijk in staatzijn tot eenredelijke waardering terzake. Het waarderen van een complexe situatie stelthogere eisen aan het
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 28/375
vermogen om informatie te begrijpen en (logisch) te beredeneren daneen relatief eenvoudige situatie.De aard van de situatie heef t echter niet alleen invloed opde mate waarin een bepaalde vaardigheid,zoals begripsvermogen, nodig is. De contextheef t ook invloed op het type vaardigheid dat nodig is.Zo kan de informatie niet complexzijn, maar een beslissing wel ernstige gevolgen hebben.Wilsbekwaamheid zal dan vooralafhangen van het besef en de waardering van de informatie en mindervan het begripsvermogen.Daarnaast kan men in het algemeen stellen dat de vereisten van beslisvaardigheidhoger zijn bij hetinstemmen met ingrijpende en belastende ingrepen en bij weigering vanbehandelingen dielevensreddend zijn of waarbij de risk-benef it ratio zeer gunstig is. Hetgaat er dan niet om of debeslissing goed genoeg is, maar of de beslisvaardigheid goedgenoeg is gezien de ernst van desituatie. Tenslotte is het oordeel over de wilsbekwaamheid- vooral in grensgevallen – alt ijd eenresultaat van een afweging van waarden. Als zelfbeschikkingsterk gewaardeerd wordt dan zal de balanseerder doorslaan naar wilsbekwaamheiddan wanneer veel waarde gehecht wordt aan de bestwil van depatiënt. Het is daaromvan groot belang om bij ingrijpende medische beslissingen de invloed van dezeafwegingtransparant te maken. De hulpverlener doet dat door zo zorgvuldig en concreet mogelijkdebeslisvaardigheid te beoordelen, te registreren en door belangrijke betrokkenen te latentoetsen. 2.Wat kan de aanleiding zijn voor de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid?• Weigering van eennoodzakelijk geachte behandeling, de wens om tegen het advies vande hulpverlener het ziekenhuis tewillen verlaten en/of een abrupte verandering in hetpsychologisch functioneren.• Twijfel aan de weloverwogenheid van een gegeven toestemming bij ingrijpende ofbelastendeverrichtingen met een ongunstige risk-benef it ratio voor de patiënt.Vragen kunnen dan zijn:• Wat is de huidige medische conditie en de prognose?• Welke behandelbeslissing ligt voor?• Hoe reageerde de patiënt op het behandelingsplan of zorgplan?• Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een steunsysteem,toezicht endergelijke, bij een gewenst vertrek uit het ziekenhuis tegen het adviesvan de hulpverlener.• Is er een wilsbeschikking aanwezig? 3.Neem een besluit om wel of niet de wilsbekwaamheid formeel te beoordelen.Vragen die de hulpverlener kan stellen, zijn:• Is een beslissing aan de orde waarvoor een expliciete en weloverwogen keuze van depatiëntnoodzakelijk is vanwege het belang van de beslissing voor de patiënt?• Zijn er gerede twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de te nemen beslissing?Wat vinden andere direct bij de zorg betrokken hulpverleners van de situatie?• Is er reden om bij de beoordeling een consulent te betrekken vanwege klinische comorbiditeitofcomplexiteit, zoals een psychiater, arts voor verstandelijk gehandicapten, neuroloogofverpleeghuisarts?• Is het wenselijk om de contactpersoon/-personen en de huisarts, verpleeghuisarts of artsvoorverstandelijk gehandicapten van de patiënt bij de procedure van beoordeling tebetrekken?De beoordeling van wilsbekwaamheid kan vanwege comorbiditeit door een consulentgedaan worden.De primaire behandelaar blijf t verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomsten de uitvoeringdaarvan (zie ook stap 15). 4. Bereid de patiënt voor op de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid.• Geef uit leg over de reden om de wilsbekwaamheid nader te beoordelen.Zeg bijvoorbeeld:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 29/375
- Wij willen met een kleine camera in uw maag kijken. Dat vinden wij voor uw gezondheidbelangrijk. Ikheb begrepen dat u dat niet wilt. Ik ben uw behandelaar. Daarom moet ikweten of u wel goed hebtbegrepen waarom wij dat onderzoek belangrijk vinden. Ook wil ikweten of u goed over uw beslissinghebt kunnen nadenken.• Geef uit leg over de aard en het doel van de beoordeling.Zeg bijvoorbeeld:- Ik wil nog eens de belangrijkste informatie op een rijt je zetten: wat wij weten over uw ziekteen watde voordelen en nadelen van het maagonderzoek zijn. Ook wil ik met u praten overwat er mogelijk is alsu de behandeling niet ondergaat. Daarna vraag ik u wat u van dieinformatie vindt. Tenslotte wil ikweten hoe u uw situatie zelf beoordeelt en hoe u tot uwbeslissing bent gekomen. 5.Verstrek adequaat informatie.• Geef de patiënt voldoende gelegenheid om kennis te nemen van de situatie en de optiesvooronderzoek en/of behandeling. Het kan in geval van bijkomende psychiatrische problematiekvoordelenhebben als een consulent/psychiater aanwezig is bij de informatieverstrekkingdoor de hulpverlener diezich bezig houdt met de somatische problematiek.• Bepaal van tevoren, afhankelijk van de aard van de klinische situatie en de context, peronderwerp 1tot 3 feiten die de patiënt moet weten voor een voldoende informed consent(aard en doel van hetonderzoek en/of de behandeling, de gevolgen en risico’s, alternatieven).• Houd bij het verstrekken van informatie rekening met het bevattingsvermogen eneventuelecognitieve en emotionele beperkingen van de patiënt. Een gesprek ‘op maat’ dataansluit bij debelevingswereld en het intellectuele niveau van de patiënt, vergroot diensmogelijkheid totzelfbeschikking. 6. Evalueer vervolgens de beslisvaardigheid.Het gaat daarbij om de volgende vaardigheden (of criteria):• Het vermogen een keuze uit te drukkenVraag bijvoorbeeld:- Heef t u besloten of u met het voorstel voor onderzoek en/of behandeling van uw arts (of vanmij)akkoord gaat?- Kunt u mij vertellen wat uw beslissing is?Herhaal deze vragen eventueel aan het einde van het interview.Onvermogen om een keuze uit te drukken kan een gevolg zijn van bijvoorbeeldbewusteloosheid,mutisme, ernstige desorganisatie van het denken of pathologische twijfelzucht.Als de patiënt niet in staat is tot verbale communicatie, probeer dan andere middelen tegebruikenzoals schrijven, een letterkaart of het laten knipperen met de ogen. Bij non-verbaalverzet van depatiënt, hij trekt bijvoorbeeld een infuus uit, is de vraag aan de orde ofde patiënt daarmee een keuzeof slechts ondervonden hinder uit.• Het begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing over het onderzoek en/ofdebehandeling.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij in uw eigen woorden zeggen wat ik u verteld heb (of wat uw arts u verteld heef t)over deaard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling enover de gevolgenof risico’s?- Kunt u ook in uw eigen woorden vertellen wat ik u verteld heb (of uw arts u verteld heef t)over anderemogelijkheden van onderzoek of behandeling en wat het onderzoek of de behandeling,of het nalatendaarvan, zal betekenen voor uw gezondheid?Tekorten in begripsvermogen kunnen het gevolg zijn van bijvoorbeeld bijwerkingen vanmedicatie,verstoorde ‘coping’ en angst, psychiatrische stoornissen, verstandelijke handicapsof de gevolgen vaneen hersentrauma.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 30/375
• Het besef fen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen wat u echt denkt dat er nu mis is met uw gezondheid?- Geloof t u dat u onderzoek of behandeling nodig heef t?- Wat zal het ef fect daarvan zijn?- Wat denkt u dat er gebeurt als u niet onderzocht of behandeld wordt?- Waarom denkt u dat uw dokter onderzoek of behandeling heef t aangeraden?Beperkingen van deze vaardigheid treden bijvoorbeeld op door wanen, hallucinaties encognitievestoornissen.• Logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van behandelopties.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen hoe u tot het besluit bent gekomen om het voorgestelde onderzoek ofdevoorgestelde behandeling te accepteren (of af te wijzen)?- Wat waren de factoren die belangrijk waren bij het komen tot het besluit?- Hoe heef t u die factoren tegen elkaar afgewogen?Deze vaardigheid kan beperkt zijn door stoornissen in zogenaamde ‘executieve’ cognitievefuncties dienoodzakelijk zijn voor het beredeneren van complexe situaties. 7. Als de hulpverlener (comorbide) psychiatrische problematiek vermoedt, dan moet bijbelangrijkebeslissingen ook een algemeen psychiatrisch onderzoek plaatsvinden. Voorde beoordeling vanwilsbekwaamheid is relevant of die psychiatrische problematiekinterfereert met bovengenoemdevaardigheden. Bovendien is het relevant te onderzoekenof een eventuele wilsonbekwaamheid tijdelijkis en of er mogelijkheden zijn om die wilsonbekwaamheidte verbeteren met psychofarmaca of andereinterventies. Bij neuropsychiatrischecognitieve stoornissen kan een neuropsychologisch onderzoekindicatiesgeven voor wilsonbekwaamheid. En met name handvatten geven voor een aangepastewijzevan voorlichting. 8. Verpleegkundigen of verzorgenden die dagelijks omgang hebben met de patiënt kunnenrelevanteinformatie of inzichten aanreiken. Overleg met andere betrokken hulpverleners.Over ingrijpende beslissingen die in een somatisch ziekenhuis worden genomen,moet met de huisartsoverlegd worden. Voor personen die langdurig in een verpleeghuiszijn opgenomen, zal eenverpleeghuisarts mogelijk de aangewezen persoon zijn; voor verstandelijkgehandicapten zal datmogelijk de AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten)zijn. De hulpverlener moet wel hetberoepsgeheim in acht nemen. 9. Overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt voor aanvullende informatie overeventuelebeperkingen van de beslisvaardigheid en over de relevante context, zoals bijvoorbeeldhet toezicht ende ondersteuning in de eigen leef situatie na ontslag uit het ziekenhuistegen advies. 10. Beoordeel aan de hand van de criteria ad. 4 of de patiënt als wilsbekwaam of wilsonbekwaammoetworden beschouwd. Heef t de patiënt voldoende vaardigheid voor de aarden de reikwijdte van de aande orde zijnde beslissing? 11. Bespreek dit oordeel zo goed als mogelijk met de betrokken patiënt. En ga na of en hoedebeslisvaardigheid kan worden bevorderd. Overweeg meer tijd te nemen om de situatiemet de patiëntte exploreren, om diens opvattingen, angsten en onzekerheden verder tebespreken. Mogelijk is er eenbeter moment voor het informed consent of is het nuttigeen vertrouwenspersoon bij het gesprek tebetrekken.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 31/375
12. Is de patiënt wilsonbekwaam? Overweeg de kans op herstel van wilsbekwaamheid enbeoordeel degebieden waarin de patiënt wel beslisvaardig is. Overweeg verdere besluitvorminguit te stellen. 13. Bespreek de beoordeling van wilsbekwaamheid met de vertegenwoordiger, verstrek debenodigdeinformatie en vraag toestemming. Onderzoek of de vertegenwoordiger zichin zijn of haar afweginglaat leiden door het belang van de patiënt. Kan met behulp vandeze of andere informanten, of met eenbeschikbare wilsbeschikking, de wil ‘gereconstrueerd’ worden? Als de keuze van de vertegenwoordigerernstig nadeel voor de patiëntoplevert, kan de hulpverlener in het belang van de patiënt zelf standigeen beslissingnemen. 14. Als de patiënt zich verzet tegen onderzoek of behandeling, bepaal dan extra zorgvuldig:
de noodzaak van het onderzoek en/of de behandeling,
de kans op succes,
het gevaar en de belasting,
de indicatiestelling volgens de regels der kunst en
de somatische, psychische en sociale gevolgen van het wel of niet onder dwangbehandelen.
Zijn er minder ingrijpende alternatieven, zoals een tijdelijk uitstel van onderzoek ofbehandeling in deverwachting dat de beslisvaardigheid tijdig zal herstellen? Overleg bijverzet als het gaat omingrijpende beslissingen alt ijd met een collega. Consulteer alt ijdeen psychiater als het gaat ompsychiatrische comorbiditeit. 15. Besluit, na bovengenoemd overleg, of uitvoering van het onderzoek of de behandelingnodig is omernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Het is voor de transparantievan de besluitvorming en dehelderheid van de daarbij gebruikte argumenten nuttig omde wilsbekwaamheid los te beoordelen vande ernst en de gevolgen van de beslissing. Zokan een bepaalde mate van wilsonbekwaamheid binnende ene context tot het oordeelleiden dat de hulpverlener het (wilsonbekwame) verzet respecteert,terwijl de omstandighedenen de gevolgen van een zelfde type beslissing bij een andere patiënt tot hetoordeelkunnen leiden dat de hulpverlener in het belang van de zich verzettende wilsonbekwamepatiëntwel handelt. Bij het besluit om een wilsonbekwame patiënt wel – eventueel onderverzet – of niet tebehandelen, heef t de behandelaar een eigen verantwoordelijkheid enbevoegdheid die nietovergedragen kan worden aan bijvoorbeeld een ethische commissie. 16. Blijf de wilsonbekwame patiënt zoveel mogelijk informeren en bij het onderzoek en debehandelingbetrekken. 17. Overweeg, als het om een langduriger wilsonbekwaamheid gaat, het belang van eenstructurelevertegenwoordiging. Als de patiënt niet eerder zelf schrif telijk een persoonlijkgemachtigde heef taangewezen (hetgeen uit oogpunt van belangenbehartiging zekerevoordelen kan hebben), en departner of andere in de WGBO genoemde familieleden nietals (vaste) vertegenwoordiger optreden,rest de mogelijkheid om de rechter te verzoekeneen curator of een mentor te benoemen. 18.Het is verstandig om de wijze en inhoud van de beoordeling van wilsonbekwaamheid endeoverwegingen die tot dwang leiden, als ook het gevoerde overleg daarbij, in het dossier vast teleggen. Gebruikte literatuurA.J. Tholen, ‘Zelfbeschikking en bekwaamheid’ in: A.F.G. Leentjes e.a. (red.), Consultatievepsychiatrie in
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 32/375
de praktijk, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2004, p. 127-129.T . Grisso and P.S. Appelbaum, ´The MacArthur Treatment Competence Study III. Abilit ies ofpatients toconsent to psychiatric and medical treatments’, Law and Human Behavior, 19, 149-174.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 33/375
Epidemiologie bij dwang en drang in de GGZ
1. Hoe vaak komen gedwongen opnamen en de verschillende vormen van dwangtoepassing in
Nederland voor?
2. In welke mate komen dwangtoepassingen voor bij verschillende patiëntengroepen?
3. Is er een trend te zien in de afgelopen jaren naar meer of minder dwangtoepassing?
4. Zijn er verschillen in dwangtoepassing tussen regio’s binnen Nederland?
5. Hoe vaak komen verschillende vormen van dwangtoepassing voor in het buitenland?
Er zijn voor deze module geen aanbevelingen opgesteld.
In deze module worden trendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen behandeld.
De besproken gegevens zijn gebaseerd op gegevens uit de Bopzis (Van Dijk & Nuijen, 2010), de Argus-
registratie en gegevens van Raadvoor de Rechtspraak (Broer et al., 2015).Na een korte introductie op
de Wet Bopz en de gebruikte registratiesystemen worden de onderstaandeuitgangsvragen behandeld.
De module sluit af met een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en
dwangtoepassingen.
In Nederland worden in de periode 2003 – 2013 steeds meer juridische maatregelen afgegeven. Het
aantal gedwongen opnamen met een RM nam toe, terwijl het aantal gedwongen opnamen met een IBS
ongeveer gelijk bleef .
De toename in het aantal RM’s wordt vooral veroorzaakt door de forse groei van het aantal
voorwaardelijke machtigingen, waarbij patiënt in principe ambulant wordt behandeld. Van
zelfbindingsmachtigingen wordt nauwelijks gebruikgemaakt. Het aantal dwangtoepassingen nam ook
toe. Dit kwam vooral door het aantal middelen en maatregelen. Ggz-instellingen stelden zich een aantal
jaren geleden ten doel om jaarlijks 10% minder te separeren. De aandacht in publicaties gaat dan ook
vooral uit naar separaties binnen dwangtoepassingen. Separeren lijkt inderdaad af te nemen, maar niet
in de mate waarop men hoopte. De toepassing van medicatie onder dwang nam toe. Toch lijkt er
weinigsprake te zijn van substitutie van separatie door dwangmedicatie, hoewel hier op basis van de
huidige gegevens geen uitsluitsel over valt te geven. Bij instellingen die een afname van separaties
laten zien, is er meestal geen toename van dwangmedicatie waar te nemen. Patiënten met
psychotischestoornissen, ontwikkelingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen hebben de meeste
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Inleiding
Conclusies
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 34/375
kans om gesepareerd te worden. Internationale vergelijkingen in dwangtoepassing zijn nauwelijks
mogelijk vanwege onderlinge verschillen in def init ies van begrippen, cultuurverschillen, bouwkundige
vormgeving en onvergelijkbare wetgeving.
Wet Bopz
De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) regelt gedwongen opname
en behandeling bij mensen van 12 jaar en ouder die een gevaar veroorzaken vanuit een psychische
stoornis. De Wet Bopz heef t betrekking op alle mensen met een psychische stoornis in de ggz,
psychogeriatrische zorg en verpleeghuiszorg.
Hierna volgt een beknopte duiding van enkele basisbegrippen uit de Wet Bopz, vanwege het gebruik
van deze begrippen in de bespreking van de statistische gegevens in dit module. Een uitgebreide
bespreking van de Wet Bopz, inclusief behandeling van de verschillende machtigingen en
dwangtoepassingen, vindt men in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.
Bij gedwongen opnamen wordt een onderscheid gemaakt tussen een inbewaringstelling (IBS) en een
rechterlijke machtiging (RM). Een IBS kan door de burgemeester worden afgegeven indien het gevaar
acuut is waardoor een procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden en er een geneeskundige
verklaring is afgegeven. Een IBS wordt na enkele dagen getoetst door een rechter enduurt maximaal
drie weken. In geval het dreigende gevaar niet acuut is, kan een gedwongen opname plaatsvinden
onder een RM, waarvoor een langere voorbereidingstijd geldt. Een RM is meestal 6 maanden geldig en
kan, indien nodig, worden verlengd. De meest voorkomende vormen van RM zijn:
voorwaardelijke machtiging op basis van behandelplan en de feitelijke bereidheid van betrokkene
om zich te houden aan voorwaarden voor ambulante behandeling (indien deze feitelijke
bereidheid van betrokkene wegvalt, kan de voorwaardelijke machtiging worden omgezet in een
voorlopige machtiging, zie hierna);
voorlopige machtiging: opname in Bopz erkende ggz-instelling gedurende maximaal 6 maanden;
machtiging voortgezet verblijf : verlenging voorlopige machtiging (maximaal 1 jaar, na 5 jaar
maximaal 2 jaar).
Is eenmaal een gedwongen opname gerealiseerd, dan biedt de Wet Bopz de mogelijkheid om
verschillende vormen van dwang toe te passen. De Wet Bopz maakt daarbij het onderscheid tussen
dwangbehandeling die op basis van een behandelplan plaatsheef t (art. 38c Wet Bopz), middelen of
maatregelen die plaatsvinden om een acute noodsituatie op de afdeling af te wenden (art. 39 Wet
Bopz) en enkele specif ieke vrijheidsbeperkende maatregelen (artt. 36 & 40 Wet Bopz).
Bopzis
Om goed te kunnen volgen hoe de Wet Bopz in de praktijk werkt, is in 1996 een registratiesysteem
Samenvatting literatuur
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 35/375
ontworpen dat wordt beheerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ): de Bopzis. De
Bopzis-registratie is gebaseerd op alle registraties vanuit ggz-instellingen, PAAZ’en, PUK’s en het
kinder- en jeugdpsychiatrisch circuit. Alle instellingen waar gedwongen opname en gedwongen
behandeling plaatsvindt, zijn sinds de invoering van de Wet Bopz verplicht melding te maken van elk
geval van dwangtoepassing . In Bopzis zijn gegevens beschikbaar over onvrijwillige opname, te
wetenrechterlijke machtigingen (RM’s) en inbewaringstellingen (IBS’en). Daarnaast bevat Bopzis ook
gegevens over dwangtoepassing gedurende een gedwongen opname, waarbij een onderscheid
gemaakt wordt tussen dwangbehandeling en middelen of maatregelen.
Argus-registratie
Vanaf 2007 wordt voor de registratie van dwangtoepassingen in toenemende mate gebruikgemaakt
van Argus, het casusregister Dwang en Drang. Met de Argus-gegevens vindt in veel Bopz-erkende
instellingen landelijk op een eenduidige manier de registratie plaats over de volgende
vrijheidsbeperkende interventies: separatie, af zondering, f ixatie, dwangmedicatie, de toediening van
vocht en/of voeding en andere vrijheidsbeperkende interventies. Daarbij wordt niet geregistreerd of
het om dwangbehandeling of om middelen en maatregelen gaat. In het kader worden de def init ies die
Argus gebruikt voor de verschillende vrijheidsbeperkende interventies gegeven.
Def init ies van vrijheidsbeperkende interventies volgens Argus-registratiesysteem[2].
Separatie: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een
patiënt in een speciaal daarvoor bestemde afgesloten en door de minister als separeerverblijf
goedgekeurde ruimte. De dagelijkse verzorgingsmomenten van een patiënt, die plaatsvinden in het
separeerblok (separeerkamer of de voorruimte van de separeerkamer met de sanitaire voorziening)
worden niet beschouwd als een onderbreking van de separatie. Het verblijf in de separeer met open
deur is geen separatie.
Afzondering: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten in
een speciaal daarvoor bestemde af zonderingskamer. Een af zonderingskamer is over het algemeen
een kale eenpersoonskamer met alleen een bed, soms ook met een tafel, een stoel, een kledingkast
en een heel enkele keer een wasgelegenheid. Afzondering mag niet plaatsvinden op de ‘eigen’
slaapkamer. Dagelijkse verzorgingsmomenten van de patiënt die plaatsvinden in de voorruimte van de
afzonderingskamer met de sanitaire voorzieningen, worden beschouwd als onderdeel van de
afzondering en niet als een onderbreking ervan.
Fixatie: Hieronder wordt verstaan het beperken van een patiënt in zijn bewegingsmogelijkheden,
hetzij door toepassing van mechanische hulpmiddelen, hetzij door f ysiek vasthouden. Fixatie heef t de
intentie dat de patiënt zijn/haar plaats niet kan verlaten of bepaalde ledematen niet kan bewegen.
Met mechanische hulpmiddelen zoals riemen, banden, gordels wordt hij/zij vastgebonden in een stoel
of een bed, of door middel van hekken, transparante schotten of tentbed vastgebonden of beperkt
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 36/375
in de bewegingsmogelijkheden in een bed. Fysieke f ixatie is het vasthouden van een patiënt door één
of meerdere verpleegkundigen/hulpverleners. De verzorgingsmomenten, waarbij de patiënt (even)
wordt losgemaakt om zich te wassen, te eten en voor toiletgebruik, worden gezien als deel van de
f ixatie en niet als een onderbreking ervan.
Parenterale (dwang)medicatie: Hieronder wordt verstaan medicatie die gedwongen aan de patiënt
buiten het maag-darmkanaal wordt toegediend via injectie of infuus.
Gedwongen toediening van vocht- en/of voeding: Hieronder wordt verstaan voeding of vocht,
gedwongen per os of parenteraal toegediend.
Andere vrijheidsbeperkende interventies: Hieronder vallen andere dan de hiervoor genoemde fysieke
of ruimtelijke vrijheidsbeperkende interventies die de patiënt ondergaat (bijvoorbeeld verplicht
verblijf in een andersoortige afgesloten ruimte).
Afgesloten wil zeggen dat de patiënt, evenals bij separatie en af zondering, de ruimte niet zonder
tussenkomst van hulpverleners kan verlaten.
Indien dit wel het geval is, bijvoorbeeld wanneer deze ruimte is voorzien van een toiletslot, van
binnenuit af sluitbaar (anderen kunnen deze ruimte niet betreden, de patiënt kan deze ruimte van
binnenuit op slot doen, teneinde zich af te zonderen), dan is er geen sprake van een dwangmiddel.
Immers, de patiënt kan in dat geval zonder tussenkomst van derden uit deze ruimte komen.
De interventies zoals hierboven beschreven dienen onder de volgende condities te worden
geregistreerd:
Separatie wordt onder alle condities geregistreerd.
Afzondering wordt onder alle condities geregistreerd.
Fixatie wordt onder alle condities geregistreerd.
Parenterale medicatie - deze interventie wordt uitsluitend geregistreerd indien de toediening
gepaard gaat met f ysiek verzet.
Vocht / Voeding - deze interventie wordt uitsluitend geregistreerd indien de toediening gepaard
gaat met f ysiek verzet.
Andere (f ysieke of ruimtelijke) vrijheidsbeperkende interventies - deze interventies worden
geregistreerd indien het init iatief voor de interventie uitgaat van de hulpverlener.
Verzet van de patiënt is vormvrij. Dat betekent dat het niet uitmaakt of de patiënt ‘nee’ schudt met
het hoofd, dan wel passief of actief f ysiek verzet pleegt.
Registratiesystemen
In de afgelopen jaren zijn er twee opeenvolgenderegistratiesystemen gebruikt. Dat maakt het lastig
om trends in de tijd over vrijheidsbeperkende interventies zichtbaar te maken, omdat beide
registraties niet identiek zijn. Het Bopzis-registratiesysteem werd ontwikkeld door de IGZ vanuit haar
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 37/375
toezichthoudende taak. Het Argus-registratiesysteem werd ontwikkeld vanuit zorgaanbieders,
brancheorganisaties en cliënten- en familieorganisaties naar aanleiding van de landelijke projecten
terugdringen van dwang en drang. Van daaruit had men behoef te aan méér en andersoortige gegevens
(dan de verzameling volgens de normen van de IGZ, gestart in 1996) om de ef fecten van projecten
gericht opterugdringing van toepassing van dwang en drang goed te kunnen evalueren. In 2010 heef t
de IGZ ermee ingestemd om van het Bopzis-registratiesysteem over te schakelen op het Argus-
registratiesysteem. En in 2011 heef t de IGZ het Argus-registratiesysteem verplicht gesteld als
vervanger van Bopzis.
Beide registratiesystemen, Bopzis en Argus, hebben hun eigen beperkingen. Bopzis heef t als beperking
dat er niet heel recente gegevens gepubliceerd zijn over dwangopnamen. De meest recente gegevens
over gedwongen opnamen zijn van 2009. Daarnaast lijkt er sprake van onderrapportage in de gegevens
van Bopzis over separatie (Janssen et al., 2009). Argus bestaat sinds 2007 en elk jaar leveren meer
Bopz-erkende instellingen gegevens aan. Sedert 2011 leveren 30 ggz-instellingen en 8 PAAZ’en cijfers
aan het casusregister Dwang en Drang (Noorthoorn et al., 2011). In de jaren daarvoor leverden minder
instellingen gegevens aan, waardoor de jaarlijkse cijfers moeilijk met elkaar te vergelijken zijn.
In deze module maken we voor zo ver het de dwangopnamen betref t gebruik van publicaties
gebaseerd op de Bopzis-gegevens. Voor gegevens over dwangtoepassingen geven we de voorkeur
aan recente publicaties op basis van Argus en in tweede instantie aan publicaties op basis van de
Bopzis.
Tabel 1. Ontwikkeling van aantallen en type Bopz-aanvragen, 2003-2013
Vóórkomen van gedwongen opnamen en dwangtoepassingen in Nederland
In tabel 1 is een overzicht van Bopz-aanvragen in Nederland in de periode 2003-2013weergegeven
(Broer et al., 2015). Daaruit blijkt dat het aantal IBS’en in de onderzochte periode ongeveer gelijk blijf t
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 38/375
en dat van de RM’s met name de Voorlopige Machtiging en de Voorwaardelijke Machtiging fors
stijgen[3]
Als oorzaken voor de stijging in het aantal gedwongen opnamen worden onder meer genoemd de
verkorte opnameduur en veranderende maatschappelijke opvattingen (Schoevaerts, 2013). Zo is het
gevaarscriterium ‘agressie oproepen bij anderen’ belangrijker geworden als opnamereden in de periode
2000-2004 (Mulder, 2008). Een andere verklaring van de toename kan zijn dat bij de toepassing van
dwang en nood in de kliniek ook adequater en sneller een ‘Bopz-titel’ wordt verzocht. Deze trend is
mede te verklaren door verscherping van het (IGZ) toezicht op dat punt. Immers, de IGZ hanteert de
regel dat dwangtoepassing in de kliniek alléén kan als er een Bopz-titel is, terwijl bij een kennelijke
bereidheid tot opnameniet voldaan wordt aan de criteria van de wet Bopz. Het kan voorkomen dat een
opgenomen patiënt wel bereid is te blijven, maar niet bereid is om behandeling te ondergaan.
Vóórkomen van dwangtoepassingen bij verschillende patiëntengroepen
De kans op een IBS is voor migrantengroepen hoger dan voor autochtone Nederlanders (Ost, 2012).
Daarnaast bleek dat een voorgeschiedenis met dwangopnamen, onafhankelijk van andere variabelen,
van grote invloed is op de kans om (opnieuw) een IBS te krijgen. Ook patiënten die alleenstaand leven
hebben een grotere kans om met een IBS te worden opgenomen (Post, 2012).
Separatie komt bij sommige patiënten vaker voor. Patiënten met psychotische stoornissen (waaronder
schizof renie), bipolaire stoornissen, ontwikkelingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen, hebben
een hogere kans om gesepareerd te worden dan mensen met een angststoornis, een depressieve
stoornis of een psycho-organische stoornis (Noorthoorn et al., 2012; Noorthoorn et al., 2014).
Overigens worden er (soms grote) verschillen in separatie tussen instellingen waargenomen.
Er is ook veel variatie tussen instellingen in de mate waarin f ixatie wordt toegepast (Noorthoorn et al.,
2012). Fixaties vinden in Nederland voornamelijk plaats binnen ouderenafdelingen. De IGZ heef t al in
2002 bepaalde vormen van f ixeren, zoals bedrekken en Zweedse banden, als gevaarlijk en risicovol
bestempeld (GGZ Nederland, 2012).
De meeste cijfers die gepresenteerd worden, hebben betrekking op volwassenen, maar de Argus-
registratie heef t de laatste jaren ook cijfers over de kinder- en jeugdpsychiatrie (Noorthoorn et al.,
2014). Deze laten een duidelijk ander patroon van vrijheidsbeperkende interventies zien dan in de
volwassenenpsychiatrie. Separatie vindt binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie veel minder vaak plaats.
Vasthouden van patiënt komt daar het meeste voor, gevolgd doorafzondering – al dan niet op de
eigen kamer. Andere interventies, zoals insluit ingen of dwangmedicatie, kwamen vrijwel niet voor.
Na invoering van de Wet Forensische Zorg kan de rechter besluiten om psychiatrische patiënten die
worden veroordeeld voor een delict geen strafmaatregel op te leggen, maar in plaats daarvan hen
direct te plaatsen in een psychiatrische instelling middels een voorlopige machtiging. Deze categorie
patiënten heef t een hoger veiligheidsrisico en zal mogelijk een toename van het toepassen van
dwangbehandeling geven op basis van beveiliging.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 39/375
T rends in dwangtoepassing
Het rapport van Van Dijk en Nuijen (2010) laat de trends in aantal dwangtoepassingen zien tussen 2002
en 2009. Zij onderscheiden dwangbehandeling (overeenkomstig art. 38c Wet Bopz)en middelen of
maatregelen (overeenkomstig art. 39 Wet Bopz). Tabel 2 laat de ontwikkelingen in het aantal
toepassingen van dwangbehandeling zien.
In de dwangbehandeling valt op de groei van de toepassing van medicatie (122%), af zondering (40%),
f ixatie (45%), toediening van vocht en voeding (28%) en ook van andere middelen (118%). Het aantal
toegepaste separaties is juist met 33% afgenomen. De trendrapportage spreekt van schommelingen in
het aantal gemelde toepassingen van dwangbehandeling. Het totaal aantal meldingen bleef over de
jaren 2002-2009 redelijk stabiel, met in het ene jaar een lichte daling en in het andere jaar een lichte
stijging. Het aantal dwangbehandelingen per gedwongen opname daalt, omdat de stijging van het
aantal dwangbehandelingen achterblijf t bij de stijging van het aantal gedwongen opnamen.
Tabel 3 laat de ontwikkelingen in het aantal middelen of maatregelen zien in de periode 2002-2009.
Het inzetten van middelen of maatregelen gebeurt wanneer er bij een gedwongen opname een acute
noodsituatie ontstaat waarvoor geen behandelplan is of waar het behandelplan niet in voorziet.
De tabel maakt duidelijk dat het totaal aantal meldingen van middelen en maatregelen over de
meetperiode stijgt. De toename in 2009 ten opzichte van 2002 is 38% (van 5183 naar 7147). In 2006
was er sprake van een daling ten opzichte van de jaren ervoor, maar na 2006 steeg het aantal meldingen
weer.
Tabel 2. Aantal toepassingen van dwangbehandeling in de ggz, naar type toepassing
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 40/375
type dwang-
toepassing
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 %
toename
2009 t.o.v.
2002
Medicatie 724 777 960 904 951 874 1021 1074 122%
(29,1%) (31,2%) (34,9%) (33,7%
)
(35,5%
)
(34,3%
)
(36,4%
)
(40,9%
)
Separatie 1477 1360 1394 1403 1288 1188 1282 984 -33%
(59,4
%)
(54,6%) (50,7%
)
(52,3%
)
(48,1%
)
(46,7%
)
(45,7%
)
(38,5%
)
Afzondering 136 199 196 215 241 268 282 302 40%
(5,5%) (8,0%) (7,1%) (8,0%) (9,0%) (10,5%
)
(10,0%
)
(11,8%)
Fixatie 88 103 114 93 108 134 107 123 45%
(3,5%) (4,1%) (4,1%) (3,5%) (4,0%) (5,3%) (3,8%) (4,8%)
Voeding en
vocht
32 28 36 27 30 30 37 41 28%
(1,3%) (1,1%) (1,3%) (1,0%) (1,1%) (1,2%) (1,3%) (1,6%)
Anders 28 26 51 41 60 51 78 61 118%
(1,1%) (1,0%) (1,9%) (1,5%) (2,2%) (2,0%) (2,8%) (2,4%)
Totaal
(=100%)
2485 2493 2751 2683 2678 2545 2807 2558 2,90%
De aantallen in deze tabel representeren geen unieke personen. Het is mogelijk dat een persoon in
hetzelfde jaar meerdere toepassingen heef t gekregen.
Bron: Bopzis-4
Tabel 3. Aantal toepassingen van middelen of maatregelen in de ggz, naar type toepassing
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 41/375
type dwang-
toepassing
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 %
verandering
2009 t.o.v.
2002
Medicatie 784 978 1131 1157 1143 1234 1351 1557 99%
(15,1%) (16,4%) (17,2%) (16,3%) (17,7
%)
(18,1%) (19,7%
)
(21,8%
)
Separatie 3942 4380 4702 5049 4581 4787 4733 4558 16%
(76,1%) (73,4%) (71,6%) (71,2%) (71,0
%)
(70,3%) (68,9%
)
(63,8%
)
Afzondering 274 370 409 554 416 483 541 711 160%
(5,3%) (6,2%) (6,2%) (7,8%) (6,5%) (7,1%) (7,9%) (9,9%)
Fixatie 172 228 306 318 290 287 223 284 65%
(3,3%) (3,8%) (4,7%) (4,5%) (4,5%) (4,2%) (3,2%) (4,0%)
Voeding en
vocht
11 14 20 18 19 21 21 37 236%
(0,2%) (0,2%) (0,3%) (0,3%) (0,3%) (0,3%) (0,3%) (0,5%)
Totaal
(=100%)
5183 5970 6568 7096 6449 6812 6869 7147 38%
De aantallen in deze tabel representeren geen unieke personen. Het is mogelijk dat een persoon in
hetzelfde jaar meerdere toepassingen heef t gekregen. Bron: Bopzis-4
Trends waargenomen op grond van de Argus-registratie
Bij dwangtoepassing werd de aandacht bij projecten met als doelstelling het terugdringen van dwang
en drang vooral gericht op de aantallen en de duur van separaties. De door ggz-instellingen
geformuleerde doelstelling van een reductie van separaties met 10% per jaar wordt landelijk gezien
niet gehaald (Noorthoorn et al., 2011; Noorthoorn et al., 2012; Noorthoorn et al., 2014).
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 42/375
In het navolgende presenteren we een aantal trends per type dwangtoepassing op basis van de Argus-
registratie.
Separaties
Vanaf 2008 daalde het aantal separaties landelijk gezien van 11,8% van de opgenomen patiënten naar
6,5% van de patiënten in 2012 (Noorthoorn et al., 2014; Steinert et al., 2014). Dat laatste percentage is
vanuit Europees perspectief gemiddeld te noemen. De cijfers in de Argus-registratie zijn gebaseerd
op verschillende aantallen instellingen: 8 instellingen in 2008 tot 55 instellingen in 2013. Daarom zijn de
cijfers lastig te interpreteren. In 2008 werd er 3585 keren bij 1338 mensen separatie toegepast, in 2012
was dat 9469 keren bij 7198 mensen (waarbij het dus kan gaan om meerdere episoden van separatie bij
dezelfde mensen). De Argus-registratie maakt geen onderscheid tussen dwangtoepassingen in het
kader van een behandelplan of in het kader van het wegnemen van acuut gevaar. Ook de duur van de
separaties nam gedurende deze jaren fors af in het aantal uren, met een vermindering van de mediaan
van 92 naar 17 uren.
Ondanks de afname van het aantal separaties over de jaren, is het relatieve aandeel van separatie hoog,
38,5% van het totaal aantal dwangbehandelingen. Daarbij is het aantal langdurende separaties (langer
dan één week), na een gestage daling in 2009-2011, in 2012 niet verder afgenomen.
De toepassing van separatie verschilt per instelling. Bij sommige instellingen worden meer patiënten
gesepareerd met een korter verblijf in de separeerkamer, tegenover andere instellingen met minder
gesepareerde patiënten, maar met een langere verblijf sduur in de separeerkamer.
Het rapport concludeert dat de kans om bij een opname in de psychiatrie gesepareerd te worden sinds
2002 is afgenomen van 15,7 naar 6,5%. Ook de duur van de separaties is in de jaren afgenomen. Minder
patiënten lijken dus minder lang te worden gesepareerd. Over de jaren is sprake van een gestage
afname van 5-15% per jaar in de duur van de separaties (Noorthoorn et al., 2014 en 2011).
In het rapport ‘Zes jaar Argus’ van Noorthoorn et al. (2014) zijn geen aanwijzingen gevonden dat
gemiddeld genomen substitutie plaatsvindt van separatie naar dwangmedicatie. Bij enkele instellingen
ging een vermindering in separaties gepaard met een stijging in het aantal verstrekkingen van
medicatie onder dwang. Bij de meeste instellingen ging een vermindering in separaties gepaard met
een afname in de overige interventies, inclusief medicatie. Onderzoek bij één zorginstelling laat wel
zien dat vroegtijdig toepassen van medicatie bijdroeg aan het verminderen van separatie (Verlinde et
al., 2014). De onderzoekers van Argus houden echter een slag om de arm en hebben over langere duur
gegevens nodig om heldere en betrouwbare uitspraken over substitutie te kunnen doen.
Medicatie
In de Argus-registratie wordt toepassing van medicatie alleen geregistreerd als er sprake is van f ysiek
verzet t ijdens het toedienen van de medicatie. Het verschil tussen een noodmaatregel, of
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 43/375
dwangbehandeling in het kader van intern danwel extern gevaar wordt niet geregistreerd in de Argus-
set.Het gebruik van dwangmedicatie is in de periode 2009-2011 licht gestegen. Het aantal keren dat
intramusculaire medicatie onder verzet werd toegepast, was bij vrijwel alle instellingen toegenomen.
Ook het aantal patiënten dat gedwongen intramusculaire medicatie kreeg, nam toe.
Overigens registreert Argus alleen de parenterale dwangmedicatie, daardoor zijn geen cijfers bekend
over het gebruik van orale medicatie onder dwang. Hiernaar is onderzoek nodig.
Afzondering
Bij de instellingen waarvan minimaal twee jaar Argus-gegevens bekend zijn, bedroeg in 2011 het aantal
af zonderingsuren in totaal 152.107. Het aantal af zonderingsuren daalde in 2012 met 25% naar 113.279.
Fixatie
Bij de f ixaties werd in 2012 in een groot aantal instellingen de meeste reductie bereikt (55%)
(Noorthoorn et al., 2014). Deze reductie is waarschijnlijk mede een gevolg van bevindingen uit
wetenschappelijk onderzoek, waaruit blijkt dat mechanische f ixatie bij ouderen de prognose wat
betref t herstel verslechtert (Mohr et al., 2003; Paterson et al., 2003).
Vocht en/of voeding onder dwang
Over deze toepassingen van dwanggeef t het rapport ‘Zes jaar Argus’ geen trendcijfers. De cijfers over
het gebruik ervan zijn erg laag. Uit de gegevens van de trendrapportage 2010 is op te maken dat deze
toepassingen toegenomen zijn tussen 2002 en 2009 (Nuijen et al., 2010).
Regionale verschillen binnen Nederland
Er zijn landelijk grote verschillen in het aantal dwangopnamen gevonden (IGZ, 2007). In de provincies
Limburg, Noord-Holland, Utrecht en Zuid-Holland werden veel juridische maatregelen voor
dwangopnamen afgegeven en in de provincie Groningen juist weinig. Ook binnen een provincie kunnen
de verschillen groot zijn. Zo is in de regio Noord-Holland-Noord een daling van het aantal IBS’en
waargenomen en een gelijkblijvend aantal RM’s (Broer et al., 2015). Hier lijkt vooral Amsterdam bij te
dragen aan de hoge aantallen. Mogelijke verklaringen voor regionale verschillen zijn demograf ische
verschillen, sociaal-culturele verschillen en de manier waarop de zorg is georganiseerd.
Landelijk gezien is vooral het aantal RM’s fors toegenomen. De groei van het aantal IBS’en in de periode
2002-2006 komt voor een groot deel op het conto van de grote steden (IGZ, 2007).
Ook zijn er landelijk grote verschillen in het aantal dwangtoepassingen gevonden (IGZ, 2007). De
provincies Limburg, Drenthe en Utrecht hebben veel meldingen in de periode 2002-2006, terwijl
Flevoland, Groningen en Overijssel juist weinig meldingen hebben. Wat betref t dwangbehandeling
vormt Utrecht een uitschieter naar boven en in Flevoland komt het minst vaak dwangbehandeling voor.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 44/375
Noord-Holland kende een continue groei van het aantal meldingen in dwangmiddelen en maatregelen.
Cijfers over regionale verschillen zijn grotendeels gedateerd, het is niet zinvol op grond daarvan
conclusies te trekken over de actuele situatie.
Dwangtoepassing in het buitenland
Er is nog maar weinig wetenschappelijk evidentie over hoe, hoe vaak en hoe lang dwangmiddelen
toegepast worden bij psychiatrische patiënten die zijn opgenomen in verschillende landen (Janssen,
2012; Steinert & Lepping, 2009). Om valide en betrouwbare vergelijkingen te maken is het nodig dat
vrijheidsbeperkende interventies internationaal eenduidig gedef inieerd, geregistreerd en geanalyseerd
worden. Afstemming daarover is gaande (Steinert & Lepping, 2009) en er is gerede hoop dat er de
komende jaren betrouwbaarder vergelijkingen gemaakt kunnen worden tussen landen onderling.
Vooralsnog lijken de verschillen tussen Duitsland en Nederland relatief klein te zijn wat betref t
wetgeving en registratie, waardoor een vergelijking tussen deze landen nu al informatief kan zijn. Bij
internationale vergelijkingen in dwangopnamen en onvrijwillige interventies gaat daarom vooralsnog de
voorkeur uit naar vergelijking met Duitsland.
Toch is er een aantal publicaties waarin gepoogd is om ten aanzien van het aantal separaties een
internationale vergelijking te maken. Janssen et al. (2009) onderzochten of het zo is dat er in Nederland
vaker gesepareerd wordt dan in de landen om ons heen. Het aantal separaties in Nederland werd door
de auteurs geschat op 305 per 1000 opnamen;dat is hoger dan publicaties over het aantal separaties in
andere landen. In andere Europese landen ging het om 66-116 separaties per 1000 opnamen,
Amerikaanse onderzoeken kwamen uit op 60 separaties per 1000 opnamen en een Australische studie
liet het geringste aantal zien: 1,3 per 1000 opnamen. In Nederland kwamen zeker niet weinig separaties
voor, maar de onderzoekers konden niet met zekerheid bevestigen dat er vaker gesepareerd wordt
vanwege eerder genoemde beperkingen in de vergelijkbaarheid van de gegevens. Noorthoorn et al.
(2012) vergeleken eveneens internationale separatiegegevens. De gevonden cijfers suggereren dat het
aantal separaties in Nederland hoog is, waarschijnlijk hoger dan cijfers uit de meeste Angelsaksische
landen (Van der Merwe et al., 2009). Nederland zou mogelijk gunstig af steken ten opzichte van Nieuw-
Zeeland, Canada en Finland (Mental health foundation New Zealand, 2011; Van der Merwe et al., 2009).
In 2014 concluderen Noorthoorn et al. dat waar de Nederlandse cijfers over separatie internationaal
gezien hoog genoemd mogen worden, de cijfers over f ixatie en dwangmedicatie in internationaal
perspectief laag zijn.
Afgezien van het voorgaande doet zich nog een aantal problemen voor bij het vergelijken van cijfers
tussen verschillende landen. De vergelijkingen gaan vaak mank om de volgende redenen:
1. De Engelse term seclusion betekent letterlijk ‘af zondering’, maar varieert in de praktijk van
afzondering tot isolatie.
2. De bouwkundige vormgeving verschilt enorm van land tot land, wat grote gevolgen heef t voor de
vraag of het gebruik van seclusion rooms potentieel schadelijk is voor de betrokken patiënten. Zo
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 45/375
bleek een seclusion room in Coimbra, Portugal te bestaan uit een 1-persoonskamer. Dat terwijl de
overige slaapkamers 4-persoonskamers waren. Seclusion stond daar voor optimale privacy.
3. De wijze van gebruik van seclusion verschilt ook sterk van land tot land. De praktijk varieert sterk.
Van enerzijds bijv. de Noorse seclusion area waar de patiënt apart, ‘separaat’ van de andere
patiënten wordt verpleegd, veel f aciliteiten heef t, zoals een slaapkamer, een badkamer en een
debrief ing room waar de verstoorde werkrelatie tussen de patiënt en personeel wordt besproken
en waar deze continu door één of meerdere verpleegkundigen wordt begeleid met een zeer
gedegen beëindigingsstrategie. Tot anderzijds de Nederlandse en ook in Finland redelijk
gangbare praktijk waarin de patiënt ‘eenzaam’ wordt opgesloten en middels een videocamera en
microfoon wordt bewaakt en gevolgd, uitgezonderd tijdens de ‘contactmomenten’.
[1]Tot 2009 werden de registraties bijgehouden in de Bopzis. Daarna is de Argus-registratie geleidelijk
ingevoerd. De verplichting tot registratie van elke dwangtoepassing is gebleven.
[2] De hier genoemde def init ies zijn overgenomen uit de Argus-dataset. Deze def init ies zijn relevant
bij de bespreking van de gegevens uit de Argus-registratie, hoewel er in relatie tot de praktijk
onvolkomenheden in kunnen zitten (bijv. als het gaat om moderne vormen van zorg zoals de
psychiatrische intensive care unit of de extra beveiligde kamer).
[3] Uit het overzicht lijkt het aantal IBS’en en Machtigingen Voortgezet Verblijf in 2013 ten opzichte
van 2003 te zijn gestegen. Die stijging is echter vertekend. Op basis van gemiddelde aantallen per
100.000 inwoners geldt zowel voor IBS’en als voor Machtigingen Voortgezet Verblijf dat de stijging
ten opzichte van het gemiddelde erg gering is. (IBS: gemiddelde 45,3 per 100.000 inwoners;
bandbreedte 40 – 49; Machtigingen Voortgezet Verblijf : gemiddelde 19.7 per 100.000 inwonees;
bandbreedte 19-24). Ook Zie ook Prinsen, E.J.D. (2015).
Broer, J., Koetsier, H., & Mulder, C.L. (2015). Stijgende trend in dwangtoepassingonder de Wet Bopz
zet door; implicatiesvoor de nieuwe Wet verplichtegeestelijke gezondheidszorg. T ijdschrif t voor
Psychiatrie. 57. 240-247.
Janssen, W.A., Noorthoorn, E.O., de Vries, W.J., Hutschemaekers, G.J.M., Nijman, H.L.I., et al. (2009).
Separaties in psychiatrische ziekenhuizen 2002-2008: Nederland internationaal vergeleken. Maandblad
Geestelijke volksgezondheid, 64, 457-469.
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (2007).Tabellenboek Wet Bopz 2002-2006. De belangrijkste
kwantitatieve ontwikkelingen Wet Bopz in beeld gebracht. Den Haag: IGZ.
Mental Health foundation of New Zealand, 2011. Director of mental health reports, summary of trends
in compulsary interventions.
Referenties
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 46/375
Merwe, M. van der, Bowers, L., Jones, J., Muir-Cochrane, E., & Tzuggilli, M. (2009). Seclusion:a Literature
review. Report form the conf lict and containment reduction research programme.London: City
University.
Mohr, W.K., Petti, T .A.,& Mohr, B.D. (2003). Averse ef fect associated with physicalrestraint. Canadian
Journal of Psychiatry, 48, 330-337.
Mulder, C.L., Uitenbroek, D., Broer, J., Lendemeijer, B., van Veldhuizen, J.R., van T ilburg, W., e.a. (2008).
Changing patterns in emergency involuntary admissions in the Netherlands in the period 2000-2004. Int
J Law Psychiatry, 31,331-336.
Noorthoorn, E., Janssen, W., Hoogendoorn, A., Bousardt, A., Voskes, Y., Sande, R. van de, et al.
(2014).Zes jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2012.
Noorthoorn, E., Janssen, W., Hoogendoorn, A., Bousardt, A., Voskes, Y., Sande, R. van de, et al.
(2012).Vijf jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2011.
Noorthoorn, E., Janssen, W., Hoogendoorn, A., Bousardt, A., Voskes, Y., Sande, R. van de, et al.
(2011).Vier jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2010.
Nuijen, J., red. (2010).Trendrapportage GGZ 2010, Deel 2, Toegang en zorggebruik. Utrecht: Trimbos-
instituut.
Paterson, B., Bradly, P., Stark, C., Saddler, D., Leadbetter, D.,& Allen, D. (2003). Deathsassociated with
restraint use in health and social care in the UK. The results of a preliminary survey. Journal of psychiatric
and Mental Health Nursing, 10, 3-15.
Post, L.F.M., Mulder, C.L., Bernardt, C.M.H., Schoevers, R.A., Beekman, A.T .F., Dekker, J.J.M. (2012).
Inbewaringstelling als uitkomst de Amsterdam Study of Acute Psychiatry. T ijdschrif t voor Psychiatrie,
54, 317-327.
Prinsen, E.J.D. (2015). Reactie op: Stijgende trend in dwangtoepassing onder de Wet Bopz zet door;
implicaties voor de nieuwe Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. T ijdschr Psychiatr; 57; 7; 551-
553
Schoevaerts, K., Bruf faerts, R., Mulder, C.L., &Vandenberghe, J. (2013). Stijging van het aantal
gedwongen opnames in België en Nederland; een epidemiologische analyse. T ijdschrif t voor
Psychiatrie, 55, 45-55.
Steinert, T ., Noorthoorn, E.O., & Mulder, C.L.(2014). The use of coercive interventions in mental health
care in Germany and the Netherlands. A comparison of the developments in two neighboring countries.
Frontiers in Public Health, 2, 141. fpubh.2014.00141.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 47/375
Van den Bos, L. (2012).Slotrapportages GGZ instellingen. Projectgelden terugdringen Dwang en Drang.
Amersfoort: GGZ Nederland.
Verlinde, A.A., Snelleman. W., van den Berg. H., et al.(2014). Ef fect van dwangmedicatie als interventie
van eerste keus op separatie en toegepaste dwang; een prospectief cohortonderzoek. T ijdschrif t
voor Psychiatrie, 56, 640-648.
Laatst beoordeeld : 31-05-2016
Laatst geautoriseerd : 31-05-2016
Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de
nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de
Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van
de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen,
moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.
Init iatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP).
Doel
Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan
zorgprofessionals betref fende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en
noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het
bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het
gebruik van drang.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de
besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland.
Autorisatiedatum en geldigheid
Initiatief en autorisatie
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 48/375
De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen
onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en
andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn
directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.
De werkgroep MDR heef t zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden
van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden
van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het
gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.
Lieuwe de Haan (voorzitter)
Otto-Jan Bikker
Christien van der Hoeven
Irma de Hoop
Rutger Colin Kips
Jan de Moor
Niels Mulder
Anneriek Risseeuw
Elsa Stam
Astrid Vellinga
Rianne Vermeulen
Erin Wagenaar
Bas van Wel
Bert van der Werf
Marieke van de Ven – tot september 2014
Yvonne van Gaal – tot oktober 2014
Samenstelling Adviesgroep
C.J. Bavinck
Mw. J. Beernink
K. Bets
R. Beuk
Niels Bouwhuis
I. Elsakkers
Samenstelling werkgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 49/375
A. Faber
I. Hoes-van der Meulen
A.J.K. Hondius
H. Kleijwegt
T. Kreuger
I. Lampe
U. Nabitz
E. Noorthoorn
W. Nugteren
P. Pierik
R. van de Sande
J. Selnick Marzullo
R. Smits
G. Uijterwaal-op ’t Roodt
P. Ulrich
Y. Vreeker
A.M. Wessels
M. van de Ven
T.P. Widdershoven
G. Widdershoven
Y.Voskes
J. Legemaate
R. Zuijderhoudt.
Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van
toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle
groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de
toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de
voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze
richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.
De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betref fende patiënten in de algemene
psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in
(dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specif ieke
maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp
in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een
verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden
Inbreng patiëntenperspectief
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 50/375
vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische
voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het
moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep
waarop deze richtlijn van toepassing is.
Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en
intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden
behandeld, komt binnen af zienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen
worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale
forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger
(WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg
in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg,
worden in deze richtlijn niet meegenomen.
Evidence based
De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben
deelgenomen, heef t, onder voorzitterschap van prof . dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het
Trimbos-instituut heef t het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heef t in het begin- en
eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor
samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.
De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based
richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heef t de werkgroep een serie
uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden,
interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en
naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module
opgenomen.
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn
besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van T ilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire
richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO,
PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen,
validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) ef fecten voor
Methode ontwikkeling
Werkwijze
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 51/375
de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie
en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het
Trimbos-instituut.
Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de
werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op
gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de
onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als
patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan
de orde in aparte paragrafen.
Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat
komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan
vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen
moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is,
wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en
familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.
De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden
geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de
werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden
commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heef t
commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.
[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare
bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk
systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschrif ten. Op grond daarvan is een
wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen
niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is
aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het
tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in
peer-reviewed tijdschrif ten, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De
conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en
methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
Tien aanbevelingen voor de hulpverlener voor omgaan met familie en naastbetrokkenen van patiënten(GGZ Eindhoven, 2009).
1. Vraag informatie aan de familie en spreek met hen over de wijze van aanpak van decrisis en de
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 52/375
gewenste bejegening van de cliënt. Nodig familie uit tot een familie-eigeninbreng. Een familie-
eigen visie is iets anders dan het overnemen van de visie van dehulpverlening.
2. Informeer familieleden over de procedures bij (gedwongen) opname. Volg daarin deaanbevolen
richtlijn.
3. Informeer naastbetrokkenen over de gang van zaken op de afdeling; laat hen de kamerszien en
ook de separeer; houd een opnamegesprek samen of apart metnaastbetrokkenen.
4. Voorkom separatie. Separatie is traumatisch voor de cliënt en voor de familie.
5. Ingeval een cliënt op dat moment het betrekken van familieleden afwijst, laat familieledendan niet
in de kou staan. Zij hebben recht op niet-cliëntgebonden, algemene informatieen ondersteuning
voor zichzelf .
6. Neem het init iatief om vanaf het begin een samenwerkingsrelatie op te bouwen
metnaastbetrokkenen. In een goede samenwerkingsrelatie verwacht familie overleg bijdreiging
van separatie en zeker wanneer separatie heef t plaatsgevonden.
7. Informeer familieleden over de psychische stoornis van hun familielid en denk methen mee hoe
ermee om te gaan.
8. Toon respect voor cliënt en zijn familie en laat zien dat hun inbreng ertoe doet.
9. Betrek familieleden bij het opstellen van een signaleringsplan, noodplan enbehandelplan.
10. Zoek als hulpverlener ook zelf steun want een separatie is dikwijls een uit de handgelopen
machtsconf lict dat voorkomen kan worden.
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnenafzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog nietvolgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader datdaarmee ontstaan is.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 53/375
Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van anderewetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.
InleidingDwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaalaantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als hetvoorkomt, gaat het alt ijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt endiens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én opbetrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering vandwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling (Van T ilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bijde zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel nahet verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ookvanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoef te gevoeld aan eenmultidisciplinaire richtlijn.In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden deopstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ookmoet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Vande Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verdertoegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep omdwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. Deafgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederlandveel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichtende instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het makenvan een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is datin de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de teverlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 54/375
De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijf taanbevelingenover preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in depraktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingenonderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijken overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten. VisieDe werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang alt ijdgericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel vande patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van deidentiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In deliteratuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ookwel drie dimensies van herstel onderscheiden:
1. symptomatische herstel, waarvoor goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling
en het leren van zelfmanagement van symptomen belangrijk zijn;
2. maatschappelijk herstel, waarvoor rehabilitatie en bestrijding van stigma erg belangrijk zijn;
3. persoonlijk herstel, dat primair gaat om de patiënt zelf , waarbij zelfhulpgroepen en andere
herstelondersteunende interventies een rol spelen (Couwenbergh et al., 2014).
Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. DwangVan dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldtdat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen inpsychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrischeinstelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig is
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 55/375
dat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Dezeprocedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten. DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dataan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen ten
[3 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 56/375
grondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drangeen ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003). LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit afmet een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van depatiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 57/375
De module 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' neemt vervolgens de uitvoering van dedwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voordwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie,herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang,evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. Detoekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandelingin de ambulante situatie. Het module beschrijf t enkele mogelijkheden voor ambulantedwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het module staan enkele aanbevelingen geformuleerd.In de module 'Randvoorwaarden dwang en drang' komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnenhelpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaanuitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit module behandeld: inrichting enbouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteiten administratieve lastendruk.Onder 'aanverwant' staat informatie over enkele relevante instrumenten en checklijsten. Literatuur
Dröes, J.,& Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met
Engelstalige literatuur. T ijdschrif t voor Rehabilitatie, 19 2, 6-16.
Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelf t, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T .A. van, Klundert,
J.L.M. van de, redacteuren. (2004).Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de
praktijk. Houten: Bohn Staf leu Van Loghum.
GGZ Nederland (2009).Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap.Visie op de (langdurende) zorg
aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Amersfoort: GGZ Nederland.
Henselmans, H. (1993).Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delf t: Eburon.
Lindt, S.M. van de, Kok, I., Franx, G. (2009).Voorstudie naar de wenselijkheid en haalbaarheid van
een multidisciplinaire richtlijn Dwang en Drang. Utrecht: Trimbos-instituut.
Pols, J. (2000). Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin, D. (red.).
Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 130-148). Assen: Van Gorcum.
T ilburg, W. van, Veldhuizen, J.R. van, Beijaert, E.W., Ven-Dijkman, M.V. van de, Mulder, C.L., Schulte,
P.F.J., et al., redacteuren (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling NVvP.
Utrecht: De T ijdstroom.
Verkerk, M.A. (2001). Over drang als goed zorgen: een zorgethischebenadering. T ijdschrif t voor
Geneeskunde en Ethiek, 11, 101-106.
Verkerk, M.A., Polstra, L., &de Jonge, M. (2003). Drang in de zorgpraktijk. T ijdschrif t voor
Psychiatrie,45, 539-549.
[1] In deze MDR zal daar waar de tekst verwijst naar de aandoening i.h.a. de term psychische stoornisworden aangehouden, indien de tekst verwijst naar de zorg zal de term psychiatrisch gebruikt worden.Hiermee sluit de tekst aan bij de terminologie uit de DSM, waarin gesproken wordt van ‘psychischestoornis’. In citaten kan hiervan afgeweken zijn.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 58/375
[2] Naast deze Bopz-titels bestaat er ook nog de mogelijkheid dat iemand in een Bopz-instelling wordtopgenomen onder een justit iële titel, voor deze gevallen geldt dat de rechtspositie onder de opnamegelijkgeschakeld is aan mensen die onder een Bopz-titel zijn opgenomen.[3]De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (2003).[4] Deze beginselen worden nader toegelicht in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.AMST ERDAMSE VIGNET MET HODE
De vignetmethode bestaat oorspronkelijk uit twee delen: een deel waarin op gestandaardiseerdewijze relevante informatie wordt gegeven (het vignet) en een deel waarin vragen worden gesteld overdeze informatie. Gezien ervaringen uit andere instrumenten is het van belang relevante informatie tegeven over de aard van de aandoening, de voor- en nadelen van behandeling en eventuele alternatievenvan behandeling. Een gestandaardiseerde presentatie hiervan is voor de klinische praktijk van minderbelang dan voor wetenschappelijk onderzoek. Score 0 = er wordt geen antwoord of een onjuist antwoord gegeven.Score 1 = er wordt een antwoord gegeven met onjuiste en juiste elementen.Score 2 = er wordt een juist antwoord gegeven. Informatie begrijpen (0 – 6)
Kunt u iets vertellen over de aandoening die u hebt (0 – 2)
Kunt u iets vertellen over de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Kunt u een aantal voor- en nadelen benoemen van de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Een keuze maken (0 – 2)
Kunt u vertellen of u de voorgestelde behandeling wilt (0 – 2)
Rationeel voor- en nadelen afwegen (0 – 8)
Wat zijn de redenen dat u de behandeling wel of niet kiest?
De patiënt noemt enkele gevolgen van de behandeling (0 – 2)
De patiënt vergelijkt behandelalternatieven (0 – 2)
De patiënt noemt gevolgen die anders zijn dan die in de informatie zijn gegeven door de arts (0 –
2)
De keuze van de patiënt volgt logisch uit zijn of haar afweging van de voor- en nadelen
Waarderen (0 – 4)
Welke invloed heef t u keuze op uw gezondheid? (0 – 2)
[1]Uit: A. Vellinga. Wilsbekwaamheid in de psychiatrie (Module 19).In: Denys, D., & Meynen, G., (red.).Handboek psychiatrie en f ilosof ie. Utrecht: De T ijdstroom.GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
Overgenomen uit de richtlijn besluitvorming dwang, 2008.
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 59/375
Dit is een protocol voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, te gebruiken bij ibs- en rm-beoordelingen in de psychiatrie (versie 15 maart 2006). De auteur van deze checklist is prof .dr. C.L.Mulder, Onderzoekcentrum O3, Rotterdam, c.l.mulder@erasmusmc.nl (Mulder e.a., 2006). Algemene instructie
Geef de score die u het meest waarschijnlijk acht.
Wanneer iemand is opgenomen of in detentie verkeert: geef die score die van toepassing zou
zijn wanneer iemand buiten de kliniek (of de gevangenis) zou verblijven.
Algemene gegevensDatum: …Naam: …Geboortedatum: …Geslacht: 0 man 0 vrouwGeboorteland patiënt: …Geboorteland vader: …Geboorteland moeder: …Psychotische stoornis 0 Ja 0 NeeBipolaire stoornis 0 Ja 0 NeeVerslaving 0 Ja 0 NeeAndere as I-stoornis(sen) 0 Ja 0 NeeNamelijk: …Namelijk: … Een van de hiervoor genoemde as I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeBorderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeAntisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeNarcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeePersoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 NeeAndere as II-stoornis 0 Ja 0 NeeVerstandelijke handicap 0 Ja 0 NeeEen van de hiervoor genoemde as II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeGAF-score symptomen …GAF-score handicap of belemmeringen …De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 NeeEr is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 NeeEr is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 NeeIs nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 NeeHeef t eerder IBS gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder RM gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 NeeZit nu in de gevangenis 0 Ja 0 NeeHeef t recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 NeeHeef t een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee I ) Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 60/375
0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geensuïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heef tgehad over suïcide of ernstige automutilatie.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachtenover suïcide of automutilatie heef t gehad, maar wel een voorgeschiedenis heef t met eenzelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten oversuïcide of automutilatie heef t gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen omzichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging ofernstige automutilatie heef t uitgevoerd.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heef tgehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met eensuïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heef tgehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zaltoebrengen
Ja Nee O p m erking en
1 Pleeg t p a ra su ïcid e 1 0 …
2 Heeft su ïcid a le g ed a chten 1 0 …
3 Heeft co ncrete su ïcid a le p la nnen 1 0 …
4 Heeft vo o rb ere id ing en vo o r su ïcid e g etro ffen 1 0 …
5 Is n iet b ere id o m no n-su ïcid ea fsp ra ken te m a ken 1 0 …
6 Ho ud t z ich n iet a a n no n-su ïcid ea fsp ra ken 1 0 …
7 Verto o nt a uto m uti la tie 1 0 …
8 Vo elt z ichze lf to ta a l wa a rd elo o s en wil d o o d 1 0 …
9 Heeft g een ho o p o p d e to eko m st en d enkt b eter d o o d te kunnen z i jn 1 0 …
10
And ers , na m eli jk.: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
II ) Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan maatschappelijke ondergang en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand maatschappelijkadequaat functioneert, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van maatschappelijkeondergang, bijvoorbeeld uit huis is gezet wegens schulden, een periode heef t doorgemaakt vandakloosheid, ernstige conf licten heef t gehad met instanties, buren en familie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand matigemaatschappelijke problemen heef t, bijvoorbeeld schulden, problemen met justit ie, conf licten metinstanties en buren, familie of vrienden, maar die wel in staat is om zichzelf , eventueel met hulp vananderen, in de maatschappij staande te houden.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand ernstigemaatschappelijke problemen heef t gehad,bijvoorbeeld hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 61/375
grote conf licten met instanties en buren, familie of vrienden en/of dreigende dakloosheid, maar dienog net in staat is om zichzelf , eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand maatschappelijkten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en/of familie of vrienden en dakloosheid, en die niet meer in staat is omzichzelf , ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat
Ja Nee O p m erking en
1 D a klo o sheid 1 0 …
2 D reig t hu is kwijt te ra ken 1 0 …
3 Geeft vee l g e ld u it 1 0 …
4 Heeft fina ncië le p ro b lem en 1 0 …
5 Uitkering o f sa la r is kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
6 (Vri jwi l l ig ers )werk kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
7 Vers to o rt re la ties m et a nd eren 1 0 …
8 Ko m t in a a nra king m et d e p o l itie 1 0 …
9 Mo et vo o r d e rechter ko m en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
III ) Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan zelf verwaarlozing en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de laatste maand normaalverzorgt, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van zelf verwaarlozing. Er kanbijvoorbeeld sprake geweest zijn van vermagering door niet eten, of zeer lang niet wassen en indezelfde kleding lopen, waardoor er destijds problemen zijn ontstaan.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand heef tverwaarloost, bijvoorbeeld door het haar onbewust te laten groeien en niet te wassen, in vieze klerente blijven lopen, of het huis laten vervuilen, maar bij wie dit nog niet tot vermagering of hygiënischeproblemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstigverwaarloost, hetgeen bijvoorbeeld blijkt uit in vieze kleren lopen, vies ruiken, het huis laten vervuilen,of slecht eten en bij wie dit tot vermagering of matige hygiënische problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerernstig heef t verwaarloosd. Deze persoon kan bijvoorbeeld stinken, in ernstig vervuilde kleren lopen ofzijn huis ernstig vervuilen, of zeer slecht eten. Dit gedrag heef t tot ernstige problemen geleid zoalsvermagering, uitdroging, of ernstige hygiënische problemen. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 62/375
Ja Nee O p m erking en
1 Wa s t z ichze lf n iet 1 0 …
2 Eet n iet 1 0 …
3 Eet vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld ka ttenvo er) 1 0 …
4 D rinkt n iet 1 0 …
5 D rinkt vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld s la o l ie ) 1 0 …
6 Is verm a g erd 1 0 …
7 La b o ra to rium a fwijking en, b i jvo o rb eeld te wein ig ka l ium 1 0 …
8 Sla a p t b u iten 1 0 …
9 Sla a p t b u iten en kleed t z ich o nvo ld o end e teg en ko u o f reg en 1 0 …
10
Verzo rg t het ha a r n iet 1 0 …
11 Heeft ha a rlu is o f kleerlu is 1 0 …
12
Heeft s churft 1 0 …
13
D ra a g t vieze kleren 1 0 …
14 Ruikt vies 1 0 …
15
Verwa a rlo o s t hu isho ud en 1 0 …
16
Huis is een ro m m el 1 0 …
17 Huis s tinkt 1 0 …
18
O rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
19
Niet-o rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
20
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IV ) Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen hinderlijkgedrag, ook niet in de afgelopen maand.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen hinderlijkgedrag heef t vertoond, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van hinderlijk gedragdat agressie van anderen opriep.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zich de afgelopen maand hinderlijkheef t gedragen, bijvoorbeeld anderen enigszins beledigd, waardoor enige agressie van anderen werdopgeroepen, maar bij wie dit nog niet tot problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstighinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld anderen heef t beledigd, of zich op straat vreemd heef tgedragen, waardoor agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerhinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld door zich op straat te ontkleden, anderen verbaal lastig tevallen of ernstig te beledigen, waardoor ernstige agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dittot ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 63/375
oproepen Ja Nee O p m erking en
1 Beled ig t a nd eren 1 0 …
2 Ma a kt a nd eren a a n het s chrikken 1 0 …
3 Irr iteert a nd eren 1 0 …
4 Zo ekt s teed s co nta ct 1 0 …
5 Achtervo lg t een a nd er 1 0 …
6 Vero o rza a kt la wa a i 1 0 …
7 Ged ra a g t z ich seksueel o ntrem d 1 0 …
8 Verto o nt z ich na a kt 1 0 …
9 Verto o nt b iza r g ed ra g 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
V ) Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekagressief gedrag heef t vertoond tegenover personen, geen verbale agressiviteit heef t vertoond, endie voor zover bekend geen voorgeschiedenis heef t met agressieve gedragingen tegenover personen.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekeof verbale agressiviteit heef t vertoond, maar van wie een voorgeschiedenis bekend is met agressievegedragingen tegenover personen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die verbaal agressief is geweesttegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand verbaal te bedreigen,maar niet zodanig dat er risico bestond voor f ysieke agressie.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest istegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand te slaan, maar waarbijgeen gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest is gedurendede afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand ernstig te mishandelen of een steek- of schietwapente gebruiken, en waarbij gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in eenziekenhuis) of dood. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letselzal toebrengen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 64/375
Ja Nee O p m erking en
1 Bed re ig t a nd er verb a a l 1 0 …
2 Bed re ig t a nd er fys iek 1 0 …
3 Is in b ez it va n wa p en 1 0 …
4 Misha nd elt a nd er verb a a l 1 0 …
5 Misha nd elt a nd er fys iek 1 0 …
6 Steekt a nd eren m et een m es 1 0 …
7 Schiet o p iem a nd m et een vuurwa p en 1 0 …
8 Misb ru ikt iem a nd seksueel 1 0 …
9 D reig t iem a nd te verm o o rd en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
VI ) Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, en bij wie ook geen voorgeschiedenis bekend ismet een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekendis met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld omdatmantelzorgers in het verleden door de aandoening van de patiënt overspannen zijn geraakt.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door anderen in zijn of haaromgeving te belasten met zijn of haar psychische stoornis, en waarbij dit tot matige problemen bijanderen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door dreigende uitputtingof overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot ernstige problemen vooranderen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door uitputting ofoverspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen bijanderen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 65/375
Ja Nee O p m erking en
1 Put a nd eren u it 1 0 …
2 Verto o nt a a ns to o tg evend g ed ra g 1 0 …
3 Ma a kt a nd eren o vers tuur 1 0 …
4 Kwets t a nd eren 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VII ) Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, en waarbij ook geenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, maar waarbij wel eenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een matiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetkortdurend niet verzorgen van een baby of het verwaarlozen van een oudere persoon voor wie menzorgt, maar waarbij dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetverwaarlozen van kleine kinderen, en waarbij dit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeelddoor een baby of kleine kinderen aan hun lot over te laten, en bij wie dit tot zeer ernstige problemenheef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zalverwaarlozen
Ja Nee O p m erking en
1 Let n iet o p a nd er 1 0 …
2 Geeft a nd er n iet te eten 1 0 …
3 Geeft a nd er n iet te d rinken 1 0 …
4 Verzo rg t a nd er n iet 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VIII ) Gevaar voor de algemene veiligheid van personenof goederen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, en waarbij ook geen voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 66/375
1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, maar bij wie wel een voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door dief stal, of dreigenmet vernieling van goederen, maar bij wie dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door herhaaldedief stal of vernieling van goederen (bijvoorbeeld auto’s op straat met een hamer bewerken), en waarbijdit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand zeer gevaarlijkwas voor de algemene veiligheid van personen of goederen (bijvoorbeeld door een huis in brand testeken), of ernstige vernieling van goederen (bijvoorbeeld alle huisraad kapot slaan) en waarbij dit totzeer ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen
Ja Nee O p m erking en
1 Bescha d ig t e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
2 Steelt e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
3 Steekt za ken in d e b ra nd 1 0 …
4 La a t g a s b ra nd en 1 0 …
5 La a t ka a rsen b ra nd en 1 0 …
6 La a t b ra nd end e s ig a retten l ig g en 1 0 …
7 O ntreg elt het verkeer 1 0 …
8 O ntreg elt o p enb a a r vervo er 1 0 …
9 Lo o p t zo m a a r d e s tra a t o p 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IX ) Noodzaak tot behandeling (toegevoegd criterium, niet behorend tot de BOPZ)0 ) Niet noodzakelijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die geen behandeling nodig heef t.1 ) Weinig noodzakelijk. De stoornis hoef t direct niet behandeld te worden. De patiënt lijdt niet ergonder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t weinig consequenties.2 ) Matig noodzakelijk. Het is matig noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt welonder zijn stoornis, maar niet in ernstige mate, en/of niet behandelen heef t matige consequenties.3 ) Zeer noodzakelijk. Het is zeer noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt onderzijn stoornis, en/of het niet behandelen heef t ernstige consequenties.4 ) Absoluut noodzakelijk. Het is volstrekt noodzakelijk dat patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdtzeer onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t onomkeerbare en zeer ernstige consequenties. Manifestaties van noodzaak voor behandeling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 67/375
Ja Nee O p m erking en
1 Psych is che s to o rn is wo rd t o nvo ld o end e b eha nd eld 1 0 …
2 Eerd ere b eha nd eling va n d e hu id ig e s to o rn is ha d effect 1 0 …
3 Er is e ffect va n d e b eha nd eling te verwa chten 1 0 …
4 D e p a tiënt l i jd t erg o nd er z i jn s to o rn is 1 0 …
5 Niet b eha nd elen heeft erns tig e co nseq uenties 1 0 …
6 Heeft o nb eha nd eld e p sycho se 1 0 …
7 Heeft o nb eha nd eld e d ep res s ie 1 0 …
8 Heeft o nb eha nd eld e m a nie 1 0 …
9 Heeft o nb eha nd eld e a nd ere p sych is che s to o rn is 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
EindbeoordelingToelichting
In de kolom ‘ernst’ komen de scores te staan die gegeven zijn bij de diverse gevaarscriteria.
Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties
vermenigvuldigt met (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat ernaast staat.
Het ‘product’ is de uitkomst van de vermenigvuldiging van de ernstscore en het aantal
manifestaties. Bijvoorbeeld bij criterium 1 (suïciderisico) heef t de beoordelaar ernstscore 3
gegeven (ernstig gevaarlijk) en heef t hij 3 manifestaties gescoord. Het product is dan 3 keer (3
keer 1) = 9. Of : bij criterium 7 is de ernst 2 en het aantal manifestaties 1. Het product is dan: 2
keer (1 keer 2) = 4. Zo tel je alles op en kom je tot een totaalscore.
Hoe hoger de score, hoe groter de kans op een rechterlijke machtiging. Schema1. Er is sprake van een psychische stoornis: • Ja • Nee 2. Deze psychische stoornis veroorzaakt het hierna te benoemen gevaar: • Ja • Nee 3. Dit gevaar betref t:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 68/375
Geva a r Erns t Ma nifes ta ties Pro d uct
1 Geva a r d a t d e b etro kkene z ich va n het leven za l b ero ven o f z ichze lf erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
2 Geva a r d a t d e b etro kkene m a a tscha p p eli jk ten o nd er g a a t … *1 …
3 Geva a r d a t d e b etro kkene z ichze lf erns tig za l verwa a rlo zen … /2 …
4 Geva a r d a t d e b etro kkene d o o r z i jn h ind erl i jk g ed ra g a g res s ie va n a nd eren za l o p ro ep en … *1 …
5 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er va n het leven za l b ero ven o f hem erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
6 Geva a r vo o r d e p sych is che g ezo nd heid va n een a nd er … *1 …
7 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er d ie a a n z i jn zo rg is to evertro uwd , za l verwa a rlo zen … *2 …
8 Geva a r vo o r d e a lg em ene ve i l ig he id va n p erso nen o f g o ed eren … *1 …
To ta a l …
9 No o d za a k to t b eha nd eling … *1 …
Nieuw to ta a l …
*Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties vermenigvuldigtmet (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat er naast staat. 4. U vindt dat een (ambulante) voorwaardelijke machtiging nodig is? • Ja • Nee 5. U vindt dat een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is? • Ja • NeeZo nee, waarom niet: …KERNWAARDEN INT ENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECT EN
Overgenomen uit: FJJ ten Voorde, PS van der Schaaf et al., TNO rapport: Vrijheidsbeperking in deGGZ: veldnorm insluit ing. April 2013; blz 12.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 69/375
Kernwa a rd en intens ieve zo rg Bo uwkund ig e / ru im te l i jke verta l ing
Zo rg o p m a a t / ind ivid uele b eg ele id ing· ind ivid uele ru im te p a tiënt (e ig en ka m er enb a d ka m er/sa n ita ir ; kle ina p p a rtem ent); evt. o o k o pte s cha len na a r ho g er ve i l ig he id sn ivea u(s tr ip b a a r,d a n wel te red uceren to t een kle inereeenheid )· keuze in d a g b es ted ing (incl . ru im ten/zo nes vo o rso cia le intera ctie m etvo ld o end e va ria tie )· fa ci l i te iten d ie b a sa le d a g el i jkse a ctivite iteno nd ers teunen (en d e a ctivering ,reg ie enze lfs ta nd ig heid va n d e p a tiënt s tim uleren)· flexib i l i te it in ru im teg eb ru ik: o p scha l ing ism o g eli jk vo o r één-o p -éénb eg ele id ing , flexib e lve i l ig he id sn ivea u en to ez icht) en m ulti functio neelg eb ru ikva n ru im ten.
Ga s tvri je s feer· p rettig e, vr iend el i jke , o verz ichte l i jke en g a s tvr i jeinr ichting (=na tuurl i jkem a teria len, wa rm e kleuren,ind irecte verl ichting , n iet-ins titutio neel,no rm a liserend )
Zeg g enscha p / e ig en reg ie· d o o r p a tiënt a fs lu itb a re e ig en ka m er· reg elb a a rhe id va n verl ichting , tem p era tuur,venti la tie , co m m unica tie en m ed ia fa ci l i te iten
Vei l ig he id en cr is isb es tend ig heid· d iverse ve i l ig he id sn ivea us (o .a . zo nering va na fd el ing en eventueel een EBK)· techniek (zo neb evei l ig ing , e lektr is ches leute ls /p a s jes (m et m eer/m ind erto eg a nkel i jkezo nes vo o r p a tiënten))· o verz ichte l i jke en ru im e sem ip ub lieke zo nes(inclus ie f g a ng en)· s la g va s te a fwerking va n m a teria len en interieur(o no p va l lend en n iet ten ko s teva n s feer)
Betro kkenheid na a s ten· ro o m ing -in en a nd ere fa ci l i te iten vo o r fa m il ie enna a s ten
Co nta ct b eho ud enFa ce to Fa ce · ru im te b evo rd ert c.q . fa ci l i teert het co nta ct
· g een verp leeg p o s ten, fys ieke s che id ing ka nto o r ena fd el ing
Preventie va n esca la tie· vo ld o end e ru im te ter vo o rko m ing va n ‘cro wd ing ’(b i jvo o rb eeld g een sm a lle la ng e g a ng en, ru ima lg em een verb l i j fsg eb ied )· tra nsp a ra nte, l ichte s tructuur (d a g l icht, u itz icht end o o rki jkjes )· a lterna tieve ru im ten en/o f zo nes vo o rs tres s red uctie en/o f interventie , zo a lseenco m fo rtro o m o f -zo ne
D a g a ctivite iten· d iverse ru im ten b innen en b uiten
Sa m enwerking· vo ld o end e ru im te vo o r m ultid is cip l ina ir o verleg
ST APPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Wet naar Praktijk.Uit: Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBKO. Deel 2 Informatie en toestemming.Eindredactie J.M. Witmer en R.P. de Roode. KNMG, Utrecht juni 2004. Dit Stappenplan biedt een toetsingskader aan hulpverleners die zich een oordeel moeten vormenoverde wilsbekwaamheid van een patiënt. Afhankelijk van de context en de situatie (bijvoorbeeldbij eencomateuze patiënt of een spoedeisende situatie) kan de hulpverlener bepaaldestappenbeargumenteerd achterwege laten. 1.Wilsbekwaamheid is een contextafhankelijk begrip. De patiënt moet namelijk in staatzijn tot eenredelijke waardering terzake. Het waarderen van een complexe situatie stelthogere eisen aan het
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 70/375
vermogen om informatie te begrijpen en (logisch) te beredeneren daneen relatief eenvoudige situatie.De aard van de situatie heef t echter niet alleen invloed opde mate waarin een bepaalde vaardigheid,zoals begripsvermogen, nodig is. De contextheef t ook invloed op het type vaardigheid dat nodig is.Zo kan de informatie niet complexzijn, maar een beslissing wel ernstige gevolgen hebben.Wilsbekwaamheid zal dan vooralafhangen van het besef en de waardering van de informatie en mindervan het begripsvermogen.Daarnaast kan men in het algemeen stellen dat de vereisten van beslisvaardigheidhoger zijn bij hetinstemmen met ingrijpende en belastende ingrepen en bij weigering vanbehandelingen dielevensreddend zijn of waarbij de risk-benef it ratio zeer gunstig is. Hetgaat er dan niet om of debeslissing goed genoeg is, maar of de beslisvaardigheid goedgenoeg is gezien de ernst van desituatie. Tenslotte is het oordeel over de wilsbekwaamheid- vooral in grensgevallen – alt ijd eenresultaat van een afweging van waarden. Als zelfbeschikkingsterk gewaardeerd wordt dan zal de balanseerder doorslaan naar wilsbekwaamheiddan wanneer veel waarde gehecht wordt aan de bestwil van depatiënt. Het is daaromvan groot belang om bij ingrijpende medische beslissingen de invloed van dezeafwegingtransparant te maken. De hulpverlener doet dat door zo zorgvuldig en concreet mogelijkdebeslisvaardigheid te beoordelen, te registreren en door belangrijke betrokkenen te latentoetsen. 2.Wat kan de aanleiding zijn voor de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid?• Weigering van eennoodzakelijk geachte behandeling, de wens om tegen het advies vande hulpverlener het ziekenhuis tewillen verlaten en/of een abrupte verandering in hetpsychologisch functioneren.• Twijfel aan de weloverwogenheid van een gegeven toestemming bij ingrijpende ofbelastendeverrichtingen met een ongunstige risk-benef it ratio voor de patiënt.Vragen kunnen dan zijn:• Wat is de huidige medische conditie en de prognose?• Welke behandelbeslissing ligt voor?• Hoe reageerde de patiënt op het behandelingsplan of zorgplan?• Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een steunsysteem,toezicht endergelijke, bij een gewenst vertrek uit het ziekenhuis tegen het adviesvan de hulpverlener.• Is er een wilsbeschikking aanwezig? 3.Neem een besluit om wel of niet de wilsbekwaamheid formeel te beoordelen.Vragen die de hulpverlener kan stellen, zijn:• Is een beslissing aan de orde waarvoor een expliciete en weloverwogen keuze van depatiëntnoodzakelijk is vanwege het belang van de beslissing voor de patiënt?• Zijn er gerede twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de te nemen beslissing?Wat vinden andere direct bij de zorg betrokken hulpverleners van de situatie?• Is er reden om bij de beoordeling een consulent te betrekken vanwege klinische comorbiditeitofcomplexiteit, zoals een psychiater, arts voor verstandelijk gehandicapten, neuroloogofverpleeghuisarts?• Is het wenselijk om de contactpersoon/-personen en de huisarts, verpleeghuisarts of artsvoorverstandelijk gehandicapten van de patiënt bij de procedure van beoordeling tebetrekken?De beoordeling van wilsbekwaamheid kan vanwege comorbiditeit door een consulentgedaan worden.De primaire behandelaar blijf t verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomsten de uitvoeringdaarvan (zie ook stap 15). 4. Bereid de patiënt voor op de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid.• Geef uit leg over de reden om de wilsbekwaamheid nader te beoordelen.Zeg bijvoorbeeld:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 71/375
- Wij willen met een kleine camera in uw maag kijken. Dat vinden wij voor uw gezondheidbelangrijk. Ikheb begrepen dat u dat niet wilt. Ik ben uw behandelaar. Daarom moet ikweten of u wel goed hebtbegrepen waarom wij dat onderzoek belangrijk vinden. Ook wil ikweten of u goed over uw beslissinghebt kunnen nadenken.• Geef uit leg over de aard en het doel van de beoordeling.Zeg bijvoorbeeld:- Ik wil nog eens de belangrijkste informatie op een rijt je zetten: wat wij weten over uw ziekteen watde voordelen en nadelen van het maagonderzoek zijn. Ook wil ik met u praten overwat er mogelijk is alsu de behandeling niet ondergaat. Daarna vraag ik u wat u van dieinformatie vindt. Tenslotte wil ikweten hoe u uw situatie zelf beoordeelt en hoe u tot uwbeslissing bent gekomen. 5.Verstrek adequaat informatie.• Geef de patiënt voldoende gelegenheid om kennis te nemen van de situatie en de optiesvooronderzoek en/of behandeling. Het kan in geval van bijkomende psychiatrische problematiekvoordelenhebben als een consulent/psychiater aanwezig is bij de informatieverstrekkingdoor de hulpverlener diezich bezig houdt met de somatische problematiek.• Bepaal van tevoren, afhankelijk van de aard van de klinische situatie en de context, peronderwerp 1tot 3 feiten die de patiënt moet weten voor een voldoende informed consent(aard en doel van hetonderzoek en/of de behandeling, de gevolgen en risico’s, alternatieven).• Houd bij het verstrekken van informatie rekening met het bevattingsvermogen eneventuelecognitieve en emotionele beperkingen van de patiënt. Een gesprek ‘op maat’ dataansluit bij debelevingswereld en het intellectuele niveau van de patiënt, vergroot diensmogelijkheid totzelfbeschikking. 6. Evalueer vervolgens de beslisvaardigheid.Het gaat daarbij om de volgende vaardigheden (of criteria):• Het vermogen een keuze uit te drukkenVraag bijvoorbeeld:- Heef t u besloten of u met het voorstel voor onderzoek en/of behandeling van uw arts (of vanmij)akkoord gaat?- Kunt u mij vertellen wat uw beslissing is?Herhaal deze vragen eventueel aan het einde van het interview.Onvermogen om een keuze uit te drukken kan een gevolg zijn van bijvoorbeeldbewusteloosheid,mutisme, ernstige desorganisatie van het denken of pathologische twijfelzucht.Als de patiënt niet in staat is tot verbale communicatie, probeer dan andere middelen tegebruikenzoals schrijven, een letterkaart of het laten knipperen met de ogen. Bij non-verbaalverzet van depatiënt, hij trekt bijvoorbeeld een infuus uit, is de vraag aan de orde ofde patiënt daarmee een keuzeof slechts ondervonden hinder uit.• Het begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing over het onderzoek en/ofdebehandeling.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij in uw eigen woorden zeggen wat ik u verteld heb (of wat uw arts u verteld heef t)over deaard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling enover de gevolgenof risico’s?- Kunt u ook in uw eigen woorden vertellen wat ik u verteld heb (of uw arts u verteld heef t)over anderemogelijkheden van onderzoek of behandeling en wat het onderzoek of de behandeling,of het nalatendaarvan, zal betekenen voor uw gezondheid?Tekorten in begripsvermogen kunnen het gevolg zijn van bijvoorbeeld bijwerkingen vanmedicatie,verstoorde ‘coping’ en angst, psychiatrische stoornissen, verstandelijke handicapsof de gevolgen vaneen hersentrauma.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 72/375
• Het besef fen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen wat u echt denkt dat er nu mis is met uw gezondheid?- Geloof t u dat u onderzoek of behandeling nodig heef t?- Wat zal het ef fect daarvan zijn?- Wat denkt u dat er gebeurt als u niet onderzocht of behandeld wordt?- Waarom denkt u dat uw dokter onderzoek of behandeling heef t aangeraden?Beperkingen van deze vaardigheid treden bijvoorbeeld op door wanen, hallucinaties encognitievestoornissen.• Logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van behandelopties.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen hoe u tot het besluit bent gekomen om het voorgestelde onderzoek ofdevoorgestelde behandeling te accepteren (of af te wijzen)?- Wat waren de factoren die belangrijk waren bij het komen tot het besluit?- Hoe heef t u die factoren tegen elkaar afgewogen?Deze vaardigheid kan beperkt zijn door stoornissen in zogenaamde ‘executieve’ cognitievefuncties dienoodzakelijk zijn voor het beredeneren van complexe situaties. 7. Als de hulpverlener (comorbide) psychiatrische problematiek vermoedt, dan moet bijbelangrijkebeslissingen ook een algemeen psychiatrisch onderzoek plaatsvinden. Voorde beoordeling vanwilsbekwaamheid is relevant of die psychiatrische problematiekinterfereert met bovengenoemdevaardigheden. Bovendien is het relevant te onderzoekenof een eventuele wilsonbekwaamheid tijdelijkis en of er mogelijkheden zijn om die wilsonbekwaamheidte verbeteren met psychofarmaca of andereinterventies. Bij neuropsychiatrischecognitieve stoornissen kan een neuropsychologisch onderzoekindicatiesgeven voor wilsonbekwaamheid. En met name handvatten geven voor een aangepastewijzevan voorlichting. 8. Verpleegkundigen of verzorgenden die dagelijks omgang hebben met de patiënt kunnenrelevanteinformatie of inzichten aanreiken. Overleg met andere betrokken hulpverleners.Over ingrijpende beslissingen die in een somatisch ziekenhuis worden genomen,moet met de huisartsoverlegd worden. Voor personen die langdurig in een verpleeghuiszijn opgenomen, zal eenverpleeghuisarts mogelijk de aangewezen persoon zijn; voor verstandelijkgehandicapten zal datmogelijk de AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten)zijn. De hulpverlener moet wel hetberoepsgeheim in acht nemen. 9. Overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt voor aanvullende informatie overeventuelebeperkingen van de beslisvaardigheid en over de relevante context, zoals bijvoorbeeldhet toezicht ende ondersteuning in de eigen leef situatie na ontslag uit het ziekenhuistegen advies. 10. Beoordeel aan de hand van de criteria ad. 4 of de patiënt als wilsbekwaam of wilsonbekwaammoetworden beschouwd. Heef t de patiënt voldoende vaardigheid voor de aarden de reikwijdte van de aande orde zijnde beslissing? 11. Bespreek dit oordeel zo goed als mogelijk met de betrokken patiënt. En ga na of en hoedebeslisvaardigheid kan worden bevorderd. Overweeg meer tijd te nemen om de situatiemet de patiëntte exploreren, om diens opvattingen, angsten en onzekerheden verder tebespreken. Mogelijk is er eenbeter moment voor het informed consent of is het nuttigeen vertrouwenspersoon bij het gesprek tebetrekken.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 73/375
12. Is de patiënt wilsonbekwaam? Overweeg de kans op herstel van wilsbekwaamheid enbeoordeel degebieden waarin de patiënt wel beslisvaardig is. Overweeg verdere besluitvorminguit te stellen. 13. Bespreek de beoordeling van wilsbekwaamheid met de vertegenwoordiger, verstrek debenodigdeinformatie en vraag toestemming. Onderzoek of de vertegenwoordiger zichin zijn of haar afweginglaat leiden door het belang van de patiënt. Kan met behulp vandeze of andere informanten, of met eenbeschikbare wilsbeschikking, de wil ‘gereconstrueerd’ worden? Als de keuze van de vertegenwoordigerernstig nadeel voor de patiëntoplevert, kan de hulpverlener in het belang van de patiënt zelf standigeen beslissingnemen. 14. Als de patiënt zich verzet tegen onderzoek of behandeling, bepaal dan extra zorgvuldig:
de noodzaak van het onderzoek en/of de behandeling,
de kans op succes,
het gevaar en de belasting,
de indicatiestelling volgens de regels der kunst en
de somatische, psychische en sociale gevolgen van het wel of niet onder dwangbehandelen.
Zijn er minder ingrijpende alternatieven, zoals een tijdelijk uitstel van onderzoek ofbehandeling in deverwachting dat de beslisvaardigheid tijdig zal herstellen? Overleg bijverzet als het gaat omingrijpende beslissingen alt ijd met een collega. Consulteer alt ijdeen psychiater als het gaat ompsychiatrische comorbiditeit. 15. Besluit, na bovengenoemd overleg, of uitvoering van het onderzoek of de behandelingnodig is omernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Het is voor de transparantievan de besluitvorming en dehelderheid van de daarbij gebruikte argumenten nuttig omde wilsbekwaamheid los te beoordelen vande ernst en de gevolgen van de beslissing. Zokan een bepaalde mate van wilsonbekwaamheid binnende ene context tot het oordeelleiden dat de hulpverlener het (wilsonbekwame) verzet respecteert,terwijl de omstandighedenen de gevolgen van een zelfde type beslissing bij een andere patiënt tot hetoordeelkunnen leiden dat de hulpverlener in het belang van de zich verzettende wilsonbekwamepatiëntwel handelt. Bij het besluit om een wilsonbekwame patiënt wel – eventueel onderverzet – of niet tebehandelen, heef t de behandelaar een eigen verantwoordelijkheid enbevoegdheid die nietovergedragen kan worden aan bijvoorbeeld een ethische commissie. 16. Blijf de wilsonbekwame patiënt zoveel mogelijk informeren en bij het onderzoek en debehandelingbetrekken. 17. Overweeg, als het om een langduriger wilsonbekwaamheid gaat, het belang van eenstructurelevertegenwoordiging. Als de patiënt niet eerder zelf schrif telijk een persoonlijkgemachtigde heef taangewezen (hetgeen uit oogpunt van belangenbehartiging zekerevoordelen kan hebben), en departner of andere in de WGBO genoemde familieleden nietals (vaste) vertegenwoordiger optreden,rest de mogelijkheid om de rechter te verzoekeneen curator of een mentor te benoemen. 18.Het is verstandig om de wijze en inhoud van de beoordeling van wilsonbekwaamheid endeoverwegingen die tot dwang leiden, als ook het gevoerde overleg daarbij, in het dossier vast teleggen. Gebruikte literatuurA.J. Tholen, ‘Zelfbeschikking en bekwaamheid’ in: A.F.G. Leentjes e.a. (red.), Consultatievepsychiatrie in
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 74/375
de praktijk, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2004, p. 127-129.T . Grisso and P.S. Appelbaum, ´The MacArthur Treatment Competence Study III. Abilit ies ofpatients toconsent to psychiatric and medical treatments’, Law and Human Behavior, 19, 149-174.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 75/375
Rollen van de verschillende actoren bij dwang en drang in de GGZ
Wat zijn de rollen van de verschillende actoren in de GGZ?
In 2010 heef t de KNMG in samenwerking met een aantal beroepsorganisaties (w.o. GGZ Nederland) en
patiëntenfederatie NPCF de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg
uitgegeven (KNMG et al., 2010). In deze handreiking worden 13 algemene aandachtspunten
geformuleerd voor de samenwerking tussen zorgverleners, aandachtspunten die de Werkgroep MDR
hier wil overnemen voor zo ver het gedwongen zorg betref t:
Aandachtspunt 1:
Voor de cliënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners:
het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger;
de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heef t voor de zorgverlening aan de cliënt;
belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt.
Het is van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld. Zo
mogelijk zijn deze taken in één hand.
Aandachtspunt 2:
Alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners beschikken zo nodig over een gezamenlijk en
up-to-date zorg- of behandelplan betref fende de cliënt.
Aandachtspunt 3:
Gegarandeerd wordt dat de rechten van de cliënt, zoals deze voortvloeien uit wetgeving
enrechtspraak, op de juiste wijze worden nagekomen. Waar nodig worden af spraken gemaakt om
tevergemakkelijken dat de cliënt de hem toekomende rechten kan uitoefenen.
Aandachtspunt 4:
Een zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject vergewist zich ervan dat hij/zijbeschikt
over relevante gegevens van collega’s en informeert collega’s over gegevens enbevindingen die zij
nodig hebben om verantwoorde zorg te kunnen verlenen.
Aandachtspunt 5:
Relevante gegevens worden aangetekend in een dossier betref fende de cliënt. Bij voorkeur is dit een
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 76/375
geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan worden
geraadpleegd en aangevuld. Zo niet, dan worden af spraken gemaakt over de wijze waarop
samenwerkingpartners relevante informatie uit een dossier kunnen verkrijgen.
Aandachtspunt 6:
Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband maken duidelijke af spraken over de
verdeling van taken en verantwoordelijkheden aangaande de zorgverlening aan de cliënt.
Aandachtspunt 7:
Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband zijn alert op de grenzen van deeigen
mogelijkheden en deskundigheid en verwijzen zo nodig tijdig door naar een anderezorgverlener. Zij zijn
op de hoogte van de kerncompetenties van de andere betrokkenzorgverleners.
Aandachtspunt 8:
In gevallen waarin tussen zorgverleners een opdrachtrelatie bestaat, geef t de
opdrachtgevendezorgverlener voldoende instructies over de zorgverlening aan de cliënt.
Aandachtspunt 9:
Overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats. Bij de inrichting
vanoverdrachtsmomenten is het van belang om zowel rekening te houden met bij overdrachtssituaties
inhet algemeen veel voorkomende risico’s als met eventuele specif ieke kenmerken van decliëntsituatie.
Aandachtspunt 10:
Waar nodig voor een goede zorgverlening wordt in situaties van samenwerking in de zorgvoorzien in
controlemomenten (overleg, evaluatie).
Aandachtspunt 11:
De cliënt of diens vertegenwoordiger wordt intensief betrokken bij de ontwikkeling enuitvoering van
het zorg- of behandelplan. De eigen verantwoordelijkheid van de cliënt in relatietot het zorgproces
wordt zoveel mogelijk gestimuleerd. Elke zorgverlener bespreekt met de cliënt ook diens ervaringen
met het samenwerkingsverband.
Aandachtspunt 12:
Afspraken die door samenwerkingspartners worden gemaakt over de aard en inrichting van
desamenwerking en over ieders betrokkenheid worden schrif telijk vastgelegd.
Aandachtspunt 13:
Voor incidenten (waaronder fouten) geldt het volgende:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 77/375
naar de cliënt wordt over incidenten openheid betracht;
incidenten worden gemeld op een binnen het samenwerkingsverband afgesproken centraal punt;
een aan het samenwerkingsverband deelnemende zorgverlener die in de ogen van een of meer
collega’s niet voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg, wordt door hen daarop
aangesproken.
In de Handreiking worden de genoemde aandachtspunten uitgebreid toegelicht.
Het is van belang om de volgende aandachtspunten goed voor ogen te houden, niet alleen bij
patiënten bij wie dwangmaatregelen aan de orde zijn, maar ook bij patiënten die vrijwillig behandeld
worden:
Bedenk dat bijdrage van naasten cruciaal is voor herstel van patiënt. De werkgroep MDR acht de
naasten cruciaal in het herstelproces van betrokkene. Het is van belang om samen te werken met
naasten in wie de patiënt zelf vertrouwen heef t en alert te zijn op eventuele verstoorde of
ongezonde relaties met familieleden (bijv. een verleden van mishandeling of seksueel trauma) of
andere naasten.
Investeer in relatie met naasten van patiënt. De werkgroep MDR beveelt hulpverleners aan te
investeren in de opbouw van een relatie met naasten. Het opbouwen van een relatie betekent
tenminste: naasten goede informatie geven over de toestand van de patiënt en de gang van
zaken, hen betrekken bij opstellen van crisisplan en behandelplan, informatie aan hen vragen over
bejegening van de patiënt en met hen overleg hebben bij dreiging en beëindiging van dwang of
separatie. Ondersteun naasten zo goed mogelijk en wijs hen ook op de mogelijkheid zich te laten
bijstaan door een familievertrouwenspersoon.
Werk intensief samen met wettelijk vertegenwoordiger bij minderjarige patiënt. Met de
wettelijke vertegenwoordigers (meestal de ouders) van een minderjarige patiënt, zal de
samenwerking nóg intensiever moeten zijn dan met de naasten van een meerderjarige patiënt.
Samenwerken met ouders van een minderjarige patiënt kan ook ingewikkelder zijn, mede omdat
ieder van hen toestemming moet geven voor (‘vrijwillige’) behandeling . De werkgroep MDR stelt
zich op het standpunt dat de mening van wilsbekwame ouders zeer zwaar telt en dat het nodig is
de uiterste inspanning te verrichten om het met hen beiden eens te worden.
Gebruik Triadekaart. De Triadekaart, ontwikkeld door Ypsilon, is een handig instrument om te
gebruiken voor overleg tussen betrokkene, naasten en hulpverlener. Uit het gebruik van de
Triadekaart in de praktijk blijkt dat de familie of andere naasten moeten worden ondersteund in
het werken met de kaart en dat er heldere af spraken moeten worden gemaakt over de
taakverdeling tussen behandelaar, patiënt en diens naasten.
Wees zeer alert op privacyaspecten. Het is van groot belang om altijd duidelijk te zijn tegenover
naasten over de rol die privacy speelt in de driehoeksrelatie patiënt-behandelaar-naaste. Dit is
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 78/375
een zeer gevoelig aspect van de behandeling, dat in kan grijpen op de vertrouwenspositie die de
naasten of behandelaars kunnen hebben met de patiënt.
[1] Dat wil zeggen dat indien niet beide ouders instemmen met behandeling, een titel onder de Wet
Bopz benodigd is.
De werkgroep MDR is van mening dat goede zorg voor patiënten met ernstige psychische
aandoeningen gekenmerkt wordt door multidisciplinaire samenwerking en continuïteit van zorg. De
wet legt veel verantwoordelijkheid in de besluitvorming rondom dwang bij de psychiater, maar meestal
zijn er verschillende hulpverleners betrokken bij een patiënt die onder dwang opgenomen of behandeld
wordt en hebben ook diens naasten een belangrijke rol te vervullen. Het doel van de behandeling is
herstel van de patiënt. De werkgroep MDR is van mening dat zoals een klinische opname een tussenfase
in een breder ambulant behandeltraject behoort te zijn, ook van dwangtoepassingen verwacht mag
worden dat ze zo veel mogelijk aansluiten bij dat bredere behandeltraject. Een goede samenwerking
tussen de verschillende betrokken actoren is een vereiste voor goede zorg. Daarbij moet duidelijk zijn
wie de verantwoordelijk behandelaar is. Het streven moet zijn dat de zorg steeds geboden wordt door
de hulpverlener die daartoe het best is uitgerust en die de zorg het meest doelmatig kan bieden.
In deze module wordt ingegaan op de rollen van de verschillende behandeldisciplines binnen de ggz bij
de preventie van, besluitvorming over en uitvoering van dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op
deverantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de
rol van verschillende zorgverleners bij dwang beknopt besproken. Daarna wordt aparte aandacht
besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt hebben bij diens herstel en bij het proces
van preventie van, onderzoek naar, besluitvorming over en uitvoering van dwang.
Aan het einde van de module worden de privacy en het beroepsgeheim besproken.
Samenwerking en verantwoordelijkheid
De samenwerking tussen betrokken disciplines is cruciaal bij dwangopname. Goede, humane en veilige
zorg bij dwang vraagt veel verschillende kwalif icaties van betrokken medewerkers. Betrokken
hulpverleners dienen in teamverband samen te werken om het doel van goede, humane en veilige zorg
te bereiken. Hulpverleners kennen de grenzen van hun deskundigheid en vullen elkaars expertise aan om
tot een geïntegreerde en doelmatige behandeling te komen. Iedere hulpverlener kent zijn eigen
verantwoordelijkheden en respecteert die van de andere hulpverleners binnen het team en de verdere
(zorg)keten. Training, intervisie, consultatie, moreel beraad, betrokkenheid van managers en verdeling
van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn manieren om de samenwerking in het team te
verbeteren.
Inleiding
Samenvatting literatuur
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 79/375
Volgens de Wet Bopz is de behandelaar verantwoordelijk voor het complex aan interventies en
maatregelen inzake behandeling, beveiliging en verzorging van de onder dwang opgenomen patiënt.
Een fors aantal verantwoordelijkheden legt de Wet Bopz bij ‘de voor de behandeling verantwoordelijke
persoon’ (hierna: behandelverantwoordelijke), hetgeen dus niet noodzakelijkerwijze een psychiater
behoef t te zijn[1]. Een aantal specif ieke verantwoordelijkheden wordt door de wet (en jurisprudentie)
wel in de handen van de psychiater gelegd: bepaalde taken rond de voorwaardelijke machtiging,de
zelfbinding en de machtiging op eigen verzoek, het opstellen van de geneeskundigeverklaring, het
besluiten tot dwangbehandeling en bepaalde informatievoorziening aan de patiënt.
Het is van belang dat telkens als er zich een diagnostische fase voordoet en telkens als er
besluitvorming over dwangtoepassing plaatsvindt, degenen die diagnosticeren c.q. besluiten zich zo
mogelijk op de hoogte stellen van een eventueel al aanwezige behandelverantwoordelijke en in overleg
met die behandelverantwoordelijke hun besluitvorming verder vormgeven. Het kan gebeuren dat een
zorgverlener die niet de behandelverantwoordelijke is (bijvoorbeeld een verpleegkundige of een
dienstdoend psychiater) door de situatie genoodzaakt wordt om een behandelinhoudelijk besluit te
nemen, zonder dat er de gelegenheid is om dit af te stemmen met de behandelverantwoordelijke. Het
is in dergelijke gevallen van belang om naderhand zo spoedig mogelijk alsnog met de
behandelverantwoordelijke te overleggen en te bezien in hoeverre het genomen besluit past binnen
een reeds aangegaan behandeltraject.Aldus blijf t iedere behandelaar verantwoordelijk voor zijn eigen
besluiten, maar de regie van het gehelebehandeltraject ligtbij de behandelverantwoordelijke.
De rol van de verschillende zorgverleners
De rol van de geneesheer directeur
De Wet Bopz def inieert de geneesheer-directeur (g-d) als zijnde ‘de arts die, hoewel geen
directeursfunctie bekledende, belast is met de zorg voor de algemene gang van zaken op
geneeskundig gebied in het psychiatrisch ziekenhuis’. Het ziet ernaar uit dat deze def init ie onder de
nieuwe Wet Verplichte GGz (WvGGz) wat specif ieker zal zijn: ‘arts als bedoeld in de Wet op de
beroepen in de individuele gezondheidszorg, aangewezen door en in dienst van de zorgaanbieder en
verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken op het terrein van zorg en de verlening van
verplichte zorg’. De wetgever kent de g-d dus nadrukkelijk een positie toe die hem of haar
verantwoordelijk maakt voor de algemene gang van zaken rond zorg en gedwongen zorg binnen de
zorgaanbieder. De g-d speelt aldus een belangrijke rol als bewaker van de interne rechtspositie van de
patiënt, want op grond van Wet Bopz (en in de toekomst de WvGGz) treedt deg-d op als
bestuursorgaan met eindverantwoordelijkheid over alle toepassingen van dwang in de instelling.De Wet
Bopz geef t deg-d een taak bij:
- de besluitvorming over de omzetting van een voorwaardelijke machtiging;
-de besluitvorming over dwangbehandeling en dwangmiddelen of -maatregelen;
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 80/375
- het afgeven van de geneeskundige verklaring;
- de besluitvorming over verlof en ontslag.
Verder is deze formeel aanspreekpunt van de instelling (o.m. voor andere bestuursorganen). Ook heef t
de g-d de eindverantwoordelijkheid voor het opstellen van het behandelplan en het bijhouden van de
medische gegevens van de gedwongen opgenomen patiënt.
Voor de uitvoering van deze taken wordt de g-d geacht een bestuursorgaan te zijn en zich te houden
aan het bepaalde in de Algemene Wet Bestuursrecht (een nadere toelichting hierover vindt men in de
module ‘Besluitvorming in de GGZ’). De Wet Bopz heef t bij de toepassing van middelen of
maatregelen en dwangbehandeling geen bepaling over een verplichte onafhankelijke toetsing.
De rol van de psychiater
De psychiater is bij eventuele toepassing van dwang verantwoordelijk voor psychiatrische diagnostiek,
het opstellen van het behandelplan en de psychiatrische/medicamenteuze behandeling, en ook voor de
besluitvormingover de toepassing van dwangbehandeling en middelen of maatregelen. De Wet Bopz
legt daarnaast bepaalde specif ieke verantwoordelijkheden in handen van de psychiater. Het gaat dan
om bepaalde taken rond de voorwaardelijke machtiging,de zelfbinding en de machtiging op eigen
verzoek, het opstellen van de geneeskundigeverklaring, het besluiten tot dwangbehandeling en om
bepaalde informatievoorziening aan de patiënt. Besluitvorming over middelen en maatregelen kan zo
nodig, indien de situatie het niet toelaat te wachten op de aanwezigheid van een psychiater, door
anderen dan een psychiater worden gedaan onder voorwaarde dat het besluit zo spoedig mogelijk
door een psychiater beoordeeld wordt.Naast deze wettelijke verantwoordelijkheden, behoudt de
psychiater natuurlijk ook de professionele verantwoordelijkheden van een behandelend arts. Ook het
(toezien op) overleg met naasten behoort tot de taken van de psychiater.
Het is van het grootste belang dat de behandelend psychiater bij het nemen van alle beslissingen
gebruik maakt van de deskundigheid van andere leden van het multidisciplinaire team en zich in het
algemeen opstelt als teamspeler. Wanneer nodig en wenselijk maakt de psychiater gebruik van de
mogelijkheden een collega-psychiater te consulteren. Er wordt in ieder geval een (onafhankelijk)[2]
psychiater betrokken voor het opstellen van een geneeskundige verklaring bij een inbewaring stelling of
rechterlijke machtiging; deze wordt door de g-d aangewezen. Ook wordt er een (onafhankelijk)
psychiater betrokken voor een second opinion bij dwangbehandelingen.
De voor de behandeling verantwoordelijke psychiater wordt geacht bij de beslissing tot toepassing
van dwangmaatregelen bij de gedwongen opgenomen patiënt op te treden als bestuursorgaan. Dit
betekent dat de psychiater bij zulke besluiten moet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen die de
Algemene Wet Bestuursrecht aan besluiten stelt.
De werkgroep MDR neemt de kerncompetenties van de medisch specialist, zoals die opgenomen zijn
in de Prof ielschets psychiater (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2005), tot uitgangspunt voor
de eisen die men aan de beroepsuitoefening van de psychiater mag stellen. Het vermogen een goede
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 81/375
diagnose te stellen en het juist inschatten van de behandelmogelijkheden volgens de state of the art
nemen daarbij een centrale plaats in. Alleen vanuit een totaalvisie op de behandeling die een patiënt
nodig heef t, kan de psychiater beoordelen wat de betekenis van dwangtoepassing in het
behandelproces is. Alleen vanuit een dergelijk professioneel gezichtspunt kan de psychiater inzicht
krijgen in ef fectiviteit en schadelijkheid van een voorgenomen dwangtoepassing. Dit past bij de
opvatting in deze richtlijn dat dwangtoepassingen steeds belangrijke aspecten van medische
interventies zijn waarbij de primaire doelstelling van de psychiater het verbeteren van de toestand van
de patiënt is. Dit laat onverlet dat de psychiater ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid heef t
en binnen het juridische kader moet werken.
Daarnaast zijn competenties op het gebied van communicatie, ref lectie, procesbewaking en
vormgeving van de relatie met de patiënt in deze problematische omstandigheden vereist. Werken
binnen het professionele kader veronderstelt ook ref lectie bij de psychiater, waarbij hij of zij zich in het
kader van de Wet BIG af moet vragen in hoeverre hij of zij als persoon voldoende getraind is om
bekwaam geacht te mogen worden de besluitvorming zoals die in het kader van de Wet Bopz vereist
wordt, te kunnen uitvoeren. Bevoegdheid impliceert niet noodzakelijkerwijs bekwaamheid.
De rol van de klinisch psycholoog
De klinisch psycholoog is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de psychologische diagnostiek, het
opstellen van het behandelplan en uitvoeren van de (gedragtherapeutische) behandeling. Daarnaast kan
de klinisch psycholoog een rol hebben in het init iëren van een verzoek tot dwangopname, het (vroeg)
signaleren van een zich aandienende crisis, in preventieve interventies en als regievoerend behandelaar.
Ook het overleg met de naasten kan een taak van de psycholoog zijn. Het is ook voor de klinisch
psycholoog van groot belang om bij het nemen van beslissingen gebruik te maken van de
deskundigheid van de andere leden van het multidisciplinaire team.
De rol van de verpleegkundige
Het doel van verplegen is het bevorderen van gezondheid, herstel, groei en ontwikkeling en het
voorkomen van ziekte, aandoening of beperking[3].Verpleegkundigen ondersteunen patiënten om ze
te helpen zo snel als mogelijk de regie over het eigen leven te herkrijgen.Verpleegkundigen werken
zoveel mogelijk op basis van evidence-based interventies en geven zorg ‘op maat’.Verpleegkundigen
stimuleren patiënten tot een gezonde levensstijl en bevorderenhet zelfmanagement.Verpleegkundigen
dienen hun begeleiding op systematische wijze en volgens een vaste methodiek plaats te laten vinden
(zie module 'Preventie in de GGZ').
De verpleegkundige dient proactief en assertief zijn of haar begeleiding vorm te geven. Dat betekent
dat de verpleegkundige niet afwacht, maar contact opneemt en onderhoudt met de patiënt als deze
niet op de af spraken verschijnt en de zorg opschaalt als dit nodig blijkt.Bij een klinische opname zoekt
de verpleegkundige eveneens proactief de patiënt op om eventuele crises voor te zijn.
Het is van groot belang dat de verpleegkundige oprechte interesse toont en zich zo veel als mogelijk
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 82/375
aansluit bij de belangen van de patiënt. Dit vraagt om voortdurende ref lectie op en verbetering van de
contactuele vaardigheden, maar ook de bereidheid om de rol als hulpverlener aan een ander over te
geven als er geen goede samenwerkingsrelatie ontstaat met een patiënt.
In geval van gedwongen opname is de verpleegkundige vaak degene met wie de onder dwang
opgenomen patiënt het eerst in aanrakingkomt. Bij het eerste contact, maar ook bij alle
contactmomenten daarna,is het model van de eerste vijf minuten (Stringer et al., 2009; Voskes et al.,
2011) van belang. Dit model houdt onder meer in dat de patiënt vriendelijk en gastvrij wordt
ontvangen. De verpleegkundige probeert contact te maken met de patiënt en informeert naar de
eerste behoef ten. De beoordeling van eerder betrokken hulpverleners wordt niet zondermeer
overgenomen; de verpleegkundige maakt een eigen inschatting van de situatie en een eigen
beoordeling hoe daarmee om te gaan.
Het in gang zetten van het overleg tussen ambulante en klinische team met patiënt en diens naasten
dient zo snel mogelijk geregeld te worden. Dit overleg staat in de literatuur bekend als
zorgaf stemmingsgesprek (ZAG, Van Mierlo et al., 2014). De verpleegkundige kan een coördinerende rol
spelen in het regelen van dit overleg. Op basis van dit zorgaf stemmingsgesprek en het behandelplan
stelt de verpleegkundige een verpleegplan op, dat dient als leidraad voor het handelen van het gehele
verpleegkundigteam.
De verpleegkundige speelt ook een belangrijke rol in de risicotaxatie en bij het signaleringsplan. De
risicotaxatie wordt zo snel mogelijk na de opname uitgevoerd (binnen het eerste uur). Hiervoor kan
bijvoorbeeld de Brøset Violence Checklist (BVC, zie de module 'Onderzoek, diagnostiek en
risicotaxatie GGZ') gebruikt worden. Ook de risico’s op suïcidaal gedrag worden geïnventariseerd met
behulp van de aanwijzingen uit de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal
gedrag (Van Hemert et al., 2012). Verder beveelt de werkgroep gedurende de gehele opnameperiode
continuering van dagelijkse risicotaxatie aan, bijvoorbeeld met de BVC of de crisismonitor[4].
Werken aan en met een signaleringsplan, samen met de patiënt en indien mogelijk met diens
naasten,kan helpen bij het voorkomen vancrises en dwangopnamen. Een signaleringsplan is een
belangrijk hulpmiddel en idealiter zou daaraan vanaf het eerste contact met een patiënt gewerkt
moeten worden. Het proces is hierbij belangrijker dan het document zelf (zie ook de module 'Preventie
in de GGZ'). In het signaleringsplan wordt de voorkeur van de patiënt beschreven voor het beleid in
geval van nood (separatie of noodmedicatie). Dit signaleringsplan dient integraal onderdeel te zijn van
het verpleegkundig plan enbij het opstellen van het signaleringsplan speelt de verpleegkundige een
belangrijke rol (in samenwerking met andere betrokken hulpverleners).
Er kan sprake zijn van noodsituaties waarin verpleegkundigen zelf besluiten moeten nemen over
dwangtoepassing. In zulke noodsituaties wordt zo veel als mogelijk, geprobeerd om dwang te
voorkomen. De verpleegkundige kan daarbij gebruikmaken van de-escalerende technieken, zoals het
behouden van contact en het tonen van begrip, empathie, interesse en behulpzaamheid (Voskes et al.,
2011; Baart et al., 2008). Van belang is dat de verpleegkundige voldoende geschoold is over wet- en
regelgeving en criteria met betrekking tot het nemen van beslissingen inzake dwangtoepassing. Zoals
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 83/375
bij alle besluiten inzake dwangtoepassingen dienen deze spoedig met het team en de verantwoordelijk
psychiater geëvalueerd te worden. Daarbij worden zowel de eventuele noodzaak van voortzetting van
de dwangtoepassing, als de juistheid van het originele besluit en de kwaliteit van de uitvoering
besproken.
De verpleegkundige die de patiënt ambulant begeleidt, heef t specif ieke kennis van ambulante
begeleiding, meestal is dit een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV).
De SPV is breedgeoriënteerdop het gebied van complexe patiëntenzorg en systemen met ernstige
psychiatrische en/of psychische problematiek. De SPV is een expert op het gebied van eclectische
therapeutische activiteiten, crisisinterventie, systeembenadering, in beginsel voor alle doelgroepen.De
SPV werkt in het ambulante veld samen met de ambulant werkende basisverpleegkundige, waarbij de
SPV ten opzichte van de basisverpleegkundige veelal een coachende functie heef t en zich tevens
onderscheidt door de uitvoering van een aantal taken op het gebied van zorgcoördinatie,
crisisinterventie, systeemtherapie en consultatie.
In de jeugdpsychiatrie en de forensische psychiatrie speelt de sociotherapeut een vergelijkbare rol als
die van de verpleegkundige in de volwassenenpsychiatrie. Sociotherapeuten zijn vaak opgeleid als
sociaalpedagogisch hulpverleners.Verder spelen in de jeugdpsychiatrie de maatschappelijk werker,
ouderbegeleider en systeemtherapeut een belangrijke rol in de communicatie over het verloop van de
dwangtoepassing met ouders of andere naasten.
De rol van de verpleegkundig specialist ggz
De verpleegkundig specialist biedt complexe evidence-based verpleegkundige specialistische zorg in
combinatie met geprotocolleerde geneeskundige zorg. Hij of zij is verantwoordelijk voor het opstellen
van het behandelplan en voor de regievoering van de totale behandeling. De specif ieke deskundigheid
van een verpleegkundig specialist ligt op het gebied van het omgaan met functionele beperkingen, het
inperken van risico’s, rehabilitatie, herstel en het inzetten van strategieën om het zelfmanagement te
bevorderen.De verpleegkundig specialist speelt een rolbij het (vroeg) signaleren van een zich
aandienende crisis, bij het init iëren van de besluitvorming over toepassing van dwangbehandeling en
middelen of maatregelen en bij het inhoudelijk aansturen van de verpleging bij complexe
verpleegproblemen. De verpleegkundig specialist heef t bijzondere aandacht voor de somatische zorg
van de patiënt en vraagt een medisch specialist ter consult indien het probleem buiten het
deskundigheidsgebied van de verpleegkundig specialist ligt. Daarnaast kan de verpleegkundig
specialist een belangrijke schakel vormen in de communicatie met de patiënt en diens naasten.
De rol van de vaktherapeut/activiteitenbegeleider
Hoewel er geen onderzoek gedaan is naar de ef fectiviteit van vaktherapieën tijdens een gedwongen
verblijf op een psychiatrische afdeling, is de werkgroep MDR van mening dat het essentieel is om een
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 84/375
zinvolle daginvullingaan te bieden tijdens een gedwongen opname, voor therapeutische doeleinden en
voor het creëren van een veilige omgeving (Beer et al., 2008). De werkgroep MDR vindt dat bij
dwangopname en dwangtoepassing het wederkerigheidsprincipe van toepassing is. Bij het ontnemen
van de vrijheid van een patiënt heef t de overheid c.q. de opnemende instelling de verplichting te
zorgen voor een verblijf met mogelijkheden voor zinvolle activiteiten. Daarom dienen
activiteitenbegeleiding en de mogelijkheid om te sporten zeven dagen per week aanwezig te zijn. De
activiteiten kunnen van creatieve, muzikale of psychomotorische aard zijn. Omdat beweging (sport,
spel, wandelen) belangrijk is om met spanning om te gaan, is met name het bieden van f ysieke
activiteiten essentieel. Om de patiënten zo veel mogelijk aansluit ing te laten houden met het leven van
alledag, is het van belang hen zo snel mogelijk weer deel te laten nemen aan de huishoudelijke taken op
de afdeling.
De rol van ervaringsdeskundige
Veel instellingen maken inmiddels gebruik van ervaringsdeskundigen (Voskes et al., 2011). De werkgroep
MDR is van mening dat de inzet van ervaringsdeskundigheid meerwaarde kan hebben voor de training
en professionalisering van behandelaars betref fende opvang en behandeling van patiënten.
Ervaringsdeskundigen kunnen meehelpen in het verwoorden van het patiëntenperspectief . Zij kunnen
behulpzaam zijn met steun aan patiënten, door een brug te vormen tussen patiënten en de rest van het
behandelteam en door met het team te ref lecteren op het functioneren van het team. Zij kunnen er
aldus aan bijdragen dat de patiënten beter begrepen worden en zich begrepen voelen. Dit bevordert
de samenwerking tussen behandelaars en patiënten en kan helpen bij een zorgvuldige besluitvorming
rond dwangmaatregelen. Van een ervaringsdeskundige wordt verwacht dat deze is geschoold in de
inzet van ervaringsdeskundigheid en als lid van het team professioneel handelt. Ervaringsdeskundigen
kunnen ook in een kwetsbare positie terecht komen, bijvoorbeeld als er geen heldere taakomschrijving
voor hen aanwezig is, of als de verschillende rollen die zij in het team spelen tot spanningen leiden. Het
is dus van belang om met het gehele team een open leerproces aan te gaan, waarin alle betrokkenen
zich bewust worden van elkaars waarden, behoef tes, krachten, kwetsbaarheden en onderlinge
afhankelijkheden (Voskes, 2014).Zie ook de Handreiking inzet ervaringsdeskundigheid van Boertien en
Van Bakel (2012).
De rol van de polit ie
Goede samenwerking met de polit ie is van vitaal belang bij situaties waarbij er (kans op) agressie
aanwezig is. Dit geldt bijvoorbeeld tijdens een crisissituatie, of beoordelingen en opnamen in het
kader van IBS of RM en soms op psychiatrische afdelingen. De polit ie kan de eerste zijn die in contact
komt met een cliënt. Wanneer sprake is van (kans op) agressie naar anderen of patiënt zelf , of
verstoring van de openbare orde, is de polit ie in staat om de nodige veiligheidsmaatregelen te nemen
(polit ie heef t het geweldsmonopolie).
In het Convenant Polit ie-GGZ 2012 (Barth & Rookhuizen, 2011) staat de samenwerking tussen de ggz en
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 85/375
de polit ie beschreven. Hierin staat onder meer dat ‘in het geval van een crisissituatie waarin een
verward persoon de openbare orde of veiligheid verstoort dan wel een gevaar is voor zichzelf , polit ie
en GGZ hun complementaire verantwoordelijkheid erkennen voor het oplossen van de situatie. De
polit ie is verantwoordelijk voor het handhaven van de openbare orde, het wettelijk begrenzen van
overlast en het veiligstellen van situaties’. Zie voor verdere af spraken tussen de ggz en de polit ie het
convenant[5].
Indien er sprake is van agressie naar zichzelf of anderen, of overlast, veroorzaakt door een
(vermoedelijke) psychische aandoening, dan kan de polit ie besluiten om 1. de betrokkene rechtstreeks
naar het psychiatrisch ziekenhuis in de regio te brengen (indien hier af spraken over zijn gemaakt), of 2.
de betrokkene mee te nemen naar het bureau en daar te laten beoordelen door de crisisdienst, door
een hulpverlener volgens een lokaal samenwerkingsverband tussen polit ie en ggz, door een arts in
dienst van de polit ie, of door medewerkers van de gemeente. Het zal per regio verschillen hoe de
beoordelingsprocedure precies is georganiseerd. Essentieel is dat de betrokkene niet of zo kort
mogelijk in een polit iecel verblijf t, aangezien het gaat om een persoon die vanwege een psychische
aandoening behandeling behoef t.
Professionals in dienst van de ggz schakelen bij (een vermoeden van) agressie of overlast de polit ie in
om de veiligheid te garanderen. Dit kan zijn bij een huisbezoek voor beoordelingen in het kader van de
Wet Bopz, of op een afdeling bij (dreiging van) ernstige agressie. Daarbij is het van groot belang om
goede samenwerkingsaf spraken te maken over de procedure en over wie op welk moment de leiding
neemt.
Bij verzoeken vanuit de polit ie van beoordelingen door de ggz heef t de ggz een uiterste
inspanningsverplichting om de wachttijd zo kort mogelijk te laten zijn. Bij verzoeken vanuit de ggz
richting de polit ie is de mate van dreiging/overlast leidend voor de snelheid van de reactie door de
polit ie.
Aangif tebeleid
Indien een cliënt een mogelijk strafbaar feit heef t begaan of ernstig agressief is geweest tegen een
hulpverlener of een medecliënt wordt er aangif te gedaan bij de polit ie. In sommige gevallen is het
verstandig om deze aangif te anoniem te doen, namens de instelling, na intercollegiaal beraad en na
overleg met de polit ie.
De rol van de wettelijk vertegenwoordiger[6]
Een wettelijk vertegenwoordiger is iemand die voor een patiënt mag optreden en beslissen in geval de
patiënt wilsonbekwaam geacht wordt. De vertegenwoordiger moet hierbij wel de patiënt zo veel
mogelijk betrekken. Ook de arts moet de patiënt zo veel mogelijk blijven betrekken bij het nemen van
beslissingen. Geven de beide ouders of een anderewettelijk vertegenwoordiger van een minderjarige
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 86/375
jonger dan twaalf jaar toestemming, dan is er sprake van een vrijwillige opname, ook als deminderjarige
jonger dan twaalf jaar het niet eens is met de opname. Voor minderjarigen vanaf twaalf jaar en voor
meerderjarigen is de gebleken bereidheid van de patiënt zelf vereist voor vrijwilligheid en geldt dat
toestemming van de ouders of andere wettelijke vertegenwoordiger verzet van de patiënt niet kan
overrulen. In zo’n geval is dus sprake van (noodzaak tot) dwang en gelden de procedures en
rechtsbescherming van de Wet Bopz.
Als wettelijk vertegenwoordiger kunnen optreden:
1. een curator of mentor (benoemd door de rechter);
2. een schrif telijk gemachtigd vertegenwoordiger (gemachtigd door de patiënt zelf [7]);
3. de echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel van de patiënt (niet benoemd,
vrijwillig);
4. een ouder, kind, broer of zus van de patiënt (niet benoemd, vrijwillig).
Deze opsomming is in volgorde. Dus eerst moet de arts kijken of er een mentor of curator is. Is deze er
niet, dan gaat hij of zij na of er een schrif telijke gemachtigde is, enzovoort. De arts heef t niet de
verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de patiënt een vertegenwoordiger krijgt, maar wel om
na te gaan of de patiënt er een heef t[8].
Komen de ouders, kinderen, broers en zussen er niet uit wie de vertegenwoordiger wordt, dan bepaalt
de arts wie vertegenwoordiger wordt. Een vertegenwoordiger heef t in principe recht op informatie en
inzage in het dossier of een kopie van het dossier. De vertegenwoordiger krijgt de informatie die
nodig is om beslissingen te nemen.
De rol van de patiëntenvertrouwenspersoon[9]
De patiëntenvertrouwenspersoon (pvp) is een onafhankelijke persoon die (in loondienst van de
stichting PVP) de belangen van individuele patiënten zoals zij die zelf zien behartigt, indien de patiënt
daarom vraagt. De pvp heef t kennis van de rechten die de patiënt heef t en adviseert patiënten over
die rechten en indien er klachten zijn over het verblijf , de behandeling en het behandelend team of de
arts. Vaak zal de pvp klachten oplossen door het gesprek met de betref fende behandelaar(s) aan te
gaan, maar ook adviseert de pvp de patiënt indien de klacht wordt ingediend bij de klachtencommissie
van de zorgaanbieder. Ook als de patiënt een advocaat nodig heef t, kan de pvp daarbij behulpzaam
zijn. De pvp werkt alt ijd kosteloos voor de patiënt en heef t alt ijd toegang tot de patiënt.
De rol van de familievertrouwenspersoon[10]
De familievertrouwenspersoon (f vp) heef t een rol vergelijkbaar met die van de pvp, maar dan ten
behoeve van de naasten van de patiënt. De fvp informeert en adviseert de naasten op hun verzoek en
ondersteunt hen in hun contact met hulpverleners, behandelaars en zorgaanbieders. Ook bij klachten
biedt de f vp ondersteuning, dit kan gaan om bemiddeling of ondersteuning in een klachtenprocedure.
De fvp is in dienst van de Landelijke Stichting Familievertrouwenspersoon (LSFVP) en werkt kosteloos
voor de naaste.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 87/375
De rol van de advocaat
Een patiënt in wilsbekwame toestand kan een advocaat machtigen om namens hem of haar op te
treden als vertegenwoordiger in de rechtszaak en (afhankelijk van de inhoud van de machtiging)
daarbuiten. Dit kan betekenen dat de advocaat bij wilsonbekwaamheid van de patiënt optreedt in de
rol van wettelijk vertegenwoordiger. Een gemachtigde advocaat heef t toegang tot de patiënt, ook als
diens bewegingsvrijheid binnen de opnameafdeling beperkt is onder artikel 40 Wet Bopz. Ook heef t
de gemachtigde advocaat recht op informatie en inzage van het dossier. In beginsel wordt de
advocaat aangewezen door de patiënt zelf , maar in voorkomende gevallen dat de patiënt daar zelf
niet toe in staat is, kan de rechtbank of de burgemeester er zorg voor dragen dat er een advocaat voor
de patiënt wordt aangesteld.
Samenwerking met naasten
De werkgroep MDR benadrukt dat naasten van de betrokken patiënt een belangrijk deel van de sociale
omgeving vormen waarin de patiënt uiteindelijk weer zelf standig moet kunnen functioneren en aldus
een cruciale factor zijn in het herstel van betrokkene. Ook de literatuur (Jankovic et al., 2011; Blankman,
2009; Winter, 2012, GGZ Eindhoven, 2009, Voskes et al., 2011) wijst op het grote belang van het
betrekken van naasten van patiënten. Zij spelen een rol in verschillende situaties. Het kan bijvoorbeeld
gaan om de vraag op te treden als vertegenwoordiger in geval van wilsonbekwaamheid, bij het
voorkómen van dwangtoepassingen (o.m. door betrokkenheid bij het signaleringsplan en/of de
zelfbindingsverklaring), om het verkrijgen van belangrijke aanvullende informatie over de patiënt of om
hen te betrekken bij de behandeling of als tolk op te treden.
In de praktijk is betrokkenheid van naasten belangrijk bij het hele proces van preventie, onderzoek,
besluitvorming en uitvoering van dwang en de nazorg; naasten zijn vaak degenen met het meeste zicht
op de ontwikkeling die de patiënt doormaakt.Het is dus van erg groot belang dat naasten van de
patiënt in de regel worden betrokken bij de behandeling en bij het gehele traject rondom
dwangtoepassing en dat de zorgaanbieder helder beleid formuleert omtrent de omgang met naasten.
Om te kunnen bijdragen aan de zorg voor de patiënt hebben naastenzoveel mogelijk kennis over en
inzicht in de betref fende stoornis en het zorgsysteem nodig. Psycho-educatie draagt bij aan dergelijke
kennis en inzicht en kan aldus een ondersteunende factor zijn voor betrokken naasten[11]. Bij de
samenwerking met naasten moeten het zelfbeschikkingsrecht en het recht op privacy van de patiënt
goed in het oog gehouden worden, wat onder meer inhoudt dat de toestemming van de patiënt
benodigd is voor het verstrekken van informatie over de patiënt aan diens naasten. Privacyaspecten
worden nader besproken verderop in de tekst onder het kopje 'Privacy en beroepsgeheim'.
Ook is het van belang om samen te werken met naasten in wie de patiënt zelf vertrouwen heef t en alert
te zijn op eventuele verstoorde of ongezonde relaties met familieleden of andere naasten. Als de
patiënt weerstand heef t tegen de samenwerking, zal de samenwerking het herstelproces niet of
minder kunnen ondersteunen. De behandelaars hebben hierbij een eigen verantwoordelijkheid, waarin
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 88/375
het belang van de patiënt vooropstaat.
De driehoek patiënt-behandelaar-naasten wordt ook wel de triade genoemd.Voor de samenwerking
tussen deze drie heef t Ypsilon de zgn. Triadekaart ontwikkeld. Deze kaart is een hulpmiddel dat
patiënt, naasten en behandelaars helpt bij het maken van goede samenwerkingsaf spraken, hetgeen de
samenwerking kan versoepelen.
In de jeugdpsychiatrie worden, mede onder invloed van de methode van ‘non-violent resistance’
(geweldloos verzet), ouders/verzorgers steeds meer uitgenodigd op de afdeling aanwezig te zijn. Een
belangrijk doel daarvan isgezamenlijk een duidelijk standpunt in te nemen tegen het gevaarlijke gedrag
waarvoor dwang wordt toegepast. Ook in de volwassenenpsychiatrie is het van belang om met het
netwerk van de patiënt samen te werken in het streven naar de-escalatie. De naasten van de patiënt
dienen geïnformeerd te worden over voorgenomen maatregelen. En zo nodig moet gewerkt worden
aan herstel van contact met naasten, zodat die in staat zijn de steun te verlenen die de patiënt wil en
waarmee het herstel gediend is.
De naasten zijn ondersteuners van de patiënt, maar hebben zelf ook steun nodig. Mantelzorgers van
iemand met een psychische stoornis ervaren, mede door de langdurigheid van de mantelzorgrelatie,
vaak onvoldoende steun (Wittenberg et al., 2012). Dat heef t ook te maken met het speciale karakter
van de mantelzorg, waarbij zij vaak onvoldoende steun van reguliere instellingen krijgen en ook in hun
naaste omgeving vaak geen gehoor kunnen vinden. Veel instellingen beschikken over een
familievertrouwenspersoon om de naasten te informeren, te adviseren, te ondersteunen en te
bemiddelen tussen naasten en hulpverlener. Hulpverleners kunnen de naasten wijzen op de
vertrouwenspersoon of daar zelf om advies vragen. De familievertrouwenspersoon heef t een
onafhankelijke positie en behartigt de belangen van de naasten.
De werkgroep MDR wil benadrukken dat de samenwerking met de wettelijke vertegenwoordigers
(meestal de ouders) van een minderjarige patiënt nóg intensiever zal moeten zijn dan met de naasten
van een meerderjarige patiënt. Samenwerken met ouders van een minderjarige patiënt kan ook
ingewikkelder zijn, mede omdat ieder van hen toestemming moet geven voor (‘vrijwillige’) behandeling.
De werkgroep MDR stelt zich op het standpunt dat de mening van ouders (mits die niet gebleken
wilsonbekwaam zijn) zeer zwaar telt en dat het nodig is de uiterste inspanning te verrichten om het met
hen beiden eens te worden. Indien de ouders nog mogelijkheden zien om hun kind in de thuissituatie de
juiste behandeling te geven (en daarme het gevaar af te wenden), zal de psychiater met een zeer
goede onderbouwing moeten komen waarom een dwangopname toch nodig is en in die motivatie
inhoudelijk moeten antwoorden op de argumenten van de ouders.
Zowel in de Wet Bopz als in de toekomstige Wet Verplichte GGz staan bepalingen over het inschakelen
van naasten. In de Wet Bopz staan wettelijke voorschrif ten over het informeren en betrekken van
naasten bij het verkrijgen van een machtiging. De wet bepaalt dat een vertegenwoordiging van een
wilsonbekwame onder dwang opgenomen patiënt moet worden ingeschakeld bij het vaststellen van
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 89/375
het behandelplan. De vertegenwoordigers kunnen zijn ouder, kind, broer of zus. In andere artikelen van
de Wet Bopz worden andere omschrijvingen van vertegenwoordigers gebruikt. Naast familieleden
worden dan ook mensen bedoeld die in een zorgrelatie betrokken zijn bij de patiënt.
De in voorbereiding zijnde WvGGz legt een grote nadruk op het zoveel mogelijk betrekken van familie
en andere directe naasten bij de voorbereiding, de tenuitvoerlegging, de uitvoering, de wijziging en de
beëindiging van een zorgmachtiging of crisismaatregel.De toekomstige wet legt dus een grotere
nadruk op de betrokkenheid van familie en naasten dan de Wet Bopz. In de WvGGz wordt naast de
familie ook een familievertegenwoordiger genoemd. Familie is de partner, ouder(s), meerderjarige
bloedverwanten in de rechte lijn en in de zijlijn tot en met tweede graad. De familievertegenwoordiger
wordt ruimer gedef inieerd, niet alleen de genoemde personen, maar ook een ander lid van de familie of
directe naaste. Bovendien wordt in de nota van toelichting op de toekomstige wet gesproken over de
mogelijkheid die de geneesheer-directeur aan de patiënt kan geven om met een
‘eigenkrachtconferentie’ een eventuele zorgmachtiging af te wenden.
Wetenschappelijke literatuur
Jankovic (2011) beschrijf t op grond van een kwalitatieve studie, ervaringen van familieleden van onder
dwang opgenomen patiënten. Daaruit blijkt dat familieleden de opname van een naaste als een
stressvolle, complexe gebeurtenis ervaren. Familieleden ervaren afwisselend opluchting, zorgen en
schuld over de opname. Men is vaak ontevreden over de geboden hulp voorafgaand aan de opnamen.
De draaglast neemt bij de familie toe als de hulpverlening de zorg weer bij hen teruglegt. Er bleken ook
veel vragen te zijn over het waarborgen van de privacy. Zowel het geven als het ontvangen van
privacygevoelige informatie over de patiënt blijkt lastig te zijn voor de familie.
Winter et al. (2012) concluderen op basis van hun studie, die voornamelijk bestaat uit interviews met
betrokkenen, dat er bij vertegenwoordigers grote onduidelijkheid over hun taken en bevoegdheden
bestaat. Ook voelen vertegenwoordigers zich niet alt ijd serieus genomen bij het nemen van belangrijke
beslissingen omdat hulpverleners met een beroep op goed hulpverlenerschap de mening van de
vertegenwoordiger minder zwaar laten wegen dan de eigen mening. Vertegenwoordigers van
patiënten die psychiatrische hulp ontvangen, voelden zich het minst betrokken en geïnformeerd. Zij
voelen zich vaak buitengesloten en kunnen weinig inhoud geven aan hun rol. De onderzoekers
gevenverder aan dat onder hulpverleners nog veel onduidelijkheid bestaat over de onderwerpen
wilsonbekwaamheid en omgang met familievertegenwoordiging.
GGZ Eindhoven heef t op basis van gesprekken met familieleden een notit ie geschreven over de rol van
familieleden bij dwang en drang. Daarin zijn 10 aanbevelingen gedaan aan de hulpverlening. Kern van de
notit ie is de aanbeveling aan hulpverleners om te investeren in de opbouw van een relatie met
familieleden en andere naasten. Een goede relatie met hen is namelijk direct van belang voor
zorgvuldige behandeling van de patiënt. Het opbouwen van een relatie betekent familie en verwanten
goede informatie geven over de toestand van de patiënt en de gang van zaken, hen betrekken bij
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 90/375
opstellen van crisisplan en behandelplan, informatie vragen over bejegening van de patiënt en overleg
hebben bij dreiging van dwang of separatie. De tien aanbevelingen voor de hulpverlener vindt u in het
aanverwante item 'Aanbevelingen voor de hulpverlening'.
Als goede voorbeelden om de naasten te betrekken worden genoemd: de Triadekaart, het project ‘De
familie als bondgenoot’ en het realiseren van een familiekamer in de instelling (‘rooming-in’).
De Triadekaart, ontwikkeld door Ypsilon, is een handig instrument om te gebruiken voor overleg tussen
betrokkene, familie en hulpverlener. Het is mogelijk dat de inzet van de kaart helpt bij terugdringen van
dwangmaatregelen, maar daarover zijn geen onderzoeksgegevens beschikbaar. Uit het gebruik van de
Triadekaart in de praktijk blijkt dat de familie of andere naasten moeten worden ondersteund in het
werken met de kaart en dat er heldere af spraken moeten worden gemaakt over de taakverdeling
tussen behandelaar, patiënt en diens naasten. Inmiddels zijn er zo’n 20 instellingen die met de kaart
werken of daartoe voorbereidingen tref fen .
Het project ‘De familie als bondgenoot’ is een scholingsprogramma voor hulpverleners dat wordt
gegeven door familieleden en patiënten. Het programma gaat ervan uit dat het herstel van de patiënt
een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van patiënt, naasten en professionals. Het doel van het
project is het bundelen van ervaringskennis van zowel patiënten als naasten met de praktijkkennis van
professionals. Op deze wijze kunnen naasten beter ondersteund worden en kunnen naasten beter hun
deskundigheid inzetten voor het herstelproces van de patiënt.
De familiekamer is een ruimte in de instelling waar familieleden en andere naasten kunnen verblijven (en
overnachten), zodat zij de patiënt zo maximaal mogelijk t ijdens de opname kunnen blijven
ondersteunen. De ruimte kan worden gebruikt voor gesprekken tussen patiënt en naasten, maar ook om
bijv. bezoek van kinderen te ontvangen. Over de werkzaamheid van deze ‘rooming-in’-functie bestaat
geen evidentie, maar het wordt door naastbetrokkenen, patiënten en professionals als een nuttige
bijdrage gezien aan de ondersteuning en behandeling van de patiënt t ijdens de opname. Er zijn ook
nog wel vragen over deze functie zoals: hoe zetten we de naastbetrokkenen goed in, is het alt ijd
gewenst, of soms ook niet, hoe gaan naastbetrokkenen om met andere patiënten die ze ontmoeten
op een afdeling. De komende jaren zullen deze vragen verder moeten worden beantwoord.
Er zijn geen gegevens gevonden in hoeverre betrokkenheid van de familie het toepassen van
dwangmaatregelen kan voorkomen.
Privacy en beroepsgeheim
Bij samenwerking komt alt ijd informatie-uitwisseling kijken en zijn dus ook privacykwesties aan de orde.
Met andere direct bij de behandeling betrokkenhulpverleners, bijvoorbeeld betrokkenen binnen het
teamop een opnameafdeling, kan informatie over de patiënt (in het belang van de patiënt en op
zorgvuldige wijze) uitgewisseld worden, zonder dat daarmee de privacy of het beroepsgeheim in het
geding komen. De samenwerking rond een patiënt strekt meestal echter verder dan enkel het team op
de afdeling. Zo wordt van de verklarend arts verwacht dat hij of zij overlegt met onder anderen de
[12 ]
[13 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 91/375
huisarts. Informatie-uitwisseling met naasten en ketenpartners dient alt ijd met de hoogste
zorgvuldigheid te gebeuren. Informatie over de patiënt valt onder het beroepsgeheim, dat verder gaat
dan enkel de privacybescherming van de patiënt. Het medisch beroepsgeheim dient de algemene
betrouwbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg ten opzichte van alle burgers in de
samenleving. Dit algemene belang van vertrouwelijkheid van de geneeskundige behandeling is nog
belangrijker dan het individuele recht op privacy van de patiënt.
Het verstrekken van informatie over de patiënt aan anderen dan direct betrokken behandelaars
(teamleden op de afdeling, behandelend artsen), moet worden gezien als het doorbreken van het
beroepsgeheim. Het beroepgeheim mag in beginsel op vier gronden worden doorbroken: 1. op basis
van een wettelijke verplichting (bijvoorbeeld volgens de Wet Publieke Gezondheid), 2. op basis van
toestemming van de patiënt, 3. in geval van een zogeheten ‘conf lict van plichten’, en 4. op basis van
meldrechten.
De eerste grond is in het kader van dwangtoepassing in de ggz relevant waar het de meldingsplicht van
de geneesheer-directeur jegens de of f icier van justit ie (OvJ) respectievelijk jegens de Inspectie
betref t. De OvJ heef t een rol bij de aanvraag voor een rechterlijke machtiging en bij dwangbehandeling
heef t de g-d een meldingsplicht aan de Inspectie. Ook bestaat er in de Wet Bopz de verplichting om
(via de grif f ier) bepaalde betrokken naasten te informeren over bepaalde besluiten, zoals een besluit
tot overplaatsing, een voornemen tot ontslag of het toekennen van een lastgeving tot IBS of een
voorlopige machtiging. Dit is allemaal expliciet vastgelegd in de Wet Bopz en ongeacht het
beroepsgeheim heef t de g-d de plicht om de benodigde informatie te verstrekken. Niet expliciet
vastgelegd is de positie van de huisarts indien een verklarend arts met hem of haar komt overleggen.
Toch wordt in het algemeen aangenomen dat de huisarts in zo’n geval mag spreken, omdat het overleg
een wettelijke verplichting is die voortkomt uit de Wet Bopz, waarbij de doelstelling van het afwenden
van gevaar prevaleert.
De tweede grond voor het doorbreken van het beroepsgeheim is de gegeven toestemming van de
patiënt. De gegeven toestemming ontslaat de betrokken hulpverlener echter niet van zijn plicht om
zorgvuldig met de informatie-uitwisseling om te gaan. Ook met toestemming van de patiënt moet de
hulpverlener zich ervan vergewissen dat de gegevensuitwisseling in het belang van de patiënt is én dat
de betrouwbaarheid en toegankelijkheid van de medische zorg hiermee niet in het geding komt.
In de samenwerking met naasten en ketenpartners, is (wilsbekwame) toestemming van de patiënt de
aangewezen grond om informatie uit te wisselen. Het is dan ook van belang om goed met de patiënt
te bespreken met wie er samengewerkt wordt of gaat worden en om toestemming van de patiënt
voor die samenwerking te verkrijgen. Op basis van de toestemming van de patiënt voor de
samenwerking kan de patiënt in het algemeen ook toestemming voor de gegevensuitwisseling geven.
De derde grond om het beroepsgeheim te doorbreken is het zogeheten ‘conf lict van plichten’. Er is
sprake van een conf lict van plichten als de hulpverlener tegenover het zwaarwegende belang van het
beroepsgeheim een ander zwaarwegend (moreel) belang ziet. Dit kan zich bijvoorbeeld voordoen als
de hulpverlener een ernstig gevaar kan afwenden door informatie te delen, of als het niet delen van
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 92/375
informatie het goede hulpverlenerschap in de weg staat. Het conf lict van plichten komt erop neer dat
de hulpverlener zich in een situatie geplaatst ziet dat hij of zij zich (moreel) verplicht voelt om
informatie te delen die onder het beroepsgeheim valt. In zo’n geval is het de verantwoordelijkheid van
de hulpverlener zelf om te beslissen of hij het beroepsgeheim doorbreekt.
Een conf lict van plichten betekent niet dat het beroepsgeheim automatisch doorbroken mag worden,
maar dwingt de hulpverlener tot een afweging die deze zelf moet maken. De uitkomst van de
afweging kan dus ook zijn dat zwijgen of een beroep op het verschoningsrecht het meest aangewezen
is.
Om te bepalen op welke wijze, tegenover wie en hoe verstrekkend het beroepsgeheim mag worden
doorbroken bij een conf lict van plichten worden vaak de volgende (cumulatieve) criteria gehanteerd
(Leenen et al., 2007):
Toestemmingsvereiste: alles is in het werk gesteld om toestemming van de patiënt tot
doorbreking van het geheim te verkrijgen.
Schadevereiste: het niet doorbreken levert naar alle waarschijnlijkheid ernstige schade op.
Conf lict van plichten: de zwijgplichtige verkeert in gewetensnood door het handhaven van de
zwijgplicht.
Subsidiariteit: er is geen andere weg dan doorbreken van het beroepsgeheim om het probleem
op te lossen.
Doelmatigheid: het moet vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking de schade aan de
ander (of de patiënt zelf ) kan worden voorkómen.
Proportionaliteit: het geheim wordt zo min mogelijk geschonden.
In de Handreiking Beroepsgeheim en conf lict van plichten (de Bruin & Boon, 2013) geef t de NVvP een
reeks aanbevelingen inzake het doorbreken van het beroepsgeheim, die door de werkgroep MDR
onderschreven worden:
Neem kennis van de algemene wettelijke en professionele kaders en van de specif ieke richtlijnen
die van toepassing zijn op het hanteren van het beroepsgeheim in de context waarin u werkzaam
bent.
Besteed structureel aandacht aan de morele dilemma’s rondom het beroepsgeheim en het
conf lict van plichten in intervisie en multidisciplinair overleg.
Ga bij een conf lict van plichten met de patiënt in gesprek over het dilemma en betracht openheid
over uw zorgen tenzij er gegronde redenen (van veiligheid) zijn om dit niet te doen.
Consulteer (geanonimiseerd) indien relevant de externe instantie waarnaar u het beroepsgeheim
overweegt te doorbreken en vraag om helderheid over hetgeen deze instantie kan doen met uw
informatie.
Consulteer een collega. Wees u steeds bewust van uw eigen negatieve en positieve
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 93/375
tegenoverdrachtsgevoelens.
Consulteer de geneesheer-directeur en/of jurist.
Organiseer waar mogelijk een multidisciplinair overleg bij voorkeur in aanwezigheid van een
ethicus en bespreek de situatie bijvoorbeeld via de methode van het moreel beraad.
Maak een afweging, handel hiernaar en monitor het vervolg.
Leg zorgvuldig vast in het dossier met wie er overleg is gevoerd en met welke weging van
argumenten uiteindelijk besloten is het beroepsgeheim al dan niet te doorbreken.
De vierde grond om het beroepsgeheim te doorbreken zijn de zogeheten meldrechten. Meldrechten
liggen tussen een wettelijke verplichting (grond 1) en eenconf lict van plichten (grond 3) in: er bestaat
geen wettelijke plichtom te melden, maar wel een recht om te melden. Meldrechten moeten dus niet
wordenverward met meldplichten. Voorbeeld hiervan kan zijn het vermoeden van kindermishandeling of
huiselijk geweld, waarvoor in Nederland geen meldplicht maar wel een meldrecht bestaat. De
zorgaanbieder is verplicht hierover een meldcode vast te stellen, die de hulpverlener in dergelijke
gevallen behoort te gebruiken. De meldcode op zichzelf biedt geen grond voor het doorbreken van
het beroepsgeheim; het meldrecht voor deze zaken biedt die grond wel.
De zwijgplicht van het beroepsgeheim geldt niet ten opzichte van de wettelijk vertegenwoordiger die
in plaats van de patiënt optreedt. Wel zal de behandelaar de informatie die hij deelt met de wettelijk
vertegenwoordiger moeten beperken tot die informatie die laatstgenoemde nodig heef t om zijn taak
te kunnen uitvoeren. Wettelijk vertegenwoordigers van de meerderjarige patiënt kunnen zijn: curator of
mentor (door de rechter benoemd) of schrif telijk door de patiënt gemachtigden zoals de advocaat,
echtgenoot of levenspartner, ouder, kind, broer of zuster. Wettelijk vertegenwoordiger van de
minderjarige patiënt zijn: de ouder(s) met gezag of de voogd.
Naast wettelijke vertegenwoordigers zijn er informele vertegenwoordigers, zoals kleinkinderen, goede
vrienden of andere naasten. Zij hebben geen recht op patiëntinformatie, tenzij met uitdrukkelijke
toestemming van de betrokken patiënt. De hulpverlener moet ook in dit geval een eigen afweging
maken of doorbreking van de zwijgplicht noodzakelijk is om bijvoorbeeld vervangende toestemming
voor een bepaalde behandeling te verkrijgen.
Tenslotte hebben behalve de patiënt ook diens naasten recht op bescherming van hun privacy: niet alle
informatie die de naasten aan de hulpverlener geven, is bedoeld om bij de patiënt terecht te komen.
De hulpverlener is echter in eerste instantie gehouden aan het belang van de patiënt zelf . Daarom moet
hij of zij diens naastenvoorafgaand aan gesprekken direct te kennen geven dat informatie die zij aan
het behandelteam verstrekkent ook zal worden doorgegeven aan de patiënt. Het team kan in principe
geen geheimen voor de patiënt hebben.Bovendien komt deze informatie in het dossier, wat weer ter
inzage is voor de patiënt. Indien de naastbetrokkene informatie wil doorgeven die de patiënt niet te
weten mag komen, kan deze informatie worden gegeven aan een familievertrouwenspersoon.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 94/375
Mochten de naastbetrokkenen alsnog informatie willen doorgeven aan het behandelteam die de
patiënt niet ter ore mag komen, dan schakelt de behandelaar of de f vp een collega van een ander team
in om te beoordelen of de informatie inderdaad voor de patiënt geheim gehouden moet worden. In
een dergelijk geval kan hier dan niets over in het dossier worden opgenomen.
Naasten zijn in het algemeen niet gebonden door geheimhouding wat betref t informatie over de
patiënt en de hulpverlener is (vanuit het belang van de patiënt) alt ijd gerechtigd om de naasten om
informatie te vragen.
Voor het verlenen van informatie aan naasten geldt dat in beginsel alleen algemene informatie gedeeld
mag worden (informatie over dwangtoepassing, procedures rond opname en ontslag, familiebeleid
e.d.). Vertrouwelijke informatie over de patiënt valt onder de geheimhoudingsplicht van de hulpverlener
en daarvoor geldt dus ook tegenover naasten het voorgaande over beroepsgeheim. Bij het overwegen
van de zwijgplicht ten opzichte van naasten moet het belang van de patiënt zo volledig mogelijk in
ogenschouw genomen worden, niet vernauwd tot enkel diens belang in het kader van de behandeling.
Zo kan het bij een recent opgenomen patiënt in zijn belang zijn dat een naaste de zorg voor huisdieren
op zich neemt of nagaat of er geen gaskraan open is blijven staan in de eigen woning van patiënt.
Dergelijke overwegingen kunnen in geval van gegeven toestemming door patiënt of in geval van
conf lict van plichten, aanleiding vormen om bepaalde informatie te delen met betrokken naasten.
[1] Ten tijde van het schrijven van deze richtlijn is het Model Kwaliteitsstatuut GGZ verschenen, dat
verplicht wordt ingevoerd per 1 januari 2017. Dit beschrijf t wat zorgaanbieders moeten regelen op het
gebied van kwaliteit en verantwoording om binnen de Zorgverzekeringswet curatieve ggz te mogen
verlenen. Het statuut bepaalt onder andere welke beroepsgroepen in verschillende onderdelen van de
ggz als regiebehandelaar op mogen treden. Het model kwaliteitsstatuut ggz is op 31 maart 2016 door
Zorginstituut Nederland (ZINL) opgenomen in het Register voor kwaliteitsstandaarden.
[2] In het kader van de geneeskundige verklarinbtg wordt onder ‘onafhankelijk’ verstaan dat de
psychiater gedurende tenminste een jaar niet bij de behandeling betrokken is geweest.
[3]
http://www.venvn.nl/Portals/1/Nieuws/Ouder%20dan%202010/3_prof iel%20verpleegkundige_def .pdf
[4]De Crisismonitor betref t het gecombineerde gebruik van de BVC voor agressie naar anderen en de
Kennedy Axis voor de taxatie van de mate van ernst van de andere actuele gevaartypen. Dit proces
vindt plaats gedurende elke dienst van de eerste tot de laatste dag van opname.
[5]www.ggznederland.nl/uploads/publication/Convenant%20Polit ie%20GGZ%202012.pdf
[6]www.dwangindezorg.nl/rechten/invloed/wilsonbekwaamheid-en-vertegenwoordiging/wettelijk-
vertegenwoordiging
[7] in wilsbekwame toestand
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 95/375
[8]Indien de patiënt geen vertegenwoordiger heef t, kan de arts vanuit het belang van de patiënt een
verzoek doen om een vertegenwoordiger aangesteld te krijgen. Daartoe rust er op de arts geen
verplichting, maar evenmin is er een andere instantie die hier specif iek voor verantwoordelijk is
[9]-http://www.pvp.nl/wat-is-een-pvp.html;
[10] https://www.lsf vp.nl/
[11] voor een nadere toelichting over psycho-educatie, zie de module 'Preventie in de GGZ'
[12]De triadekaart is inmiddels als goed onderbouwde interventie erkend door het Kwaliteitsinstituut.
Meer informatie over de Triadekaart en het gebruik daarvan is te vinden op de website
www.triadekaart.nl.
[13]Deze alinea is voor een groot deel gebaseerd op de Handreiking Beroepsgeheim en Conf lict van
Plichten van de NVvP (2013), de Handreiking Beroepsgeheim van GGz Nederland (2012), en de
Wegwijzer beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden van de KNMG (2014). Sommige delen van de
tekst zijn direct uit deze publicaties overgenomen.
Europees Handvest Rechten van de Mens (EHRM) 5-10-2000. app. no 31365/96
Arrest Hoge Raad (2008).26-9-2008 ECLI:NL:HR:2008:BD4375
Baart, A., & Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie: Een zoektocht in dialoog naar de
betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg. Den Haag: Boom Lemma.
Barth, M.A.M., &Rookhuizen, B. (2011).Convenant Polit ie-GGZ 2012, Den Haag.
Beer, M.D., Pereira, S.M., &Paton, C.red. (2008).Psychiatric Intensive care. 2nd edition. Cambridge
University Press.
Bestuurlijk Akkoord toekomst GGZ 2013-2014(2012). Den Haag.
Blankman, K., &Hondius, A., (2009). Over verwanten, naaste familieleden en familievertegenwoordiging,
JGGZR.
Boertien, D., &Van Bakel, M. (2012).Handreiking voor de inzet van ervaringsdeskundigheid vanuit de
geestelijke gezondheidszorg.Utrecht: Trimbos-instituut / HEE / Phrenos / Live.
Bruin, H.W. de, &Boon, J.C. (2013).Handreiking Beroepsgeheim en het conf lict van plichten. Utrecht:
NVvP.
Hondt, A.D.F.D., (2007).Het beroep psychiater, een onderzoek naar taakherschikking.NU 91.
Jankovic, J., Yeeles, K., Katsakou, C., Amos, T ., Morriss, R., &Rose, D. (2011). Family caregivers
Referenties
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 96/375
experiences of involuntary psychiatric hospital admissions of their relatives a qualitative study. PLoS
ONE, 6(10).
KNMG (2010).Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Utrecht: KNMG.
KNMG (2014).Wegwijzer Beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden. Den Haag.
Leenen, H.J.J., Gevers, J.K.M.,& Legemaate, J. (2007).Handboek gezondheidsrecht deel I, pag. 240. Den
Haag: Boom.
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2005).Prof ielschets psychiater. Utrecht: Nederlandse
Vereniging voor Psychiatrie.
Pieters, J., Hoogland, J., Nieuwenhuizen, I., Roozendaal, R., Wilmes, R., et al. (2009).Samenwerken met
naastbetrokkenen bij situaties van dwang en drang.GGZ Eindhoven.
Ponti, K. de, &Stikker, T . (2012).Handreiking Beroepsgeheim. Amersfoort: GGZ Nederland.
Stringer, B., Welleman, R., Berkheij, E., Keppel, P., &Kleve, J. (2009).De eerste vijf minuten het halve
werk. Eindverslag project Vermindering dwangtoepassingen.GGZ inGeest.
Van Busschbach, J.T ., Wolters, K.J.K.,& Boumans, H.P.A.T . (2009). Betrokkenheid in kaart gebracht,
ontwikkeling en gebruik van de Triadekaart in de GGz.Uitgave in de RGOc reeks nummer 20, Groningen.
Van Hemert, A.M., Kerkhof , A.J.F.M., De Keijser, J., Verwey, B., Van Boven, C., Hummelen, J.W., et al.
(2012) (Werkgroep MDR Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag). Multidisciplinaire richtlijn
diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag. Utrecht: NVvP/NIP/V&VN.
Van Mierlo, T ., Bovenberg, F., Voskes, Y., & Mulder, N. (2014). Werkboek HIC: High en intensive care in
de psychiatrie. Utrecht: De T ijdstroom.
Voskes, Y. (2014).No ef fect without ethics. Reduction of seclusion in psychiatry f rom a care ethics
perspective (proefschrif t). Amsterdam: VUmc; p. 126-139.
Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011).Best practices rondom dwangreductie in de
Geestelijke Gezondheidszorg.Amersfoort: GGZ Nederland.
Wittenberg, Y., Kwekkeboom, M.H., &de Boer, A. (2012).Bijzondere mantelzorg, ervaringen van
mantelzorgers van mensen met een verstandelijke beperking of psychiatrische problematiek. Den Haag:
SCP.
Winter, H.B., Woestenburg, N.O.M., &Akerboom, C.P.M. (2012). Wilsonbekwaamheid en
vertegenwoordiging, een thematische wetsevaluatie. NederlandsT ijdschrif t voor Geneeskunde, 156,
A4467.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 97/375
Ypsilon (2013).Brochure Wie zorgt praat mee . Rotterdam; (2e druk).
Laatst beoordeeld : 31-05-2016
Laatst geautoriseerd : 31-05-2016
Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de
nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de
Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van
de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen,
moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.
Init iatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP).
Doel
Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan
zorgprofessionals betref fende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en
noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het
bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het
gebruik van drang.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de
besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland.
De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen
Autorisatiedatum en geldigheid
Initiatief en autorisatie
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 98/375
onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en
andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn
directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.
De werkgroep MDR heef t zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden
van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden
van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het
gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.
Lieuwe de Haan (voorzitter)
Otto-Jan Bikker
Christien van der Hoeven
Irma de Hoop
Rutger Colin Kips
Jan de Moor
Niels Mulder
Anneriek Risseeuw
Elsa Stam
Astrid Vellinga
Rianne Vermeulen
Erin Wagenaar
Bas van Wel
Bert van der Werf
Marieke van de Ven – tot september 2014
Yvonne van Gaal – tot oktober 2014
Samenstelling Adviesgroep
C.J. Bavinck
Mw. J. Beernink
K. Bets
R. Beuk
Niels Bouwhuis
I. Elsakkers
A. Faber
Samenstelling werkgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 99/375
I. Hoes-van der Meulen
A.J.K. Hondius
H. Kleijwegt
T. Kreuger
I. Lampe
U. Nabitz
E. Noorthoorn
W. Nugteren
P. Pierik
R. van de Sande
J. Selnick Marzullo
R. Smits
G. Uijterwaal-op ’t Roodt
P. Ulrich
Y. Vreeker
A.M. Wessels
M. van de Ven
T.P. Widdershoven
G. Widdershoven
Y.Voskes
J. Legemaate
R. Zuijderhoudt.
Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van
toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle
groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de
toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de
voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze
richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.
De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betref fende patiënten in de algemene
psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in
(dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specif ieke
maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp
in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een
verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden
vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische
Inbreng patiëntenperspectief
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 100/375
voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het
moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep
waarop deze richtlijn van toepassing is.
Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en
intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden
behandeld, komt binnen af zienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen
worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale
forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger
(WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg
in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg,
worden in deze richtlijn niet meegenomen.
Evidence based
De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben
deelgenomen, heef t, onder voorzitterschap van prof . dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het
Trimbos-instituut heef t het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heef t in het begin- en
eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor
samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.
De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based
richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heef t de werkgroep een serie
uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden,
interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en
naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module
opgenomen.
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn
besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van T ilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire
richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO,
PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen,
validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) ef fecten voor
de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie
en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het
Trimbos-instituut.
Methode ontwikkeling
Werkwijze
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 101/375
Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de
werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op
gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de
onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als
patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan
de orde in aparte paragrafen.
Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat
komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan
vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen
moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is,
wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en
familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.
De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden
geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de
werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden
commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heef t
commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.
[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare
bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk
systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschrif ten. Op grond daarvan is een
wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen
niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is
aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het
tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in
peer-reviewed tijdschrif ten, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De
conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en
methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
Tien aanbevelingen voor de hulpverlener voor omgaan met familie en naastbetrokkenen van patiënten(GGZ Eindhoven, 2009).
1. Vraag informatie aan de familie en spreek met hen over de wijze van aanpak van decrisis en de
gewenste bejegening van de cliënt. Nodig familie uit tot een familie-eigeninbreng. Een familie-
eigen visie is iets anders dan het overnemen van de visie van dehulpverlening.
2. Informeer familieleden over de procedures bij (gedwongen) opname. Volg daarin deaanbevolen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 102/375
richtlijn.
3. Informeer naastbetrokkenen over de gang van zaken op de afdeling; laat hen de kamerszien en
ook de separeer; houd een opnamegesprek samen of apart metnaastbetrokkenen.
4. Voorkom separatie. Separatie is traumatisch voor de cliënt en voor de familie.
5. Ingeval een cliënt op dat moment het betrekken van familieleden afwijst, laat familieledendan niet
in de kou staan. Zij hebben recht op niet-cliëntgebonden, algemene informatieen ondersteuning
voor zichzelf .
6. Neem het init iatief om vanaf het begin een samenwerkingsrelatie op te bouwen
metnaastbetrokkenen. In een goede samenwerkingsrelatie verwacht familie overleg bijdreiging
van separatie en zeker wanneer separatie heef t plaatsgevonden.
7. Informeer familieleden over de psychische stoornis van hun familielid en denk methen mee hoe
ermee om te gaan.
8. Toon respect voor cliënt en zijn familie en laat zien dat hun inbreng ertoe doet.
9. Betrek familieleden bij het opstellen van een signaleringsplan, noodplan enbehandelplan.
10. Zoek als hulpverlener ook zelf steun want een separatie is dikwijls een uit de handgelopen
machtsconf lict dat voorkomen kan worden.
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnenafzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog nietvolgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader datdaarmee ontstaan is.Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van andere
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 103/375
wetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.
InleidingDwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaalaantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als hetvoorkomt, gaat het alt ijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt endiens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én opbetrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering vandwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling (Van T ilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bijde zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel nahet verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ookvanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoef te gevoeld aan eenmultidisciplinaire richtlijn.In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden deopstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ookmoet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Vande Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verdertoegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep omdwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. Deafgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederlandveel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichtende instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het makenvan een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is datin de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de teverlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijf taanbevelingenover preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in depraktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 104/375
onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijken overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten. VisieDe werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang alt ijdgericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel vande patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van deidentiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In deliteratuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ookwel drie dimensies van herstel onderscheiden:
1. symptomatische herstel, waarvoor goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling
en het leren van zelfmanagement van symptomen belangrijk zijn;
2. maatschappelijk herstel, waarvoor rehabilitatie en bestrijding van stigma erg belangrijk zijn;
3. persoonlijk herstel, dat primair gaat om de patiënt zelf , waarbij zelfhulpgroepen en andere
herstelondersteunende interventies een rol spelen (Couwenbergh et al., 2014).
Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. DwangVan dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldtdat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen inpsychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrischeinstelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig isdat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Deze
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 105/375
procedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten. DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dataan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen tengrondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drang
[3 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 106/375
een ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003). LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit afmet een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van depatiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 107/375
De module 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' neemt vervolgens de uitvoering van dedwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voordwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie,herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang,evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. Detoekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandelingin de ambulante situatie. Het module beschrijf t enkele mogelijkheden voor ambulantedwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het module staan enkele aanbevelingen geformuleerd.In de module 'Randvoorwaarden dwang en drang' komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnenhelpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaanuitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit module behandeld: inrichting enbouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteiten administratieve lastendruk.Onder 'aanverwant' staat informatie over enkele relevante instrumenten en checklijsten. Literatuur
Dröes, J.,& Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met
Engelstalige literatuur. T ijdschrif t voor Rehabilitatie, 19 2, 6-16.
Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelf t, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T .A. van, Klundert,
J.L.M. van de, redacteuren. (2004).Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de
praktijk. Houten: Bohn Staf leu Van Loghum.
GGZ Nederland (2009).Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap.Visie op de (langdurende) zorg
aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Amersfoort: GGZ Nederland.
Henselmans, H. (1993).Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delf t: Eburon.
Lindt, S.M. van de, Kok, I., Franx, G. (2009).Voorstudie naar de wenselijkheid en haalbaarheid van
een multidisciplinaire richtlijn Dwang en Drang. Utrecht: Trimbos-instituut.
Pols, J. (2000). Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin, D. (red.).
Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 130-148). Assen: Van Gorcum.
T ilburg, W. van, Veldhuizen, J.R. van, Beijaert, E.W., Ven-Dijkman, M.V. van de, Mulder, C.L., Schulte,
P.F.J., et al., redacteuren (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling NVvP.
Utrecht: De T ijdstroom.
Verkerk, M.A. (2001). Over drang als goed zorgen: een zorgethischebenadering. T ijdschrif t voor
Geneeskunde en Ethiek, 11, 101-106.
Verkerk, M.A., Polstra, L., &de Jonge, M. (2003). Drang in de zorgpraktijk. T ijdschrif t voor
Psychiatrie,45, 539-549.
[1] In deze MDR zal daar waar de tekst verwijst naar de aandoening i.h.a. de term psychische stoornisworden aangehouden, indien de tekst verwijst naar de zorg zal de term psychiatrisch gebruikt worden.Hiermee sluit de tekst aan bij de terminologie uit de DSM, waarin gesproken wordt van ‘psychischestoornis’. In citaten kan hiervan afgeweken zijn.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 108/375
[2] Naast deze Bopz-titels bestaat er ook nog de mogelijkheid dat iemand in een Bopz-instelling wordtopgenomen onder een justit iële titel, voor deze gevallen geldt dat de rechtspositie onder de opnamegelijkgeschakeld is aan mensen die onder een Bopz-titel zijn opgenomen.[3]De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (2003).[4] Deze beginselen worden nader toegelicht in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.AMST ERDAMSE VIGNET MET HODE
De vignetmethode bestaat oorspronkelijk uit twee delen: een deel waarin op gestandaardiseerdewijze relevante informatie wordt gegeven (het vignet) en een deel waarin vragen worden gesteld overdeze informatie. Gezien ervaringen uit andere instrumenten is het van belang relevante informatie tegeven over de aard van de aandoening, de voor- en nadelen van behandeling en eventuele alternatievenvan behandeling. Een gestandaardiseerde presentatie hiervan is voor de klinische praktijk van minderbelang dan voor wetenschappelijk onderzoek. Score 0 = er wordt geen antwoord of een onjuist antwoord gegeven.Score 1 = er wordt een antwoord gegeven met onjuiste en juiste elementen.Score 2 = er wordt een juist antwoord gegeven. Informatie begrijpen (0 – 6)
Kunt u iets vertellen over de aandoening die u hebt (0 – 2)
Kunt u iets vertellen over de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Kunt u een aantal voor- en nadelen benoemen van de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Een keuze maken (0 – 2)
Kunt u vertellen of u de voorgestelde behandeling wilt (0 – 2)
Rationeel voor- en nadelen afwegen (0 – 8)
Wat zijn de redenen dat u de behandeling wel of niet kiest?
De patiënt noemt enkele gevolgen van de behandeling (0 – 2)
De patiënt vergelijkt behandelalternatieven (0 – 2)
De patiënt noemt gevolgen die anders zijn dan die in de informatie zijn gegeven door de arts (0 –
2)
De keuze van de patiënt volgt logisch uit zijn of haar afweging van de voor- en nadelen
Waarderen (0 – 4)
Welke invloed heef t u keuze op uw gezondheid? (0 – 2)
[1]Uit: A. Vellinga. Wilsbekwaamheid in de psychiatrie (Module 19).In: Denys, D., & Meynen, G., (red.).Handboek psychiatrie en f ilosof ie. Utrecht: De T ijdstroom.GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
Overgenomen uit de richtlijn besluitvorming dwang, 2008.
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 109/375
Dit is een protocol voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, te gebruiken bij ibs- en rm-beoordelingen in de psychiatrie (versie 15 maart 2006). De auteur van deze checklist is prof .dr. C.L.Mulder, Onderzoekcentrum O3, Rotterdam, c.l.mulder@erasmusmc.nl (Mulder e.a., 2006). Algemene instructie
Geef de score die u het meest waarschijnlijk acht.
Wanneer iemand is opgenomen of in detentie verkeert: geef die score die van toepassing zou
zijn wanneer iemand buiten de kliniek (of de gevangenis) zou verblijven.
Algemene gegevensDatum: …Naam: …Geboortedatum: …Geslacht: 0 man 0 vrouwGeboorteland patiënt: …Geboorteland vader: …Geboorteland moeder: …Psychotische stoornis 0 Ja 0 NeeBipolaire stoornis 0 Ja 0 NeeVerslaving 0 Ja 0 NeeAndere as I-stoornis(sen) 0 Ja 0 NeeNamelijk: …Namelijk: … Een van de hiervoor genoemde as I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeBorderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeAntisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeNarcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeePersoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 NeeAndere as II-stoornis 0 Ja 0 NeeVerstandelijke handicap 0 Ja 0 NeeEen van de hiervoor genoemde as II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeGAF-score symptomen …GAF-score handicap of belemmeringen …De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 NeeEr is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 NeeEr is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 NeeIs nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 NeeHeef t eerder IBS gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder RM gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 NeeZit nu in de gevangenis 0 Ja 0 NeeHeef t recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 NeeHeef t een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee I ) Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 110/375
0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geensuïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heef tgehad over suïcide of ernstige automutilatie.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachtenover suïcide of automutilatie heef t gehad, maar wel een voorgeschiedenis heef t met eenzelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten oversuïcide of automutilatie heef t gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen omzichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging ofernstige automutilatie heef t uitgevoerd.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heef tgehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met eensuïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heef tgehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zaltoebrengen
Ja Nee O p m erking en
1 Pleeg t p a ra su ïcid e 1 0 …
2 Heeft su ïcid a le g ed a chten 1 0 …
3 Heeft co ncrete su ïcid a le p la nnen 1 0 …
4 Heeft vo o rb ere id ing en vo o r su ïcid e g etro ffen 1 0 …
5 Is n iet b ere id o m no n-su ïcid ea fsp ra ken te m a ken 1 0 …
6 Ho ud t z ich n iet a a n no n-su ïcid ea fsp ra ken 1 0 …
7 Verto o nt a uto m uti la tie 1 0 …
8 Vo elt z ichze lf to ta a l wa a rd elo o s en wil d o o d 1 0 …
9 Heeft g een ho o p o p d e to eko m st en d enkt b eter d o o d te kunnen z i jn 1 0 …
10
And ers , na m eli jk.: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
II ) Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan maatschappelijke ondergang en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand maatschappelijkadequaat functioneert, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van maatschappelijkeondergang, bijvoorbeeld uit huis is gezet wegens schulden, een periode heef t doorgemaakt vandakloosheid, ernstige conf licten heef t gehad met instanties, buren en familie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand matigemaatschappelijke problemen heef t, bijvoorbeeld schulden, problemen met justit ie, conf licten metinstanties en buren, familie of vrienden, maar die wel in staat is om zichzelf , eventueel met hulp vananderen, in de maatschappij staande te houden.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand ernstigemaatschappelijke problemen heef t gehad,bijvoorbeeld hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 111/375
grote conf licten met instanties en buren, familie of vrienden en/of dreigende dakloosheid, maar dienog net in staat is om zichzelf , eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand maatschappelijkten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en/of familie of vrienden en dakloosheid, en die niet meer in staat is omzichzelf , ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat
Ja Nee O p m erking en
1 D a klo o sheid 1 0 …
2 D reig t hu is kwijt te ra ken 1 0 …
3 Geeft vee l g e ld u it 1 0 …
4 Heeft fina ncië le p ro b lem en 1 0 …
5 Uitkering o f sa la r is kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
6 (Vri jwi l l ig ers )werk kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
7 Vers to o rt re la ties m et a nd eren 1 0 …
8 Ko m t in a a nra king m et d e p o l itie 1 0 …
9 Mo et vo o r d e rechter ko m en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
III ) Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan zelf verwaarlozing en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de laatste maand normaalverzorgt, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van zelf verwaarlozing. Er kanbijvoorbeeld sprake geweest zijn van vermagering door niet eten, of zeer lang niet wassen en indezelfde kleding lopen, waardoor er destijds problemen zijn ontstaan.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand heef tverwaarloost, bijvoorbeeld door het haar onbewust te laten groeien en niet te wassen, in vieze klerente blijven lopen, of het huis laten vervuilen, maar bij wie dit nog niet tot vermagering of hygiënischeproblemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstigverwaarloost, hetgeen bijvoorbeeld blijkt uit in vieze kleren lopen, vies ruiken, het huis laten vervuilen,of slecht eten en bij wie dit tot vermagering of matige hygiënische problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerernstig heef t verwaarloosd. Deze persoon kan bijvoorbeeld stinken, in ernstig vervuilde kleren lopen ofzijn huis ernstig vervuilen, of zeer slecht eten. Dit gedrag heef t tot ernstige problemen geleid zoalsvermagering, uitdroging, of ernstige hygiënische problemen. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 112/375
Ja Nee O p m erking en
1 Wa s t z ichze lf n iet 1 0 …
2 Eet n iet 1 0 …
3 Eet vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld ka ttenvo er) 1 0 …
4 D rinkt n iet 1 0 …
5 D rinkt vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld s la o l ie ) 1 0 …
6 Is verm a g erd 1 0 …
7 La b o ra to rium a fwijking en, b i jvo o rb eeld te wein ig ka l ium 1 0 …
8 Sla a p t b u iten 1 0 …
9 Sla a p t b u iten en kleed t z ich o nvo ld o end e teg en ko u o f reg en 1 0 …
10
Verzo rg t het ha a r n iet 1 0 …
11 Heeft ha a rlu is o f kleerlu is 1 0 …
12
Heeft s churft 1 0 …
13
D ra a g t vieze kleren 1 0 …
14 Ruikt vies 1 0 …
15
Verwa a rlo o s t hu isho ud en 1 0 …
16
Huis is een ro m m el 1 0 …
17 Huis s tinkt 1 0 …
18
O rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
19
Niet-o rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
20
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IV ) Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen hinderlijkgedrag, ook niet in de afgelopen maand.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen hinderlijkgedrag heef t vertoond, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van hinderlijk gedragdat agressie van anderen opriep.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zich de afgelopen maand hinderlijkheef t gedragen, bijvoorbeeld anderen enigszins beledigd, waardoor enige agressie van anderen werdopgeroepen, maar bij wie dit nog niet tot problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstighinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld anderen heef t beledigd, of zich op straat vreemd heef tgedragen, waardoor agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerhinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld door zich op straat te ontkleden, anderen verbaal lastig tevallen of ernstig te beledigen, waardoor ernstige agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dittot ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 113/375
oproepen Ja Nee O p m erking en
1 Beled ig t a nd eren 1 0 …
2 Ma a kt a nd eren a a n het s chrikken 1 0 …
3 Irr iteert a nd eren 1 0 …
4 Zo ekt s teed s co nta ct 1 0 …
5 Achtervo lg t een a nd er 1 0 …
6 Vero o rza a kt la wa a i 1 0 …
7 Ged ra a g t z ich seksueel o ntrem d 1 0 …
8 Verto o nt z ich na a kt 1 0 …
9 Verto o nt b iza r g ed ra g 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
V ) Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekagressief gedrag heef t vertoond tegenover personen, geen verbale agressiviteit heef t vertoond, endie voor zover bekend geen voorgeschiedenis heef t met agressieve gedragingen tegenover personen.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekeof verbale agressiviteit heef t vertoond, maar van wie een voorgeschiedenis bekend is met agressievegedragingen tegenover personen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die verbaal agressief is geweesttegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand verbaal te bedreigen,maar niet zodanig dat er risico bestond voor f ysieke agressie.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest istegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand te slaan, maar waarbijgeen gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest is gedurendede afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand ernstig te mishandelen of een steek- of schietwapente gebruiken, en waarbij gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in eenziekenhuis) of dood. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letselzal toebrengen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 114/375
Ja Nee O p m erking en
1 Bed re ig t a nd er verb a a l 1 0 …
2 Bed re ig t a nd er fys iek 1 0 …
3 Is in b ez it va n wa p en 1 0 …
4 Misha nd elt a nd er verb a a l 1 0 …
5 Misha nd elt a nd er fys iek 1 0 …
6 Steekt a nd eren m et een m es 1 0 …
7 Schiet o p iem a nd m et een vuurwa p en 1 0 …
8 Misb ru ikt iem a nd seksueel 1 0 …
9 D reig t iem a nd te verm o o rd en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
VI ) Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, en bij wie ook geen voorgeschiedenis bekend ismet een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekendis met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld omdatmantelzorgers in het verleden door de aandoening van de patiënt overspannen zijn geraakt.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door anderen in zijn of haaromgeving te belasten met zijn of haar psychische stoornis, en waarbij dit tot matige problemen bijanderen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door dreigende uitputtingof overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot ernstige problemen vooranderen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door uitputting ofoverspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen bijanderen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 115/375
Ja Nee O p m erking en
1 Put a nd eren u it 1 0 …
2 Verto o nt a a ns to o tg evend g ed ra g 1 0 …
3 Ma a kt a nd eren o vers tuur 1 0 …
4 Kwets t a nd eren 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VII ) Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, en waarbij ook geenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, maar waarbij wel eenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een matiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetkortdurend niet verzorgen van een baby of het verwaarlozen van een oudere persoon voor wie menzorgt, maar waarbij dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetverwaarlozen van kleine kinderen, en waarbij dit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeelddoor een baby of kleine kinderen aan hun lot over te laten, en bij wie dit tot zeer ernstige problemenheef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zalverwaarlozen
Ja Nee O p m erking en
1 Let n iet o p a nd er 1 0 …
2 Geeft a nd er n iet te eten 1 0 …
3 Geeft a nd er n iet te d rinken 1 0 …
4 Verzo rg t a nd er n iet 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VIII ) Gevaar voor de algemene veiligheid van personenof goederen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, en waarbij ook geen voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 116/375
1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, maar bij wie wel een voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door dief stal, of dreigenmet vernieling van goederen, maar bij wie dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door herhaaldedief stal of vernieling van goederen (bijvoorbeeld auto’s op straat met een hamer bewerken), en waarbijdit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand zeer gevaarlijkwas voor de algemene veiligheid van personen of goederen (bijvoorbeeld door een huis in brand testeken), of ernstige vernieling van goederen (bijvoorbeeld alle huisraad kapot slaan) en waarbij dit totzeer ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen
Ja Nee O p m erking en
1 Bescha d ig t e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
2 Steelt e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
3 Steekt za ken in d e b ra nd 1 0 …
4 La a t g a s b ra nd en 1 0 …
5 La a t ka a rsen b ra nd en 1 0 …
6 La a t b ra nd end e s ig a retten l ig g en 1 0 …
7 O ntreg elt het verkeer 1 0 …
8 O ntreg elt o p enb a a r vervo er 1 0 …
9 Lo o p t zo m a a r d e s tra a t o p 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IX ) Noodzaak tot behandeling (toegevoegd criterium, niet behorend tot de BOPZ)0 ) Niet noodzakelijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die geen behandeling nodig heef t.1 ) Weinig noodzakelijk. De stoornis hoef t direct niet behandeld te worden. De patiënt lijdt niet ergonder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t weinig consequenties.2 ) Matig noodzakelijk. Het is matig noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt welonder zijn stoornis, maar niet in ernstige mate, en/of niet behandelen heef t matige consequenties.3 ) Zeer noodzakelijk. Het is zeer noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt onderzijn stoornis, en/of het niet behandelen heef t ernstige consequenties.4 ) Absoluut noodzakelijk. Het is volstrekt noodzakelijk dat patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdtzeer onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t onomkeerbare en zeer ernstige consequenties. Manifestaties van noodzaak voor behandeling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 117/375
Ja Nee O p m erking en
1 Psych is che s to o rn is wo rd t o nvo ld o end e b eha nd eld 1 0 …
2 Eerd ere b eha nd eling va n d e hu id ig e s to o rn is ha d effect 1 0 …
3 Er is e ffect va n d e b eha nd eling te verwa chten 1 0 …
4 D e p a tiënt l i jd t erg o nd er z i jn s to o rn is 1 0 …
5 Niet b eha nd elen heeft erns tig e co nseq uenties 1 0 …
6 Heeft o nb eha nd eld e p sycho se 1 0 …
7 Heeft o nb eha nd eld e d ep res s ie 1 0 …
8 Heeft o nb eha nd eld e m a nie 1 0 …
9 Heeft o nb eha nd eld e a nd ere p sych is che s to o rn is 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
EindbeoordelingToelichting
In de kolom ‘ernst’ komen de scores te staan die gegeven zijn bij de diverse gevaarscriteria.
Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties
vermenigvuldigt met (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat ernaast staat.
Het ‘product’ is de uitkomst van de vermenigvuldiging van de ernstscore en het aantal
manifestaties. Bijvoorbeeld bij criterium 1 (suïciderisico) heef t de beoordelaar ernstscore 3
gegeven (ernstig gevaarlijk) en heef t hij 3 manifestaties gescoord. Het product is dan 3 keer (3
keer 1) = 9. Of : bij criterium 7 is de ernst 2 en het aantal manifestaties 1. Het product is dan: 2
keer (1 keer 2) = 4. Zo tel je alles op en kom je tot een totaalscore.
Hoe hoger de score, hoe groter de kans op een rechterlijke machtiging. Schema1. Er is sprake van een psychische stoornis: • Ja • Nee 2. Deze psychische stoornis veroorzaakt het hierna te benoemen gevaar: • Ja • Nee 3. Dit gevaar betref t:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 118/375
Geva a r Erns t Ma nifes ta ties Pro d uct
1 Geva a r d a t d e b etro kkene z ich va n het leven za l b ero ven o f z ichze lf erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
2 Geva a r d a t d e b etro kkene m a a tscha p p eli jk ten o nd er g a a t … *1 …
3 Geva a r d a t d e b etro kkene z ichze lf erns tig za l verwa a rlo zen … /2 …
4 Geva a r d a t d e b etro kkene d o o r z i jn h ind erl i jk g ed ra g a g res s ie va n a nd eren za l o p ro ep en … *1 …
5 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er va n het leven za l b ero ven o f hem erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
6 Geva a r vo o r d e p sych is che g ezo nd heid va n een a nd er … *1 …
7 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er d ie a a n z i jn zo rg is to evertro uwd , za l verwa a rlo zen … *2 …
8 Geva a r vo o r d e a lg em ene ve i l ig he id va n p erso nen o f g o ed eren … *1 …
To ta a l …
9 No o d za a k to t b eha nd eling … *1 …
Nieuw to ta a l …
*Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties vermenigvuldigtmet (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat er naast staat. 4. U vindt dat een (ambulante) voorwaardelijke machtiging nodig is? • Ja • Nee 5. U vindt dat een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is? • Ja • NeeZo nee, waarom niet: …KERNWAARDEN INT ENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECT EN
Overgenomen uit: FJJ ten Voorde, PS van der Schaaf et al., TNO rapport: Vrijheidsbeperking in deGGZ: veldnorm insluit ing. April 2013; blz 12.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 119/375
Kernwa a rd en intens ieve zo rg Bo uwkund ig e / ru im te l i jke verta l ing
Zo rg o p m a a t / ind ivid uele b eg ele id ing· ind ivid uele ru im te p a tiënt (e ig en ka m er enb a d ka m er/sa n ita ir ; kle ina p p a rtem ent); evt. o o k o pte s cha len na a r ho g er ve i l ig he id sn ivea u(s tr ip b a a r,d a n wel te red uceren to t een kle inereeenheid )· keuze in d a g b es ted ing (incl . ru im ten/zo nes vo o rso cia le intera ctie m etvo ld o end e va ria tie )· fa ci l i te iten d ie b a sa le d a g el i jkse a ctivite iteno nd ers teunen (en d e a ctivering ,reg ie enze lfs ta nd ig heid va n d e p a tiënt s tim uleren)· flexib i l i te it in ru im teg eb ru ik: o p scha l ing ism o g eli jk vo o r één-o p -éénb eg ele id ing , flexib e lve i l ig he id sn ivea u en to ez icht) en m ulti functio neelg eb ru ikva n ru im ten.
Ga s tvri je s feer· p rettig e, vr iend el i jke , o verz ichte l i jke en g a s tvr i jeinr ichting (=na tuurl i jkem a teria len, wa rm e kleuren,ind irecte verl ichting , n iet-ins titutio neel,no rm a liserend )
Zeg g enscha p / e ig en reg ie· d o o r p a tiënt a fs lu itb a re e ig en ka m er· reg elb a a rhe id va n verl ichting , tem p era tuur,venti la tie , co m m unica tie en m ed ia fa ci l i te iten
Vei l ig he id en cr is isb es tend ig heid· d iverse ve i l ig he id sn ivea us (o .a . zo nering va na fd el ing en eventueel een EBK)· techniek (zo neb evei l ig ing , e lektr is ches leute ls /p a s jes (m et m eer/m ind erto eg a nkel i jkezo nes vo o r p a tiënten))· o verz ichte l i jke en ru im e sem ip ub lieke zo nes(inclus ie f g a ng en)· s la g va s te a fwerking va n m a teria len en interieur(o no p va l lend en n iet ten ko s teva n s feer)
Betro kkenheid na a s ten· ro o m ing -in en a nd ere fa ci l i te iten vo o r fa m il ie enna a s ten
Co nta ct b eho ud enFa ce to Fa ce · ru im te b evo rd ert c.q . fa ci l i teert het co nta ct
· g een verp leeg p o s ten, fys ieke s che id ing ka nto o r ena fd el ing
Preventie va n esca la tie· vo ld o end e ru im te ter vo o rko m ing va n ‘cro wd ing ’(b i jvo o rb eeld g een sm a lle la ng e g a ng en, ru ima lg em een verb l i j fsg eb ied )· tra nsp a ra nte, l ichte s tructuur (d a g l icht, u itz icht end o o rki jkjes )· a lterna tieve ru im ten en/o f zo nes vo o rs tres s red uctie en/o f interventie , zo a lseenco m fo rtro o m o f -zo ne
D a g a ctivite iten· d iverse ru im ten b innen en b uiten
Sa m enwerking· vo ld o end e ru im te vo o r m ultid is cip l ina ir o verleg
ST APPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Wet naar Praktijk.Uit: Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBKO. Deel 2 Informatie en toestemming.Eindredactie J.M. Witmer en R.P. de Roode. KNMG, Utrecht juni 2004. Dit Stappenplan biedt een toetsingskader aan hulpverleners die zich een oordeel moeten vormenoverde wilsbekwaamheid van een patiënt. Afhankelijk van de context en de situatie (bijvoorbeeldbij eencomateuze patiënt of een spoedeisende situatie) kan de hulpverlener bepaaldestappenbeargumenteerd achterwege laten. 1.Wilsbekwaamheid is een contextafhankelijk begrip. De patiënt moet namelijk in staatzijn tot eenredelijke waardering terzake. Het waarderen van een complexe situatie stelthogere eisen aan het
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 120/375
vermogen om informatie te begrijpen en (logisch) te beredeneren daneen relatief eenvoudige situatie.De aard van de situatie heef t echter niet alleen invloed opde mate waarin een bepaalde vaardigheid,zoals begripsvermogen, nodig is. De contextheef t ook invloed op het type vaardigheid dat nodig is.Zo kan de informatie niet complexzijn, maar een beslissing wel ernstige gevolgen hebben.Wilsbekwaamheid zal dan vooralafhangen van het besef en de waardering van de informatie en mindervan het begripsvermogen.Daarnaast kan men in het algemeen stellen dat de vereisten van beslisvaardigheidhoger zijn bij hetinstemmen met ingrijpende en belastende ingrepen en bij weigering vanbehandelingen dielevensreddend zijn of waarbij de risk-benef it ratio zeer gunstig is. Hetgaat er dan niet om of debeslissing goed genoeg is, maar of de beslisvaardigheid goedgenoeg is gezien de ernst van desituatie. Tenslotte is het oordeel over de wilsbekwaamheid- vooral in grensgevallen – alt ijd eenresultaat van een afweging van waarden. Als zelfbeschikkingsterk gewaardeerd wordt dan zal de balanseerder doorslaan naar wilsbekwaamheiddan wanneer veel waarde gehecht wordt aan de bestwil van depatiënt. Het is daaromvan groot belang om bij ingrijpende medische beslissingen de invloed van dezeafwegingtransparant te maken. De hulpverlener doet dat door zo zorgvuldig en concreet mogelijkdebeslisvaardigheid te beoordelen, te registreren en door belangrijke betrokkenen te latentoetsen. 2.Wat kan de aanleiding zijn voor de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid?• Weigering van eennoodzakelijk geachte behandeling, de wens om tegen het advies vande hulpverlener het ziekenhuis tewillen verlaten en/of een abrupte verandering in hetpsychologisch functioneren.• Twijfel aan de weloverwogenheid van een gegeven toestemming bij ingrijpende ofbelastendeverrichtingen met een ongunstige risk-benef it ratio voor de patiënt.Vragen kunnen dan zijn:• Wat is de huidige medische conditie en de prognose?• Welke behandelbeslissing ligt voor?• Hoe reageerde de patiënt op het behandelingsplan of zorgplan?• Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een steunsysteem,toezicht endergelijke, bij een gewenst vertrek uit het ziekenhuis tegen het adviesvan de hulpverlener.• Is er een wilsbeschikking aanwezig? 3.Neem een besluit om wel of niet de wilsbekwaamheid formeel te beoordelen.Vragen die de hulpverlener kan stellen, zijn:• Is een beslissing aan de orde waarvoor een expliciete en weloverwogen keuze van depatiëntnoodzakelijk is vanwege het belang van de beslissing voor de patiënt?• Zijn er gerede twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de te nemen beslissing?Wat vinden andere direct bij de zorg betrokken hulpverleners van de situatie?• Is er reden om bij de beoordeling een consulent te betrekken vanwege klinische comorbiditeitofcomplexiteit, zoals een psychiater, arts voor verstandelijk gehandicapten, neuroloogofverpleeghuisarts?• Is het wenselijk om de contactpersoon/-personen en de huisarts, verpleeghuisarts of artsvoorverstandelijk gehandicapten van de patiënt bij de procedure van beoordeling tebetrekken?De beoordeling van wilsbekwaamheid kan vanwege comorbiditeit door een consulentgedaan worden.De primaire behandelaar blijf t verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomsten de uitvoeringdaarvan (zie ook stap 15). 4. Bereid de patiënt voor op de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid.• Geef uit leg over de reden om de wilsbekwaamheid nader te beoordelen.Zeg bijvoorbeeld:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 121/375
- Wij willen met een kleine camera in uw maag kijken. Dat vinden wij voor uw gezondheidbelangrijk. Ikheb begrepen dat u dat niet wilt. Ik ben uw behandelaar. Daarom moet ikweten of u wel goed hebtbegrepen waarom wij dat onderzoek belangrijk vinden. Ook wil ikweten of u goed over uw beslissinghebt kunnen nadenken.• Geef uit leg over de aard en het doel van de beoordeling.Zeg bijvoorbeeld:- Ik wil nog eens de belangrijkste informatie op een rijt je zetten: wat wij weten over uw ziekteen watde voordelen en nadelen van het maagonderzoek zijn. Ook wil ik met u praten overwat er mogelijk is alsu de behandeling niet ondergaat. Daarna vraag ik u wat u van dieinformatie vindt. Tenslotte wil ikweten hoe u uw situatie zelf beoordeelt en hoe u tot uwbeslissing bent gekomen. 5.Verstrek adequaat informatie.• Geef de patiënt voldoende gelegenheid om kennis te nemen van de situatie en de optiesvooronderzoek en/of behandeling. Het kan in geval van bijkomende psychiatrische problematiekvoordelenhebben als een consulent/psychiater aanwezig is bij de informatieverstrekkingdoor de hulpverlener diezich bezig houdt met de somatische problematiek.• Bepaal van tevoren, afhankelijk van de aard van de klinische situatie en de context, peronderwerp 1tot 3 feiten die de patiënt moet weten voor een voldoende informed consent(aard en doel van hetonderzoek en/of de behandeling, de gevolgen en risico’s, alternatieven).• Houd bij het verstrekken van informatie rekening met het bevattingsvermogen eneventuelecognitieve en emotionele beperkingen van de patiënt. Een gesprek ‘op maat’ dataansluit bij debelevingswereld en het intellectuele niveau van de patiënt, vergroot diensmogelijkheid totzelfbeschikking. 6. Evalueer vervolgens de beslisvaardigheid.Het gaat daarbij om de volgende vaardigheden (of criteria):• Het vermogen een keuze uit te drukkenVraag bijvoorbeeld:- Heef t u besloten of u met het voorstel voor onderzoek en/of behandeling van uw arts (of vanmij)akkoord gaat?- Kunt u mij vertellen wat uw beslissing is?Herhaal deze vragen eventueel aan het einde van het interview.Onvermogen om een keuze uit te drukken kan een gevolg zijn van bijvoorbeeldbewusteloosheid,mutisme, ernstige desorganisatie van het denken of pathologische twijfelzucht.Als de patiënt niet in staat is tot verbale communicatie, probeer dan andere middelen tegebruikenzoals schrijven, een letterkaart of het laten knipperen met de ogen. Bij non-verbaalverzet van depatiënt, hij trekt bijvoorbeeld een infuus uit, is de vraag aan de orde ofde patiënt daarmee een keuzeof slechts ondervonden hinder uit.• Het begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing over het onderzoek en/ofdebehandeling.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij in uw eigen woorden zeggen wat ik u verteld heb (of wat uw arts u verteld heef t)over deaard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling enover de gevolgenof risico’s?- Kunt u ook in uw eigen woorden vertellen wat ik u verteld heb (of uw arts u verteld heef t)over anderemogelijkheden van onderzoek of behandeling en wat het onderzoek of de behandeling,of het nalatendaarvan, zal betekenen voor uw gezondheid?Tekorten in begripsvermogen kunnen het gevolg zijn van bijvoorbeeld bijwerkingen vanmedicatie,verstoorde ‘coping’ en angst, psychiatrische stoornissen, verstandelijke handicapsof de gevolgen vaneen hersentrauma.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 122/375
• Het besef fen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen wat u echt denkt dat er nu mis is met uw gezondheid?- Geloof t u dat u onderzoek of behandeling nodig heef t?- Wat zal het ef fect daarvan zijn?- Wat denkt u dat er gebeurt als u niet onderzocht of behandeld wordt?- Waarom denkt u dat uw dokter onderzoek of behandeling heef t aangeraden?Beperkingen van deze vaardigheid treden bijvoorbeeld op door wanen, hallucinaties encognitievestoornissen.• Logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van behandelopties.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen hoe u tot het besluit bent gekomen om het voorgestelde onderzoek ofdevoorgestelde behandeling te accepteren (of af te wijzen)?- Wat waren de factoren die belangrijk waren bij het komen tot het besluit?- Hoe heef t u die factoren tegen elkaar afgewogen?Deze vaardigheid kan beperkt zijn door stoornissen in zogenaamde ‘executieve’ cognitievefuncties dienoodzakelijk zijn voor het beredeneren van complexe situaties. 7. Als de hulpverlener (comorbide) psychiatrische problematiek vermoedt, dan moet bijbelangrijkebeslissingen ook een algemeen psychiatrisch onderzoek plaatsvinden. Voorde beoordeling vanwilsbekwaamheid is relevant of die psychiatrische problematiekinterfereert met bovengenoemdevaardigheden. Bovendien is het relevant te onderzoekenof een eventuele wilsonbekwaamheid tijdelijkis en of er mogelijkheden zijn om die wilsonbekwaamheidte verbeteren met psychofarmaca of andereinterventies. Bij neuropsychiatrischecognitieve stoornissen kan een neuropsychologisch onderzoekindicatiesgeven voor wilsonbekwaamheid. En met name handvatten geven voor een aangepastewijzevan voorlichting. 8. Verpleegkundigen of verzorgenden die dagelijks omgang hebben met de patiënt kunnenrelevanteinformatie of inzichten aanreiken. Overleg met andere betrokken hulpverleners.Over ingrijpende beslissingen die in een somatisch ziekenhuis worden genomen,moet met de huisartsoverlegd worden. Voor personen die langdurig in een verpleeghuiszijn opgenomen, zal eenverpleeghuisarts mogelijk de aangewezen persoon zijn; voor verstandelijkgehandicapten zal datmogelijk de AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten)zijn. De hulpverlener moet wel hetberoepsgeheim in acht nemen. 9. Overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt voor aanvullende informatie overeventuelebeperkingen van de beslisvaardigheid en over de relevante context, zoals bijvoorbeeldhet toezicht ende ondersteuning in de eigen leef situatie na ontslag uit het ziekenhuistegen advies. 10. Beoordeel aan de hand van de criteria ad. 4 of de patiënt als wilsbekwaam of wilsonbekwaammoetworden beschouwd. Heef t de patiënt voldoende vaardigheid voor de aarden de reikwijdte van de aande orde zijnde beslissing? 11. Bespreek dit oordeel zo goed als mogelijk met de betrokken patiënt. En ga na of en hoedebeslisvaardigheid kan worden bevorderd. Overweeg meer tijd te nemen om de situatiemet de patiëntte exploreren, om diens opvattingen, angsten en onzekerheden verder tebespreken. Mogelijk is er eenbeter moment voor het informed consent of is het nuttigeen vertrouwenspersoon bij het gesprek tebetrekken.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 123/375
12. Is de patiënt wilsonbekwaam? Overweeg de kans op herstel van wilsbekwaamheid enbeoordeel degebieden waarin de patiënt wel beslisvaardig is. Overweeg verdere besluitvorminguit te stellen. 13. Bespreek de beoordeling van wilsbekwaamheid met de vertegenwoordiger, verstrek debenodigdeinformatie en vraag toestemming. Onderzoek of de vertegenwoordiger zichin zijn of haar afweginglaat leiden door het belang van de patiënt. Kan met behulp vandeze of andere informanten, of met eenbeschikbare wilsbeschikking, de wil ‘gereconstrueerd’ worden? Als de keuze van de vertegenwoordigerernstig nadeel voor de patiëntoplevert, kan de hulpverlener in het belang van de patiënt zelf standigeen beslissingnemen. 14. Als de patiënt zich verzet tegen onderzoek of behandeling, bepaal dan extra zorgvuldig:
de noodzaak van het onderzoek en/of de behandeling,
de kans op succes,
het gevaar en de belasting,
de indicatiestelling volgens de regels der kunst en
de somatische, psychische en sociale gevolgen van het wel of niet onder dwangbehandelen.
Zijn er minder ingrijpende alternatieven, zoals een tijdelijk uitstel van onderzoek ofbehandeling in deverwachting dat de beslisvaardigheid tijdig zal herstellen? Overleg bijverzet als het gaat omingrijpende beslissingen alt ijd met een collega. Consulteer alt ijdeen psychiater als het gaat ompsychiatrische comorbiditeit. 15. Besluit, na bovengenoemd overleg, of uitvoering van het onderzoek of de behandelingnodig is omernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Het is voor de transparantievan de besluitvorming en dehelderheid van de daarbij gebruikte argumenten nuttig omde wilsbekwaamheid los te beoordelen vande ernst en de gevolgen van de beslissing. Zokan een bepaalde mate van wilsonbekwaamheid binnende ene context tot het oordeelleiden dat de hulpverlener het (wilsonbekwame) verzet respecteert,terwijl de omstandighedenen de gevolgen van een zelfde type beslissing bij een andere patiënt tot hetoordeelkunnen leiden dat de hulpverlener in het belang van de zich verzettende wilsonbekwamepatiëntwel handelt. Bij het besluit om een wilsonbekwame patiënt wel – eventueel onderverzet – of niet tebehandelen, heef t de behandelaar een eigen verantwoordelijkheid enbevoegdheid die nietovergedragen kan worden aan bijvoorbeeld een ethische commissie. 16. Blijf de wilsonbekwame patiënt zoveel mogelijk informeren en bij het onderzoek en debehandelingbetrekken. 17. Overweeg, als het om een langduriger wilsonbekwaamheid gaat, het belang van eenstructurelevertegenwoordiging. Als de patiënt niet eerder zelf schrif telijk een persoonlijkgemachtigde heef taangewezen (hetgeen uit oogpunt van belangenbehartiging zekerevoordelen kan hebben), en departner of andere in de WGBO genoemde familieleden nietals (vaste) vertegenwoordiger optreden,rest de mogelijkheid om de rechter te verzoekeneen curator of een mentor te benoemen. 18.Het is verstandig om de wijze en inhoud van de beoordeling van wilsonbekwaamheid endeoverwegingen die tot dwang leiden, als ook het gevoerde overleg daarbij, in het dossier vast teleggen. Gebruikte literatuurA.J. Tholen, ‘Zelfbeschikking en bekwaamheid’ in: A.F.G. Leentjes e.a. (red.), Consultatievepsychiatrie in
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 124/375
de praktijk, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2004, p. 127-129.T . Grisso and P.S. Appelbaum, ´The MacArthur Treatment Competence Study III. Abilit ies ofpatients toconsent to psychiatric and medical treatments’, Law and Human Behavior, 19, 149-174.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 125/375
Preventie bij dwang en drang in de GGZ
1. Welke interventies zijn ef fectief in het voorkomen van dwangmaatregelen?
2. Is er wetenschappelijke evidentie (of zijn er aanwijzingen) betref fende ef fectiviteit (en mate van
acceptatie door patiënten) van interventiester voorkoming van dwangmaatregelen?
Subvraag:
Welke (organisatorische) voorwaarden zijn ef fectief in het voorkomen van dwangmaatregelen?
Op basis van de wetenschappelijke reviews en de literatuur over best practices, komt de werkgroep
MDR tot een aantal aanbevolen interventies. In het kader worden deze aanbevelingen ingedeeld in drie
aandachtsgebieden die ook werden gebruikt in de paragraaf over praktijkoverwegingen. De
aanbevelingen zijn van toepassing op zowel de klinische als de ambulante setting.
Betrekken van patiënt en diens omgeving
Participatie van de patiënt. De werkgroep MDR onderstreept het belang van participatie van patiënten
bij het bespreken van de doelen van de behandeling. Er dient uit leg gegeven te worden over het doel
van de interventies en er moet worden getracht hier consensus in te vinden. In samenwerking met de
patiënt kan een crisiskaart of signaleringsplan worden opgesteld. In geval van een crisis dienen alle
betrokken hulpverleners alt ijd na te gaan of de patiënt zo’n document heef t. Op verzoek van de
patiënt kunnen er Eigen Kracht-conferenties worden georganiseerd.
Bejegening. De werkgroep acht aandacht voor een goede bejegening van zeer groot belang. Het
behandelteam dient zoveel mogelijk een proactieve houding te hebben tegenover signalen op het
ontstaan van risico op schade voor de patiënt en voor zijn omgeving. Hiertoe dient het team oog te
hebben en te houden voor de beleving van de patiënt en diens behoef tes. Daar waar toch
dwangtoepassingen moeten worden ingezet, blijf t respectvol contact met de patiënt en diens
belevingswereld de centrale voorwaarde voor behandeling. Het team is bereid om zich hierbij te laten
helpen, consulteren, toetsen en bij te scholen.
Betrekken van naasten. Het betrekken van naasten is volgens de werkgroep MDR onontbeerlijk.
Naasten kennen de patiënt meestal goed en kunnen waardevolle informatie geven. Zij kunneneen
belangrijke en steunende factor zijn voor de patiënt en zij kunnen helpen het schadelijke gedrag van de
patiënt te verminderen of hanteerbaar te maken. Zij kunnen dikwijls richting geven aan een relevant
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 126/375
perspectief voor de patiënt en ze kunnen een belangrijke rol hebben in het signaleringplan. Uit
onderzoek blijkt dat preventief betrekken van naastbetrokken een gunstige rol heef t op opnameduur.
Verminderd contact t ijdens een crisis mag niet betekenen dat het contact def init ief als verloren
beschouwd wordt. Er zal aan gewerkt moeten worden om het contact en het vertrouwen tussen
patiënt en naasten voor verstoring te behoeden en zo nodig te herstellen. Van belang is om samen te
werken met naasten in wie de patiënt zelf vertrouwen heef t en alert te zijn op eventuele verstoorde of
ongezonde relaties. Bij minderjarige patiënten is het betrekken van ouders/verzorgers, dan wel
degenen die zijn belast met het ouderlijk gezag, noodzakelijk.
Inzet van ervaringsdeskundigen. De werkgroep MDR beveelt de inzet van ervaringsdeskundigen in
behandelteams en op (gesloten) afdelingen aan. Ervaringsdeskundigen kunnen meehelpen in het
verwoorden van het patiëntenperspectief . Zij kunnen er aldus aan bijdragen dat de patiënten beter
begrepen worden en zich begrepen voelen. Dit bevordert de samenwerking tussen behandelaars en
patiënten en kan helpen bij een zorgvuldige besluitvorming rond dwangmaatregelen. Van een
ervaringsdeskundige wordt verwacht dat deze is geschoold in de inzet van ervaringsdeskundigheid en
als lid van het team professioneel handelt.
Professioneel handelen
Continuïteit van zorg en samenwerking. De werkgroep MDR is van mening dat samenwerking en
consultatie zijn vereist bij het reduceren van dwang. Continuïteit van zorg kan worden bereikt door een
goede (keten)samenwerking, waarbij de verschillende betrokken hulpverleners gezamenlijke doelen
nastreven. Een klinische opname moet worden gezien als een tussenfase in een breder zorgtraject,
waarbinnen samenhangende doelstellingen leidend zijn. In goed overleg wordt alt ijd gezocht naar de
voor de patiënt minst belemmerende wijze om deze doelen te bereiken.
Beleid en personele voorwaarden. Van belang is dat er een consistent beleid wordt gevoerd en dat
verloop onder personeel wordt beperkt door het werken met een vast kernteam. De rollen binnen het
team dienen duidelijk te zijn.
Complexe verpleegproblemen. Bij complexe verpleegproblemen dienen hoog opgeleide
verpleegkundigen de verpleegkundige zorg uit te voeren. Verpleegkundig specialisten ggz hebben
hierbij een coördinerende rol.
Methodisch werken. De werkgroep MDR beveelt aan om op methodische, planmatige wijze het gehele
zorgproces in te richten, gericht op de realisering van doelstellingen.De doelstellingen van het
zorgproces dienen SMART geformuleerd te zijn en indien mogelijk in samenspraak met de patiënt te
zijn opgesteld. Indien deze samenspraak niet mogelijk is, dient te worden verantwoord waarom.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 127/375
Evaluatie. Er is enige evidentie voor het preventieve ef fect van evaluatieprocedures na
dwangtoepassing. Evaluatie lijkt het meest ef fectief als de patiënt en diens naasten participeren. Het
is aan te bevelen de resultaten van de evaluaties op te nemen in de signaleringsplannen en/of
crisisplannen.
Zelf ref lectie. De werkgroep MDR beveelt alle hulpverleners aan regelmatig zelf te ref lecteren op de
eigen houding en handelen.
Organisatie van zorg
Terugkoppeling registratiegegevens. Registratiegegevens van dwangtoepassingen moeten aan het
verpleegkundig team, behandelaren en het management periodiek worden teruggekoppeld.
Leiderschap. De werkwijzen en de doelstellingen ter preventie en reductie van dwang moeten helder
worden beschreven en door alle lagen binnen de organisatie worden ondersteund, van de raad van
bestuur tot en met verplegenden en verzorgenden op de werkvloer. Er dienen leidinggevenden op de
werkvloer aanwezig zijn die sturen op de afgesproken werkwijze en in de gaten houden of de
benodigde preventieve maatregelen ook worden genomen. De inzet van alle leden van de organisatie
om de doelstellingen te behalen, dient regelmatig te worden geëvalueerd.
Scholing, training en overleg. De werkgroep MDR beveelt aan dat gerichte scholing, training,
kennisdelen, intervisie en moreel beraad in multidisciplinair verband tot het standaardrepertoire van het
behandelteam behoren. Scholing betref t het vergroten van de kennis omtrent de wettelijke kaders,
methodisch werken en voorkomen van en omgaan met crisissituaties. Het trainen betref t vaardigheden
om de-escalerend op te kunnen treden bij een dreigende crisis. Kennisdelen kan verlopen via symposia,
werkbezoeken of het rouleren van personeel binnen de eigen instelling, of tussen instellingen.
Intervisie. Intervisie is van belang om met elkaar op een gestructureerde manier mee te denken bij
lastige zorgsituaties. Via moreelberaadbijeenkomsten kunnen ethische dilemma’s uit de dagelijkse
praktijk besproken worden.
Instellingsbrede werkwijze. Tot slot beveelt de werkgroep MDR aan om een instellingsbrede werkwijze
inzake dwangpreventie te implementeren, waarbij de genoemdeinterventies op logische wijze met
elkaar samenhangen en waarbij nauw wordt samengewerkt tussen de diverse teams in ambulante en
klinische setting.
Preventie is het geheel van handelingen, behandel- en bejegeningswijzen,maatregelen en beleid, in
zowel de ambulante als de klinische context, dat is gericht op het voorkómen van dwangtoepassing.
Inleiding
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 128/375
Dwang kan worden toegepast bij gevaarlijk of schadelijk gedrag van de patiënt, als een beheersende
manier om de situatie veilig te krijgen voor de patiënt en/of diens omgeving. Preventieve maatregelen
vinden plaats gedurende het gehele traject voorafgaande aan het ontstaan van het gevaar, t ijdens de
gevaarlijke situatie zelf én nadat besloten is tot toepassing van dwang (gericht op het voorkómen van
meer en/of ingrijpender vormen van dwangtoepassing). Als toepassing van dwang wordt overwogen, is
het alt ijd van belang om na te gaan of er andere, minder ingrijpende, manieren zijn om het schadelijk
gedrag te hanteren of te voorkomen. Indien behandelteams een cultuur van onderhandelen en
samenwerking hebben, dan voorkomt dit (overmatige) dwangtoepassing. Cultuur wordt hier opgevat
als een gedeeld geheel van waarden en normen die binnen een behandelteam kunnen gelden en waar in
de praktijk naar wordt gehandeld. In de praktijk betref t het echter ook de beïnvloeding van de houding
van de individuele hulpverlener, in de zin van diens denkbeelden, rolopvattingen, percepties en
gedragsintenties.
Samenwerking is voor preventie essentieel. Het gaat hierbij om de samenwerking van het
behandelteam met de patiënt,maar ook om de samenwerking binnen het behandelteam en die met de
naasten van de patiënt. Bij minderjarige patiënten is samenwerking met de ouders/verzorgers, dan wel
degenen die zijn belast met het ouderlijk gezag, noodzakelijk om schadelijk gedrag te hanteren. Indien
de samenwerking met patiënt niet tot stand komt omdat die de noodzaak van hulp niet inziet, kan
bemoeizorg (drang) een goede mogelijkheid bieden om deze samenwerking alsnog tot stand te
brengen teneinde aldus toepassing van dwang te voorkómen.
De beste preventie voor dwangtoepassingen is het leveren van goede zorg. In verschillende
stoornisspecif ieke multidisciplinaire richtlijnen wordt beschreven waaraan goede zorg moet voldoen.
Bijvoorbeeld: de multidisciplinaire richtlijn suïcidepreventie geef t aanwijzingen om dwangtoepassingen
bij suïcidaliteit te voorkomen. Voor sommige patiënten is een goed drangbeleid van belang, om hen
met de benodigde zorg in aanraking te brengen en hen daarin te houden. Drang kan een ef f iciënte en
noodzakelijkevorm van dwangpreventie zijn.
In deze module wordt allereerst een aantal praktijkoverwegingen besproken, die beschreven staan in
diverse documenten en boeken . In deze documenten staan verschillende projecten en zorgconcepten
als best practice aangemerkt. Hier wordt beschreven uit welke elementen de best practice bestaan. Er
is voor gekozen om de elementen uit de methodieken die in deze documenten als ef fectief werden
aangemerkt te beschrijven. De projecten zelf worden niet bij naam genoemd.
Er is voor gekozen om deze best practices hier in te delen in drie aandachtsgebieden: 1. het betrekken
van de patiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg.
Deze indeling is arbitrair en er bestaat een zekere overlap tussen de aandachtsgebieden. Maar deze
indeling sluit aan bij de visie van een geïntegreerd zorgtraject, waarbij zorg in de ambulante-,
poliklinische- en klinische setting in elkaars verlengde liggen. In de praktijk biedt deze indeling een
overzichtelijk kader voor zowel het maken van beleid, als voor het uitvoeren van de zorg.
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 129/375
[1]Van Veldhuizen et al., 2008; Bongers et al., 2010; Voskes et al., 2011; Slotrapportages GGz
Nederland, 2012; T ielens&Verster, 2010; Van Mierlo et al., 2013
Praktijkoverwegingen
De ervaringen uit de praktijk leren dat participatie van patiënten belangrijk is bij de preventie van
dwangtoepassingen. Ervaringsdeskundigen kunnen worden ingezet in (F)ACT-teams en op de (gesloten)
opnameafdelingen. Naasten kunnen een belangrijke rol hebben in het signaleringplan en kunnen dikwijls
richting geven aan een relevant perspectief voor de patiënt. Hulpverleners dienen oog te hebben voor
de beleving en de behoef tes van de patiënt, zowel wat betref t contact (t ijd, aandacht, geduld en
begrip) als wat betref t praktische zaken (eten, drinken, een schoon bed).
Er zijn goede ervaringen met methodische, planmatige werkwijzen, die gericht zijn op de realisering van
heldere rehabilitatie- of herstelgerichte doelen. Bij complexe verpleegproblemen dienen hoog
opgeleide verpleegkundigen de verpleegkundige zorg uit te voeren, waarbij verpleegkundig
specialisten ggz een coördinerende rol hebben. Scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel
beraad in multidisciplinair verband worden gezien als essentieel voor een goed drang- en dwangbeleid.
In de kinder- en jeugdpsychiatrie blijkt de methodiek non-violent resistance (NVR) nuttig bij het
terugdringen van (zelf )destructief en gewelddadig gedrag , en aldus ook bij het terugdringen van het
gebruik van vrijheidsbeperkende interventies. Deze methodiek kan wellicht ook in de volwassenen-
ggznuttig zijn bij het de-escaleren van situaties die dreigen te escaleren.
Samenwerking is vereist bij het reduceren van drang en dwang. Continuïteit van zorg dient te worden
gewaarborgd door een goede (keten)samenwerking. Bijvastgelopen behandelrelaties vindtconsultatie
plaats.
Een ef f iciënte en ef fectieve organisatievorm voor mensen met een ernstige psychische stoornis is
(F)ACT. De assertieve houding van (F)ACT-medewerkers draagt mogelijk bij aan dwangreductie, hoewel
daarvoor nog geen wetenschappelijke evidentie bestaat. Intensive home treatment (IHT) is een manier
om mensen die in een psychische crisis dreigen te raken of zijn, in hun thuissituatie te begeleiden en te
behandelen. Het team is in staat om behandeling en ondersteuning te bieden aan de patiënt en zijn
omgeving in de eigen situatie. Er is tot op heden geen Nederlands onderzoek bekend waaruit blijkt dat
IHT bijdraagt aan het voorkomen van opnamen. Bemoeizorg wordt geboden aan mensen die hulp nodig
hebben, maar die hulp niet accepteren. Dit komt voor bij mensen die wel ziek zijn, maar geen
ziektebesef of ziekte-inzicht hebben. Bemoeizorg richt zich op het verkrijgen en het behouden van
contact en het samenwerken met zorginstanties en overige relevante diensten en een goede
doorstroom naar voorzieningen van de zorgketen. In polit ieconvenanten moet worden vastgelegd op
welke wijze er samengewerkt wordt bij een vermoeden van psychische problematiek bij arrestanten.
Conclusies
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 130/375
In het geval van gedwongen opname lijken high-&intensivecareafdelingen (HIC) waardevol te zijn. Deze
afdelingen bevatten elementen die op basis van evidentie en ervaring als het ef fectief st worden
gezien in de behandeling van mensen die in een psychische crisis verkeren.
Wij concluderen dat er een veelheid aan interventies is die in de praktijk worden ingezet en waar goede
ervaringen mee zijn opgedaan in de preventie van dwang. De ingezette interventiesstaan niet los van
elkaar, maar vullen elkaar aan en versterken elkaar. Het meeste ef fect is te verwachten van een
werkwijze waar verschillende interventies onderdeel van uitmaken, waarbij het perspectief van de
patiënt en het betrekken van naasten de uitgangspunten zijn.
Wetenschappelijk onderzoek
Er is een aantal systematische reviews uitgevoerd naar de preventie van separatie en f ixatie. De meeste
studies die in de reviews zijn opgenomen, rapporteerden een daling in het aantal separaties en/of
f ixaties. Echter, in veel studies worden alleen beschrijvende analyses gerapporteerd van pre-
poststudies. Veel interventies bestonden uit meerdere onderdelen en meestal werd niet onderzocht
welk interventieonderdeel het ef fectief st was. Het is dus niet mogelijk interventieonderdelen aan te
wijzen die (het meest) ef fectief zijn of om een ideale mix te identif iceren. De volgende mogelijk
ef fectieve elementen kwamen naar voren in de systematische reviews:
leiderschap en verandering in landelijk of lokaal beleid (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010;
Gaskin et al., 2007);
veranderingen in het aantal personeel (meer personeel) en in de rollen en structuur van personeel
(incl. crisisresponsteams) (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010);
training van personeel (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007);
reviewprocedures en debrief ing; dit kan zowel gericht zijn op het aantal separaties en f ixaties, als
op het verminderen van de kans op separatie en f ixatie bij een specif ieke patiënt (Stewart et al.,
2010). Debrief ing lijkt het ef fectief st als de patiënt en diens familie deelnemen (Scanlan et al.,
2010);
gebruik van data (voor benchmarking en stimuleren van gezonde competitie tussen afdelingen)
(Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007);
betrekken van de patiënt en de familie (waaronder ‘collaborativeproblemsolving’-benaderingen)
(Scanlan et al., 2010);
crisismanagement, gericht op het identif iceren van de oorzaken van het verlies van controle bij
individuele patiënten (Stewart et al., 2010);
veranderingen op de afdeling of unit, zoals het gebruik van sensorische benaderingen,
verandering van routine op de afdeling en verandering van de omgeving (Scanlan et al., 2010;
Gaskin et al., 2007);
veranderingen in medicatie (Stewart et al., 2010).
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 131/375
[1] http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Kennisinit iatieven/Dwang-en-drang/Non-Violent-
Resistance
Er is een aantal systematische reviews uitgevoerd naar de preventie van separatie en f ixatie (Stewart et
al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007; Bak et al., 2012). De kwaliteit van de evidentie in deze
reviews is laag, gezien het gebrek aan (gerandomiseerde) gecontroleerde studies. De meeste studies
die in de reviews zijn opgenomen, rapporteerden een daling in het aantal separaties en/of f ixatie.
Echter, in veel studies worden alleen beschrijvende analyses gerapporteerd van pre-poststudies. Veel
interventies bestonden uit meerdere onderdelen en meestal werd niet onderzocht welk
interventieonderdeel het ef fectief st was. Het is dus niet mogelijk interventieonderdelen aan te wijzen
die (het meest) ef fectief zijn, of om een ideale mix te identif iceren.
Hieronder worden de reviews en studies die zijn bestudeerd beknopt samengevat en wordt een
wetenschappelijke conclusiegetrokken.
Preventie van mechanische f ixatie
Bak et al. (2012) presenteerden in hun systematische review naar de preventie van mechanische f ixatie
een rangorde van kwalitatieve en kwantitatieve studies, op basis van de waarschijnlijkheid waarmee een
interventie leidt tot een vermindering in mechanische f ixatie en op basis van het percentage
vermindering dat de interventie oplevert. De 3 hoogst gerankte interventies waren:
Cognitieve milieutherapie (CMT), een actieve gestructureerde, probleemgeoriënteerde, psycho-
educatieve en dynamische behandelvorm. Deze interventie is in 3 studies beschreven. CMT leidde
tot een vermindering in mechanische f ixatie van 87%.
Interventies met meerdere onderdelen, zoals patiëntvoorlichting, training van personeel,
patiëntparticipatie, programmatische veranderingen, cultuurveranderingen, data-analyses etc.
Deze ‘pakketinterventies’ leidden tot een gemiddelde vermindering van 76%.
Implementatie van patient-centered zorg; implementatie van het t idal model (f ilosof ische
benadering, o.a. gericht op empowerment), hetgeen leidde tot een gemiddelde vermindering van
68%.
‘Afdelingscultuur’/pakket aan maatregelen
Noorthoorn et al. (2008) onderzochten in een quasi-experimentele studie het ef fect van een pakket
aan preventieve maatregelen gericht op het verminderen van het gebruik van separatie. In dit pakket
werd op diverse wijzen aandacht geschonken aan het voorkomen van agressie en aan het betrekken van
Samenvatting literatuur
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 132/375
de familie bij de behandeling. De afdeling kreeg bovendien geregeld feedback van een onderzoeker
op de ontwikkeling van de separatiecijfers.
Over een periode van 2 jaar hadden de patiënten op de experimentele afdeling een lagere kans op
separatie dan de patiënten op de controleafdeling (hazardratio op separatie op de controleafdeling
t.o.v. de experimentele afdeling in het 1 jaar is 2,8 en in het 2 jaar 5,6; p=0,000). Als men eenmaal
gesepareerd werd, was er geen verschil in de duur van separatie tussen de beide afdelingen. Er is geen
informatie over welke specif ieke maatregelen met name succesvol zouden zijn.
Geïntegreerde behandeling en ziekenhuisrehabilitatie
Øhlenschlæger et al. (2008, 2007) vonden in hun gerandomiseerde studiegeen evidentie voor de
ef fectiviteit van geïntegreerde behandeling (bestaande uit assertive community treatment, psycho-
educatieve familiebehandeling en socialevaardigheidstraining) in het verminderen van
dwangmaatregelen enook niet voor de ef fectiviteit van ‘ziekenhuisrehabilitatie’ (‘hospital-
basedrehabilitation’), o.m. bestaande uit een opname van minstens 3 maanden, medicatie, psycho-
educatieve familiebehandeling en sociale rehabilitatie.
Het ‘engagement’-model
Borckardt et al. (2011) onderzochten middels een ‘t ime series design’ met een multipele baseline de
ef fectiviteit van het ‘engagement’-model, bestaande uit:
training in traumageïnformeerde zorg: training over trauma’s, de gevolgen die deze mentaal en
fysiek kunnen hebben bij patiënten en hoe daar in de behandeling en bejegening rekening mee
kan worden gehouden;
aanpassingen in de regels en taal op de afdeling;
betrekken van de patiënt in het plannen van de behandeling;
f ysieke aanpassingen aan de therapeutische omgeving, zoals het schilderen van de muren in
warme kleuren, het vervangen van versleten meubilair en het herschikken van meubilair zodat de
interactie tussen patiënten onderling en tussen patiënten en personeel vergroot wordt.
Aan de implementatie ging een observatiefase vooraf , waarna de interventieonderdelen op elke
afdeling in wisselende volgorde werden geïmplementeerd. Elke afdeling diende daarmee als eigen
controlegroep.
Het gehele engagementmodel ging gepaard met een signif icante vermindering in gebruik van separatie
en f ixatie van 82,3% (Wilcoxon=6,00, z=-2,65, p=0,008).Slechts 1 interventie was uniek geassocieerd
met een signif icante vermindering in separatie en f ixatie, namelijk het aanbrengen van veranderingen in
de fysieke omgeving. In dit onderzoek werd de omgeving tweemaal aangepast; alleen de 2
verandering ging gepaard met een signif icante vermindering.
De ‘city nurses’-interventie
e e
e
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 133/375
In de ‘city nurses’-interventie worden ervaren verpleegkundigen ingezet om op een afdeling met het
personeel te werken en de principes van het werkmodel van conf lict andcontainmentgeneration toe te
passen:
positieve waardering van patiënten door personeel;
reguleren van de eigen natuurlijke, emotionele reactie van personeel op patiënten;
creëren van een ef fectieve structuur (regels en routine) op de afdeling.
Bowers et al. (2008) voerden een quasi-experimentele studie uit en vonden daarin geen evidentie voor
ef fectiviteit in het verminderen van conf lict of gebruik van dwangtoepassingen.
De 6 kernstrategieën vanHuckshorn
Huckshorn heef t 6 kernstrategieën beschreven die de basis vormden voor een trainingsprogramma dat
als doel heef t separatie en f ixatie te verminderen. Deze strategieën zijn als volgt (Valenkamp, 2011;
Huckshorn, 2004):
leiderschap organiseren dat verandering ten doel stelt, een klimaat creëert voor een nieuwe
organisatiestructuur, een helder veranderingsplan ontwikkelt en de belangrijke functiegroepen in
staat stelt het plan ten uitvoer te brengen;
het systematisch verzamelen van gegevens over het gebruik van inperkende maatregelen en deze
informatie gebruiken om medewerkers te informeren en om incidenten te evalueren;
een therapeutische omgeving creëren, gebaseerd op herstel en het voorkomen van trauma,
geïndividualiseerde behandelingsplanning en responsiviteit op de behoef ten van de patiënt;
het gebruik van beschikbare middelen om fysieke inperkingen te voorkomen, inclusief
diagnostische instrumenten, de-escalatieplannen en het gebruik van de f ysieke omgeving;
het betrekken van patiënten bij de organisatie van het terugdringen van de toepassing van
inperkende maatregelen; en
het consistent gebruiken van instrumenten voor debrief ing om de situaties waarbij gebruik wordt
gemaakt van inperkende maatregelen te analyseren en om de negatieve consequenties van deze
gebeurtenissen te verlichten.
Wieman et al. onderzochten in een 3-jarige observationele studie of de mate van implementatie van de
6 strategieën samenhangt met separatie- en f ixatiecijfers. Aan dit onderzoek deden 43 psychiatrische
instellingenmee die f inanciering hadden gekregen om de 6 strategieën te implementeren. Over deze
43 instellingen bekeken, bleek er een dosis-ef fectrelatie te zijn voor de gemiddelde duur van
separaties (gemiddelde verandering in het aantal uren separatie per 1000 behandeluren: r=0,88,
p=0,02) en voor de gemiddelde duur van f ixatie (gemiddelde verandering in het aantal uren f ixatie per
1000 behandeluren: r=0,46, p=0,05). Er werd geen dosis-ef fectrelatie gevonden voor de proporties
mensen bij wie separatie of f ixatie werd toegepast. Van de 28 instellingen die de minimale mate van
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 134/375
implementatie hadden behaald en dit bleven voortzetten, was er bij 9 een vermindering in het
percentage mensen dat gesepareerd werd (gemiddelde vermindering 17%, p=0,002), bij 15 een
vermindering in de duur van de separaties (gemiddelde vermindering 19%, p=0,001) en bij 9 een
vermindering in het percentage mensen dat te maken kreeg met f ixatie (gemiddelde vermindering
30%, p=0,027). De vermindering in de duur van f ixatie bleek niet signif icant.
Barton et al. (2009) beschrijven in een pre-poststudie een ziekenhuisafdeling die een actieplan
uitvoerde om het gebruik van f ixatie uit te bannen. Terwijl in de jaren voorafgaand aan het actieplan de
f ixatieratio varieerde van 9 tot 19, daalde deze naar 4 in het jaar dat het actieplan werd opgestart en
was tweejaar later naar 0 gedaald. Het actieplan was gebaseerd op het ‘mental health recovery model’
en principes van traumageïnformeerde zorg, principes die ook door Huckshorn (2004) worden
beschreven. Deelnemers werden getraind door het National Executive Training Institute, waarnaar ook
verwezen wordt door Huckshorn. Barton e.a. rapporteren beschrijvende resultaten en voeren geen
toetsende analyses uit.
Joint crisis plans
In een exploratieve gerandomiseerde, gecontroleerde studievan Henderson et al. (2004) werdgeen
evidentie gevonden voor de ef fectiviteit van ‘joint crisis plans’ (JCP) in het verminderen van het aantal
ziekenhuisopnamen en evenmin in het verminderen van het aantal beddagen. Wel werd een signif icante
vermindering voor de interventiegroep gevonden ten opzichte van de controlegroep (waarin men
informatiefolders ontving en een kopie van het behandelplan) op de secundaire uitkomstmaten,
namelijk het aantal gedwongen opnamen en behandelingen en het gemiddeld aantal dagen
dwangopname (Henderson et al., 2004).
In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie van Thornicrof t et al. (2013) werd geen evidentie
gevonden voor de ef fectiviteit van JCP. Het gebruik van JCP leidde, in vergelijking met de
gebruikelijke behandeling, niet tot een signif icante vermindering in het aantal dwangopnamen, niet tot
minder psychiatrische opnamen, niet tot een kortere duur van de psychiatrische opnamen en niet tot
minder waargenomen dwang. Wel verbeterde de therapeutische relatie bij het gebruik van JCP.
Eenmogelijke verklaring van Thornicrof t et al. voor de discrepantie is dat de JCP in hun studie
vermoedelijk niet volledig geïmplementeerd zijn en dat ze vermoedelijk gecombineerd werden met de
routine ‘clinical review meetings’ waarin patiëntvoorkeuren niet actief werden meegenomen. Bij de
studie van Henderson et al. waren vermoedelijk geïnteresseerde clinici betrokken, terwijl aan de studie
van Thornicrof t et al. een meer generaliseerbare steekproef van clinici meedeed.
Flood et al. (2006) rapporteren over de economische evaluatie van de studie van Henderson et al.
(2004). Zij vonden lagere zorgkosten en totale kosten voor gebruik van JCP in vergelijking met
gebruikelijke zorg, maar de resultaten waren niet signif icant. Barrett et al. (2013) rapporteren de
economische evaluatie van de studie van Thornicrof t et al. (2013). Daaruit bleek het gebruik van JCP
geen signif icant ef fect te hebben op totale maatschappelijke kosten in vergelijking met gebruikelijke
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 135/375
zorg. Mogelijk heef t de toepassing van JCP wel een ef fect op vermindering van de zorgkosten. Recent
is in NL een RCT afgerond naar de ef fectiviteit van twee vormen van crisis-signaleringsplannen : het
Patient Advocate Crisis Plan (PACP) en het Clinician-facilitated Crisis Plan (CCP) (Ruchlewska et al 2014).
Beide soorten plannen lieten een signif icante reductie zien van het aantal voorlopige machtigingen
t.o.v. de controlegroep zonder crisis-signaleringsplannen.
De Crisis Monitor (risicotaxatie)
Het ef fect van de Crisis Monitor, een samenhangende set van observatieschalen om risico’s voor
escalatie te objectiveren, is onderzocht in een clustergerandomiseerde, gecontroleerde studie van Van
de Sande et al. (2011). Bij patiënten werd dagelijks de BrøsetViolence Checklist en de verkorte versie
van de Kennedy-As V afgenomen. De volledige versie van de Kennedy-As V, de Brief Psychiatric Rating
Scale (BPRS), de DangerousnessScale en de SocialDysfunctionandAgressionScale werden wekelijks
afgenomen.
De Crisis Monitor leidde tot een vermindering in het aantal agressieve incidenten op de afdeling
(relatieve risico vermindering -68%, p<0,001), in het aantal patiënten dat zich agressief uitte (relatieve
risico vermindering -50%, p<0,05) en tot een vermindering in de totale tijd die werd doorgebracht in
separatie(relatieve risico vermindering -45%, p<0,05). De interventie had geen ef fect op het aantal
separaties en op het aantal patiënten dat werd gesepareerd (van de Sande et al., 2011).
Dwangmedicatie als eerste keus in plaats van separatie
Georgieva et al. (2013) vonden in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie geen evidentie dat het
hanteren van dwangmedicatie als interventie van eerste keus (in plaats van separatie) leidt tot een
vermindering in het totaal aantal dwangmaatregelen en de gemiddelde duur van separatie.
‘Facilitated psychiatric advance directives’
Met behulp van een ‘facilitated psychiatric advance directive’(F-PAD) kunnen wilsbekwame individuen
beslissingen nemen over toekomstige behandeling ten tijde van wilsonbekwaamheid. Dit kan door het
opstellen van instructies over behandeling (die men wel of niet wil), of door het aanwijzen van iemand
die in deze situaties de beslissingen mag maken. De F-PAD-interventie bestaat uit een
semigestructureerde, begeleide discussie over besluitvorming rondom behandeling, over het plannen
van toekomstige behandeling en over de wettelijke eigenschappen van een F-PAD. Deelnemers die
vervolgens zelf een PAD willen voorbereiden, worden hierbij ondersteund door de getrainde
begeleider.
In een observationeel onderzoek met 24 maanden follow-up, vonden Swanson et al. (2008) dat het
invullen van een F-PAD (vergeleken met het niet invullen) gerelateerd was aan een lager gebruik van
dwangtoepassingen (oddsratio=0,50, 95%-BI 0,26-0,96, p<0,05).In deze studie werden 6 soorten
dwangtoepassingen meegenomen: door de polit ie naar behandeling vervoerd worden, het omkrijgen
van handboeien, dwangbehandeling, separatie in een gesloten afdeling, f ysieke f ixatie en gedwongen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 136/375
medicatie. De auteurs rapporteren niet of alle soorten dwangtoepassingen minder gebruikt werden.
Sensory rooms/comfortrooms
Een comfortroom is een prettig ingerichte kamer die op vrijwillige basis gebruikt kan worden door
patiënten wanneer zij zich angstig, onrustig of boos voelen.In een pre-poststudie van Novak et al.
(2012) bleek het gebruik van een comfortroom geassocieerd te zijn met minder ‘distress’ en minder
verstorend gedrag bij de gebruikers ervan. Echter, implementatie van de comfortroom hadgeen ef fect
op de separatie- en agressiecijfers.
Lee et al. (2010) combineerden in een pre-poststudie het gebruik van ‘sensory-modulation’-strategieën
met een kort sensory- en risicotaxatie-instrument (Safety Tool). Patiënten die de Safety Tool invulden
hadden een signif icant langer verblijf in het ziekenhuis dan patiënten die de Safety Tool niet invulden.
Van de 43 patiënten die de Safety Tool hadden ingevuld, was 65% al eens gesepareerd in een eerdere
fase en werd na het invullen van de Safety Tool nog slechts 26% gesepareerd (hierover worden geen
toetsende statistieken gerapporteerd).
Agressiemanagement/arousal management
Livingston et al. (2010) onderzochten in een beschrijvende review het ef fect van programma’s met
agressiemanagementtraining. Zij vonden 9 studies waarin f ixatie en andere dwangmaatregelen, zoals
separatie, als uitkomstmaat werden meegenomen.Daarbij werden in 8 studies aanzienlijke of
signif icante verminderingen gerapporteerd in de aantallen f ixaties en separaties of in de duur ervan.
Hiervan hadden 2 studies een sterke onderzoeksopzet, namelijk gerandomiseerde studies, en hadden
de overige studies zwakke onderzoeksopzetten zoals pre-poststudies. Omdat in sommige studies de
agressiemanagementtraining onderdeel was van een breder programma, is het onduidelijk of de
resultaten toe te schrijven zijn aan de training of aan andere onderdelen van het programma.
Trauer et al. (2010) vonden met een pre-poststudie geen evidentie voor de ef fectiviteit van een ‘acute
arousal management’-programma in het verminderen van het aantal separaties, in het verlengen van de
duur tot een separatie,noch in het verminderen van de duur van separaties.
Short et al. (2008) rapporteren over de implementatie van een veiligheidsrichtlijn, die plaatsvond
middels training en geïncorporeerd werd in het beleid van de organisatie door een logo dat op veel
plaatsen terugkwam (‘Working smart=working safe’). Verwondingen onder het personeel namen tussen
2004 en 2008 met 90% af (van 91 naar 9) en het aantal keren dat gebruik werd gemaakt van separatie
of f ixatie nam af met 36% (van 301 naar 191 maal). Ook het aantal klachten van patiënten nam af , met
een daling 37% van 291 naar 181. De kwaliteit van de studie is laag,o.a. door het ontbreken van
toetsende analyses.
Organisatorische interventies/randvoorwaarden
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 137/375
O’Malley et al. (2007) onderzochten in Nieuw-Zeeland met een pre-poststudie het ef fect van een
verandering in afdelingsgrootte op het aantal separaties en de bijdrage van andere organisatorische
variabelen. Een psychiatrische intensivecareafdeling (PICU) van 20 eenpersoonskamers werd opgedeeld
in 2 afdelingen met 10 bedden. Er waren 1 voormeting en 2 nametingen (12 weken en 1 jaar na de
opdeling). In de multivariate analyses bleek na de opdeling een signif icante daling in het aantal
separaties, namelijk van 8,2% voor de opdeling naar 4,4% en 3,6% na de opdeling. Verder bleek dat het
aantal separaties signif icant samenhing met het soort dienst, met meer separaties t ijdens de
nachtdienst (5,8%, vergeleken met 3,2% tijdens de dag en 3,9% tijdens de middag) en met het aantal
verplegend personeelsleden dat dienst heef t (hoe meer personeel, des te minder separaties) (p<0,05).
Steinert et al. (2008) onderzochten met een pre-poststudie of het inrichten van een gespecialiseerde
crisisafdeling voor patiënten met aanpassingsstoornissen (ICD-10 F4) en persoonlijkheidsstoornissen
(ICD-10 F6) leidde tot minder dwangmaatregelen en gewelddadig gedrag, vergeleken met wanneer
deze patiënten zoals gebruikelijk opgenomen worden op crisisafdelingen met voornamelijk
patiëntenmet een psychotische stoornis.
Wat betref t dwangmaatregelen werden geen statistisch signif icante verschillen gevonden voor en na
invoering van de speciale afdeling bij patiënten met aanpassingsstoornissen. Bij patiënten met een
persoonlijkheidsstoornis daalde het aantal patiënten dat gesepareerd werd signif icant met 82%
(p<0,001) en daalde het percentage patiënten dat onvrijwillig werd opgenomen met 65,5% (p<0,05),
maar nam de gemiddelde duur van mechanische f ixatie toe met 230% (p<0,01). Naast deze signif icante
verschillen werden wel grote procentuele verschillen gerapporteerd voor zowel patiënten met een
aanpassingsstoornis als patiënten met een persoonlijkheidsstoornis: het totaal aantal
dwangmaatregelen daalde respectievelijk met 85% en met 86% en het aantal dwangmaatregelen per
patiënt die ermee te maken kreeg, daalde respectievelijk met 58% en met 53%. Opvallend is dat bij
patiënten met een aanpassingsstoornis de gemiddelde duur van separaties (niet signif icant) toenam
met 54%, en dat bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis de gemiddelde duur van mechanische
f ixatie (signif icant) toenam met 230% (p<0,01).
Wat betref t gewelddadig gedrag werd alleen een signif icant verschil gevonden voor patiënten met
eenaanpassingsstoornis (het geweld tegen andere personen nam met 81% af , p<0,05). De uitkomsten
van dit onderzoek zijn niet goed te interpreteren. Dit hangt onder meer samen met de vraag of het
voorstelbaar is dat dwanginterventies ooit geïndiceerd kunnen zijn voor patiënten met
aanpassingsstoornissen, aangezien een aanpassingsstoornis een zeer lichte psychische stoornis is.
[1]http://nanda-diagnosis.blogspot.nl/2012/11/list-of -nursing-diagnosis-nic-noc.html
[2] Voskes et al., 2011; Slotrapportages GGz NL; Bongers et al., 2010
[3]Medio december 2015 verscheen bij uitgeverij SWP het Handboek Bemoeizorg van A tot Z onder
redactie van Diane Roeg, Simone van de Lindt, Gerard Lohuis enLia van Doorn.
[4] Delen van deze alinea zijn overgenomen van de website: http://hic-psy.nl/
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 138/375
Baart, A., & Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie: Een zoektocht in dialoog naar de
betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg. Den Haag: Boom Lemma.
Bak, J., Brandt-Christensen, M., Sestof t, D., & Zof fmann, V. (2012). Mechanical restraint: Which
interventions prevent episodes of mechanical restraint? A systematic review. Perspectives in
Psychiatric Care, 48, 83-94.
Barrett, B., Waheed, W., Farrelly, S., Birchwood, M., Dunn, G., Flach, C.,et al. (2013). Randomised
controlled trial of joint crisis plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis:
Economic outcomes. PLoS One, 11, e74210. doi:10.1371/journal.pone.0074210.
Barton, S.A., Johnson, M.R., & Price, L.V. (2009). Achieving restraint-f ree on an inpatient behavioral
health unit. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 47, 34-40.
Bongers, I.M.B., Van den Reek, E., Roman, B., Van den Wijngaart, M., Balogh, L., & Van Dijk, A. (2010).
Separeren in de GGZ: Beleid, praktijk en toezicht. Onderzoek naar de vorderingen in het terugdringen
van separaties. T ilburg, IVA.
Borckardt, J.J., Madan, A., Grubaugh, A.L., Danielson, C.K., Pelic, C.G., Hardesty, S.J., et al.(2011).
Systematic investigation of init iatives to reduce seclusion and restraint in a state psychiatric hospital.
Psychiatric Services, 62, 477-483.
Bowers, L., Flood, C., Brennan, G., & Allan, T . (2008). A replication study of the City nurse intervention:
Reducing conf lict and containment on three acute psychiatric wards. Journal of Psychiatric and Mental
Health Nursing, 15, 737-742.
Flood, C., Byford, S., Henderson, C., Leese, M., Thornicrof t, G., Sutherby, K., et al. (2006). Joint crisis
plans for people with psychosis: Economic evaluation of a randomised controlled trial. Brit ish Medical
Journal, 333, 729.
Gaskin, C.J., Elsom, S.J., & Happell, B. (2007). Interventions for reducing the use of seclusion in
psychiatric facilit ies: Review of the literature. Brit ish Journal of Psychiatry,191, 298-303.
Georgieva, I., Mulder, C.L., & Noorthoorn, E. (2013). Reducing seclusion through involuntary medication:
A randomized clinical trial. Psychiatry Research, 205, 48-53.
Henderson, C., Flood, C., Leese, M., Thornicrof t, G., Sutherby, K.,& Szmukler, G. (2004). Ef fect of joint
crisis plans on use of compulsory treatment in psychiatry: Single blind randomised controlled trial.
Brit ish Medical Journal, 329, 136.
Huckshorn, K.A. (2004). Reducing seclusion restraint in mental health use settings: Core strategies for
Referenties
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 139/375
prevention. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services,42, 22-33.
Johnson, S., Nolan, F., Pilling, S., Sandor, A., Hoult, J., McKenzie, N., et al. (2005). Randomised controlled
trial of acute mentalhealth care by a crisis resolution team: The north Islington crisis study. Brit ish
MedicalJournal, 331, 599-602.
Lee, S.J., Cox, A., Whitecross, F., Williams, P., & Hollander, Y. (2010). Sensory assessment and therapy to
help reduce seclusion use with service users needing psychiatric intensive care. Journal of Psychiatric
Intensive Care, 6, 83-90.
Livingston, J.D., Verdun-Jones, S., Brink, J., Lussier, P., & Nicholls, T . (2010). A narrative review of the
ef fectiveness of aggression management training programs for psychiatric hospital staf f . Journal of
Forensic Nursing, 6, 15-28.
Noorthoorn, E.O., Janssen, W.A., Theunissen, J., Hesta, H., de Vries, W.J., Hutschemaekers, G.J.M., et al.
(2008). The power of day-to-day motivational techniques and family participation in reducing
seclusion. International Journal of Mental Health, 37, 81-98.
Novak, T ., Scanlan, J., McCaul, D., MacDonald, N., &Clarke, T . (2012). Pilot study of a sensory room in an
acute inpatient psychiatric unit. Australasian Psychiatry, 20, 401-406.
Øhlenschlæger, J., Thorup, A., Petersen, L., Jeppesen, P., Koster, A., Munkner, R., et al. (2007). Intensive
treatment models and coercion. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 369-378.
Øhlenschlæger, J., Nordentof t, M., Thorup, A., Jeppesen, P., Petersen, L., Christensen, T .O., et al.
(2008). Ef fect of integrated treatment on the use of coercive measures in f irst-episode schizophrenia-
spectrum disorder. A randomized clinical trial. International Journal of Law and Psychiatry, 31, 72-76.
O Malley, J.E., Frampton, C., Wijnveld, A.M., & Porter, R.J. (2007). Factors inf luencing seclusion rates in an
adult psychiatric intensive care unit. Journal of Psychiatric Intensive Care, 3(2), 93-100.
Omer, H. (2004). Non-violent resistance: A new approach to violent and self -destructive children.
Cambridge: Cambridge University Press.
Onyett, S., Linde, K., Glover, G., Floyd, S., Bradley, S.,& Middleton, H. (2006). ANational survey of crisis
resolution teams in England. London: Care ServicesImprovement Partnership.
Scanlan, J.N. (2010). Interventions to reduce the use of seclusion and restraint in inpatient psychiatric
settings: What we know so far. A review of the literature. International Journal of Social Psychiatry, 56,
412-423.
Short, R., Sherman, M.E., Raia, J., Bumgardner, C., Chambers, A., &Lof ton, V. (2008). Safety guidelines
for injury-f ree management of psychiatric inpatients in precrisis and crisis situations. Psychiatric
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 140/375
Services, 59, 1376-1378.
Steinert, T ., Eisele, F., Goeser, U., Tschoeke, S., Uhlmann, C.,& Schmid, P. (2008). Successful
interventions on an organisational level to reduce violence and coercive interventions in in-patients with
adjustment disorders and personality disorders. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 4,
27.
Stewart, D., Van der Merwe, M., Bowers, L., Simpson, A., & Jones J. (2010). A review of interventions to
reduce mechanical restraint and seclusion among adult psychiatric inpatients. Issues in Mental Health
Nursing, 31, 413-424.
Swanson, J.W., Swartz, M.S., Elbogen, E.B., Van Dorn, R.A., Wagner, H.R., Moser, L.A., et al. (2008).
Psychiatric advance directives and reduction of coercive crisis interventions. Journal of Mental Health,
17, 255-267.
Thornicrof t, G., Farrelly, S., Szmukler, G., Birchwood, M., Waheed, W., Flach, C., et al. (2013). Clinical
outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: A
randomised controlled trial. Lancet, 381, 1634-1641.
T ielens, J.,& Verster, M. (2010). Bemoeizorg: Eenvoudige tips voor moeilijke zorg voor iedereen die
werkt met mensen met een chronische psychiatrische stoornis. Utrecht: De T ijdstroom.
Trauer, T ., Hamilton, B., Rogers, C., & Castle, D. (2010). Evaluation of the ef fect of a structured
intervention for the management of behavioural disturbance on the level of seclusion in an acute
psychiatric inpatient ward. Journal of Psychiatric Intensive Care, 6, 91-99.
Valenkamp, M. (2011). Inperken voorkomen. Individuele proactieve agressiehanteringsmethode (IPAM) in
de (dag)klinische kinderpsychiatrie en jeugdzorg: Verantwoording en evaluatie (Proefschrif t). Retrieved
f rom: repub.eur.nl/pub/23739/110629_Valenkamp.pdf
Van de Sande, R., Nijman, H.L., Noorthoorn, E.O., Wierdsma, A.I., Hellendoorn, E., van der Staak, C., et al.
(2011). Aggression and seclusion on acute psychiatric wards: Ef fect of short-term risk assessment.
Brit ish Journal of Psychiatry, 199, 473-478.
Van den Bos, L., & Harmsen H. (2013). Slotrapportages GGZ instellingen: Projectgelden terugdringen
Dwang en Drang 2012. Utrecht: GGZ Nederland.
Van der Erf , S., Boonzaaier, G., & Heida, J. (2015). Acute Geestelijke Gezondheidszorg, Knelpunten en
verbetervoorstellen in de keten. Den Haag: SiRM.
Van Mierlo, T ., Bovenberg, F., Voskes, Y., & Mulder, N. (2014). Werkboek HIC: High en intensive care in
de psychiatrie. Utrecht: De T ijdstroom.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 141/375
Van Veldhuizen, R., Bähler, M. Polhuis, D.,& Van Os, J. (Red). (2008). Handboek FACT. Utrecht: De
Tijdstroom.
Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011). Best practices rondom dwangreductie in
deGeestelijke Gezondheidszorg.Amersfoort: GGZ Nederland.
Wieman, D.A., Camacho-Gonsalves, T ., Huckshorn, K.A., & Lef f , S. (2014). Multisite study of an
evidence-based practice to reduce seclusion and restraint in psychiatric inpatient facilit ies. Psychiatric
Services, 65, 345-351.
Betrekken van patiënt en diens omgeving
Participatie van de patiënt
Het perspectief van de patiënt staat centraal in de preventie van dwang. Daar waar mogelijk wordt
aangesloten bij de wensen en belevingswereld van patiënt. Dit heef t invloed op de wijze van
bejegening vanuit de hulpverleners, alsook het gebruiken van crisisplannen, signaleringsplannen en de
evaluatie van de (dwang) behandeling.
Vanuit patiëntperspectief dient te worden nagegaan wat de oorzaak is van het gedrag en welke
factoren het in stand houden. Het gedrag kan rechtstreeks voortkomen uit de symptomen van de
stoornis, deze symptomen dienen adequaat behandeld te worden. Het gedrag kan ook andere
oorzaken hebbenzoals demoralisatie en verlies van perspectief . Schadelijk gedrag kan eveneens
voortkomen uit hospitalisatie. De patiënt wordt dan steeds afhankelijker van het behandelteam en
neemt steeds minder verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag.
Participatie door patiënten is een belangrijk onderdeel van dwangpreventie. Ervaringsdeskundigen
brengen het patiëntenperspectief in t ijdens de dagelijkse zorgverlening en kunnen zich vaak goed
inleven in de patiënt, waardoor deze zich sneller en beter begrepen voelen (Voskes et al., 2011).
Op teamniveau moet worden nagegaan wat de impact is van het schadelijk gedrag op het team, hoe
het team hiermee omgaat en hoe de samenwerking is. Meestal is het schadelijke gedrag een reële
bedreiging voor de teamleden en is het nodig om dit gedrag te beheersen. Soms is het toepassen
vandwang noodzakelijk om de veiligheid te waarborgen, somswordt dwang echter ook toegepast om
andere redenen, zoals uitputting van het team, irritatie door steeds terugkerend hinderlijk gedrag van
de patiënt of problemen in de samenwerking in het team, onvoldoende vertrouwen in elkaar of
onderbezetting.
Bejegening
Een respectvolle bejegening is een onmisbarepijler bij het voorkomen van dwangtoepassingen. De
hulpverlener dient oog te hebben voor de beleving en de behoef tes van de patiënt, zowel wat betref t
contact (t ijd, aandacht, geduld en begrip) als wat betref t praktische zaken (eten, drinken, een schoon
Overwegingen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 142/375
bed). Vanuit de aansluit ing op de behoef tes van de patiënt, kunnen interventies plaatsvinden (Baart &
Grijpdonk, 2008). Men kan er pas samen op uit, als men eerst zich kan aansluiten bij de ander. Dit is met
name ook van groot belang in de fase van eerste patiënt-hulpverlenercontacten, in de bemoeizorg en
bij aanvang van een opname. Hier wordt de basis gelegd voor vertrouwen tussen hulpverlener en
patiënt.
Op de afdeling dient alt ijd een hulpverlener aanwezig en beschikbaar te zijn voor contact met
patiënten, ook tijdens overdrachtsmomenten. Vanuit aansluit ing bij de belevingswereld van de patiënt,
kunnen interventies worden ingezet (Baart & Grijpdonk, 2008).
Participatie van naasten
Vaak zijn naasten een belangrijke en steunende factor voor de patiënt en kunnen zijhelpen het
schadelijke gedrag van de patiënt te hanteren. Naasten kennen de patiëntmeestal goed en kunnen vaak
waardevolle informatie geven. Zij kunnen dikwijls richting geven aan een relevant perspectief voor de
patiënt. Soms speelt echter ook een negatieve interactie met de patiënt en naasten een rol. Het is
vaak moeilijk om inzicht te krijgen in degelijke complexe interacties, die zelf s niet alt ijd duidelijk zijn
voor de patiënt en de naasten zelf . Ook (t ijdelijke) overbelasting van naasten en angst voor agressie
kunnen een rol spelen bij crisis. Vanuit het perspectief van de naasten dient te worden geïnventariseerd
waar de naasten bang voorzijn, welk gedrag zij gevaarlijk vinden en welke interactie tussen patiënt en
naasten hier relevant voor is.
Bij minderjarige patiënten is het betrekken van ouders/verzorgers noodzakelijk, het behandelteam trekt
in de meeste gevallen samen met hen op om het schadelijke gedrag te hanteren en dwang te
voorkomen. De aanwezigheid van een naastbetrokkene bij besprekingen kan rust en duidelijkheid
geven. Met name in de ambulante fase is nauwe samenwerking met naastenbelangrijk voor de preventie
van dwangmaatregelen.
Er zijn verschillende modellen om met patiënt en naasten samen te werken. Zo kunnen
systeemgesprekken en de Triadekaart ondersteuning bieden. Naastenkunnen een belangrijke rol
hebben in het signaleringplan.
Daarnaast krijgt in de memorievan toelichting van de toekomstige Wet Verplichte GGz de
mogelijkheid van een Eigen Krachtconferentie expliciet aandacht om patiënteen kans te geven om een
zorgmachtiging te voorkomen. Een Eigen Krachtconferentie is een bijeenkomst waarin de patiënt en
diens netwerk oplossingen zoeken voor de problemen en een gezamenlijk plan opstellen omhiermee om
te gaan.
Om te kunnen bijdragen aan de zorg voor de patiënt hebben naastenzoveel mogelijk kennis over en
inzicht in de betref fende stoornis en het zorgsysteem nodig. Een psychische stoornis brengt behalve
voor de betrokkenen ook voor de naasten veel problemen met zich mee en psycho-educatie is één van
de factoren die bijdraagt aan het oplossen of verlichten daarvan. Naasten die geleerd hebben
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 143/375
adequaat te reageren op problematisch gedrag en andere symptomen van de patiënt, verkleinen de
kans op escalatie en terugval en dragen daarmee bij aan eenbeter herstelverloop. Voorlichting over de
stoornis bevordert ook een goede samenwerking tussen naasten en hulpverleners na de dwangfase,
tijdens ambulante zorg en het verdere herstel, onder meerbij crisissignalering. Door toegenomen
deskundigheid van naasten kanbovendien het onnodig inroepen van professionele hulp worden
teruggedrongen.
Psycho-educatie dient op maat te worden aangeboden, aangepast aan de behoef ten van de naastenen
de verschillende fases van het ziekte- en herstelproces van de patiënt en afhankelijk van de relatie die
de naaste heef t met de betrokkene.Psycho-educatie kan gericht zijn op de stoornis zelf of specif iek
op de dwangbehandeling en/of de crisis. Ook dient het kader van de gedwongen zorg in de ggz-
instelling besproken te worden, inclusief die van de zorg na de dwangopname, klinisch en ambulant.
Gezinsbehandeling
Als de patiënt in een gezin leef t, kan gezinsbehandeling soms dwangopname voorkomen. Er bestaan
verschillende vormen van gezinsbehandeling, sommige zijn outreachend en intensief (o.a.
multidimensionele familietherapie (MDFT), multisysteemtherapie (MST), functional f amily therapy (FFT),
family f irst (FF)), andere zijn in groepsverband. Reguliere systeem/relatietherapie valt hieronder, maar
ook het aanleren van methodes om om te gaan met gevaarlijk en onacceptabel gedrag, zoals het
verderop besproken model van non-violent resistance(NVR; geweldloos verzet). Hierdoor kan
uitstoting, soms gevolgd door dwangopname, voorkomen worden.
Professioneel handelen
Scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad
De lid-instellingen van GGZ Nederland beoordelen scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel
beraad als de grootste succesfactoren bij het terugdringen van dwangtoepassingen (Slotrapportage
drang en dwang, 2012). Voskes et al. (2011) beschrijven dat ref lectie, intervisie en moreel beraad
worden gezien als belangrijke middelen om de afdelingscultuur te beïnvloeden.
Scholing betref t de kennis van het crisisontwikkelingsmodel (RINO, 2001). Het crisisontwikkelingsmodel
beschrijf t f asen aan de hand van observeerbaar gedrag. Aan iedere fase zijn specif ieke interventies en
een specif ieke attitude verbonden.
Het trainen betref t vaardigheden om de-escalerend op te kunnen treden bij een dreigende crisis. Er zijn
verschillende methodieken ontwikkeld die gebruikt kunnen worden om de-escalerend te werken. Op
sommige afdelingen zijn goede resultaten behaald met een ‘de-escalatie-ondersteuner’. Hulpverleners
dienen getraind te zijn in het gebruik van verschillende gesprekstechnieken en f ysieke weerbaarheid.
Kennisdelen kan verlopen via symposia, werkbezoeken of referaten. Er zijn goede ervaringen opgedaan
door instellingen die personeel laten rouleren tussen verschillende afdelingen. Ook zijn goede
ervaringen opgedaan door verpleegkundigen te laten rouleren in andere organisaties en hun
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 144/375
bevindingen te laten delen met de ontvangende organisatie (Scholten et al., 2008). Er wordt ook een
preventieve functie toegeschreven aan het terugkoppelen van de registratiegegevens van
dwangtoepassingen aan het verpleegkundig team, behandelaren en het management.
Intervisie is van belang om met elkaar op een gestructureerde manier mee te denken met complexe
zorgsituaties. Het is van belang om intervisie structureel te organiseren.
Moreel beraad is een methodische wijze om ethische dilemma’s uit de dagelijkse praktijk te bespreken
aan de hand van waarden en normen. Het ondersteunt hulpverleners om op morele gronden de best
mogelijke beslissing te nemen bij dilemma’s. Het moreel beraad levert een belangrijke bijdrage aan het
ontwikkelen van een gemeenschappelijke zorgvisie indien het multidisciplinair wordt georganiseerd.
Bovendien geef t het ruimte om over de verschillende perspectieven (patiënt, naasten, verschillende
hulpverleners) te ref lecteren, de waarden af te wegen en tot kwalitatief goed beargumenteerde
beslissingen te komen.
Scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad dragen bij aan een wenselijke cultuur;ze
verhogen de kennis, vergroten de vaardigheden en verbeteren de samenwerking en de eenduidigheid
binnen team. De kennis, vaardighedenen attitude die zijn verworven doordeze vijf methoden dienen in
de praktijk hun beslag te vinden. Blijvende aandacht is hierbij een vereiste (Slotrapportage GGZ
Nederland, 2012).
Methodisch werken
De kernvan methodisch werken is er dat planmatig naar de realisering van doestellingen toe wordt
gewerkt. De doelstellingen zijn opgesteld aan de hand van de beschikbare informatie over diagnose,
symptomen en beïnvloedende factoren en de wensen van de patiënt en naasten. Doelen in het
behandelplan zijn niet alleen gericht op symptoomreductie, maar met name ook op verbeteren van het
functioneren in de thuissituatie, op school, werk of dagbesteding, in relaties met anderen en bij
vrijetijdsbesteding (rehabilitatie en herstel).
Indien er een dwangtoepassing dreigt of reeds is ingezet, moet de behandelaar beschrijven wat
gedaan wordt om de dwangtoepassing te voorkomen of beëindigen.
Methodisch werken omvat het opstellen en uitvoeren van: 1. behandelplan; 2. verpleegplan of
begeleidingsplan; 3. signaleringsplan.
Er dient voor iedere patiënt te allen tijde, een behandelplan met SMART geformuleerde doelen
worden opgesteld, omdat dit richting geef t aan de multidisciplinaire behandeling en duidelijkheid
verschaf t aan de patiënt en de naasten. Indien mogelijk moet het behandelplan samen met de
patiënt en naasten worden opgesteld.
Het verpleeg- of begeleidingsplan is een logisch voortvloeisel uit het behandelplan, maar kent op
basis van de gediagnosticeerde verpleegproblemen een eigen plan van aanpak en doelstelling.
Goede hulpmiddelen hierbij zijn de North American Nursing Diagnosis Association (Nanda), de
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 145/375
Nursing Intervention Classif ication (NIC) en de Nursing Outcome Classif ication (NOC). De Nanda,
de NIC en de NOC zijn classif icaties van verpleegkundige verschijnselen, diagnosen, interventies
en zorgresultaten . Indien mogelijk worden deze hulpmiddelen gebruikt in overleg met de
patiënt.
Ter aanvulling op het behandel- en verpleegplan, wordt een (crisis)signaleringsplan opgesteld,
indien mogelijk ook samen met de patiënt en naasten . In dit plan staat beschreven welke
gedragingen en symptomen duiden op een naderende crisis en wat de patiënt, de naasten, de
behandelaren en begeleiders moeten doen om te voorkomen dat de patiënt in crisis raakt. Er zijn
signaleringsplannen die zijn gericht op het voorkómen van opname en signaleringsplannen die op
de (gesloten) afdeling kunnen worden gebruikt om separatie of het gebruik van noodmedicatie te
voorkomen. Van belang is dat de patiënt van te voren aangeef t wat zijn of haar wensen zullen zijn
in periodes dat hij/zij niet in staat is deze zelf te verwoorden, dan wel hoe anderen hem/haar
kunnen helpen op het moment dat hij/zij in crisis is.
Er zijn meestal t ijd en begeleiding nodig om een signaleringsplan met de patiënt op te stellen.
Signaleringsplannen staan onder verschillende namen bekend en er bestaan verschillende
vormen.Enkele voorbeelden zijn de crisiskaart, het signaleringsplan, het ‘wellness recovery action
plan’, of de zelfbindingsverklaring. Centraal hierin staan de werkzame componenten voor de
individuele patiënt, alsmede demogelijkheid tot empowerment voor de patiënt door wensen en
verlangens duidelijk uit te spreken naar anderen.
Er wordt door alle betrokken disciplines systematisch gerapporteerd. Het behandelplan en het
verpleegplan worden periodiek met de patiënt en naasten geëvalueerd en eventueel bijgesteld. In het
behandelplan worden de wensen van de patiënt beschreven in geval dwang onvermijdelijk is. De
uitvoering van het behandel- en verpleeg-/begeleidingsplan wordt bevorderd en gemonitord door
iemand met specif ieke kennis over methodisch werken(Bongers et al., 2010).Bij complexe
verpleegproblemen dienen verpleegkundig specialisten ggz de dagelijkse (inhoudelijke) aansturing van
het verpleegkundig team op zich te nemen (Slotrapportage GGZ Nederland, 2012). Deze hoog
opgeleide verpleegkundige geef t sturing aan het methodisch werken en houdt zicht op het
verpleegkundig proces en de specif ieke interventies die gericht zijn op het voorkomen van
dwangtoepassingen.
Non-violent resistance
Non violent resistance(NVR; Omer, 2004) is een denkwijze en methodiek die ouders kunnen toepassen
bij schadelijk gedrag van hun kind, maar die ook in de kinder- en jeugdpsychiatrie steeds meer wordt
toegepast op Bopz-afdelingen, ter voorkoming van dwang. NVR heef t een expliciete visie op het
[1]
[2 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 146/375
hanteren van gevaarlijk en ander onacceptabel gedrag. Door uitvoering te geven aan de methodiek is
separatie steeds minder nodig. Er is een training ontwikkeld die behandelteams met deze
methodiekleert werken. De belangrijkste principes zijn:
Er wordt een duidelijk standpunt ingenomen tegen het (gedef inieerde)onacceptabel gedrag van
de patiënt.
Het behandelteam heef t oog voor de escalatieprocessen bij zichzelf .
Er heerst de overtuiging dat het een illusie is om controle te hebben over het gedrag van de
ander.
Het lukt alleen als het gehele behandelteam samenwerkt, de leden kunnen het niet alleen.
De focus ligt op samenwerking met de patiënt en diens naasten.
Er wordt bewust onderscheid gemaakt tussen persoon en gedrag.
Het team zet alt ijd door en houdt vol.
Er wordt strijd gevoerd tegen het onacceptabele gedrag op een geweldloze manier.
Organisatie zorg
Bemoeizorg
Bemoeizorg is een vorm van zorg voor mensen die hulp nodig hebben, maar die hulp niet accepteren
(T ielens &Verster, 2010). Dit komt voor bij mensen die wel ziek zijn, maar geen ziektebesef of ziekte-
inzicht hebben. Zij zijn daardoor vaak niet goed in staat om tot een weloverwogen oordeel te komen
of zij hulp nodig hebben of niet en welke hulp zij nodig hebben. Ze wijzen soms iedere vorm van hulp af
(‘zorgmijders’). Patiënten bij wie bemoeizorg wordt toegepast, hebben over het algemeen langdurige
psychische of ernstige psychosociale problemen in combinatie met problemen op meerdere
levensgebieden. Zij leven vaak sterk geïsoleerd en staan ver af van de maatschappij. Meestal zijn het
naasten en omwonenden die buiten hen omhulp voor hen vragen, wegens ernstig gevaar, verwaarlozing
en/of overlast.
Bemoeizorg is een relatief nieuwe vorm van hulpverlening, maar wordt inmiddels inNederland op redelijk
grote schaal toegepast. Bemoeizorg tracht mensen te begeleiden en in zorg te krijgen die door de
reguliere zorg niet of moeilijk bereikt worden. Bemoeizorg heef t als doel bij te dragen aan het:
verbeteren van de gezondheid van patiënten;
beperken van de gezondheidsrisico’s of de verslechtering van de gezondheid;
verbeteren van de praktische levensomstandigheden (o.a. woning, f inanciën).
Bemoeizorg richt zich met name op het verkrijgen en het behouden van contact, door het aanwezig en
beschikbaar zijn voor patiënten volgens de presentiebenadering, door het toepassen van methodische
gespreksvoering en het samenwerken met zorginstanties en overige relevante diensten en een goede
doorstroom naar voorzieningen van debemoeizorgketen[3].
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 147/375
Ketenzorg &samenwerking
Samenwerking en consultatie wordt door veel instellingen van belang geacht bij het reduceren van
drang en dwang. Continuïteit van zorg dient te worden gewaarborgd door een goede
(keten)samenwerking door bijvoorbeeld een (F)ACT-team en de crisisdienst, of een polikliniek en een
intensive home treatment (IHT)-team. Een goede samenwerking op de afdeling en een goede
samenwerking met andere maatschappelijke instanties (Bongers et al., 2010) zijn van belang en waar
nodigworden scholen en wooninstanties betrokken. In convenanten met de polit ie moet worden
vastgelegd op welke wijze er wordt samengewerkt bij een vermoeden van psychische problematiek bij
arrestanten (Voskes et al., 2011).
In crisissituaties blijkt regelmatig sprake te zijn van handelingsverlegenheid bij niet-ggz-hulpverleners.
Dit wordt ervaren als een belangrijk knelpunt in de zorg in crisissituaties (van de Erf et al., 2015).
Handelingsverlegenheid kan het gevolg zijn van eengebrek aan kennis en vaardigheden en/of van
stigmatisering van psychiatrischepatiënten.
Indien er sprake is van een vastgelopen behandelrelatie, dan is consultatie op zijn plaats. Eventueel
moet in zo’n geval het wisselen van behandelaar in overweging genomen worden. Consultatie kan
intern, dan wel extern worden geregeld. Het consultatieteam dient een multidisciplinaire samenstelling
te hebben (minimaal een psychiater en een verpleegkundige met expertise in drang- en dwangreductie).
(F)ACT
Een belangrijk deel van debehandelingvan ernstige psychische problemen speelt zich af binnen de
ambulante setting in teams voor(f lexibele) assertive community treatment ((F)ACT). Het doel van
(F)ACT is om patiënten te ondersteunen in hun herstelproces.Herstel kan worden opgevat als het
herwinnen van een positief zelfbeeld, het verkrijgen van een actief ‘zelfmanagement’ en een leven
herwinnen buiten de ggz (Van Veldhuizen et al., 2008). Zowel recent gediagnosticeerde patiënten
(o.a.eerste psychose,adolescenten) als mensen met een langdurige psychische stoornis, alle
zorgmijdersvallen in dedoelgroep van een (F)ACT team. Uiteraard is juist op dit terrein een zorgvuldig
familie- en naastenbeleid van groot belang. Kenmerk van (F)ACT-zorg is dat hulpverleners de patiënt
opzoeken als zij denken dat dit nodig is. Dit draagt mogelijk bij aan dwangreductie. Men wacht niet af
wanneer het niet goed gaat met een patiënt, maar men gaat er assertief op af en intervenieert t ijdig.
Indien nodig kan de zorg worden opgeschaald en kunnen daardoor opnamen in de kliniek worden
afgewend.In principe wordt aangesloten bij de wensen van patiënt, echter daar waar nodig kan de zorg
ook aspecten van drang bevatten. Drang wordt toegepast om positieve doelen voor patiënten te
bereiken en kan dwang voorkomen.
Intensive home treatment
Intensieve thuisbehandeling (IHT) kan een belangrijke bijdrage leveren om mensen met ernstige
psychische problemen in hun thuissituatie te begeleiden en te behandelen. Het doel van intensieve
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 148/375
thuisbehandeling is om in geval van crisis zo snel mogelijk de ambulante zorg op te schalen, zodat de
behandeling en begeleiding thuis kunnen blijven plaatsvinden. De behandeling vindt plaats naast de
eventueel al lopende (poliklinische) behandeling. Een IHT-team is een team van ggz-professionals die
snel en adequaat reageren op een (dreigende) psychische crisis bij een patiënt in zijn of haar eigen
omgeving. Het team is in staat om behandeling en ondersteuning te bieden aan de patiënt en diens
omgeving in de eigen situatie. De vereiste IHT-competenties zijn beschreven door Onyett et al.
(2006).
In de VS werd aangetoond dat deze vorm van behandeling kan bijdragen aan het verminderen van
vrijwillige opnamen (Johnson et al., 2005). Er is echter geen onderzoek beschikbaar dat deze ef fecten
voor de Nederlandse praktijk kan aantonen.
HIC[4]
HIC, of wel high &intensive care, is een concept voor kortdurende klinische opname. Centraal in het HIC-
concept staat het terugdringen van dwang en drang, door te stimuleren dat de patiëntde eigen regie
herwint. Uitgangspunt daarbij is dat iemand die ernstig ziek is niet alleen gelaten wordt en dat drang en
dwang zo weinig mogelijk worden toegepast. Een ander belangrijk uitgangspunt van een HIC is dat het
ambulante behandelproces leidend is en er vanaf het begin van de opname zorgaf stemming plaatsvindt
tussen de HIC-behandelaar, de ambulante behandelaar, de patiënt en zijn of haar meest directe naasten.
Op een klinische HIC-afdeling kan, indien nodig, de zorg tijdelijk opgeschaald worden door één-op-
éénbehandeling te bieden in de individuele ruimte van de patiënt, of op de daarvoor speciaal
ingerichte intensivecareafdeling. De patiënt verblijf t in principe op de highcareafdeling, de
opnameafdeling waar de patiënt wordt behandeld. Op de intensivecareafdeling wordt extra veiligheid
geboden als er sprake is van ernstige risico’s, functiestoornissen en/of een hoge mate van verlies van
zelf controle. De werkwijze is uitgebreid beschreven in het handboek HIC(Van Mierlo et al. 2013). Er is
nog geen wetenschappelijk onderzoek beschikbaar dat de ef fectiviteit van de HIC-afdelingen in het
terugdringen van dwang heef t aangetoond.
Laatst beoordeeld : 31-05-2016
Laatst geautoriseerd : 31-05-2016
Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de
nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de
Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van
de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen,
moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.
Autorisatiedatum en geldigheid
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 149/375
Init iatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP).
Doel
Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan
zorgprofessionals betref fende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en
noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het
bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het
gebruik van drang.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de
besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland.
De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen
onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en
andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn
directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.
De werkgroep MDR heef t zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden
van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden
van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het
gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.
Lieuwe de Haan (voorzitter)
Otto-Jan Bikker
Christien van der Hoeven
Irma de Hoop
Initiatief en autorisatie
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Samenstelling werkgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 150/375
Rutger Colin Kips
Jan de Moor
Niels Mulder
Anneriek Risseeuw
Elsa Stam
Astrid Vellinga
Rianne Vermeulen
Erin Wagenaar
Bas van Wel
Bert van der Werf
Marieke van de Ven – tot september 2014
Yvonne van Gaal – tot oktober 2014
Samenstelling Adviesgroep
C.J. Bavinck
Mw. J. Beernink
K. Bets
R. Beuk
Niels Bouwhuis
I. Elsakkers
A. Faber
I. Hoes-van der Meulen
A.J.K. Hondius
H. Kleijwegt
T. Kreuger
I. Lampe
U. Nabitz
E. Noorthoorn
W. Nugteren
P. Pierik
R. van de Sande
J. Selnick Marzullo
R. Smits
G. Uijterwaal-op ’t Roodt
P. Ulrich
Y. Vreeker
A.M. Wessels
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 151/375
M. van de Ven
T.P. Widdershoven
G. Widdershoven
Y.Voskes
J. Legemaate
R. Zuijderhoudt.
Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van
toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle
groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de
toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de
voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze
richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.
De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betref fende patiënten in de algemene
psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in
(dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specif ieke
maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp
in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een
verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden
vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische
voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het
moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep
waarop deze richtlijn van toepassing is.
Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en
intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden
behandeld, komt binnen af zienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen
worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale
forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger
(WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg
in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg,
worden in deze richtlijn niet meegenomen.
Evidence based
Inbreng patiëntenperspectief
Methode ontwikkeling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 152/375
De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben
deelgenomen, heef t, onder voorzitterschap van prof . dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het
Trimbos-instituut heef t het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heef t in het begin- en
eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor
samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.
De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based
richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heef t de werkgroep een serie
uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden,
interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en
naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module
opgenomen.
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn
besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van T ilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire
richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO,
PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen,
validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) ef fecten voor
de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie
en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het
Trimbos-instituut.
Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de
werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op
gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de
onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als
patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan
de orde in aparte paragrafen.
Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat
komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan
vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen
moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is,
wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en
familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.
De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden
geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de
werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden
Werkwijze
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 153/375
commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heef t
commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.
[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare
bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk
systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschrif ten. Op grond daarvan is een
wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen
niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is
aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het
tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in
peer-reviewed tijdschrif ten, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De
conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en
methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
Tien aanbevelingen voor de hulpverlener voor omgaan met familie en naastbetrokkenen van patiënten(GGZ Eindhoven, 2009).
1. Vraag informatie aan de familie en spreek met hen over de wijze van aanpak van decrisis en de
gewenste bejegening van de cliënt. Nodig familie uit tot een familie-eigeninbreng. Een familie-
eigen visie is iets anders dan het overnemen van de visie van dehulpverlening.
2. Informeer familieleden over de procedures bij (gedwongen) opname. Volg daarin deaanbevolen
richtlijn.
3. Informeer naastbetrokkenen over de gang van zaken op de afdeling; laat hen de kamerszien en
ook de separeer; houd een opnamegesprek samen of apart metnaastbetrokkenen.
4. Voorkom separatie. Separatie is traumatisch voor de cliënt en voor de familie.
5. Ingeval een cliënt op dat moment het betrekken van familieleden afwijst, laat familieledendan niet
in de kou staan. Zij hebben recht op niet-cliëntgebonden, algemene informatieen ondersteuning
voor zichzelf .
6. Neem het init iatief om vanaf het begin een samenwerkingsrelatie op te bouwen
metnaastbetrokkenen. In een goede samenwerkingsrelatie verwacht familie overleg bijdreiging
van separatie en zeker wanneer separatie heef t plaatsgevonden.
7. Informeer familieleden over de psychische stoornis van hun familielid en denk methen mee hoe
ermee om te gaan.
8. Toon respect voor cliënt en zijn familie en laat zien dat hun inbreng ertoe doet.
9. Betrek familieleden bij het opstellen van een signaleringsplan, noodplan enbehandelplan.
10. Zoek als hulpverlener ook zelf steun want een separatie is dikwijls een uit de handgelopen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 154/375
machtsconf lict dat voorkomen kan worden.
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnenafzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog nietvolgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader datdaarmee ontstaan is.Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van anderewetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 155/375
InleidingDwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaalaantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als hetvoorkomt, gaat het alt ijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt endiens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én opbetrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering vandwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling (Van T ilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bijde zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel nahet verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ookvanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoef te gevoeld aan eenmultidisciplinaire richtlijn.In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden deopstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ookmoet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Vande Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verdertoegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep omdwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. Deafgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederlandveel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichtende instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het makenvan een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is datin de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de teverlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijf taanbevelingenover preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in depraktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingenonderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijken overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten. VisieDe werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang alt ijdgericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel vande patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van deidentiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In deliteratuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ookwel drie dimensies van herstel onderscheiden:
1. symptomatische herstel, waarvoor goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling
en het leren van zelfmanagement van symptomen belangrijk zijn;
2. maatschappelijk herstel, waarvoor rehabilitatie en bestrijding van stigma erg belangrijk zijn;
3. persoonlijk herstel, dat primair gaat om de patiënt zelf , waarbij zelfhulpgroepen en andere
herstelondersteunende interventies een rol spelen (Couwenbergh et al., 2014).
Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. Dwang
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 156/375
Van dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldtdat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen inpsychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrischeinstelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig isdat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Dezeprocedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten. DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,
[3 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 157/375
en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dataan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen tengrondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drangeen ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003). LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit af
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 158/375
met een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van depatiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.De module 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' neemt vervolgens de uitvoering van dedwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voordwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie,herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang,evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. Detoekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandelingin de ambulante situatie. Het module beschrijf t enkele mogelijkheden voor ambulantedwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het module staan enkele aanbevelingen geformuleerd.In de module 'Randvoorwaarden dwang en drang' komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnenhelpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaanuitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit module behandeld: inrichting enbouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteiten administratieve lastendruk.Onder 'aanverwant' staat informatie over enkele relevante instrumenten en checklijsten. Literatuur
Dröes, J.,& Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met
Engelstalige literatuur. T ijdschrif t voor Rehabilitatie, 19 2, 6-16.
Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelf t, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T .A. van, Klundert,
J.L.M. van de, redacteuren. (2004).Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de
praktijk. Houten: Bohn Staf leu Van Loghum.
GGZ Nederland (2009).Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap.Visie op de (langdurende) zorg
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 159/375
aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Amersfoort: GGZ Nederland.
Henselmans, H. (1993).Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delf t: Eburon.
Lindt, S.M. van de, Kok, I., Franx, G. (2009).Voorstudie naar de wenselijkheid en haalbaarheid van
een multidisciplinaire richtlijn Dwang en Drang. Utrecht: Trimbos-instituut.
Pols, J. (2000). Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin, D. (red.).
Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 130-148). Assen: Van Gorcum.
T ilburg, W. van, Veldhuizen, J.R. van, Beijaert, E.W., Ven-Dijkman, M.V. van de, Mulder, C.L., Schulte,
P.F.J., et al., redacteuren (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling NVvP.
Utrecht: De T ijdstroom.
Verkerk, M.A. (2001). Over drang als goed zorgen: een zorgethischebenadering. T ijdschrif t voor
Geneeskunde en Ethiek, 11, 101-106.
Verkerk, M.A., Polstra, L., &de Jonge, M. (2003). Drang in de zorgpraktijk. T ijdschrif t voor
Psychiatrie,45, 539-549.
[1] In deze MDR zal daar waar de tekst verwijst naar de aandoening i.h.a. de term psychische stoornisworden aangehouden, indien de tekst verwijst naar de zorg zal de term psychiatrisch gebruikt worden.Hiermee sluit de tekst aan bij de terminologie uit de DSM, waarin gesproken wordt van ‘psychischestoornis’. In citaten kan hiervan afgeweken zijn.[2] Naast deze Bopz-titels bestaat er ook nog de mogelijkheid dat iemand in een Bopz-instelling wordtopgenomen onder een justit iële titel, voor deze gevallen geldt dat de rechtspositie onder de opnamegelijkgeschakeld is aan mensen die onder een Bopz-titel zijn opgenomen.[3]De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (2003).[4] Deze beginselen worden nader toegelicht in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.AMST ERDAMSE VIGNET MET HODE
De vignetmethode bestaat oorspronkelijk uit twee delen: een deel waarin op gestandaardiseerdewijze relevante informatie wordt gegeven (het vignet) en een deel waarin vragen worden gesteld overdeze informatie. Gezien ervaringen uit andere instrumenten is het van belang relevante informatie tegeven over de aard van de aandoening, de voor- en nadelen van behandeling en eventuele alternatievenvan behandeling. Een gestandaardiseerde presentatie hiervan is voor de klinische praktijk van minderbelang dan voor wetenschappelijk onderzoek. Score 0 = er wordt geen antwoord of een onjuist antwoord gegeven.Score 1 = er wordt een antwoord gegeven met onjuiste en juiste elementen.Score 2 = er wordt een juist antwoord gegeven. Informatie begrijpen (0 – 6)
Kunt u iets vertellen over de aandoening die u hebt (0 – 2)
Kunt u iets vertellen over de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Kunt u een aantal voor- en nadelen benoemen van de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Een keuze maken (0 – 2)
Kunt u vertellen of u de voorgestelde behandeling wilt (0 – 2)
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 160/375
Rationeel voor- en nadelen afwegen (0 – 8)
Wat zijn de redenen dat u de behandeling wel of niet kiest?
De patiënt noemt enkele gevolgen van de behandeling (0 – 2)
De patiënt vergelijkt behandelalternatieven (0 – 2)
De patiënt noemt gevolgen die anders zijn dan die in de informatie zijn gegeven door de arts (0 –
2)
De keuze van de patiënt volgt logisch uit zijn of haar afweging van de voor- en nadelen
Waarderen (0 – 4)
Welke invloed heef t u keuze op uw gezondheid? (0 – 2)
[1]Uit: A. Vellinga. Wilsbekwaamheid in de psychiatrie (Module 19).In: Denys, D., & Meynen, G., (red.).Handboek psychiatrie en f ilosof ie. Utrecht: De T ijdstroom.GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
Overgenomen uit de richtlijn besluitvorming dwang, 2008. Dit is een protocol voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, te gebruiken bij ibs- en rm-beoordelingen in de psychiatrie (versie 15 maart 2006). De auteur van deze checklist is prof .dr. C.L.Mulder, Onderzoekcentrum O3, Rotterdam, c.l.mulder@erasmusmc.nl (Mulder e.a., 2006). Algemene instructie
Geef de score die u het meest waarschijnlijk acht.
Wanneer iemand is opgenomen of in detentie verkeert: geef die score die van toepassing zou
zijn wanneer iemand buiten de kliniek (of de gevangenis) zou verblijven.
Algemene gegevensDatum: …Naam: …Geboortedatum: …Geslacht: 0 man 0 vrouwGeboorteland patiënt: …Geboorteland vader: …Geboorteland moeder: …Psychotische stoornis 0 Ja 0 NeeBipolaire stoornis 0 Ja 0 NeeVerslaving 0 Ja 0 NeeAndere as I-stoornis(sen) 0 Ja 0 NeeNamelijk: …Namelijk: … Een van de hiervoor genoemde as I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 Nee
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 161/375
Borderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeAntisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeNarcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeePersoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 NeeAndere as II-stoornis 0 Ja 0 NeeVerstandelijke handicap 0 Ja 0 NeeEen van de hiervoor genoemde as II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeGAF-score symptomen …GAF-score handicap of belemmeringen …De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 NeeEr is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 NeeEr is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 NeeIs nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 NeeHeef t eerder IBS gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder RM gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 NeeZit nu in de gevangenis 0 Ja 0 NeeHeef t recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 NeeHeef t een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee I ) Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geensuïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heef tgehad over suïcide of ernstige automutilatie.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachtenover suïcide of automutilatie heef t gehad, maar wel een voorgeschiedenis heef t met eenzelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten oversuïcide of automutilatie heef t gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen omzichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging ofernstige automutilatie heef t uitgevoerd.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heef tgehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met eensuïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heef tgehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zaltoebrengen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 162/375
Ja Nee O p m erking en
1 Pleeg t p a ra su ïcid e 1 0 …
2 Heeft su ïcid a le g ed a chten 1 0 …
3 Heeft co ncrete su ïcid a le p la nnen 1 0 …
4 Heeft vo o rb ere id ing en vo o r su ïcid e g etro ffen 1 0 …
5 Is n iet b ere id o m no n-su ïcid ea fsp ra ken te m a ken 1 0 …
6 Ho ud t z ich n iet a a n no n-su ïcid ea fsp ra ken 1 0 …
7 Verto o nt a uto m uti la tie 1 0 …
8 Vo elt z ichze lf to ta a l wa a rd elo o s en wil d o o d 1 0 …
9 Heeft g een ho o p o p d e to eko m st en d enkt b eter d o o d te kunnen z i jn 1 0 …
10
And ers , na m eli jk.: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
II ) Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan maatschappelijke ondergang en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand maatschappelijkadequaat functioneert, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van maatschappelijkeondergang, bijvoorbeeld uit huis is gezet wegens schulden, een periode heef t doorgemaakt vandakloosheid, ernstige conf licten heef t gehad met instanties, buren en familie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand matigemaatschappelijke problemen heef t, bijvoorbeeld schulden, problemen met justit ie, conf licten metinstanties en buren, familie of vrienden, maar die wel in staat is om zichzelf , eventueel met hulp vananderen, in de maatschappij staande te houden.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand ernstigemaatschappelijke problemen heef t gehad,bijvoorbeeld hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en buren, familie of vrienden en/of dreigende dakloosheid, maar dienog net in staat is om zichzelf , eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand maatschappelijkten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en/of familie of vrienden en dakloosheid, en die niet meer in staat is omzichzelf , ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 163/375
Ja Nee O p m erking en
1 D a klo o sheid 1 0 …
2 D reig t hu is kwijt te ra ken 1 0 …
3 Geeft vee l g e ld u it 1 0 …
4 Heeft fina ncië le p ro b lem en 1 0 …
5 Uitkering o f sa la r is kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
6 (Vri jwi l l ig ers )werk kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
7 Vers to o rt re la ties m et a nd eren 1 0 …
8 Ko m t in a a nra king m et d e p o l itie 1 0 …
9 Mo et vo o r d e rechter ko m en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
III ) Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan zelf verwaarlozing en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de laatste maand normaalverzorgt, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van zelf verwaarlozing. Er kanbijvoorbeeld sprake geweest zijn van vermagering door niet eten, of zeer lang niet wassen en indezelfde kleding lopen, waardoor er destijds problemen zijn ontstaan.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand heef tverwaarloost, bijvoorbeeld door het haar onbewust te laten groeien en niet te wassen, in vieze klerente blijven lopen, of het huis laten vervuilen, maar bij wie dit nog niet tot vermagering of hygiënischeproblemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstigverwaarloost, hetgeen bijvoorbeeld blijkt uit in vieze kleren lopen, vies ruiken, het huis laten vervuilen,of slecht eten en bij wie dit tot vermagering of matige hygiënische problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerernstig heef t verwaarloosd. Deze persoon kan bijvoorbeeld stinken, in ernstig vervuilde kleren lopen ofzijn huis ernstig vervuilen, of zeer slecht eten. Dit gedrag heef t tot ernstige problemen geleid zoalsvermagering, uitdroging, of ernstige hygiënische problemen. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 164/375
Ja Nee O p m erking en
1 Wa s t z ichze lf n iet 1 0 …
2 Eet n iet 1 0 …
3 Eet vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld ka ttenvo er) 1 0 …
4 D rinkt n iet 1 0 …
5 D rinkt vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld s la o l ie ) 1 0 …
6 Is verm a g erd 1 0 …
7 La b o ra to rium a fwijking en, b i jvo o rb eeld te wein ig ka l ium 1 0 …
8 Sla a p t b u iten 1 0 …
9 Sla a p t b u iten en kleed t z ich o nvo ld o end e teg en ko u o f reg en 1 0 …
10
Verzo rg t het ha a r n iet 1 0 …
11 Heeft ha a rlu is o f kleerlu is 1 0 …
12
Heeft s churft 1 0 …
13
D ra a g t vieze kleren 1 0 …
14 Ruikt vies 1 0 …
15
Verwa a rlo o s t hu isho ud en 1 0 …
16
Huis is een ro m m el 1 0 …
17 Huis s tinkt 1 0 …
18
O rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
19
Niet-o rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
20
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IV ) Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen hinderlijkgedrag, ook niet in de afgelopen maand.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen hinderlijkgedrag heef t vertoond, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van hinderlijk gedragdat agressie van anderen opriep.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zich de afgelopen maand hinderlijkheef t gedragen, bijvoorbeeld anderen enigszins beledigd, waardoor enige agressie van anderen werdopgeroepen, maar bij wie dit nog niet tot problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstighinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld anderen heef t beledigd, of zich op straat vreemd heef tgedragen, waardoor agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerhinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld door zich op straat te ontkleden, anderen verbaal lastig tevallen of ernstig te beledigen, waardoor ernstige agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dittot ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 165/375
oproepen Ja Nee O p m erking en
1 Beled ig t a nd eren 1 0 …
2 Ma a kt a nd eren a a n het s chrikken 1 0 …
3 Irr iteert a nd eren 1 0 …
4 Zo ekt s teed s co nta ct 1 0 …
5 Achtervo lg t een a nd er 1 0 …
6 Vero o rza a kt la wa a i 1 0 …
7 Ged ra a g t z ich seksueel o ntrem d 1 0 …
8 Verto o nt z ich na a kt 1 0 …
9 Verto o nt b iza r g ed ra g 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
V ) Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekagressief gedrag heef t vertoond tegenover personen, geen verbale agressiviteit heef t vertoond, endie voor zover bekend geen voorgeschiedenis heef t met agressieve gedragingen tegenover personen.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekeof verbale agressiviteit heef t vertoond, maar van wie een voorgeschiedenis bekend is met agressievegedragingen tegenover personen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die verbaal agressief is geweesttegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand verbaal te bedreigen,maar niet zodanig dat er risico bestond voor f ysieke agressie.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest istegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand te slaan, maar waarbijgeen gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest is gedurendede afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand ernstig te mishandelen of een steek- of schietwapente gebruiken, en waarbij gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in eenziekenhuis) of dood. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letselzal toebrengen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 166/375
Ja Nee O p m erking en
1 Bed re ig t a nd er verb a a l 1 0 …
2 Bed re ig t a nd er fys iek 1 0 …
3 Is in b ez it va n wa p en 1 0 …
4 Misha nd elt a nd er verb a a l 1 0 …
5 Misha nd elt a nd er fys iek 1 0 …
6 Steekt a nd eren m et een m es 1 0 …
7 Schiet o p iem a nd m et een vuurwa p en 1 0 …
8 Misb ru ikt iem a nd seksueel 1 0 …
9 D reig t iem a nd te verm o o rd en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
VI ) Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, en bij wie ook geen voorgeschiedenis bekend ismet een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekendis met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld omdatmantelzorgers in het verleden door de aandoening van de patiënt overspannen zijn geraakt.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door anderen in zijn of haaromgeving te belasten met zijn of haar psychische stoornis, en waarbij dit tot matige problemen bijanderen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door dreigende uitputtingof overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot ernstige problemen vooranderen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door uitputting ofoverspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen bijanderen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 167/375
Ja Nee O p m erking en
1 Put a nd eren u it 1 0 …
2 Verto o nt a a ns to o tg evend g ed ra g 1 0 …
3 Ma a kt a nd eren o vers tuur 1 0 …
4 Kwets t a nd eren 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VII ) Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, en waarbij ook geenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, maar waarbij wel eenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een matiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetkortdurend niet verzorgen van een baby of het verwaarlozen van een oudere persoon voor wie menzorgt, maar waarbij dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetverwaarlozen van kleine kinderen, en waarbij dit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeelddoor een baby of kleine kinderen aan hun lot over te laten, en bij wie dit tot zeer ernstige problemenheef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zalverwaarlozen
Ja Nee O p m erking en
1 Let n iet o p a nd er 1 0 …
2 Geeft a nd er n iet te eten 1 0 …
3 Geeft a nd er n iet te d rinken 1 0 …
4 Verzo rg t a nd er n iet 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VIII ) Gevaar voor de algemene veiligheid van personenof goederen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, en waarbij ook geen voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 168/375
1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, maar bij wie wel een voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door dief stal, of dreigenmet vernieling van goederen, maar bij wie dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door herhaaldedief stal of vernieling van goederen (bijvoorbeeld auto’s op straat met een hamer bewerken), en waarbijdit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand zeer gevaarlijkwas voor de algemene veiligheid van personen of goederen (bijvoorbeeld door een huis in brand testeken), of ernstige vernieling van goederen (bijvoorbeeld alle huisraad kapot slaan) en waarbij dit totzeer ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen
Ja Nee O p m erking en
1 Bescha d ig t e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
2 Steelt e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
3 Steekt za ken in d e b ra nd 1 0 …
4 La a t g a s b ra nd en 1 0 …
5 La a t ka a rsen b ra nd en 1 0 …
6 La a t b ra nd end e s ig a retten l ig g en 1 0 …
7 O ntreg elt het verkeer 1 0 …
8 O ntreg elt o p enb a a r vervo er 1 0 …
9 Lo o p t zo m a a r d e s tra a t o p 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IX ) Noodzaak tot behandeling (toegevoegd criterium, niet behorend tot de BOPZ)0 ) Niet noodzakelijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die geen behandeling nodig heef t.1 ) Weinig noodzakelijk. De stoornis hoef t direct niet behandeld te worden. De patiënt lijdt niet ergonder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t weinig consequenties.2 ) Matig noodzakelijk. Het is matig noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt welonder zijn stoornis, maar niet in ernstige mate, en/of niet behandelen heef t matige consequenties.3 ) Zeer noodzakelijk. Het is zeer noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt onderzijn stoornis, en/of het niet behandelen heef t ernstige consequenties.4 ) Absoluut noodzakelijk. Het is volstrekt noodzakelijk dat patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdtzeer onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t onomkeerbare en zeer ernstige consequenties. Manifestaties van noodzaak voor behandeling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 169/375
Ja Nee O p m erking en
1 Psych is che s to o rn is wo rd t o nvo ld o end e b eha nd eld 1 0 …
2 Eerd ere b eha nd eling va n d e hu id ig e s to o rn is ha d effect 1 0 …
3 Er is e ffect va n d e b eha nd eling te verwa chten 1 0 …
4 D e p a tiënt l i jd t erg o nd er z i jn s to o rn is 1 0 …
5 Niet b eha nd elen heeft erns tig e co nseq uenties 1 0 …
6 Heeft o nb eha nd eld e p sycho se 1 0 …
7 Heeft o nb eha nd eld e d ep res s ie 1 0 …
8 Heeft o nb eha nd eld e m a nie 1 0 …
9 Heeft o nb eha nd eld e a nd ere p sych is che s to o rn is 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
EindbeoordelingToelichting
In de kolom ‘ernst’ komen de scores te staan die gegeven zijn bij de diverse gevaarscriteria.
Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties
vermenigvuldigt met (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat ernaast staat.
Het ‘product’ is de uitkomst van de vermenigvuldiging van de ernstscore en het aantal
manifestaties. Bijvoorbeeld bij criterium 1 (suïciderisico) heef t de beoordelaar ernstscore 3
gegeven (ernstig gevaarlijk) en heef t hij 3 manifestaties gescoord. Het product is dan 3 keer (3
keer 1) = 9. Of : bij criterium 7 is de ernst 2 en het aantal manifestaties 1. Het product is dan: 2
keer (1 keer 2) = 4. Zo tel je alles op en kom je tot een totaalscore.
Hoe hoger de score, hoe groter de kans op een rechterlijke machtiging. Schema1. Er is sprake van een psychische stoornis: • Ja • Nee 2. Deze psychische stoornis veroorzaakt het hierna te benoemen gevaar: • Ja • Nee 3. Dit gevaar betref t:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 170/375
Geva a r Erns t Ma nifes ta ties Pro d uct
1 Geva a r d a t d e b etro kkene z ich va n het leven za l b ero ven o f z ichze lf erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
2 Geva a r d a t d e b etro kkene m a a tscha p p eli jk ten o nd er g a a t … *1 …
3 Geva a r d a t d e b etro kkene z ichze lf erns tig za l verwa a rlo zen … /2 …
4 Geva a r d a t d e b etro kkene d o o r z i jn h ind erl i jk g ed ra g a g res s ie va n a nd eren za l o p ro ep en … *1 …
5 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er va n het leven za l b ero ven o f hem erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
6 Geva a r vo o r d e p sych is che g ezo nd heid va n een a nd er … *1 …
7 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er d ie a a n z i jn zo rg is to evertro uwd , za l verwa a rlo zen … *2 …
8 Geva a r vo o r d e a lg em ene ve i l ig he id va n p erso nen o f g o ed eren … *1 …
To ta a l …
9 No o d za a k to t b eha nd eling … *1 …
Nieuw to ta a l …
*Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties vermenigvuldigtmet (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat er naast staat. 4. U vindt dat een (ambulante) voorwaardelijke machtiging nodig is? • Ja • Nee 5. U vindt dat een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is? • Ja • NeeZo nee, waarom niet: …KERNWAARDEN INT ENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECT EN
Overgenomen uit: FJJ ten Voorde, PS van der Schaaf et al., TNO rapport: Vrijheidsbeperking in deGGZ: veldnorm insluit ing. April 2013; blz 12.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 171/375
Kernwa a rd en intens ieve zo rg Bo uwkund ig e / ru im te l i jke verta l ing
Zo rg o p m a a t / ind ivid uele b eg ele id ing· ind ivid uele ru im te p a tiënt (e ig en ka m er enb a d ka m er/sa n ita ir ; kle ina p p a rtem ent); evt. o o k o pte s cha len na a r ho g er ve i l ig he id sn ivea u(s tr ip b a a r,d a n wel te red uceren to t een kle inereeenheid )· keuze in d a g b es ted ing (incl . ru im ten/zo nes vo o rso cia le intera ctie m etvo ld o end e va ria tie )· fa ci l i te iten d ie b a sa le d a g el i jkse a ctivite iteno nd ers teunen (en d e a ctivering ,reg ie enze lfs ta nd ig heid va n d e p a tiënt s tim uleren)· flexib i l i te it in ru im teg eb ru ik: o p scha l ing ism o g eli jk vo o r één-o p -éénb eg ele id ing , flexib e lve i l ig he id sn ivea u en to ez icht) en m ulti functio neelg eb ru ikva n ru im ten.
Ga s tvri je s feer· p rettig e, vr iend el i jke , o verz ichte l i jke en g a s tvr i jeinr ichting (=na tuurl i jkem a teria len, wa rm e kleuren,ind irecte verl ichting , n iet-ins titutio neel,no rm a liserend )
Zeg g enscha p / e ig en reg ie· d o o r p a tiënt a fs lu itb a re e ig en ka m er· reg elb a a rhe id va n verl ichting , tem p era tuur,venti la tie , co m m unica tie en m ed ia fa ci l i te iten
Vei l ig he id en cr is isb es tend ig heid· d iverse ve i l ig he id sn ivea us (o .a . zo nering va na fd el ing en eventueel een EBK)· techniek (zo neb evei l ig ing , e lektr is ches leute ls /p a s jes (m et m eer/m ind erto eg a nkel i jkezo nes vo o r p a tiënten))· o verz ichte l i jke en ru im e sem ip ub lieke zo nes(inclus ie f g a ng en)· s la g va s te a fwerking va n m a teria len en interieur(o no p va l lend en n iet ten ko s teva n s feer)
Betro kkenheid na a s ten· ro o m ing -in en a nd ere fa ci l i te iten vo o r fa m il ie enna a s ten
Co nta ct b eho ud enFa ce to Fa ce · ru im te b evo rd ert c.q . fa ci l i teert het co nta ct
· g een verp leeg p o s ten, fys ieke s che id ing ka nto o r ena fd el ing
Preventie va n esca la tie· vo ld o end e ru im te ter vo o rko m ing va n ‘cro wd ing ’(b i jvo o rb eeld g een sm a lle la ng e g a ng en, ru ima lg em een verb l i j fsg eb ied )· tra nsp a ra nte, l ichte s tructuur (d a g l icht, u itz icht end o o rki jkjes )· a lterna tieve ru im ten en/o f zo nes vo o rs tres s red uctie en/o f interventie , zo a lseenco m fo rtro o m o f -zo ne
D a g a ctivite iten· d iverse ru im ten b innen en b uiten
Sa m enwerking· vo ld o end e ru im te vo o r m ultid is cip l ina ir o verleg
ST APPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Wet naar Praktijk.Uit: Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBKO. Deel 2 Informatie en toestemming.Eindredactie J.M. Witmer en R.P. de Roode. KNMG, Utrecht juni 2004. Dit Stappenplan biedt een toetsingskader aan hulpverleners die zich een oordeel moeten vormenoverde wilsbekwaamheid van een patiënt. Afhankelijk van de context en de situatie (bijvoorbeeldbij eencomateuze patiënt of een spoedeisende situatie) kan de hulpverlener bepaaldestappenbeargumenteerd achterwege laten. 1.Wilsbekwaamheid is een contextafhankelijk begrip. De patiënt moet namelijk in staatzijn tot eenredelijke waardering terzake. Het waarderen van een complexe situatie stelthogere eisen aan het
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 172/375
vermogen om informatie te begrijpen en (logisch) te beredeneren daneen relatief eenvoudige situatie.De aard van de situatie heef t echter niet alleen invloed opde mate waarin een bepaalde vaardigheid,zoals begripsvermogen, nodig is. De contextheef t ook invloed op het type vaardigheid dat nodig is.Zo kan de informatie niet complexzijn, maar een beslissing wel ernstige gevolgen hebben.Wilsbekwaamheid zal dan vooralafhangen van het besef en de waardering van de informatie en mindervan het begripsvermogen.Daarnaast kan men in het algemeen stellen dat de vereisten van beslisvaardigheidhoger zijn bij hetinstemmen met ingrijpende en belastende ingrepen en bij weigering vanbehandelingen dielevensreddend zijn of waarbij de risk-benef it ratio zeer gunstig is. Hetgaat er dan niet om of debeslissing goed genoeg is, maar of de beslisvaardigheid goedgenoeg is gezien de ernst van desituatie. Tenslotte is het oordeel over de wilsbekwaamheid- vooral in grensgevallen – alt ijd eenresultaat van een afweging van waarden. Als zelfbeschikkingsterk gewaardeerd wordt dan zal de balanseerder doorslaan naar wilsbekwaamheiddan wanneer veel waarde gehecht wordt aan de bestwil van depatiënt. Het is daaromvan groot belang om bij ingrijpende medische beslissingen de invloed van dezeafwegingtransparant te maken. De hulpverlener doet dat door zo zorgvuldig en concreet mogelijkdebeslisvaardigheid te beoordelen, te registreren en door belangrijke betrokkenen te latentoetsen. 2.Wat kan de aanleiding zijn voor de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid?• Weigering van eennoodzakelijk geachte behandeling, de wens om tegen het advies vande hulpverlener het ziekenhuis tewillen verlaten en/of een abrupte verandering in hetpsychologisch functioneren.• Twijfel aan de weloverwogenheid van een gegeven toestemming bij ingrijpende ofbelastendeverrichtingen met een ongunstige risk-benef it ratio voor de patiënt.Vragen kunnen dan zijn:• Wat is de huidige medische conditie en de prognose?• Welke behandelbeslissing ligt voor?• Hoe reageerde de patiënt op het behandelingsplan of zorgplan?• Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een steunsysteem,toezicht endergelijke, bij een gewenst vertrek uit het ziekenhuis tegen het adviesvan de hulpverlener.• Is er een wilsbeschikking aanwezig? 3.Neem een besluit om wel of niet de wilsbekwaamheid formeel te beoordelen.Vragen die de hulpverlener kan stellen, zijn:• Is een beslissing aan de orde waarvoor een expliciete en weloverwogen keuze van depatiëntnoodzakelijk is vanwege het belang van de beslissing voor de patiënt?• Zijn er gerede twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de te nemen beslissing?Wat vinden andere direct bij de zorg betrokken hulpverleners van de situatie?• Is er reden om bij de beoordeling een consulent te betrekken vanwege klinische comorbiditeitofcomplexiteit, zoals een psychiater, arts voor verstandelijk gehandicapten, neuroloogofverpleeghuisarts?• Is het wenselijk om de contactpersoon/-personen en de huisarts, verpleeghuisarts of artsvoorverstandelijk gehandicapten van de patiënt bij de procedure van beoordeling tebetrekken?De beoordeling van wilsbekwaamheid kan vanwege comorbiditeit door een consulentgedaan worden.De primaire behandelaar blijf t verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomsten de uitvoeringdaarvan (zie ook stap 15). 4. Bereid de patiënt voor op de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid.• Geef uit leg over de reden om de wilsbekwaamheid nader te beoordelen.Zeg bijvoorbeeld:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 173/375
- Wij willen met een kleine camera in uw maag kijken. Dat vinden wij voor uw gezondheidbelangrijk. Ikheb begrepen dat u dat niet wilt. Ik ben uw behandelaar. Daarom moet ikweten of u wel goed hebtbegrepen waarom wij dat onderzoek belangrijk vinden. Ook wil ikweten of u goed over uw beslissinghebt kunnen nadenken.• Geef uit leg over de aard en het doel van de beoordeling.Zeg bijvoorbeeld:- Ik wil nog eens de belangrijkste informatie op een rijt je zetten: wat wij weten over uw ziekteen watde voordelen en nadelen van het maagonderzoek zijn. Ook wil ik met u praten overwat er mogelijk is alsu de behandeling niet ondergaat. Daarna vraag ik u wat u van dieinformatie vindt. Tenslotte wil ikweten hoe u uw situatie zelf beoordeelt en hoe u tot uwbeslissing bent gekomen. 5.Verstrek adequaat informatie.• Geef de patiënt voldoende gelegenheid om kennis te nemen van de situatie en de optiesvooronderzoek en/of behandeling. Het kan in geval van bijkomende psychiatrische problematiekvoordelenhebben als een consulent/psychiater aanwezig is bij de informatieverstrekkingdoor de hulpverlener diezich bezig houdt met de somatische problematiek.• Bepaal van tevoren, afhankelijk van de aard van de klinische situatie en de context, peronderwerp 1tot 3 feiten die de patiënt moet weten voor een voldoende informed consent(aard en doel van hetonderzoek en/of de behandeling, de gevolgen en risico’s, alternatieven).• Houd bij het verstrekken van informatie rekening met het bevattingsvermogen eneventuelecognitieve en emotionele beperkingen van de patiënt. Een gesprek ‘op maat’ dataansluit bij debelevingswereld en het intellectuele niveau van de patiënt, vergroot diensmogelijkheid totzelfbeschikking. 6. Evalueer vervolgens de beslisvaardigheid.Het gaat daarbij om de volgende vaardigheden (of criteria):• Het vermogen een keuze uit te drukkenVraag bijvoorbeeld:- Heef t u besloten of u met het voorstel voor onderzoek en/of behandeling van uw arts (of vanmij)akkoord gaat?- Kunt u mij vertellen wat uw beslissing is?Herhaal deze vragen eventueel aan het einde van het interview.Onvermogen om een keuze uit te drukken kan een gevolg zijn van bijvoorbeeldbewusteloosheid,mutisme, ernstige desorganisatie van het denken of pathologische twijfelzucht.Als de patiënt niet in staat is tot verbale communicatie, probeer dan andere middelen tegebruikenzoals schrijven, een letterkaart of het laten knipperen met de ogen. Bij non-verbaalverzet van depatiënt, hij trekt bijvoorbeeld een infuus uit, is de vraag aan de orde ofde patiënt daarmee een keuzeof slechts ondervonden hinder uit.• Het begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing over het onderzoek en/ofdebehandeling.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij in uw eigen woorden zeggen wat ik u verteld heb (of wat uw arts u verteld heef t)over deaard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling enover de gevolgenof risico’s?- Kunt u ook in uw eigen woorden vertellen wat ik u verteld heb (of uw arts u verteld heef t)over anderemogelijkheden van onderzoek of behandeling en wat het onderzoek of de behandeling,of het nalatendaarvan, zal betekenen voor uw gezondheid?Tekorten in begripsvermogen kunnen het gevolg zijn van bijvoorbeeld bijwerkingen vanmedicatie,verstoorde ‘coping’ en angst, psychiatrische stoornissen, verstandelijke handicapsof de gevolgen vaneen hersentrauma.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 174/375
• Het besef fen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen wat u echt denkt dat er nu mis is met uw gezondheid?- Geloof t u dat u onderzoek of behandeling nodig heef t?- Wat zal het ef fect daarvan zijn?- Wat denkt u dat er gebeurt als u niet onderzocht of behandeld wordt?- Waarom denkt u dat uw dokter onderzoek of behandeling heef t aangeraden?Beperkingen van deze vaardigheid treden bijvoorbeeld op door wanen, hallucinaties encognitievestoornissen.• Logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van behandelopties.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen hoe u tot het besluit bent gekomen om het voorgestelde onderzoek ofdevoorgestelde behandeling te accepteren (of af te wijzen)?- Wat waren de factoren die belangrijk waren bij het komen tot het besluit?- Hoe heef t u die factoren tegen elkaar afgewogen?Deze vaardigheid kan beperkt zijn door stoornissen in zogenaamde ‘executieve’ cognitievefuncties dienoodzakelijk zijn voor het beredeneren van complexe situaties. 7. Als de hulpverlener (comorbide) psychiatrische problematiek vermoedt, dan moet bijbelangrijkebeslissingen ook een algemeen psychiatrisch onderzoek plaatsvinden. Voorde beoordeling vanwilsbekwaamheid is relevant of die psychiatrische problematiekinterfereert met bovengenoemdevaardigheden. Bovendien is het relevant te onderzoekenof een eventuele wilsonbekwaamheid tijdelijkis en of er mogelijkheden zijn om die wilsonbekwaamheidte verbeteren met psychofarmaca of andereinterventies. Bij neuropsychiatrischecognitieve stoornissen kan een neuropsychologisch onderzoekindicatiesgeven voor wilsonbekwaamheid. En met name handvatten geven voor een aangepastewijzevan voorlichting. 8. Verpleegkundigen of verzorgenden die dagelijks omgang hebben met de patiënt kunnenrelevanteinformatie of inzichten aanreiken. Overleg met andere betrokken hulpverleners.Over ingrijpende beslissingen die in een somatisch ziekenhuis worden genomen,moet met de huisartsoverlegd worden. Voor personen die langdurig in een verpleeghuiszijn opgenomen, zal eenverpleeghuisarts mogelijk de aangewezen persoon zijn; voor verstandelijkgehandicapten zal datmogelijk de AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten)zijn. De hulpverlener moet wel hetberoepsgeheim in acht nemen. 9. Overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt voor aanvullende informatie overeventuelebeperkingen van de beslisvaardigheid en over de relevante context, zoals bijvoorbeeldhet toezicht ende ondersteuning in de eigen leef situatie na ontslag uit het ziekenhuistegen advies. 10. Beoordeel aan de hand van de criteria ad. 4 of de patiënt als wilsbekwaam of wilsonbekwaammoetworden beschouwd. Heef t de patiënt voldoende vaardigheid voor de aarden de reikwijdte van de aande orde zijnde beslissing? 11. Bespreek dit oordeel zo goed als mogelijk met de betrokken patiënt. En ga na of en hoedebeslisvaardigheid kan worden bevorderd. Overweeg meer tijd te nemen om de situatiemet de patiëntte exploreren, om diens opvattingen, angsten en onzekerheden verder tebespreken. Mogelijk is er eenbeter moment voor het informed consent of is het nuttigeen vertrouwenspersoon bij het gesprek tebetrekken.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 175/375
12. Is de patiënt wilsonbekwaam? Overweeg de kans op herstel van wilsbekwaamheid enbeoordeel degebieden waarin de patiënt wel beslisvaardig is. Overweeg verdere besluitvorminguit te stellen. 13. Bespreek de beoordeling van wilsbekwaamheid met de vertegenwoordiger, verstrek debenodigdeinformatie en vraag toestemming. Onderzoek of de vertegenwoordiger zichin zijn of haar afweginglaat leiden door het belang van de patiënt. Kan met behulp vandeze of andere informanten, of met eenbeschikbare wilsbeschikking, de wil ‘gereconstrueerd’ worden? Als de keuze van de vertegenwoordigerernstig nadeel voor de patiëntoplevert, kan de hulpverlener in het belang van de patiënt zelf standigeen beslissingnemen. 14. Als de patiënt zich verzet tegen onderzoek of behandeling, bepaal dan extra zorgvuldig:
de noodzaak van het onderzoek en/of de behandeling,
de kans op succes,
het gevaar en de belasting,
de indicatiestelling volgens de regels der kunst en
de somatische, psychische en sociale gevolgen van het wel of niet onder dwangbehandelen.
Zijn er minder ingrijpende alternatieven, zoals een tijdelijk uitstel van onderzoek ofbehandeling in deverwachting dat de beslisvaardigheid tijdig zal herstellen? Overleg bijverzet als het gaat omingrijpende beslissingen alt ijd met een collega. Consulteer alt ijdeen psychiater als het gaat ompsychiatrische comorbiditeit. 15. Besluit, na bovengenoemd overleg, of uitvoering van het onderzoek of de behandelingnodig is omernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Het is voor de transparantievan de besluitvorming en dehelderheid van de daarbij gebruikte argumenten nuttig omde wilsbekwaamheid los te beoordelen vande ernst en de gevolgen van de beslissing. Zokan een bepaalde mate van wilsonbekwaamheid binnende ene context tot het oordeelleiden dat de hulpverlener het (wilsonbekwame) verzet respecteert,terwijl de omstandighedenen de gevolgen van een zelfde type beslissing bij een andere patiënt tot hetoordeelkunnen leiden dat de hulpverlener in het belang van de zich verzettende wilsonbekwamepatiëntwel handelt. Bij het besluit om een wilsonbekwame patiënt wel – eventueel onderverzet – of niet tebehandelen, heef t de behandelaar een eigen verantwoordelijkheid enbevoegdheid die nietovergedragen kan worden aan bijvoorbeeld een ethische commissie. 16. Blijf de wilsonbekwame patiënt zoveel mogelijk informeren en bij het onderzoek en debehandelingbetrekken. 17. Overweeg, als het om een langduriger wilsonbekwaamheid gaat, het belang van eenstructurelevertegenwoordiging. Als de patiënt niet eerder zelf schrif telijk een persoonlijkgemachtigde heef taangewezen (hetgeen uit oogpunt van belangenbehartiging zekerevoordelen kan hebben), en departner of andere in de WGBO genoemde familieleden nietals (vaste) vertegenwoordiger optreden,rest de mogelijkheid om de rechter te verzoekeneen curator of een mentor te benoemen. 18.Het is verstandig om de wijze en inhoud van de beoordeling van wilsonbekwaamheid endeoverwegingen die tot dwang leiden, als ook het gevoerde overleg daarbij, in het dossier vast teleggen. Gebruikte literatuurA.J. Tholen, ‘Zelfbeschikking en bekwaamheid’ in: A.F.G. Leentjes e.a. (red.), Consultatievepsychiatrie in
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 176/375
de praktijk, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2004, p. 127-129.T . Grisso and P.S. Appelbaum, ´The MacArthur Treatment Competence Study III. Abilit ies ofpatients toconsent to psychiatric and medical treatments’, Law and Human Behavior, 19, 149-174.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 177/375
Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie bij dwang en drang in de GGZ
1. Aan welke eisen moet het psychiatrisch onderzoek voldoen (naar uitvoering en inhoud) waarin men
vaststelt of het aanvragen van een maatregel in het kader van de Wet Bopz op zijn plaats is? En
welke nadere eisen worden aan het onderzoek gesteld in het kader van de toekomstige wet Wet
VGGZ?
2. Aan welke specif ieke eisen moeten onderzoek en diagnostiek voldoen voor het vaststellen van
de verschillende vormen van gevaar zoals bepaald in de Wet Bopz?
3. Welke instrumenten voor risicotaxatie van gedrag van psychiatrische patiënten zijn beschikbaar?
Welke daarvan zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten uitgevoerd
onderzoek? Zijn er ook instrumenten beschikbaar op het gebied van risicotaxatie door
familie/naasten van psychiatrische patiënten? Welke zijn valide en betrouwbaar volgens in
Nederland of daarbuiten uitgevoerd onderzoek?
Indien men een maatregel in het kader van de Wet Bopz aanvraagt, dient men steeds te
beargumenteren waarom de onderhavige stoornis een voor de Wet Bopz relevante is. Men moet zorg
dragen voor het duidelijk aantonen van een ontwrichting van (de samenhang van) denken, voelen, willen,
oordelen en doelgericht handelen, die de patiënt tot een willoos werktuig van diens symptomen maakt
en daarmee lijdende aan een stoornis in de geestvermogens.
Het is aan te bevelen om bij de aanvang, voortzetting en beëindiging van dwangopnamen en
voorwaardelijke machtigingen gebruik te maken van gestructureerde risicotaxatie, ter ondersteuning
van het vormen van een klinisch oordeel. De Crisis Monitor is een instrument dat behulpzaam kan zijn bij
het terugdringen van dwangmaatregelen.
Voor een zorgvuldige risicotaxatie is het van groot belang om de gevaarscriteria te toetsen in overleg
met mensen die de patiënt en diens voorgeschiedenis kennen, om aldus een vollediger en
gedif ferentieerd beeld te verkrijgen.
Voor de beoordeling van het gevaar van suïcide of ernstig letsel doet men er goed aan bij enige twijfel
een uitgebreid en gestructureerd onderzoek te doen.
Voor het doen van gestructureerd onderzoek naar suïcidaal gedrag verwijst de werkgroep MDR naar de
Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert et al., 2012).
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 178/375
Met name bij gevaar voor zelfdestructief gedrag is het van belang om zowel het gevaar op korte
termijn als dat op lange termijn in ogenschouw te nemen. Het gevaar op korte termijn behelst het
directe risico van het zelfdestructieve gedrag;dat op langere termijn houdt onder meer in het risico op
schade voor de patiënt en anderen door het toepassen van dwang.
Bij twijfel over de juridische haalbaarheid van een maatregel op basis van het gevaar dat betrokkene
maatschappelijk ten onder gaat of zichzelf verwaarloost, is het aan te bevelen toch door te gaan met
de aanvraag daarvan, om de legitimiteit van het eventuele gedwongen ingrijpen te toetsen. Besteed
bij deze vorm van gevaar bijzondere aandacht aan zowel de doelmatigheid van de maatregel, als aan de
proportionaliteit in relatie tot het af te wenden gevaar.
Indien (mogelijk) sprake is van gewelddadig gedrag, is het aan te bevelen om het verband tussen
stoornis en gewelddadig gedrag met gestructureerde risicotaxatie te evalueren en indien nodig
forensisch-psychiatrische deskundigen te raadplegen.
De Brøset Violence Checklist (BVC) wordt aangeraden als een bruikbaar en betrouwbaar instrument
voor de kortetermijnvoorspelling van agressie bij psychiatrisch opgenomen patiënten.
Wanneer de patiënt voor wie een dwangopname wordt overwogen in relatie staat totminderjarige
kinderen, dient het belang van die kinderen met voorrang te worden meegewogen op grond van het
Verdrag voor de Rechten van het kind. Deze bepaling geldt ook voor het ongeboren kind. De
werkgroep beveelt aan om ook het gevaar voor andere afhankelijke personen zorgvuldig mee te
wegen, evenalshet risico op schade aan de psychische gezondheid van anderen.
Indien dwangopname of dwangbehandeling overwogen wordt, wordt aanbevolen alt ijd de
wilsbekwaamheid ter zake van het verzet van de betrokkene te beoordelen. Indien dit niet mogelijk is,
wordt aanbevolen gedegen te motiveren waarom dit niet gaat.
Bij de beoordeling van wilsbekwaamheid is het aan te bevelen het stappenplan ter beoordeling van
wilsbekwaamheid te gebruiken. Ter ondersteuning van dat oordeel kunnen instrumenten gebruikt
worden. De Amsterdamse vignetmethode en de MacArthur Competence Assessment Tool zijn
bruikbare instrumenten voor dat doel (De vignetmethode is t ijdsintensief , terwijl de MACCAT minder
tijd vraagt).
In deze module bespreken wij het psychiatrisch onderzoek, waarbij eerst het onderzoek en de
diagnostiek in algemene zin beschreven worden. Vervolgens komen risicotaxatie, het gevaarscriterium
en wilsbekwaamheid aan de orde. De module sluit af met een aantal aanbevelingen. Voor de
Inleiding
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 179/375
beantwoording van de uitgangsvragen is gebruikgemaakt van de richtlijn Besluitvorming Dwang:
opname en behandeling (Van T ilburg et al., 2008). Een deel van de teksten in deze module is gebaseerd
op die richtlijn en bepaalde teksten zijn, na redactionele bewerking,daaruit overgenomen.
Met de structuur van deze module wordt beoogd aan te sluiten bij de uit wettelijke criteria
voortvloeiende volgorde, waarin de vraag moet worden beantwoord of al dan niet een Bopz-maatregel
moet worden aangevraagd. Nadat de situatie van de patiënt in ogenschouw is genomen en er is
vastgesteld dat er een psychische stoornis is die een gevaar veroorzaakt, zal bekeken moeten worden
of de keuze van de patiënt met betrekking tot de behandeling een wilsbekwame keuze is. Dit laatste
doet recht aan (zowel binnenlandse als internationale) ontwikkelingen van de laatste jaren, die steeds
meer gewicht toekennen aan de wilsbekwame keuze van de patiënt[1].
[1]Deze ontwikkelingen worden nog niet geref lecteerd in de Wet Bopz, en wilsonbekwaamheid is
volgens de Wet Bopz ook geen criterium voor dwangopneming. Zie verder par 5.
Wetenschappelijk onderzoek naar risicotaxatie
Meetinstrumenten als vorm van informatieverzameling voor de diagnostiek van suïcidaal gedrag, dienen
niet ter vervanging van het klinische oordeel. De functie van dergelijke lijsten voor de klinische praktijk
is dat ze eventueel dienst kunnen doen als geheugensteun. Voor het inschatten van het risico op suïcide
of zelfbeschadiging wordt verwezen naar de MDR diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag
(van Hemert et al., 2012).
Voor de risicotaxatie van agressief gedrag jegens anderen konden instrumenten onderscheiden worden
op de korte, middellange en lange termijn. Voor het voorspellen van het optreden van agressie op de
korte termijn (binnen 24 uur) in de acute psychiatrie lijkt de BVC het instrument dat de beste
voorspellende waarde heef t van alle onderzochte instrumenten en het meest onderzocht is. Bovendien
zijn er aanwijzingen dat het gebruik van de BVC leidt tot minder agressie en dwangmaatregelen in de
acute psychiatrie. De DASA laat enige positieve resultaten zien op het voorspellen van agressie binnen
24 uur.
Voor het voorspellen van agressie op de middellange termijn (twee weken) is de VSC of de VSC-R
beschikbaar. Echter, de resultaten voor het discriminerend vermogen zijn wisselend en minder gunstig
dan die van de BVC.
We vonden geen goede instrumenten voor het voorspellen van agressie op de langere termijn. Er is
enig bewijs dat de COVR en de HCR-20 mogelijk agressie kunnenvoorspellen, maar dat bewijs is nog
onvoldoende. Van de VRAG, de PCL-SV en de VRS lijkt het discriminerend vermogen te beperkt te zijn.
Conclusies
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 180/375
Met uitzondering van de BVC is er nog te weinig klinisch relevant en methodologisch goed opgezet
onderzoek met deze instrumenten uitgevoerd. De bewijskracht is voor de meeste instrumenten niet
groot. Er zijn onvoldoende onderzoeken van hoge kwaliteit verricht. Bovendien verschilden de
settingen waarin de onderzoeken plaatsvonden (ambulant, klinisch of acuut).
Risicotaxatie wordt in de gevonden studies door zorgverleners verricht.
Er is geen onderzoek bekend waarbij f amilie of andere naasten risicotaxatie verrichtten met
instrumenten.
Uitvoering psychiatrisch onderzoek
Het primaire doel van psychiatrisch onderzoek in de context van de beoordeling van de noodzaak van
dwang, is de beoordeling of een rechtelijke machtiging of een inbewaringstelling (IBS) nodig is
vanwege een gevaar dat voortvloeit uit de actuele psychische stoornis van een persoon. Het
psychiatrisch onderzoek is gericht op het in kaart brengen van de argumenten voor het verkrijgen van
een rechterlijke machtiging of een IBS. Dit is nodig om te toetsen of er wordt voldaan aan de criteria
die voor een dwangopname of voorwaardelijke machtiging gelden (voor een overzicht van de
verschillende criteria voor de verschillende machtigingen zie de module ‘Besluitvorming in de GGZ’).
Voor het advies inzake dwangopname staat de diagnostiek centraal van het al of niet aanwezig zijn van
een situatie waarin aan deze criteria wordt voldaan. De psychiater is verantwoordelijk voor het
uitvoeren van onderzoek en diagnostiek[1].
Het onderzoek naar de noodzaak van behandelen of dwangopname vindt plaats in veel verschillende
situaties. De reguliere behandelsituatie is er daar een van. Maar het moet ook verricht worden in
situaties waarin de betref fende patiënt geen behandelaar heef t, of diens (hoofd)behandelaar niet
geraadpleegd kan worden. De te hulp geroepen psychiater vervult in dat geval de rol van consulent,
vervanger, crisismanager en beoordelaar van een gevaarsituatie in de zin van de Wet Bopz. De
psychiater is verantwoordelijk voor het onderzoek en de diagnostiek, maar zal dat zoveel mogelijk
doen in samenspraak met andere betrokken disciplines en met de naasten van de patiënt. Zo nodig
kunnen delen van het onderzoek verricht worden door andere behandelaars dan de psychiater. Maar de
psychiater heef t tenminste de verantwoordelijkheid om de betrokkene persoonlijk te onderzoeken, en
blijf t verantwoordelijk voor het onderzoek als geheel en de uitkomst er van.
Diagnose van voor de Wet Bopz relevante psychische stoornis[2]
Indien men een maatregel in het kader van de Wet Bopz aanvraagt, dient men steeds te
beargumenteren waarom de onderhavige stoornis relevant is voor toepassing van de Wet Bopz. Men
moet zorg dragen voor het duidelijk aantonen van een ontwrichting van (de samenhang van) denken,
voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen, welke de patiënt tot een willoos werktuig van diens
Samenvatting literatuur
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 181/375
symptomen maakt en daarmee lijdende aan een stoornis in de geestvermogens[3]. Vooral bij
stoornissen waarbij vaak twijfel rijst of dat wel het geval is, zoals verslavingen en
persoonlijkheidsstoornissen, is dit van groot belang. Vaststelling van een psychische stoornis in het
algemeen is de expertise van de psychiater[4]. De diagnose die de psychiater als deskundige in het
kader van de Wet Bopz moet vaststellen, mag men echter niet gelijkstellen aan de diagnose die men
bijvoorbeeld in de klinische praktijk of in wetenschappelijk onderzoek moet stellen. De stoornis is pas
relevant voor toepassing van de Wet Bopz als deze ‘betrokkene gevaar doet veroorzaken’ en wel
zodanig dat dwangopneming gerechtvaardigd is. Enerzijds moet men niet aarzelen met de aanvraag bij
een redelijk sterke overtuiging dat dit het geval is, anderzijds doet men er goed aan de redenen van
eventuele twijfels in de verklaring te (doen) vermelden.
Gevaar
Gevaar kan worden omschreven als: het risico dat een bepaald onheil zich voordoet. Bij de beoordeling
van gevaar moet zowel worden gelet op de mate van waarschijnlijkheid dat het onheil zich zal
voordoen, als op de schadelijke gevolgen indien het gevreesde onheil zich inderdaad openbaart. Om
tot een dwangopname over te gaan is het dus niet een vereiste dat het dreigende onheil zich ook
daadwerkelijk voordoet. De norm is dat het gevreesde gevaar niet door tussenkomst van personen of
instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend (art. 2 Wet Bopz).
Verderop in deze module wordt uitgebreid aandacht besteed aan gevaar en aan de vraag wanneer
gevaar aanleiding geef t tot de toepassing van dwang.
De relatie tussen stoornis en gevaar
Het gevaar moet veroorzaakt worden door de stoornis. Hier dient scherp op gelet te worden. Het is
bijvoorbeeld mogelijk dat een persoon met schizof renie tevens gevaarlijk gedrag vertoont, maar dat
dit niet met de psychose, maar met andere oorzaken samenhangt. Dan zijn er mogelijk geen termen
aanwezig voor toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Er is bijvoorbeeld lang niet alt ijd
een duidelijk verband tussen agressie en een geestesstoornis. Agressie kan een ‘stoornisonafhankelijke
gedragsuiting’ zijn, die op heel diverse wijzen door een stoornis kan worden beïnvloed (Blijd, 2006).
Mogelijkerwijze kan het aangewezen zijn een meer op de gewelddadigheid gericht beleid in te zetten,
bijvoorbeeld door het straf recht aan te wenden.
Het is dus nodig om bij patiënten bij wie vanwege een verondersteld verband tussen stoornis en
gevaarlijk gedrag langdurig dwang wordt toegepast, regelmatig te evalueren in hoeverre dit verband
nog aannemelijk is. Dit geldt vooral voor patiënten bij wie behandeling van de stoornis niet heef t
geleid tot een substantiële vermindering van het gedrag dat het gevaar veroorzaakt.
Het verband tussen een geestesstoornis en gewelddadig gedrag is dus niet alt ijd eenduidig.
Periodieke evaluatie van dit verband, vooral bij persisterend gevaarlijk gedrag, is noodzakelijk om een
zorgvuldige besluitvorming te faciliteren.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 182/375
Bereidheid
Voor een medische behandeling is, overeenkomstig de WGBO, geïnformeerde toestemming van de
patiënt nodig . Indien toepassing van dwang wordt overwogen, is het dus van belang te onderzoeken
of de patiënt de bereidheid heef t om behandeld en/of opgenomen te worden. Indien er geen
toestemming door de geïnformeerde patiënt is, kan ‘bereidheid’ niet worden aangenomen. Een
dwangopname mag geen doorgang vinden indien de patiënt toestemt met opname; immers, er vindt
dan een vrijwillige opname plaats. Om te spreken van een vrijwillige opname moet er een werkelijke,
wilsbekwame bereidheid zijn. Er moet dus sprake zijn van het ontbreken van ‘de nodige bereidheid’ om
tot dwangopname over te gaan. Echter, ook het ontbreken van deze bereidheid kan een wilsbekwame
keuze van de patiënt zijn, in welk geval de argumentatie voor dwangtoepassing des te sterker zal
moeten zijn (bijvoorbeeld dat er gevaar voor anderen dan de patiënt zelf bestaat). Het is dus alt ijd van
belang om de wilsbekwaamheid van de patiënt goed te onderzoeken. Verderop in deze module
worden wilsbekwaamheid en het onderzoek daarnaar uitgebreid besproken.
Er kan zich het probleem voordoen dat een patiënt zich wel wil laten opnemen, maar noodzakelijk
geachte behandeling weigert. In een dergelijk geval doet men er goed aan opname en behandeling als
één geheel te beschouwen en toch over te gaan tot aanvraag van een dwangopname. Het argument is
in zulke gevallen dat er weliswaar formeel bereidheid bestaat, maar inhoudelijk wel degelijk sprake is van
een gebrek aan bereidheid. Immers, onder een vrijwillige opname staat de Wet Bopz geen gedwongen
behandeling toe, waardoor de doelmatigheid van de opname kan worden ondergraven indien de
patiënt niet bereid is behandeling te ondergaan. Eenzelfde redenatie kan worden gehanteerd bij
patiënten die steeds hun bereidheid herroepen en bij patiënten bij wie onder invloed van medicatie de
bereidheid is ontstaan, maar de motivatie om die medicatie te blijven gebruiken ontbreekt of zeer
onzeker is.
Alternatieven
Het onderzoek naar de mogelijkheid het gevaar anders dan door toepassing van dwang af te wenden,
moet goed worden gedocumenteerd. Indien het gevaar middels een alternatieve, minder ingrijpende
interventie door personen of instellingen buiten het ziekenhuis kan worden afgewend, kan geen
dwangopname plaatsvinden. Men kan hierbij denken aan een intensieve ambulante behandeling via
(psychiatrische) thuiszorg en/of het inschakelen van terzake competente en gemotiveerde naasten, of
aan een opname elders. Ook zijn bemoeizorg, andere vormen van drang, bewind of curatele te
overwegen.
Deze alternatieven zijn aan te bevelen en ethisch beter toelaatbaar wanneer hiermee een ernstige
ingreep als een dwangopname kan worden voorkómen. Het zal duidelijk zijn dat om een juiste indruk te
krijgen van dergelijke alternatieven, het onderzoek nooit alleen gericht kan zijn op de taxatie van de
mate waarin er sprake is van ‘gevaar’. Men zal alt ijd een ‘compleet’ psychiatrisch onderzoek moeten
uitvoeren, waarin men zich dus ook een beeld vormt van de behandelmogelijkheden.
[5 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 183/375
Het onderzoek in brede context
Steeds zal de psychiater, in welke functie hij ook met de patiënt in aanraking komt, zich moeten
realiseren dat de bepalingen van de WGBO ook juridische betekenis hebben als er geen sprake is van
een behandelingsovereenkomst (art. 7:464 bw). Dat betekent dat hij steeds de rol van een goed
hulpverlener dient te vervullen en de daarbij passende attitude moet aannemen (art. 7:453 bw).
De rol van goed hulpverlener is ook van belang bij vragen vanuit crisissituaties, waarin een psychiater te
hulp geroepen wordt die formeel dan nog geen behandelrelatie met de persoon heef t. Hoewel de
doelstelling van een dergelijk contact vaak versmald wordt tot het beoordelen of al dan niet een
dwangopneming in het kader van de Wet Bopz moet worden verzocht, verdient het aanbeveling dit
contact primair te def iniëren als crisisinterventie. In principe vindt de inschatting of er dwang
toegepast moet worden alt ijd plaats binnen een breder professioneel kader, waarin een (voorlopige)
visie gevormd wordt op de behandeling die iemand nodig heef t. Pas met die visie kan de psychiater
inschatten of er andere interventies mogelijk zijn om het eventuele gevaar af te wenden. De
beoordelend psychiater zal eerst onderzoeken of het mogelijk is dat de betrokken persoon een
behandelrelatie aangaat in de zin van een wgbo-contact, om op andere wijze het gevaar af te wenden.
Een evaluatie in een crisissituatie is veelal een onvoorziene, stressvolle ontmoeting. Een crisissituatie is
vaak geladen met de spanning van het moment, waarin vreemden met verschillende verwachtingen en
doelen contact zoeken of juist vermijden. De belangrijkste regel in het begin van het contact met de
patiënt is het streven naar een therapeutische werkrelatie. Het raadplegen van de crisiskaart van de
patiënt, indien aanwezig, kan daarbij nuttig zijn. Bij voorkeur zoekt de psychiater de beste en de sterke
kanten van de patiënt op. Van groot belang is dat hij van meet af aan de patiënt zo goed mogelijk
informeert over de eigen functie, het doel en de context van het onderzoek.
Een tweede regel is dat men in een zo vroeg mogelijk stadium de naasten informeert en eventueel bij
het proces betrekt. Dat kan uiteraard enkel voor zover dat mogelijk is en met instemming van de
patiënt. Soms vereist het goed hulpverlenerschap dat men daarvan afwijkt. Er kunnen zich in een
crisissituatie immers omstandigheden voordoen die het moeilijk of onmogelijk maken om goede zorg
te leveren zonder inbreuk te doen op de gebruikelijke patiëntenrechten en de privacy van de patiënt.
Wanneer de patiënt bijvoorbeeld noodzakelijke anamnestische informatie niet geef t, kan het voor een
verantwoorde beslissing nodig zijn om die informatie elders te verkrijgen. Goede documentatie in het
medische dossier is dan van belang, met een heldere argumentatie voor de gemaakte inbreuk op de
privacy.
Welke eisen stelt de WvGGz aan het onderzoek?
In de volgende module over besluitvorming wordt uitgebreid ingegaan op de beginselen van de
toekomstige Wet verplichte GGz (WvGGz). Voor zover de werkgroep MDR kon nagaan, stelt de
WvGGz geen andere of nieuwe eisen aan het psychiatrisch onderzoek over het in kaart brengen van de
mogelijke argumenten voor het verkrijgen van een zorgmachtiging of crisismaatregel. In de WvGGz
wordt de term ‘gevaar’ uit de Wet Bopz vervangen door de term ‘schade’. Het wetsvoorstel def inieert
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 184/375
‘schade’ als volgt: ‘schade bestaande uit levensgevaar, lichamelijk letsel, psychische, materiële of
f inanciële schade, een verstoorde ontwikkeling naar volwassenheid, verwaarlozing of maatschappelijke
teloorgang’. Met deze def init ie beoogt de wetgever om de geldende jurisprudentie rondom het
gevaarscriterium te verwerken in de wettekst. Daarmee gelden de bepalingen over gevaar en het
psychiatrisch onderzoek daarnaar onverkort ook in de nieuwe situatie die ontstaat als de WvGGz van
kracht wordt.Wel worden in de WvGGz meer eisen aan de geneeskundige verklaring gesteld en wordt
de verklarend artsgeacht zich breder te oriënteren dan onder de Bopz .
Risicotaxatie
Deze paragraaf beantwoordt de uitgangsvraag:
Welke instrumenten voor risicotaxatie van gedrag van psychiatrische patiënten zijn beschikbaar?
Welke daarvan zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten uitgevoerd onderzoek?
Zijn er ook instrumenten beschikbaar op het gebied van risicotaxatie door familie/naasten van
psychiatrische patiënten? En welke zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten
uitgevoerd onderzoek?
De uitgangsvraag betref t de voorspellende waarde van risicotaxatie-instrumenten voor twee soorten
gevaarsituaties, te weten die voor suïcidaal gedrag en voor agressief gedrag jegens anderen. Om de
vraag te beantwoorden is er een review protocol opgesteld, dat inclusief tabellen opvraagbaar is bij
het Trimbos-instituut.
Wetenschappelijke onderbouwing risicotaxatie
Zoekstrategie en selectie
Er werd een zoekstrategie in de internationale wetenschappelijke literatuur uitgezet over de periode
januari 2006 tot september 2013. Het moest gaan om instrumenten voor hulpverleners, f amilie of
naasten om het risico te taxeren op gevaar (agressie of suïcide). We vonden 252 artikelen in PsycINFO,
500 in PubMed en 82 in CINAHL. Na het verwijderen van 86 dubbele referenties, bleven uiteindelijk 748
unieke artikelen over. De uitkomsten op deze instrumenten werden vergeleken met het klinisch oordeel
van de hulpverlener. Door deze vergelijking kon de voorspellende waarde van de instrumenten bepaald
worden.
Er werd literatuur gevonden over instrumenten voor de taxatie van agressie en voor de taxatie van
suïcide en zelfbeschadigend gedrag. Voor de wetenschappelijke onderbouwing van de risicotaxatie
van suïcide en zelfbeschadiging is uiteindelijk niet gebruikgemaakt van de gevonden literatuur, maar
van de recente Nederlandse multidisciplinaire richtlijn over suïcide en de aanbevelingen die in deze
richtlijn gegeven worden (Van Hemert et al., 2012).
Over risicotaxatie van agressie bleek een Nederlandse systematische review over 14 instrumenten te
bestaan(Faay, 2010). Besloten is om alleen de literatuur over instrumenten die in deze review waren
opgenomen, te updaten (artikelen vanaf februari 2010). Na beoordeling van de artikelen op basis van
[6 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 185/375
de volledige tekst zijn er 6 artikelen aan de review toegevoegd. De beschrijving van de 14
risicotaxatie-instrumenten is op te vragen bij het Trimbos-instituut.Van sommige instrumenten is een
Nederlandse versiebeschikbaar.
Resultaten voor instrumenten betref fende suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag
In de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (van Hemert et al., 2012)
wordt aangegeven dat instrumenten voor de taxatie van suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag of niet
goed onderzocht waren, of geen goede voorspellende waarde hadden. De samenvatting van de
richtlijn bevat handzame en zorgvuldige aanwijzingen voor de stappen die nodig zijn in de diagnostiek
van suïcidaal gedrag, waar ook inbegrepen is zelfbeschadigend en risicovol gedrag (zie de
samenvatting van de multidisciplinaire richtlijn op blz. 14 t/m 19):
Citaat uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag :
‘Er is voor de beoordeling van suïcidaal gedrag een groot aantal vragenlijsten, checklists en
beoordelingsschalen ontwikkeld (Brown, 2002). De werkgroep heef t beoordeeld wat het nut is van
deze instrumenten bij het onderzoek van suïcidaal gedrag in de klinische praktijk. De beoordeling is
overgenomen uit de richtlijn van de American Psychiatric Association (APA, 2003). Er is geen aanvullend
literatuuronderzoek verricht.
Wetenschappelijk bewijs
In een uitgebreide review beschrijf t Brown (2002) 31 meetinstrumenten voor suïcidaal gedrag.
Voorbeelden zijn de Beck Suicide Intention Scale (Beck, 1974), de Suicide Ideation Scale (Beck, 1979),
de Hopelessness Scale (Beck, 1974) en de Pierce Suicide Intention Scale (Pierce, 1977). Het algemene
oordeel over de instrumenten is dat ze verschillende aspecten van suïcidaal gedrag redelijk
betrouwbaar meten en dat ze bruikbaar zijn voor wetenschappelijk onderzoek. De bruikbaarheid voor
de klinische praktijk valt sterk te betwijfelen, omdat de meeste instrumenten onvoldoende zijn
uitgetest in prospectief onderzoek bij klinische patiënten. De schalen die beter zijn uitgetest, tonen
zonder uitzondering een zeer geringe voorspellende waarde voor het optreden van suïcide (< 3%) en
een zeer hoog percentage vals-positieve uitkomsten (APA, 2003).
Meetinstrumenten als vorm van informatieverzameling voor de diagnostiek van suïcidaal gedrag, dienen
niet ter vervanging van het klinische oordeel. De functie van dergelijke lijsten voor de klinische praktijk
is dat ze eventueel dienst kunnen doen als geheugensteun.
Resultaten voor instrumenten betref fende agressie jegens anderen
De methodologische kwaliteit van de review van Faay (2010) is goed te noemen. De studiekenmerken
en onderzoeksresultaten van studies die waren opgenomen in deze review zijn opgenomen in tabellen
evenals de studies die zijn toegevoegd vanwege de update. De tabellen zijn opvraagbaar bij het
[7]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 186/375
Trimbos-instituut.
Belangrijke begrippen voor de interpretatie van de gevonden uitkomsten zijn de zogenaamde ‘area
under the curve’ (AUC), de sensit iviteit (Se) en specif iciteit (Sp). Alle drie kunnen een waarde hebben
tussen de 0 en 1. Hoe dichter de waarde bij 1 ligt, hoe gunstiger. Een waarde van rond de 0,5 betekent
dat de test vergelijkbaar is met het opgooien van een munt en dus onbruikbaar is. Een waarde van 0,7 is
acceptabel en hogere waardes betekenen een betere voorspellende waarde. De Se en de Sp geven de
geschatte kansen weer van correcte taxatie van respectievelijk wel agressie en geen agressie. Als er een
redelijke balans is tussen hoogte van de Se en de Sp, dan is er sprake van een goede test. De AUC is
een meer algemene uitkomstmaat en heef t daarom een wat beperktere waarde voor de klinische
praktijk. Deze uitkomstmaat geef t aan of een test goed kan discrimineren tussen mensen met een
hoog en met een laag risico op agressief gedrag, onafhankelijk van een gekozen afkappunt.
De instrumenten die gevonden zijn, hebben tot doel om agressie op de korte, middellange en lange
termijn te voorspellen. Die onderverdeling houden we aan bij het beschrijven van de resultaten.
Agressie op de korte termijn voorspellen
Twee instrumenten zijn bedoeld voor risicotaxatie van agressief gedrag dat optreedt binnen 24 uur, de
Brøset Violence Checklist (BVC) en de Dynamic Appraisal of Situational Aggression (DASA). Uit drie
prospectieve onderzoeken bij in totaal 628 patiënten in de acute psychiatrie bleek dat de BVC
excellent discrimineert. De AUCvarieerde tussen de 0,82 en de 0,88 (Almvik, 2000; Abderhalden, 2006;
Abderhalden, 2004). De waarde van sensit iviteit bij een afkappunt van 3 varieerde tussen de 0,50 en de
0,68 en de specif iciteit tussen de 0,91 en de 0,97. Deze waarden geven aan dat de kans op fout-
positieve uitslagen met de BVC kleiner is dan de kans op fout-negatieve. Dat laatste betekent dat bij
een negatieve testuitslag alsnog agressie kan optreden.
Inéén van deze studies keek men ook naar de resultaten van een lager afkappunt, 1 of 2, en vond
hogere en dus gunstiger waarden voor de sensit iviteit, maar ook lagere voor de specif iciteit. Daarnaast
is er een cluster-RCT uitgevoerd (Abderhalden et al., 2008) met 973 participanten waarin afdelingen
vergeleken werden waar wel of geen risicotaxatie plaatsvond met de BVC. Daaruit bleek dat er met
gebruik van de BVC een vermindering van agressie-incidenten en het aantal dwangmaatregelen optrad.
Voor de DASA is in de acute psychiatrie een prospectief onderzoek verricht (n=77), waarbij alleen de
AUC berekend is (Dumais et al., 2012). De resultaten laten zien dat de mate van discriminatie van de
DASA acceptabel is (AUC=0,71).
Agressie op de middellange termijn voorspellen
Met de McNiel-Binder Violence Screening Checklist (VSC) kan men agressie schatten die optreedt
binnen 3 maanden. Er zijn drie retrospectieve studies in de acute psychiatrie gedaan naar de
voorspellende waarde van de VSC (McNiel et al., 2003; McNiel & Binder, 1994; Nichols et al., 2004), met
respectievelijk 100, 338 en 268 participanten. De resultaten waren wisselend. In de eerste studie leek
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 187/375
de VSC redelijk te discrimineren (waarde van de AUC tussen de 0,74 en 0,77), maar in de derde studie
niet (AUC=0,53). De sensit iviteit en specif iciteit zijn bij verschillende afkappunten onderzocht. Bij een
afkappunt van 2 was de Se 0,78 en de Sp 0,58; bij een afkappunt van 3 werd een Se gevonden tussen
de 0,29 en 0,64 en een Sp tussen de 0,64 en de 0,80; bij een afkappunt van 4 was de Se 0,45 en de Sp
0,56.
Eén onderzoek vond plaats naar de herziene versie, de VSC-Revised (McNiel et al., 2003). De resultaten
lieten zien dat de VSC-R acceptabel discrimineert (AUC=0,77). De sensit iviteit en specif iciteit zijn
berekend voor twee verschillende afkappunten. Bij een afkappunt van 2 werd een Se van 0,74 en een
Sp van 0,70 gevonden, en bij een afkappunt van 3 werd een Se van 0,62 en een Sp van 0,84 gevonden.
Agressie op de lange termijn voorspellen
Voor het inschatten van het voorkomen van agressie op de lange termijn zijn verschillende instrumenten
gevonden, te weten de Classif ication of Violence Risk (COVR), de Historical Clinical and Risk
Management (HCR-20), de Psychopathy CheckList-Revised (PCL-R), de Psychopathy Screening Version
(PCL-SV), de Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START), de Violence Risk Appraisal Guide
(VRAG) en de Violence Risk Scale (VRS). Alleen de COVR bleek een acceptabel discriminerend vermogen
te hebben voor het optreden van agressie. Er is één onderzoek naar gedaan. In een prospectief
onderzoek in de algemene intramurale psychiatrie werd bij 331 participanten een AUC-score van 0,77
(Sturup et al., 2011).
Naar de HCR-20 zijn twee onderzoeken gedaan, maar die gaven wisselende resultaten; in de ene studie
leek het instrument redelijk te discrimineren, maar in de andere niet. In een prospectief onderzoek
binnen een gesloten chronische psychiatrische setting (n=78) naar het optreden van agressie binnen een
jaar (Arbach-Lucioni et al., 2011) vonden de onderzoekers dat de HCR-20 voldoende discrimineert (AUC
van 0,75 en 0,77). Een ander prospectief onderzoek bij 124 participanten in de ambulante psychiatrie
(Doyle et al., 2012) liet een AUC van 0,68 zien, een sensit iviteit van 0,68 en een specif iciteit van 0,59.
Voor de VRAG, de PCL-SV en de VRS werden AUC-waarden onder de 0,70 gevonden, hetgeen
betekent dat de discriminerende waarde zeer beperkt is (Doyle et al., 2012; Gray et al., 2011; McNiel et
al., 2003; Nicholls et al., 2004; Arbach-Lucioni et al., 2011).
Risicotaxatie en crisisdienst
Een voorbeeld van een risicotaxatie-instrument dat gebruikt kan worden door medewerkers van de
crisisdienst is de Checklist Risico Crisisdienst (CRC). De CRC is specif iek bedoeld om risico’s op
agressief gedrag van patiënten van de crisisdienst te kunnen inschatten voordat medewerkers van de
crisisdienst de patiënt zien. Het belang van het instrument is dat medewerkers een methode hebben
om risico’s op agressief gedrag in te kunnen schatten en wanneer nodig maatregelen kunnen tref fen ter
preventie van gevaar. De onderzoekers hebben dit instrument gedurende 2 jaar onderzocht op
validiteit bij een ggz-instelling in Nederland. In ongeveer 10% van de gevallen werdagressief gedrag van
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 188/375
patiënten waargenomen. De predictieve validiteit van de CRC op later optredende agressie is redelijk.
Drie variabelen lijken agressief gedrag goed te kunnen voorspellen: het klinisch oordeel van de
medewerker op een visueel-analoge schaal, mogelijke aanwezigheid van gevaarlijke personen in de
buurt van de patiënt, en aanmelding door patiënt zelf . Daarmee kon het risico op agressief gedrag
voorspeld worden met een sensit iviteit van 74% en specif iciteit van 84%. De conclusie luidt dat
gebruik van het instrument CRC door medewerkers van de crisisdienst van nut kan zijn bij het inschatten
van agressie bij een patiënt (Penterman & Nijman, 2009). Het instrument is slechts in één studie
onderzocht, replicatie van de bevindingen in andere studies is gewenst. Er is nog onvoldoende
evidence om het gebruik in de praktijk aan te bevelen.
Gevaar
Het gevaarscriterium in het algemeen
Op grond van de Wet Bopz, de Grondwet en het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens
(EVRM) kunnen voor de beoordeling van gevaar de volgende normeringen bij het onderzoek en
beoordeling worden aangegeven.
Gevaar kan worden omschreven als: het risico dat een bepaald onheil zich voordoet. Bij de beoordeling
van gevaar moet zowel worden gelet op de mate van waarschijnlijkheid dat het onheil zich zal
voordoen, als op de schadelijke gevolgen indien het gevreesde onheil zich inderdaad openbaart. Om
tot een dwangopname over te gaan is het dus niet een vereiste dat het dreigende onheil zich ook
daadwerkelijk voordoet. De norm is dat het gevreesde gevaar niet door tussenkomst van personen of
instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend (art. 2 Wet Bopz).
De ernst van het gevaar moet opwegen tegen het belang van de patiënt bij het behoud van zijn of haar
vrijheid. Dat het belang van die vrijheid op zich een groot belang is, blijkt uit de voorname positie die
vrijheid als grondrecht heef t in zowel de Grondwet als het EVRM en uit de uitgebreide bescherming van
die vrijheid in verdere wet- en regelgeving. De gemaakte belangenafweging (tussen de ernst van het
gevaar en het belang van vrijheid) zal men goed moeten verantwoorden bij besluitvorming rondom
dwang.
Aard van het gevaar
Allereerst moet de aard van het gevaar worden vastgesteld. In de Wet Bopz (artikel 1) staan
gevaarscriteria genoemd die van toepassing zijn bij de keuze voor dwang. Grofweg zijn drie soorten
gevaar te onderscheiden: gevaar voor degene die het gevaar veroorzaakt, gevaar voor anderenen
gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. In de Wet Bopz wordt dit middels een
opsomming gespecif iceerd:
1.Gevaar voor degene die het veroorzaakt, onder meer bestaande uit:
het gevaar van suïcide of zichzelf ernstig letsel toe te brengen;
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 189/375
het gevaar dat betrokkenemaatschappelijk ten onder gaat;
het gevaar dat betrokkenezichzelf ernstig zal verwaarlozen;
het gevaar dat betrokkene, door zijn hinderlijk gedrag, agressie van anderen zal oproepen.
2. Gevaar voor een of meer anderen, onder meer bestaande uit:
het gevaar een ander van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen;
het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander;
het gevaar dat betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen of letsel
zal toebrengen;
3. Gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen.
De meeste denkbare vormen van gevaar vallen onder een van deze gevaarscriteria. Als aan één of
meerdere van deze criteria wordt voldaan, kan men spreken van gevaar in de zin van de Wet Bopz.
Deze opsomming is echter niet limitatief . Wanneer een voorkomend gevaar voor de patiënt zelf en/of
voor anderen niet als zodanig in de Wet Bopz genoemd staat, kan in bepaalde gevallen toch worden
overgegaan tot de aanvraag van Bopz-maatregel, als professionele overwegingen daartoe aanleiding
geven. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de verschillende in voorgaande opsomming
genoemde situaties. Er wordt per situatie aangegeven langs welke algemene grens moet worden
afgemeten of een gevaar aanleiding vormt tot dwangopname of niet.
Ingrijpendheid en waarschijnlijkheid
Veel lastiger dan het vaststellen van de aard is het vaststellen van de ingrijpendheid (ernst) en
waarschijnlijkheid (kans) van het gevaar.
Wat de ingrijpendheid van de schade betref t, attendeert Dijkers op het gegeven dat het antwoord op
de vraag welke schade nog acceptabel is en welke niet slechts ‘in zeer beperkte mate uit de wet volgt’.
Het geldende criterium is: ‘in aanzienlijke mate schadelijk voor betrokkene, een of meer anderen, of de
algemene veiligheid’(Dijkers &Widdershoven, 2006b).
Welke mate van waarschijnlijkheid is vereist voor de legitimatie van dwangtoepassing? Ook hierover is
de wet vaag. Dijkers concludeert dat de ondergrens van juridisch relevant gevaar tussen mogelijk en
waarschijnlijk in zit. Hij citeert een toelichting van de wetgever uit 1981: ‘Gevaar is er niet pas, wanneer
het onheil waarschijnlijk is; anderzijds is het er ook niet wanneer het slechts mogelijk is. Vereist is […]
een ernstige mogelijkheid’. En verder: ‘De eis dat het onheil als waarschijnlijk zou moeten worden
aangemerkt zouden wij te zwaar achten’. Ook de Hoge Raad heef t dergelijke uitspraken gedaan.
Zekerheid of grote waarschijnlijkheid worden niet verlangd, wel een reële mogelijkheid of een
aanmerkelijke kans. Deze moeten overigens wel op feiten berusten en niet op speculaties gebaseerde
of algemene mogelijkheden betref fen.
Deze overwegingen moeten de psychiater niet afhouden van een aanvraag tot het toepassen van
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 190/375
dwang als daar naar zijn of haar professionele overtuiging goede argumenten voor zijn. Uiteindelijk
beslist immers de rechter; de psychiater moet niet op diens stoel gaan zitten. Dijkers schrijf t daarover:
‘De bepaling, of een persoon ‘gevaarlijk’ is in de zin van de Wet Bopz is geen gedragswetenschappelijk
of geneeskundige maar een juridische bezigheid. In het rechterlijk oordeel zullen de maatschappelijke
opvattingen over de vraag of in een bepaalde situatie bepaalde handelingen als gevaarlijk moeten
worden aangemerkt een functie hebben’.
Het gevaarscriterium bij verschillende vormen van gevaar
Het gevaar zich van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen
Het doel van de beoordeling van suïcidegevaar is:
identif iceren van specif ieke factoren of kenmerken die het risico op suïcide verhogen of
verkleinen;
vaststellen van aspecten in het toestandsbeeld of de context die doel van behandeling kunnen
zijn;
onderzoeken van een veilige situatie voor de patiënt en het opstellen van een structuurdiagnose
ten behoeve van het verdere behandelbeleid.
Indien de behandelaar tot de conclusie komt dat er een serieus risico op suïcide bestaat, is het
belangrijk om daadkrachtig en snel maatregelen te nemen vanuit een consistente, ondubbelzinnige
verantwoordelijkheid voor de patiënt en de patiënt constant onder observatie te houden. Een formele
rechterlijke procedure is pas aangewezen indien het niet lukt om de patiënt te motiveren voor en te
laten instemmen met de voorgestelde interventies. In het algemeen is een opname na een
suïcidepoging of bij suïcidaliteit geïndiceerd indien:
de patiënt psychotisch is, impulsief , hef tig geagiteerd met een slechte oordeelsfunctie en hulp
afwijst;
de patiënt een gewelddadige, bijna letale en geplande suïcidepoging heef t gedaan met
maatregelen om redding of ontdekking te voorkomen;
er nog een vasthoudend plan of wens aanwezig is, de nood is toegenomen en de patiënt het
mislukken van de poging betreurt;
er recent een verandering in de psychische toestand is opgetreden met metabole, toxische,
infectieuze of andere etiologie die in een gestructureerde setting aangepakt moet worden.
Met name bij gevaar voor zelfdestructief gedrag (inclusief suïcidaal gedrag) is van het belang om zowel
het gevaar op korte termijn als dat op lange termijn in ogenschouw te nemen. Het gevaar op korte
termijn behelst het directe risico van het zelfdestructieve gedrag;dat op langere termijn onder meer
ook het risico op beschadiging van de patiënt en anderen door het toepassen van dwang. De praktijk
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 191/375
leert dat dwang soms bijdraagt aan het verergeren van het zelfdestructieve gedrag, met langdurige(r)
opnamen, separaties en hopeloosheid bij patiënt, naasten en behandelteam tot gevolg. Voorkómen
moet worden dat deze schade op langere termijn groter wordt dan de schade die men op korte
termijn wil voorkómen door het gebruik van dwang.
Men moet alt ijd inschatten of er doelmatige alternatieven zijn voor dwangopneming, bijvoorbeeld
vrijwillige opneming of intensieve ambulante begeleiding. Men moet in ieder individueel geval telkens
een zorgvuldige afweging maken. Immers, er bestaat geen simpel risicotaxatie-instrument dat op
iedereen toepasbaar is. Men dient zich steeds te realiseren dat suïcide niet goed te voorspellen is.
Gestructureerd onderzoek is alt ijd benodigd om het gevaar en de mogelijkheden om dit af te wenden,
goed in kaart te brengen. De Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag
(van Hemert et al., 2012) bevat handzame en zorgvuldige aanwijzingen voor de stappen die nodig zijn in
de diagnostiek van suïcidaal, zelfbeschadigend en risicovol gedrag.
Het gevaar dat betrokkene maatschappelijk ten onder gaat
De psychische stoornissen waarbij het gevaar speelt maatschappelijk ten onder te gaan, zijn meestal
psychotische stoornissen en/of verslaving, maar zezijn niet hiertoe beperkt. Ook
persoonlijkheidsstoornissen, autismespectrumstoornissen, bipolaire stoornissen, chronische depressies
of ernstige obsessieve-compulsieve stoornissen kunnen hiertoe leiden.
Volgens Dijkers en Widdershoven (2006a) moet de maatschappelijke teloorgang een duidelijk
voortschrijdend proces zijn en niet een al jaren bestaande stabiele toestand die primair iemands zelf
gekozen stijl van leven weerspiegelt. Een voorbeeld van (dreigend) gevaar van maatschappelijke
teloorgang is de manische patiënt die al zijn geld uitgeef t en het gevaar loopt zijn huis en baan kwijt te
raken. De huidige jurisprudentie biedt op dit moment onvoldoende houvast. Wel kan er sprake zijn van
gerechtvaardigde en geïndiceerde dwangbehandeling bij een al jarenlang bestaande maatschappelijke
teloorgang indien deze overwegend het gevolg is van een nog nooit adequaat behandelde psychische
aandoening.Het is duidelijk dat het hanteren van dit type gevaar als criterium voor dwang de nodige
discussie vraagt.
Indien in gevallen als deze wilsonbekwaamheid inzake een voorgestelde behandeling wordt
vastgesteld, kan dit een extra argument leveren voor de ernst van het gevaar en het minder
waarschijnlijk maken dat het gaat om een (min of meer) vrije keuze van een maatschappelijk niet
geaccepteerde levensstijl. Van belang is ook duidelijkheid te verkrijgen over de mate waarin een vorm
van bemoeizorg nog een geloofwaardig alternatief kan zijn. Deskundigheid van de psychiater of
verpleegkundige op dit terrein is hiervoor onontbeerlijk.
Wanneer het zo is dat het proces van de maatschappelijke teloorgang al is voltooid (betrokkene leef t
al enige tijd op straat, in een ernstig vervuild huis of verzorgt zichzelf zeer slecht) is het de vraag of hier
ook sprake kan zijn van het volgende gevaarscriterium: ernstige zelf verwaarlozing. Ook kan het zo zijn
dat deze toestand niet eerder is ontdekt of als zodanig benoemd. Indien deze toestand het gevolg is
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 192/375
van gedragingen en symptomen voortvloeiend uit een psychische aandoening, dan is het overwegen
van een Wet Bopz-maatregel op zijn plaats. De algemene principes subsidiariteit, proportionaliteit en
doelmatigheid (zie de module ‘Besluitvorming in de GGZ’) zijn van toepassing bij de vraag of een
dwangopneming gerechtvaardigd is voor het ophef fen van de maatschappelijke teloorgang.
Het gevaar dat betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen
Het gestelde over de maatschappelijk teloorgang geldt in algemene zin ook voor het gevaar voor
zelf verwaarlozing. Men kan het onvoldoende of niet (doen) behandelen of voorkómen van een
lichamelijke ziekte beschouwen als een bijzondere vorm van zelf verwaarlozing. Voor het inschatten van
de ernst van de zelf verwaarlozing bestaan geen instrumenten, behalve de eerdergenoemde Gevaar
Beoordeling Checklist (zie aanverwante item 'Gevaar Beoordeling Checklist').
In de aanvraag dient zorgvuldig gedocumenteerd te worden in welke mate de teloorgang of
zelf verwaarlozing is ontstaan en wordt onderhouden door de psychische stoornis en in welke mate er
ooit behandeling is toegepast en wat het ef fect daarvan was. Een maatregel in het kader van de Wet
Bopz kan noodzakelijk zijn om een behandeling mogelijk te maken van de psychische stoornis die het
gedrag van de patiënt ter zake bepaalt. Soms zal de patiënt na een geslaagde psychiatrische
behandeling alsnog tot een somatische behandeling besluiten. Een gedwongen behandeling van de
somatische stoornis zelf kan echter alleen plaatsvinden in het kader van de WGBO (zie de module
‘Uitvoering en evaluatie dwangtoepassing GGZ’).
Uiteraard is de mate van ziektebesef en -inzicht van de betrokkene daarbij relevant. Uitgebreide
informatie van de naasten kan daarbij helpen.
Voor zover het niet kunnen behartigen van de eigen materiële belangen op de voorgrond staat, moet
een maatregel van curatele en/of bewind als alternatief overwogen worden. Ook zo’n maatregel moet
wel proportioneel zijn. Het kan ook zijn dat betrokkene beter af is als voor kortere tijd een gedwongen
opname wordt geadviseerd teneinde de eigen regie te herstellen dan hem of haar in de afhankelijke
positie te brengen en blijvend de eigen regie te ontnemen.
Besteed bij deze vorm van gevaar dus bijzondere aandacht aan zowel de doelmatigheid van de
maatregel als de proportionaliteit in relatie tot het af te wenden gevaar.
Bij twijfel over de juridische haalbaarheid van een maatregel op basis van het gevaar dat betrokkene
maatschappelijk ten onder gaat of zichzelf verwaarloost, is het aan te bevelen toch door te gaan met
de aanvraag daarvan, om de legitimiteit van het eventuele gedwongen ingrijpen te toetsen.
Het gevaar dat betrokkene, door zijn hinderlijk gedrag, de agressie van anderen zal oproepen
In het algemeen zal het gevaar dat betrokkene agressie oproept maar zelden af zonderlijk voorkomen
en vaak gepaard gaan met andere vormen van gevaar, zoals het gevaar voor de psychische gezondheid
van een ander. Als er uitsluitend sprake is van deze vorm van gevaar, vindt er niet vaak een
dwangopneming plaats (Dijkers & Widdershoven, 2006a). In dergelijke gevallen is het goed om te
overwegen of toepassing van drang c.q. bemoeizorg aangewezen is om het gevaar af te wenden.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 193/375
Gevaar een ander van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen
Voor de behandelaar is het beoordelen van gevaar dat de patiënt voor anderen oplevert een complex
vraagstuk, omdat de vrijheid van de patiënt en het belang van de therapeutische relatie moeten
worden afgewogen tegen de plicht om te zorgen voor de bescherming van de anderen en de
maatschappij. Ook in zulke gevallen is het van belang om het bredere behandelperspectief en de
doelmatigheid van de te kiezen interventie(s) op korte en middellange termijn niet uit het oog te
verliezen.
In het geval van gewelddadig gedrag verdient het hiervoor al gesignaleerde probleem van de relatie
tussen de stoornis en het gewelddadig gedrag nog aparte aandacht. Juist in crisissituaties waarin acuut
beoordeeld moet worden of een lastgeving tot IBS-beoordeling aangewezen is, ontbreekt vaak de tijd
om dit verband goed te onderzoeken. Er worden zo nog wel eens patiënten opgenomen bij wie dat
verband later twijfelachtig blijkt te zijn of zelf s niet bestaat. Dit levert met name problemen op als men
een dergelijke patiënt langduriger gaat behandelen, omdat dit niet enkel geen resultaat zal hebben,
maar bovendien gemakkelijk een ontwrichtend ef fect kan hebben op een ‘gewone’ggz-setting. Het is
dan aangewezen het beleid bij dergelijke patiënten zo snel mogelijk met forensisch-psychiatrisch
deskundigen en/of de of f icier van justit ie te bespreken. Bij patiënten die wegens gewelddadig gedrag
gedwongen opgenomen zijn en bij wie het gewelddadig gedrag niet vermindert of ophoudt, dient dus
regelmatig geëvalueerd te worden of er (nog) een verband bestaat tussen het gewelddadige gedrag
en de stoornis. Het is daarbij belangrijk dat de instelling tevens beschikt over een goed hanteerbaar
aangif tebeleid, dat afgestemd is met de lokale polit ie en justit iële autoriteiten.
Systematisch onderzoek naar risicofactoren voor gewelddadig gedrag is aan te bevelen, omdat in de
forensische psychiatrie gebleken is dat de gestructureerde klinische risicotaxatie de betrouwbaarheid
van de diagnostiek verhoogt. Het is aannemelijk dat dit ook in de gewone psychiatrie geldt. Een extra
reden voor systematisch aandacht voor risicofactoren is dat de behandelaar zich in toenemende mate
zal moeten verantwoorden voor de gevolgen van zijn klinische overwegingen en besluitvorming. Het
voorspellen van gewelddadig gedrag is lastig en vraagt om gestructureerd onderzoek. Gestructureerd
onderzoek richt zich naast de inschatting van het gevaar op gewelddadig gedrag, ook op
behandelmogelijkheden ter vermindering van het gevaar en op alternatieven voor dwang. Het gebruik
van een risicotaxatie-instrument, mits ingebed in een beleid voor risicomanagement, kan daarbij nuttig
zijn.
Green et al. (2004) geven aanwijzingen hoe men orde kan scheppen in de gegevens die men verwerf t
met het onderzoek naar risicofactoren. Zij onderscheiden:
statische risicofactoren die niet of moeilijk te veranderen zijn, zoals: een voorgeschiedenis van
geweld, conf licten met autoriteiten, drugsgebruik, paranoïde schizof renie, therapieontrouw,
[8 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 194/375
gebroken gezin enzovoort;
dynamische risicofactoren die veranderen of aangepakt kunnen worden, zoals: f loride
symptomen, stressoren, intoxicatie, medicatieontrouw, toegang tot wapens en interpersoonlijke
conf licten.
Duxbury en Whittington (2005) maken een onderscheid tussen interne, externe en situationele factoren.
Zij wijzen erop dat patiënten vaak externe en situationele factoren als risicofactoren aanwijzen (bijv.:
leefomstandigheden op de afdeling, slechte communicatie), terwijl verplegend personeel juist vaak
interne factoren (met name de stoornis van patiënt) als risicofactor duiden.
De vaststelling van risicofactoren dient aangevuld te worden met het identif iceren van factoren die
beschermen tegen gewelddadig gedrag. Beschermende factoren zijn: een positieve respons op
behandeling, ondersteunende naasten, inzicht, participatie inrehabilitatie, sociale instelling, eerder
gewerkt hebben en medicatietrouw.
Een gedwongen opname voor (potentieel) gewelddadig gedrag moet men als een onderdeel zien van
een serie interventiemogelijkheden die men tot zijn beschikking heef t. Appelbaum en Gutheil (1991)
adviseren de volgende interventies bij agressief gedrag:
Geef patiënt gelegenheid om verbaal af te reageren en/ofzich te ventileren, def inieer het
probleem, valideer de moeilijkheid en probeer perspectief te bieden.
Stel f armacotherapie in voor de acute toestand, eventueel antidepressiva of antipsychotica
indien veilig en geïndiceerd.
Beoordeel het probleem van een breuk in bestaande relaties.
Probeer de relatie te herstellen, zoek steun van naasten, instellingen, voorzieningen.
Breng de patiënt indien mogelijk terug binnen een eerder steunenderelatie.
Onttrek de patiënt uit schadelijke omgeving.
Plaats de patiënt in een beschermende omgeving.
Overweeg psychiatrische opname indien de patiënt:
onmiddellijk intensieve psychiatrische observatie en monitoring van behoef ten voor specif ieke
klinische behandeling nodig heef t (f armacotherapie);
bescherming en observatie nodig heef t vanwege gevaar;
onderkomen behoef t vanwege verwaarlozing, chaotisch is, overweldigd en/of overbelastwordt
door buiten te leven;
intensieve steun nodig heef t t ijdens een stressvol interval (vakantie vanouders, verlies van partner
of therapeut).
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 195/375
Contra-indicaties voor een opname zijn:
geschiedenis van aanhoudend niet benutten of oneigenlijk niet-therapeutisch gebruik van
opname;
niet-therapeutische doelen van opname (vermijden strafvervolging, slaapplaats).
Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander
Bij gevaar voor de psychische gezondheid van een ander gaat het om patiënten die hun omgeving
overmatig belasten met hun psychische stoornis waarbij dit tot grote problemen leidt. Denk
bijvoorbeeld aan een jongere met een psychotische stoornis die zijn ouders uitput door voortdurend
bizar gedrag, iemand met dementie wiens levenspartner de zorg niet meer aankan of een persoon die
ernstig intimiderend gedrag vertoont onder invloed van imperatieve hallucinaties. Dit type gevaar is in
de praktijk niet vaak aan de orde bij de toepassing van de Wet Bopz. Bij lastgeving tot
inbewaringstellingen blijkt in ongeveer 3% van de gevallen ‘gevaar voor de psychische gezondheid van
een ander’ de belangrijkste reden. Wel wordt dit gevaar vaker als secundair gevaarscriterium genoemd
(27%). Het moet hier echt gaan om de bedreiging van de psychische gezondheid; enkel een negatieve
invloed op het welbevinden is niet voldoende. Het gaat bijvoorbeeld expliciet niet om een middel in
handen te hebben om overlastproblematiek aan te pakken. Natuurlijk gaat het ook hierbij om door de
rechter te toetsen grenzen van de toepasbaarheid van het concept (Dijkers & Widdershoven,2006a).
Gevaar dat betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen
Vaak zal het gaan om de verwaarlozing en/of mishandeling van kinderen. Ook het ongeboren kind kan in
gevaar zijn. Verder kunnen ook andere afhankelijke personen, zoals invaliden of ouderen,gevaar lopen.
Dit betref t niet alleen f ysieke verwaarlozing en/of mishandeling, het kan ook gaan om pedagogische
verwaarlozing en/ofpsychische mishandeling. Extra aandacht is nodig voor kindermishandeling, omdat
dit veel meer voorkomt dan men denkt en omdat ernstige psychopathologie van (een van) de ouders
daarbij een belangrijke rol kan spelen. Bovendien kan kindermishandeling moeilijk te detecteren zijn. Het
belang van kinderen dient op grond van het Verdrag voor de Rechten van het Kind als eerste
overweging te worden meegewogen indien men dwang overweegt.
Ook is speciale aandacht benodigd voor ouderenmishandeling, om dezelfde redenen die gelden voor
kindermishandeling: ook ouderenmishandeling komt vaker voor dan men denkt, ook hierbij kan ernstige
psychopathologie van (een van) de kinderen een belangrijke rol spelen en ouderenmishandeling kan
moeilijk te detecteren zijn.
Besteed bij deze vorm van gevaar speciale aandacht aan de relatie tussen de stoornis en het gevaar.
Indien deze vorm van gevaar aanwezig geacht wordt, dient men gebruik te maken van de meldcode die
de zorgaanbieder heef t vastgesteld op grond van de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en
kindermishandeling (voor een bespreking van meldrechten in relatie tot het beroepsgeheim, zie de
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 196/375
module ‘Rollen van de verschillende actoren in de GGZ’). Vanzelf sprekend dient de beoordelaar in te
schatten welke zorg de betrokken kinderen, invaliden en of ouderen nodig hebben en dit zo nodig te
melden aan instanties die deze zorg op zich kunnen nemen.
Gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen
Het gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen is aan de orde als het gaat om een niet
op bepaalde personen of goederen gericht handelen dat de veiligheid of integriteit bedreigt. Als
voorbeeld wordt wel genoemd ‘het regelmatig chauf feren door een alcoholverslaafde in een zodanige
roes, dat de f ysiologische integriteit van de hersenen tijdelijk is aangetast’ (Dijkers & Widdershoven,
2006a). Als het gaat om gedrag dat wijst op dreigende brandstichting of vernieling, zijn natuurlijk
straf rechtelijke interventies in eerste instantie meer geëigend. Het delict moet dan al gepleegd zijn.
Maar het is denkbaar dat, als het gedrag duidelijk voortkomt uit een psychische stoornis, ook de ggz-
professional ermee wordt geconf ronteerd. Besteed dus ook bij deze vorm van gevaar speciale
aandacht aan de relatie tussen de stoornis en het gevaar.
Wils(on)bekwaamheid
Voor een medische behandeling is geïnformeerde toestemming van de patiënt nodig , alleen een
wilsbekwame patiënt kan die geven. In het kader van de WGBO vereist de wetgever dus ook een
expliciete of impliciete beoordeling van de wilsbekwaamheid van de patiënt. Indien sprake is van
wilsonbekwaamheid ter zake van opname in een psychiatrisch ziekenhuis, kan geen sprake zijn van
geïnformeerde toestemming en is dus een titel onder de Wet Bopz vereist om tot opname over te
kunnen gaan.
In de Wet Bopz staat het gevaarscriterium centraal en niet de wils(on)bekwaamheid van depatiënt. De
vraag of er aanleiding is voor een gedwongen opname wordt aan de hand van hetgevaarscriterium
beantwoord en niet aan de hand van de vraag of de betref fende patiëntwilsbekwaam is.
Alleen in een aantal bepalingen die zien op de interne rechtspositie, zoals het artikel datziet op het
vaststellen van het behandelplan (art. 38a), speelt de wilsbekwaamheid een expliciete rol: isde patiënt
niet wilsbekwaam, dan overlegt de voor de behandeling verantwoordelijke met dewettelijk
vertegenwoordiger.
De 3 evaluatiecommissie van de Wet Bopz stelt wel dat wilsonbekwaamheid een grotere rol dient te
krijgen binnen de Wet Bopz of een nieuwe regeling. Uitgangspunt zou moeten zijn dat wilsbekwame
weigering van een behandeling gerespecteerd dient te worden en dat meer waarde wordt gehecht aan
wilsbekwaam verzet . Dit sluit aan bij rechtspraak van het Europese Hof (EHRM), dat stelt dat het
‘onvervreemdbare recht op zelfbeschikking’ in individuele gevallen kan worden beperkt ‘to secure the
best possible health care for those with diminished faculties (for example, because of lack of insight
into their condition)’. Het hof merkt daarbij op dat onder het recht op zelfbeschikking ook moet
worden gerekend het recht om een opname of medische behandeling te weigeren, of tewel het ‘recht
[9 ]
e
[10 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 197/375
om ziek te zijn’: ‘inalienable right to self -determination (including the right to refusal ofhospitalisation
or medical treatment, that is, his or her ‘right to be ill’)’[11]. Daarmee is niet gezegd dat het hof
dwangtoepassing bij een wilsbekwame patiënt niet zal toestaan, maar het is wel een aanwijzing dat
deze minder snel aanvaardbaar wordt geacht dan bij wilsonbekwame patiënten (Legemaate et al.,
2014).
Het uitgangspunt moet dus zijn dat wilsbekwaam verzet telt, hoewel dat geen absolute regel is. Indien
de patiënt gevaar voor anderen veroorzaakt,voortkomend uit en psychische stoornis (en dit gevaar
alleen met dwang kan worden weggenomen), kan dat aanleiding vormen om ook bij wilsbekwame
patiënten dwang toe te passen. Waar de wilsbekwame patiënt uitsluitend gevaar voor zichzelf
oplevert, is het niet zo dat dwang niet kan worden toegepast, maar zal men wel nog beter dienen te
motiveren waarom de beoogde dwangmaatregel gerechtvaardigd is.
Het bepalen van de wilsbekwaamheid is ook van belang in de toekomstige Wet Verplichte GGz,
diedaaraan meer gewicht toekent dan de Wet Bopz. In het wetsvoorstel zijn bepalingen opgenomen
waarin de hulpverlener moet vastleggen in hoeverre de patiënt niet in staat is tot een redelijke
waardering van zijn belangen, dat wil zeggen wilsonbekwaam is. De hulpverlener moet in dat geval
overleg hebben met een vertegenwoordiger (artikel 1:6 WvGGz-2013). Ook bij het vastleggen van de
wensen van behandeling van de patiënt en het opstellen van een zelfbindingsverklaring is een toets van
wilsbekwaamheid verplicht.
De werkgroep MDR vondtwee recente publicaties waarin het begrip wilsbekwaamheid aan de hand van
literatuuronderzoek wordt geanalyseerd (Ruissen et al., 2011; Vellinga, 2011). Hieruit blijkt dat er in het
veld consensus is over de volgende aspecten wat betref t wilsbekwaamheid:
Wilsbekwaamheid is specif iek ter zake een bepaalde beslissing.
Wilsbekwaamheid wordt vaak geproblematiseerd wanneerpatiënt en hulpverlener het niet eens
kunnen worden.
Men wordt geacht wilsbekwaam te zijn totdat het tegendeel bewezen is: dit betekent dat het
hebben van een stoornis niet automatisch wilsonbekwaamheid impliceert.
De beoordeling van wilsbekwaamheid betref t het beoordelen van het proces van besluitvorming
door de patiënt, niet de inhoudelijke uitkomst van het besluit.
Bij het beoordelen van wilsbekwaamheid speelt alt ijd een normatief element mee van de
beoordelaar.
Er is ook overeenstemming over het gebruik van criteria bij het bepalen van wilsbekwaamheid. De
persoon in kwestie moet het vermogen en vaardigheden hebben om te kunnen: kiezen, begrijpen,
waarderen en redeneren. Deze vaardigheden zijn afgeleid van standaarden die gebruikt werden in
jurisprudentie over wilsonbekwaamheidsbeoordelingen. Bij het ontwikkelen van meetinstrumenten zijn
deze standaarden bijelkaar als een eenheid van beslisvaardigheid geplaatst.
[12 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 198/375
Vellinga (2011) concludeert dat bij het beoordelen van de wilsbekwaamheid eerst een oordeel moet
komen over de beslisvaardigheid (een keuze maken, begrijpen, redeneren en waarderen) en vervolgens
moet de mate van beslisvaardigheid gerelateerd worden aan de situatie van de patiënt. De mate van
beslisvaardigheid en de inschatting van de clinicus of deze beslisvaardigheid voldoende is voor deze
keus, bepaalt dan de wilsbekwaamheid. Vellinga formuleert een set met aandachtspunten om op deze
wijze tot een weloverwogen oordeelsvorming over de wilsbekwaamheid van een persoon te komen, te
weten:
Situatiespecif iciteit van beoordeling van de wilsbekwaamheid:
Uitgangspunt is de actuele situatie van de patiënt.
Wilsbekwaamheid is gerelateerd aan een specif ieke beslissing.
Geef informatie over aard van de stoornis, de behandeling, de voor- en nadelen van de
behandeling en alternatieve behandelingen.
Educatie kan het vermogen om informatie te begrijpen verhogen.
Beslisvaardigheid:
De vaardigheid om keuzen te maken.
De vaardigheid om informatie te begrijpen.
De vaardigheid om voor- en nadelen te wegen.
De vaardigheid om de situatie te waarderen.
Wilsbekwaamheid:
De mate van beslisvaardigheid.
De ernst van de consequentiesvoor de situatie voor deze specif ieke patiënt.
Aandachtspunten:
Beslisvaardigheid geef t mogelijk te veel nadruk op cognitieve factoren.
Een beoordeling van de wilsbekwaamheid is een normatief oordeel.
Persoonlijke waarden en de levensgeschiedenis zijn van belang in de besluitvorming.
Naastenkunnen belangrijke informatie geven.
Men moet niet aarzelen om collega’s te consulteren.
Alle geraadpleegde studies benadrukken het dynamische aspect van wilsbekwaamheid:de mate van
wilsbekwaamheid van een patiënt is niet constant en verandert in de tijd. Daarom is het belangrijk dat
vragenlijsten en observatie-instrumenten zijn voor de klinische praktijk vooral van belang voor het
ontwikkelen van een degelijke systematiek voor het vragen naar suïcidaal gedrag (APA, 2003). Het
gevolg van een te groot vertrouwen in vragenlijsten, vooral in de handen van minder ervaren
professionals, is dat een risicovolle schijn van zekerheid kan ontstaan. Met het afvinken van checklists
bestaat het risico dat het gedrag uit de context wordt gehaald en dat essentiële zingevingsaspecten
verloren gaan. Het onderzoek is dan in technische zin wellicht vollediger, maar het verliest aanzienlijk aan
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 199/375
betekenis. Een checklist kan wel goede diensten bewijzen als geheugensteun, maar vragenlijsten of
observatie-instrumenten kunnen het klinisch diagnostisch onderzoek niet vervangen.’
3e Evaluatiecommissie van de Wet Bopz (2007). Voortschrijdende inzichten. Den Haag: ministerie van
VWS, p. 92-95.
Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T ., Halfens, R., Haug, H.,& Fischer, J. (2006). Predicting inpatient
violence using an extended version of the Broset-Violence-Checklist: Instrument development and
clinical application. BMC Psychiatry, 6, Art 17.
Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T ., Halfens, R., Haug, H.J., & Fischer, J.E. (2008). Structured risk
assessment and violence in acute psychiatric wards: Randomised controlled trial. Brit ish Journal of
Psychiatry, 193, 44-50.
Abderhalden, C., Needham, I., Miserez, B., Almvik, R., Dassen, T ., Haug, H., et al. (2004). Predicting
inpatient violence in acute psychiatric wards using the Broset-Violence-Checklist: A multicentre
prospective cohort study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, 422-427.
Akerboom, C.P.M., Dute, J.C.J., Gevers, J.K.M., Nys, H., Winter, H.B., Woestenburg, N.O.M.(2011).
Thematische wetsevaluatie wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging.Den Haag: ZonMw.
Almvik, R., Woods, P., & Rasmussen, K. (2000). The Brøset Violence Checklist: Sensit ivity, specif ity and
interrater reliability. Journal of Interpersonal Violence, 15, 1284-1296.
APA (2003). Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors.
Washington, DC: American Psychiatric Association.
Appelbaum, P.S. (2005). Assessing Kendras law: Five years of outpatient commitment in New York.
Psychiatric Services, 56, 791-792.
Appelbaum, P.S., & Gutheil, T . (1991). Clinical handbook of psychiatry and the law (2nd ed.). Baltimore:
Williams & Wilkins.
Arbach-Lucioni, K., Andrés-Pueyo, A., Pomarol-Clotet, E., & Gomar-Soñes, Js. (2011). Predicting violence
in psychiatric inpatients: A prospective study with the HCR-20 violence risk assessment scheme. Journal
of Forensic Psychiatry & Psychology, 22, 203-222.
Beck, A.T ., Kovacs, M., & Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal intention:The scale for suicide
ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology,47, 343-352.
Referenties
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 200/375
Beck, A.T ., Schuyler, D., & Herman, I. (1974). Development of suicidal intentscales. In Beck, A.T ., Resnik,
H., & Lettieri D.J., (red.).The prediction of suicide. Bowie, MD: Charles Press.
Beck, A.T ., Weissman, A., Lester D., & Trexler, L. (1974). The measurementof pessimism: The
hopelessness scale. Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 42, 861-865.
Blijd, C.J.M. (2006). Agressietaxatie. In Achilles, R.A., Beerthuis R.J.,& van Ewijk, W.M., (red.), Handboek
spoedeisende psychiatrie (pp. 201-214). Amsterdam: Benecke N.I.
Bowers, L., Van der Merwe, M., Nijman, H., Hamilton, B., Noorthorn, E., Stewart, S., et al.(2010). The
practice of seclusion and time-out on English acute psychiatric wards: The City-128 Study. Archives of
Psychiatric Nursing, 24, 275-286.
Brown, G.K. (2002). A review of suicide assessment measures for intervention research with adults and
older adults. Rockville, MD: National Institute of Mental Health.
Cadeyrn, J., Gaskin, S.J., Happell, E.,& Happell, B. (2007). Interventions for reducing the use of seclusion
in psychiatric facilit ies: Review of the literature. Brit ish Journal of Psychiatry, 191, 298-303.
Dijkers, W.J.A.M., & Widdershoven, T .P. (2006a). De wet Bopz (Art.2, aant. 2.4). Den Haag: Sdu.
Dijkers, W.J.A.M., & Widdershoven, T .P. (2006b). De wet Bopz (Art.2, aant. 3.2., pp. 73-77). Den Haag:
Sdu.
Doyle, M., Carter, S., Shaw, J., & Dolan, M. (2012). Predicting community violence f rom patients
discharged f rom acute mental health units in England. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 47,
627-37.
Dumais, A., Larue, C., Michaud, C., & Goulet, M.H. (2012). Predictive validity and psychiatric nursing
staf f s perception of the clinical usefulness of the French version of the Dynamic Appraisal of
Situational Aggression. Issues in Mental Health Nursing, 33, 670-675.
Duxbury, J.,& Whittington, R. (2005). Causes and management of patient aggression and violence:
Staf f and patient perspectives. Journal of Advanced Nursing, 50, 469-478.
Duxbury, J. (2002). An evaluation of staf f and patient views of and strategies employed to manager
inpatient aggression and violence on one mental health unit: A pluralistic design. Journal of Psychiatric
and Mental Health Nursing, 9, 325-337.
Europees Hof voor de Rechten van de Mens 2 oktober (2012), Plesó v. Hongarije, NJ 2014/245, met
annotatie J. Legemaate.
Faay, M. (2010). Risicotaxatie voor agressie in de klinische psychiatrie: Een systematische review van de
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 201/375
literatuur (Masterscriptie). Utrecht: Universiteit Utrecht, Masteropleiding Verplegingswetenschap, UMC
Utrecht.
Georgieva, I., Vesselinov, R., & Mulder, C.L. (2012). Early detection of risk factors for seclusion and
restraint: A prospective study. Early Intervention in Psychiatry, 6, 415-422.
GGZ Nederland (2012). Lef hebben om los te laten: Terugdringen dwang en drang. Congres special.
Utrecht: GGZ Nederland.
Gray, N.S., Benson, R., Craig, R., Davies, H., Fitzgerald, S., Huckle, P., et al., (2011). The Short-Term
Assessment of Risk and Treatability (START): A prospective study of inpatient behavior. The
International Journal of Forensic Mental Health, 10, 305-313.
Green, B., Pedley, R., & Whittingham, D. (2004). A structured clinical model for violence risk intervention.
International Journal of Law and Psychiatry, 27, 349-259.
Grisso, T ., &Appelbaum, P. (1998). Assessing competence to consent to treatment: A guide for
physicians and other health care professionals. New York: Oxford University Press; 1998.
Grisso, T ., Appelbaum, P.S., & Hill-Fotouhi, C. (1997). The MacCAT-T: A clinical tool to assess patients capacities to make treatment decisions. Psychiatric Services, 48, 1415-1419.
Hahn, S., Needham, I., Aberhalden, C., Duxbury, J.A.D., & Halfens, R.J.G. (2006). The ef fect of a training
course on mental health nurses attitudes on the reasons of patient aggression and its management.
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, 197-204.
Ministerie van Justit ie / VWS (2007). Handreiking voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid (licht
gewijzigde versie). Den Haag.
Hondius, A., Zuijderhoudt, R., &Honig, A. (2005). Wilsonbekwaaamheid vaststellen. Een casus en een
stappenplan. MGv,60, 597-607.
IGZ (2003). Jaarrapport Bopz 2002. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg.
KNMG (2004).Stappenplan bij beoordeling wilsbekwaamheid bijlage 9 WGBO-rapport deel 2 Van Wet
naar Praktijk.
Legemaate, J., Ploem, M.C., Beijerse uit, J., &Mevis, P.A.M. (2014).Thematische wetsevaluatie
gedwongen zorg. Den Haag.
Legemaate, J. (1994). De rechtspositie van wilsonbekwame patiënten: stand van zaken. T ijdschrif t voor
gezondheidsrecht, 6, 327-340.
Legemaate, J. (1992), Criteria voor wilsonbekwaamheid.Nederlands Juristenblad, 6, 190-193.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 202/375
Lepping, P., Steinert, T ., Needham, I., Aberhalden, C., Flammer, E., & Schmid, P. (2009). Ward safety
perceived by ward managers in Britain, Germany and Switzerland: Identif ying factors that improve
ability to deal with violence. Journal of Psychiatry and Mental Health Nursing, 16, 629-635.
McNiel, D.E., & Binder, R.L. (1994). Screening for risk of inpatient violence: Validation of an actuarial
tool. Law and Human Behavior, 18, 579-586.
McNiel, D.E., Gregory, A.L., Lam, J.N., Binder, R.L.,& Sullivan, G.R. (2003). Utility of decision support tools
for assessing acute risk of violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 945-953.
Nicholls, T .L., Oglof f , J.R.P.,& Douglas, K.S. (2004). Assessing risk for violence among male and female
civil psychiatric patients: The HCR-20, PCL:SV, and VSC. Behavioral Sciences & the Law, 22, 127-158.
Penterman, E.J.M., & Nijman, H.L.I. (2009). Het inschatten van agressie bij patiënten van de ggz-
crisisdienst. T ijdschrif t voor Psychiatrie, 51, 355-364.
Pierce, D.W. (1977). Suicidal intent in self -injury. Brit ish Journal of Psychiatry,130, 377-385.
Ruissen, A.M., Meynen, G., & Widdershoven, G.A.M. (2011). Perspectieven op wilsbekwaamheid in de
psychiatrie: Cognitieve functies, emoties en waarden. T ijdschrif t voor Psychiatrie, 53, 404-415.
Sturup, J., Kristiansson, M., & Lindqvist, P. (2011). Violent behaviour by general psychiatric patients in
Sweden: Validation of Classif ication of Violence Risk (COVR) sof tware. Psychiatry Research, 188, 161-
165.
Tholen, A.J. (2009). Beoordeling en management van het risico op gewelddadig gedrag.T ijdschrif t voor
Psychiatrie, 51, 173-182.
Van de Sande, R. (2009). De CrisisMonitor het signaleren van agressie en het voorkomen van separatie.
Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 64, 540-550.
Van de Sande, R., Nijman, H.L.I., Noorthoorn, E.O., Wierdsma, A.I., Hellendoorn, E., Van der Staak, C., et
al.(2011). Agression and seclusion on acute psychiatric wards: Ef fect of short-term risk assessment.
Brit ish Journal of Psychiatry, 199, 473-478.
Van de Sande, R., Noorthoorn, E., Wierdsma, A., Hellendoorn, E., Van der Staak, C., Mulder, C.L., et al.
(2013). Association between short-term structured risk assessment outcomes and seclusion.
International Journal of Mental Health Nursing, 10, 1-10.
Van Eyk, H., Ouwens, M.A.,&Hondius, A.J.K. (2008). MacCAT-T, instrument bij de beoordeling van
wilsbekwaamheid. Journaal GGz en Recht, 4, 53-57.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 203/375
Van Hemert, A.M., Kerkhof , A.J.F.M., De Keijser, J., Verwey, B., Van Boven, C., Hummelen, J.W., et al.
(Werkgroep MDR Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag) (2012). Multidisciplinaire richtlijn
diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag. Utrecht: NVvP/NIP/V&VN.
Van T ilburg, W., Van Veldhuizen, J.R., Beijaert, E.W., Van de Ven-Dijkman, M.V., Mulder, C.L., Schulte,
P.F.J., et al. (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: Opname en behandeling. Utrecht: De T ijdstroom.
Vellinga, A. (2002). De beoordeling van wilsbekwaamheid bij ouderen met en zonder cognitieve
stoornissen: de vignet methode nader bekeken. T ijdschrif t voor Gerontologie en Geriatie, 207-211.
Vellinga, A. (2011). Wilsbekwaamheid in de psychiatrie. In Denys, D.,& Meynen, G. (red.).Handboek
psychiatrie en f ilosof ie. Utrecht: De T ijdstroom.
Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011). Best practices rondom dwangreductie in de
Geestelijke Gezondheidszorg. Amersfoort: GGZ Nederland.
Zuijderhoudt, R.H. (2004). Praktijkreeks Bopz Deel 8.Den Haag: Sdu.
Praktijkoverwegingen risicotaxatie
Vanwege de complexe aard van potentieel agressief gedrag bij patiënten is het aan te bevelen om
systematisch aandacht te hebben voor risicofactoren en gestructureerde risicotaxatie. In de
forensische psychiatrie is gebleken dat de gestructureerde klinische risicotaxatie de betrouwbaarheid
en validiteit van deze vorm van diagnostiek verhoogt. De gestructureerde klinische risicotaxatie is een
combinatie van instrumentele en klinische taxatie. Zowel statische en dynamische factoren als
situationele factoren worden daarin meegenomen (Green et al., 2004). Deze methode bevordert de
betrouwbaarheid en de validiteit van de taxatie en is een ef fectieve aanvulling op het klinische oordeel
van de professional.
Psychiatrisch verpleegkundigen hebben een belangrijke positie in het terugdringen van
dwangmaatregelen, waarbij het van belang is dat zij deskundigheid hebben om te beoordelen welke
patiënten conf lictgedrag kunnen gaan vertonen (Lepping et al., 2009). Het toepassen van
gestructureerde risicotaxatie wordt dan ook aanbevolen als een van de belangrijkste interventies
(Abdenhalden et al., 2008; Georgieva et al., 2012; Van de Sande et al., 2013). Het risicotaxatiemodel
van de Crisis Monitor is een goed voorbeeld van een ef fectieve integrale aanpak met risicotaxatie op
korte en middellange termijn in de klinische setting (Van de Sande et al., 2009). In de toekomst wil men
ook onderzoeken of dit instrument gebruikt kan worden in de ambulante setting in combinatie met
wetenschappelijke evaluaties, onder andere in ‘intensive home treatment’-teams.
De werkgroep MDR acht het betrekken van familie en/of andere naasten van belang bij het inschatten
Overwegingen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 204/375
van risico’s op gewelddadig gedrag, aangezien zij in veel gevallen goed op de hoogte zijn van de
situatie van de betrokkene. Naasten moeten daarbij vrij zijn om hun waarnemingen naar eigen beleving
weer te geven; zorgprofessionals moeten goed voor ogen houden dat het subjectieve waarnemingen
betref t. Het signaleringsplan kan in deze situaties een belangrijke rol spelen.In het signaleringsplan
worden in overleg met patiënt en naasten de risico’s vastgelegd, de symptomen die vooraf kunnen
gaan aan agressie en de acties diepatiënt en anderen kunnen ondernemen om het gevaarlijke gedrag te
voorkomen. Dit wordt gebaseerd op eerdere ervaringen met de desbetref fende patiënt, onder andere
voortgekomen uit evaluatie van eerdere crisissituaties.Het signaleringsplan is dus een dynamisch
document, dat telkens door nieuwe ervaringen en evaluaties bijgesteld en actueel gehouden dient te
worden. Ook als voor de patiënt (nog) geen signaleringsplan aanwezig is, is het van belang om naasten
te betrekken bij het inschatten van de risico’s.
Volgens Voskes et al. (2011) en Van de Sande et al. (2013) is het aan te bevelen risicotaxatie goed te
borgen in de dagelijkse praktijk. Dit kan bijvoorbeeld door de risicotaxatie te verbinden aan de
signalerings- en behandelplannen of door dit aspect te bespreken tijdens casuïstiekbesprekingen. Met
een risicotaxatie-instrument kan op patiëntniveau duidelijk beleid geformuleerd worden in het
behandelplan, ook als het gaat om het medicatiebeleid of separatiepreventiebeleid. Op deze manier is
de risicotaxatie ondersteunend in het beleid en kan men in multidisciplinair teamverband een uniforme
en ef f iciënte communicatie ontwikkelen over de uitgevoerde risicotaxatie. Aan de risicotaxatiescores
kunnen dan weer preventieve interventies gekoppeld worden (Van de Sande et al., 2013). Uit interne
ef fectevaluaties, die zijn gedaan voor de jaarlijkse rapportage voor GGZ Nederland, blijkt dat het
aantal patiënten dat gesepareerd wordt, afneemt als men signaleringsplannen koppelt aan de
risicotaxatie met de Crisis Monitor (GGZ Nederland, 2012).
Het implementeren van een risicotaxatie-instrument vraagt veel t ijd en aandacht. Het zal enige tijd
vergen voordat een werkwijze en cultuur in een team zal veranderen. De implementatie reikt verder dan
alleen de uitvoering van gestructureerde klinische risicotaxatie, maar heef t betrekking op de gehele
organisatie van de zorg. Het vraagt om een gedegen en multidimensionaal risicomanagement, dat zich
richt op zowel patiënten-, staf -, interactie- als organisatiefactoren als op preventieve maatregelen om
met agressie om te gaan. Hiervoor is een goed opgezet risicomanagementbeleid nodig, met
voortdurend en intensief leiderschap, coaching, scholing en investeringen die noodzakelijk zijn om
dergelijke veranderingen ef fectief te laten zijn (Duxbury, 2002; Georgieva et al., 2012; Hahn et al.,
2006; Van der Sande et al., 2011; Aberhalden et al., 2008; Cadeyrn et al., 2007; Bowers et al., 2010). In
de verschillende modules van de richtlijn staat deze brede aanpak beschreven.
Laatst beoordeeld : 31-05-2016
Laatst geautoriseerd : 31-05-2016
Autorisatiedatum en geldigheid
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 205/375
Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de
nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de
Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van
de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen,
moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.
Init iatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP).
Doel
Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan
zorgprofessionals betref fende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en
noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het
bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het
gebruik van drang.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de
besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland.
De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen
onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en
andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn
directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.
De werkgroep MDR heef t zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden
van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden
van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het
Initiatief en autorisatie
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Samenstelling werkgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 206/375
gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.
Lieuwe de Haan (voorzitter)
Otto-Jan Bikker
Christien van der Hoeven
Irma de Hoop
Rutger Colin Kips
Jan de Moor
Niels Mulder
Anneriek Risseeuw
Elsa Stam
Astrid Vellinga
Rianne Vermeulen
Erin Wagenaar
Bas van Wel
Bert van der Werf
Marieke van de Ven – tot september 2014
Yvonne van Gaal – tot oktober 2014
Samenstelling Adviesgroep
C.J. Bavinck
Mw. J. Beernink
K. Bets
R. Beuk
Niels Bouwhuis
I. Elsakkers
A. Faber
I. Hoes-van der Meulen
A.J.K. Hondius
H. Kleijwegt
T. Kreuger
I. Lampe
U. Nabitz
E. Noorthoorn
W. Nugteren
P. Pierik
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 207/375
R. van de Sande
J. Selnick Marzullo
R. Smits
G. Uijterwaal-op ’t Roodt
P. Ulrich
Y. Vreeker
A.M. Wessels
M. van de Ven
T.P. Widdershoven
G. Widdershoven
Y.Voskes
J. Legemaate
R. Zuijderhoudt.
Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van
toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle
groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de
toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de
voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze
richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.
De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betref fende patiënten in de algemene
psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in
(dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specif ieke
maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp
in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een
verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden
vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische
voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het
moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep
waarop deze richtlijn van toepassing is.
Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en
intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden
behandeld, komt binnen af zienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen
worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale
forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger
Inbreng patiëntenperspectief
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 208/375
(WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg
in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg,
worden in deze richtlijn niet meegenomen.
Evidence based
De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben
deelgenomen, heef t, onder voorzitterschap van prof . dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het
Trimbos-instituut heef t het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heef t in het begin- en
eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor
samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.
De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based
richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heef t de werkgroep een serie
uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden,
interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en
naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module
opgenomen.
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn
besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van T ilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire
richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO,
PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen,
validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) ef fecten voor
de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie
en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het
Trimbos-instituut.
Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de
werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op
gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de
onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als
patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan
de orde in aparte paragrafen.
Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat
komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan
Methode ontwikkeling
Werkwijze
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 209/375
vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen
moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is,
wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en
familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.
De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden
geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de
werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden
commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heef t
commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.
[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare
bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk
systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschrif ten. Op grond daarvan is een
wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen
niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is
aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het
tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in
peer-reviewed tijdschrif ten, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De
conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en
methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
Tien aanbevelingen voor de hulpverlener voor omgaan met familie en naastbetrokkenen van patiënten(GGZ Eindhoven, 2009).
1. Vraag informatie aan de familie en spreek met hen over de wijze van aanpak van decrisis en de
gewenste bejegening van de cliënt. Nodig familie uit tot een familie-eigeninbreng. Een familie-
eigen visie is iets anders dan het overnemen van de visie van dehulpverlening.
2. Informeer familieleden over de procedures bij (gedwongen) opname. Volg daarin deaanbevolen
richtlijn.
3. Informeer naastbetrokkenen over de gang van zaken op de afdeling; laat hen de kamerszien en
ook de separeer; houd een opnamegesprek samen of apart metnaastbetrokkenen.
4. Voorkom separatie. Separatie is traumatisch voor de cliënt en voor de familie.
5. Ingeval een cliënt op dat moment het betrekken van familieleden afwijst, laat familieledendan niet
in de kou staan. Zij hebben recht op niet-cliëntgebonden, algemene informatieen ondersteuning
voor zichzelf .
6. Neem het init iatief om vanaf het begin een samenwerkingsrelatie op te bouwen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 210/375
metnaastbetrokkenen. In een goede samenwerkingsrelatie verwacht familie overleg bijdreiging
van separatie en zeker wanneer separatie heef t plaatsgevonden.
7. Informeer familieleden over de psychische stoornis van hun familielid en denk methen mee hoe
ermee om te gaan.
8. Toon respect voor cliënt en zijn familie en laat zien dat hun inbreng ertoe doet.
9. Betrek familieleden bij het opstellen van een signaleringsplan, noodplan enbehandelplan.
10. Zoek als hulpverlener ook zelf steun want een separatie is dikwijls een uit de handgelopen
machtsconf lict dat voorkomen kan worden.
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnenafzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog nietvolgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader datdaarmee ontstaan is.Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van anderewetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 211/375
De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.
InleidingDwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaalaantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als hetvoorkomt, gaat het alt ijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt endiens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én opbetrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering vandwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling (Van T ilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bijde zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel nahet verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ookvanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoef te gevoeld aan eenmultidisciplinaire richtlijn.In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden deopstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ookmoet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Vande Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verdertoegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep omdwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. Deafgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederlandveel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichtende instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het makenvan een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is datin de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de teverlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijf taanbevelingenover preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in depraktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingenonderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijken overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten. VisieDe werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang alt ijdgericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel vande patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van deidentiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In deliteratuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ookwel drie dimensies van herstel onderscheiden:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 212/375
1. symptomatische herstel, waarvoor goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling
en het leren van zelfmanagement van symptomen belangrijk zijn;
2. maatschappelijk herstel, waarvoor rehabilitatie en bestrijding van stigma erg belangrijk zijn;
3. persoonlijk herstel, dat primair gaat om de patiënt zelf , waarbij zelfhulpgroepen en andere
herstelondersteunende interventies een rol spelen (Couwenbergh et al., 2014).
Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. DwangVan dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldtdat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen inpsychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrischeinstelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig isdat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Dezeprocedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 213/375
DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dataan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen tengrondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drangeen ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003).
[3 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 214/375
LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit afmet een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van depatiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.De module 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' neemt vervolgens de uitvoering van dedwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voordwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie,herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang,evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. Detoekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandelingin de ambulante situatie. Het module beschrijf t enkele mogelijkheden voor ambulantedwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het module staan enkele aanbevelingen geformuleerd.In de module 'Randvoorwaarden dwang en drang' komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnenhelpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaanuitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit module behandeld: inrichting enbouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteiten administratieve lastendruk.Onder 'aanverwant' staat informatie over enkele relevante instrumenten en checklijsten.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 215/375
Literatuur
Dröes, J.,& Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met
Engelstalige literatuur. T ijdschrif t voor Rehabilitatie, 19 2, 6-16.
Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelf t, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T .A. van, Klundert,
J.L.M. van de, redacteuren. (2004).Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de
praktijk. Houten: Bohn Staf leu Van Loghum.
GGZ Nederland (2009).Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap.Visie op de (langdurende) zorg
aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Amersfoort: GGZ Nederland.
Henselmans, H. (1993).Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delf t: Eburon.
Lindt, S.M. van de, Kok, I., Franx, G. (2009).Voorstudie naar de wenselijkheid en haalbaarheid van
een multidisciplinaire richtlijn Dwang en Drang. Utrecht: Trimbos-instituut.
Pols, J. (2000). Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin, D. (red.).
Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 130-148). Assen: Van Gorcum.
T ilburg, W. van, Veldhuizen, J.R. van, Beijaert, E.W., Ven-Dijkman, M.V. van de, Mulder, C.L., Schulte,
P.F.J., et al., redacteuren (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling NVvP.
Utrecht: De T ijdstroom.
Verkerk, M.A. (2001). Over drang als goed zorgen: een zorgethischebenadering. T ijdschrif t voor
Geneeskunde en Ethiek, 11, 101-106.
Verkerk, M.A., Polstra, L., &de Jonge, M. (2003). Drang in de zorgpraktijk. T ijdschrif t voor
Psychiatrie,45, 539-549.
[1] In deze MDR zal daar waar de tekst verwijst naar de aandoening i.h.a. de term psychische stoornisworden aangehouden, indien de tekst verwijst naar de zorg zal de term psychiatrisch gebruikt worden.Hiermee sluit de tekst aan bij de terminologie uit de DSM, waarin gesproken wordt van ‘psychischestoornis’. In citaten kan hiervan afgeweken zijn.[2] Naast deze Bopz-titels bestaat er ook nog de mogelijkheid dat iemand in een Bopz-instelling wordtopgenomen onder een justit iële titel, voor deze gevallen geldt dat de rechtspositie onder de opnamegelijkgeschakeld is aan mensen die onder een Bopz-titel zijn opgenomen.[3]De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (2003).[4] Deze beginselen worden nader toegelicht in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.AMST ERDAMSE VIGNET MET HODE
De vignetmethode bestaat oorspronkelijk uit twee delen: een deel waarin op gestandaardiseerdewijze relevante informatie wordt gegeven (het vignet) en een deel waarin vragen worden gesteld overdeze informatie. Gezien ervaringen uit andere instrumenten is het van belang relevante informatie tegeven over de aard van de aandoening, de voor- en nadelen van behandeling en eventuele alternatievenvan behandeling. Een gestandaardiseerde presentatie hiervan is voor de klinische praktijk van minderbelang dan voor wetenschappelijk onderzoek. Score 0 = er wordt geen antwoord of een onjuist antwoord gegeven.Score 1 = er wordt een antwoord gegeven met onjuiste en juiste elementen.Score 2 = er wordt een juist antwoord gegeven.
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 216/375
Informatie begrijpen (0 – 6)
Kunt u iets vertellen over de aandoening die u hebt (0 – 2)
Kunt u iets vertellen over de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Kunt u een aantal voor- en nadelen benoemen van de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Een keuze maken (0 – 2)
Kunt u vertellen of u de voorgestelde behandeling wilt (0 – 2)
Rationeel voor- en nadelen afwegen (0 – 8)
Wat zijn de redenen dat u de behandeling wel of niet kiest?
De patiënt noemt enkele gevolgen van de behandeling (0 – 2)
De patiënt vergelijkt behandelalternatieven (0 – 2)
De patiënt noemt gevolgen die anders zijn dan die in de informatie zijn gegeven door de arts (0 –
2)
De keuze van de patiënt volgt logisch uit zijn of haar afweging van de voor- en nadelen
Waarderen (0 – 4)
Welke invloed heef t u keuze op uw gezondheid? (0 – 2)
[1]Uit: A. Vellinga. Wilsbekwaamheid in de psychiatrie (Module 19).In: Denys, D., & Meynen, G., (red.).Handboek psychiatrie en f ilosof ie. Utrecht: De T ijdstroom.GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
Overgenomen uit de richtlijn besluitvorming dwang, 2008. Dit is een protocol voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, te gebruiken bij ibs- en rm-beoordelingen in de psychiatrie (versie 15 maart 2006). De auteur van deze checklist is prof .dr. C.L.Mulder, Onderzoekcentrum O3, Rotterdam, c.l.mulder@erasmusmc.nl (Mulder e.a., 2006). Algemene instructie
Geef de score die u het meest waarschijnlijk acht.
Wanneer iemand is opgenomen of in detentie verkeert: geef die score die van toepassing zou
zijn wanneer iemand buiten de kliniek (of de gevangenis) zou verblijven.
Algemene gegevensDatum: …Naam: …Geboortedatum: …
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 217/375
Geslacht: 0 man 0 vrouwGeboorteland patiënt: …Geboorteland vader: …Geboorteland moeder: …Psychotische stoornis 0 Ja 0 NeeBipolaire stoornis 0 Ja 0 NeeVerslaving 0 Ja 0 NeeAndere as I-stoornis(sen) 0 Ja 0 NeeNamelijk: …Namelijk: … Een van de hiervoor genoemde as I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeBorderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeAntisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeNarcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeePersoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 NeeAndere as II-stoornis 0 Ja 0 NeeVerstandelijke handicap 0 Ja 0 NeeEen van de hiervoor genoemde as II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeGAF-score symptomen …GAF-score handicap of belemmeringen …De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 NeeEr is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 NeeEr is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 NeeIs nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 NeeHeef t eerder IBS gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder RM gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 NeeZit nu in de gevangenis 0 Ja 0 NeeHeef t recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 NeeHeef t een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee I ) Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geensuïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heef tgehad over suïcide of ernstige automutilatie.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachtenover suïcide of automutilatie heef t gehad, maar wel een voorgeschiedenis heef t met eenzelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten oversuïcide of automutilatie heef t gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen omzichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging ofernstige automutilatie heef t uitgevoerd.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heef tgehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met eensuïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heef tgehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 218/375
Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zaltoebrengen
Ja Nee O p m erking en
1 Pleeg t p a ra su ïcid e 1 0 …
2 Heeft su ïcid a le g ed a chten 1 0 …
3 Heeft co ncrete su ïcid a le p la nnen 1 0 …
4 Heeft vo o rb ere id ing en vo o r su ïcid e g etro ffen 1 0 …
5 Is n iet b ere id o m no n-su ïcid ea fsp ra ken te m a ken 1 0 …
6 Ho ud t z ich n iet a a n no n-su ïcid ea fsp ra ken 1 0 …
7 Verto o nt a uto m uti la tie 1 0 …
8 Vo elt z ichze lf to ta a l wa a rd elo o s en wil d o o d 1 0 …
9 Heeft g een ho o p o p d e to eko m st en d enkt b eter d o o d te kunnen z i jn 1 0 …
10
And ers , na m eli jk.: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
II ) Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan maatschappelijke ondergang en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand maatschappelijkadequaat functioneert, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van maatschappelijkeondergang, bijvoorbeeld uit huis is gezet wegens schulden, een periode heef t doorgemaakt vandakloosheid, ernstige conf licten heef t gehad met instanties, buren en familie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand matigemaatschappelijke problemen heef t, bijvoorbeeld schulden, problemen met justit ie, conf licten metinstanties en buren, familie of vrienden, maar die wel in staat is om zichzelf , eventueel met hulp vananderen, in de maatschappij staande te houden.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand ernstigemaatschappelijke problemen heef t gehad,bijvoorbeeld hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en buren, familie of vrienden en/of dreigende dakloosheid, maar dienog net in staat is om zichzelf , eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand maatschappelijkten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en/of familie of vrienden en dakloosheid, en die niet meer in staat is omzichzelf , ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 219/375
Ja Nee O p m erking en
1 D a klo o sheid 1 0 …
2 D reig t hu is kwijt te ra ken 1 0 …
3 Geeft vee l g e ld u it 1 0 …
4 Heeft fina ncië le p ro b lem en 1 0 …
5 Uitkering o f sa la r is kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
6 (Vri jwi l l ig ers )werk kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
7 Vers to o rt re la ties m et a nd eren 1 0 …
8 Ko m t in a a nra king m et d e p o l itie 1 0 …
9 Mo et vo o r d e rechter ko m en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
III ) Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan zelf verwaarlozing en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de laatste maand normaalverzorgt, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van zelf verwaarlozing. Er kanbijvoorbeeld sprake geweest zijn van vermagering door niet eten, of zeer lang niet wassen en indezelfde kleding lopen, waardoor er destijds problemen zijn ontstaan.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand heef tverwaarloost, bijvoorbeeld door het haar onbewust te laten groeien en niet te wassen, in vieze klerente blijven lopen, of het huis laten vervuilen, maar bij wie dit nog niet tot vermagering of hygiënischeproblemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstigverwaarloost, hetgeen bijvoorbeeld blijkt uit in vieze kleren lopen, vies ruiken, het huis laten vervuilen,of slecht eten en bij wie dit tot vermagering of matige hygiënische problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerernstig heef t verwaarloosd. Deze persoon kan bijvoorbeeld stinken, in ernstig vervuilde kleren lopen ofzijn huis ernstig vervuilen, of zeer slecht eten. Dit gedrag heef t tot ernstige problemen geleid zoalsvermagering, uitdroging, of ernstige hygiënische problemen. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 220/375
Ja Nee O p m erking en
1 Wa s t z ichze lf n iet 1 0 …
2 Eet n iet 1 0 …
3 Eet vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld ka ttenvo er) 1 0 …
4 D rinkt n iet 1 0 …
5 D rinkt vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld s la o l ie ) 1 0 …
6 Is verm a g erd 1 0 …
7 La b o ra to rium a fwijking en, b i jvo o rb eeld te wein ig ka l ium 1 0 …
8 Sla a p t b u iten 1 0 …
9 Sla a p t b u iten en kleed t z ich o nvo ld o end e teg en ko u o f reg en 1 0 …
10
Verzo rg t het ha a r n iet 1 0 …
11 Heeft ha a rlu is o f kleerlu is 1 0 …
12
Heeft s churft 1 0 …
13
D ra a g t vieze kleren 1 0 …
14 Ruikt vies 1 0 …
15
Verwa a rlo o s t hu isho ud en 1 0 …
16
Huis is een ro m m el 1 0 …
17 Huis s tinkt 1 0 …
18
O rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
19
Niet-o rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
20
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IV ) Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen hinderlijkgedrag, ook niet in de afgelopen maand.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen hinderlijkgedrag heef t vertoond, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van hinderlijk gedragdat agressie van anderen opriep.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zich de afgelopen maand hinderlijkheef t gedragen, bijvoorbeeld anderen enigszins beledigd, waardoor enige agressie van anderen werdopgeroepen, maar bij wie dit nog niet tot problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstighinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld anderen heef t beledigd, of zich op straat vreemd heef tgedragen, waardoor agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerhinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld door zich op straat te ontkleden, anderen verbaal lastig tevallen of ernstig te beledigen, waardoor ernstige agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dittot ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 221/375
oproepen Ja Nee O p m erking en
1 Beled ig t a nd eren 1 0 …
2 Ma a kt a nd eren a a n het s chrikken 1 0 …
3 Irr iteert a nd eren 1 0 …
4 Zo ekt s teed s co nta ct 1 0 …
5 Achtervo lg t een a nd er 1 0 …
6 Vero o rza a kt la wa a i 1 0 …
7 Ged ra a g t z ich seksueel o ntrem d 1 0 …
8 Verto o nt z ich na a kt 1 0 …
9 Verto o nt b iza r g ed ra g 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
V ) Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekagressief gedrag heef t vertoond tegenover personen, geen verbale agressiviteit heef t vertoond, endie voor zover bekend geen voorgeschiedenis heef t met agressieve gedragingen tegenover personen.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekeof verbale agressiviteit heef t vertoond, maar van wie een voorgeschiedenis bekend is met agressievegedragingen tegenover personen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die verbaal agressief is geweesttegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand verbaal te bedreigen,maar niet zodanig dat er risico bestond voor f ysieke agressie.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest istegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand te slaan, maar waarbijgeen gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest is gedurendede afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand ernstig te mishandelen of een steek- of schietwapente gebruiken, en waarbij gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in eenziekenhuis) of dood. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letselzal toebrengen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 222/375
Ja Nee O p m erking en
1 Bed re ig t a nd er verb a a l 1 0 …
2 Bed re ig t a nd er fys iek 1 0 …
3 Is in b ez it va n wa p en 1 0 …
4 Misha nd elt a nd er verb a a l 1 0 …
5 Misha nd elt a nd er fys iek 1 0 …
6 Steekt a nd eren m et een m es 1 0 …
7 Schiet o p iem a nd m et een vuurwa p en 1 0 …
8 Misb ru ikt iem a nd seksueel 1 0 …
9 D reig t iem a nd te verm o o rd en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
VI ) Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, en bij wie ook geen voorgeschiedenis bekend ismet een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekendis met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld omdatmantelzorgers in het verleden door de aandoening van de patiënt overspannen zijn geraakt.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door anderen in zijn of haaromgeving te belasten met zijn of haar psychische stoornis, en waarbij dit tot matige problemen bijanderen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door dreigende uitputtingof overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot ernstige problemen vooranderen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door uitputting ofoverspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen bijanderen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 223/375
Ja Nee O p m erking en
1 Put a nd eren u it 1 0 …
2 Verto o nt a a ns to o tg evend g ed ra g 1 0 …
3 Ma a kt a nd eren o vers tuur 1 0 …
4 Kwets t a nd eren 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VII ) Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, en waarbij ook geenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, maar waarbij wel eenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een matiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetkortdurend niet verzorgen van een baby of het verwaarlozen van een oudere persoon voor wie menzorgt, maar waarbij dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetverwaarlozen van kleine kinderen, en waarbij dit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeelddoor een baby of kleine kinderen aan hun lot over te laten, en bij wie dit tot zeer ernstige problemenheef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zalverwaarlozen
Ja Nee O p m erking en
1 Let n iet o p a nd er 1 0 …
2 Geeft a nd er n iet te eten 1 0 …
3 Geeft a nd er n iet te d rinken 1 0 …
4 Verzo rg t a nd er n iet 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VIII ) Gevaar voor de algemene veiligheid van personenof goederen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, en waarbij ook geen voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 224/375
1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, maar bij wie wel een voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door dief stal, of dreigenmet vernieling van goederen, maar bij wie dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door herhaaldedief stal of vernieling van goederen (bijvoorbeeld auto’s op straat met een hamer bewerken), en waarbijdit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand zeer gevaarlijkwas voor de algemene veiligheid van personen of goederen (bijvoorbeeld door een huis in brand testeken), of ernstige vernieling van goederen (bijvoorbeeld alle huisraad kapot slaan) en waarbij dit totzeer ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen
Ja Nee O p m erking en
1 Bescha d ig t e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
2 Steelt e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
3 Steekt za ken in d e b ra nd 1 0 …
4 La a t g a s b ra nd en 1 0 …
5 La a t ka a rsen b ra nd en 1 0 …
6 La a t b ra nd end e s ig a retten l ig g en 1 0 …
7 O ntreg elt het verkeer 1 0 …
8 O ntreg elt o p enb a a r vervo er 1 0 …
9 Lo o p t zo m a a r d e s tra a t o p 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IX ) Noodzaak tot behandeling (toegevoegd criterium, niet behorend tot de BOPZ)0 ) Niet noodzakelijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die geen behandeling nodig heef t.1 ) Weinig noodzakelijk. De stoornis hoef t direct niet behandeld te worden. De patiënt lijdt niet ergonder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t weinig consequenties.2 ) Matig noodzakelijk. Het is matig noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt welonder zijn stoornis, maar niet in ernstige mate, en/of niet behandelen heef t matige consequenties.3 ) Zeer noodzakelijk. Het is zeer noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt onderzijn stoornis, en/of het niet behandelen heef t ernstige consequenties.4 ) Absoluut noodzakelijk. Het is volstrekt noodzakelijk dat patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdtzeer onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t onomkeerbare en zeer ernstige consequenties. Manifestaties van noodzaak voor behandeling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 225/375
Ja Nee O p m erking en
1 Psych is che s to o rn is wo rd t o nvo ld o end e b eha nd eld 1 0 …
2 Eerd ere b eha nd eling va n d e hu id ig e s to o rn is ha d effect 1 0 …
3 Er is e ffect va n d e b eha nd eling te verwa chten 1 0 …
4 D e p a tiënt l i jd t erg o nd er z i jn s to o rn is 1 0 …
5 Niet b eha nd elen heeft erns tig e co nseq uenties 1 0 …
6 Heeft o nb eha nd eld e p sycho se 1 0 …
7 Heeft o nb eha nd eld e d ep res s ie 1 0 …
8 Heeft o nb eha nd eld e m a nie 1 0 …
9 Heeft o nb eha nd eld e a nd ere p sych is che s to o rn is 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
EindbeoordelingToelichting
In de kolom ‘ernst’ komen de scores te staan die gegeven zijn bij de diverse gevaarscriteria.
Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties
vermenigvuldigt met (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat ernaast staat.
Het ‘product’ is de uitkomst van de vermenigvuldiging van de ernstscore en het aantal
manifestaties. Bijvoorbeeld bij criterium 1 (suïciderisico) heef t de beoordelaar ernstscore 3
gegeven (ernstig gevaarlijk) en heef t hij 3 manifestaties gescoord. Het product is dan 3 keer (3
keer 1) = 9. Of : bij criterium 7 is de ernst 2 en het aantal manifestaties 1. Het product is dan: 2
keer (1 keer 2) = 4. Zo tel je alles op en kom je tot een totaalscore.
Hoe hoger de score, hoe groter de kans op een rechterlijke machtiging. Schema1. Er is sprake van een psychische stoornis: • Ja • Nee 2. Deze psychische stoornis veroorzaakt het hierna te benoemen gevaar: • Ja • Nee 3. Dit gevaar betref t:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 226/375
Geva a r Erns t Ma nifes ta ties Pro d uct
1 Geva a r d a t d e b etro kkene z ich va n het leven za l b ero ven o f z ichze lf erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
2 Geva a r d a t d e b etro kkene m a a tscha p p eli jk ten o nd er g a a t … *1 …
3 Geva a r d a t d e b etro kkene z ichze lf erns tig za l verwa a rlo zen … /2 …
4 Geva a r d a t d e b etro kkene d o o r z i jn h ind erl i jk g ed ra g a g res s ie va n a nd eren za l o p ro ep en … *1 …
5 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er va n het leven za l b ero ven o f hem erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
6 Geva a r vo o r d e p sych is che g ezo nd heid va n een a nd er … *1 …
7 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er d ie a a n z i jn zo rg is to evertro uwd , za l verwa a rlo zen … *2 …
8 Geva a r vo o r d e a lg em ene ve i l ig he id va n p erso nen o f g o ed eren … *1 …
To ta a l …
9 No o d za a k to t b eha nd eling … *1 …
Nieuw to ta a l …
*Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties vermenigvuldigtmet (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat er naast staat. 4. U vindt dat een (ambulante) voorwaardelijke machtiging nodig is? • Ja • Nee 5. U vindt dat een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is? • Ja • NeeZo nee, waarom niet: …KERNWAARDEN INT ENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECT EN
Overgenomen uit: FJJ ten Voorde, PS van der Schaaf et al., TNO rapport: Vrijheidsbeperking in deGGZ: veldnorm insluit ing. April 2013; blz 12.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 227/375
Kernwa a rd en intens ieve zo rg Bo uwkund ig e / ru im te l i jke verta l ing
Zo rg o p m a a t / ind ivid uele b eg ele id ing· ind ivid uele ru im te p a tiënt (e ig en ka m er enb a d ka m er/sa n ita ir ; kle ina p p a rtem ent); evt. o o k o pte s cha len na a r ho g er ve i l ig he id sn ivea u(s tr ip b a a r,d a n wel te red uceren to t een kle inereeenheid )· keuze in d a g b es ted ing (incl . ru im ten/zo nes vo o rso cia le intera ctie m etvo ld o end e va ria tie )· fa ci l i te iten d ie b a sa le d a g el i jkse a ctivite iteno nd ers teunen (en d e a ctivering ,reg ie enze lfs ta nd ig heid va n d e p a tiënt s tim uleren)· flexib i l i te it in ru im teg eb ru ik: o p scha l ing ism o g eli jk vo o r één-o p -éénb eg ele id ing , flexib e lve i l ig he id sn ivea u en to ez icht) en m ulti functio neelg eb ru ikva n ru im ten.
Ga s tvri je s feer· p rettig e, vr iend el i jke , o verz ichte l i jke en g a s tvr i jeinr ichting (=na tuurl i jkem a teria len, wa rm e kleuren,ind irecte verl ichting , n iet-ins titutio neel,no rm a liserend )
Zeg g enscha p / e ig en reg ie· d o o r p a tiënt a fs lu itb a re e ig en ka m er· reg elb a a rhe id va n verl ichting , tem p era tuur,venti la tie , co m m unica tie en m ed ia fa ci l i te iten
Vei l ig he id en cr is isb es tend ig heid· d iverse ve i l ig he id sn ivea us (o .a . zo nering va na fd el ing en eventueel een EBK)· techniek (zo neb evei l ig ing , e lektr is ches leute ls /p a s jes (m et m eer/m ind erto eg a nkel i jkezo nes vo o r p a tiënten))· o verz ichte l i jke en ru im e sem ip ub lieke zo nes(inclus ie f g a ng en)· s la g va s te a fwerking va n m a teria len en interieur(o no p va l lend en n iet ten ko s teva n s feer)
Betro kkenheid na a s ten· ro o m ing -in en a nd ere fa ci l i te iten vo o r fa m il ie enna a s ten
Co nta ct b eho ud enFa ce to Fa ce · ru im te b evo rd ert c.q . fa ci l i teert het co nta ct
· g een verp leeg p o s ten, fys ieke s che id ing ka nto o r ena fd el ing
Preventie va n esca la tie· vo ld o end e ru im te ter vo o rko m ing va n ‘cro wd ing ’(b i jvo o rb eeld g een sm a lle la ng e g a ng en, ru ima lg em een verb l i j fsg eb ied )· tra nsp a ra nte, l ichte s tructuur (d a g l icht, u itz icht end o o rki jkjes )· a lterna tieve ru im ten en/o f zo nes vo o rs tres s red uctie en/o f interventie , zo a lseenco m fo rtro o m o f -zo ne
D a g a ctivite iten· d iverse ru im ten b innen en b uiten
Sa m enwerking· vo ld o end e ru im te vo o r m ultid is cip l ina ir o verleg
ST APPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Wet naar Praktijk.Uit: Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBKO. Deel 2 Informatie en toestemming.Eindredactie J.M. Witmer en R.P. de Roode. KNMG, Utrecht juni 2004. Dit Stappenplan biedt een toetsingskader aan hulpverleners die zich een oordeel moeten vormenoverde wilsbekwaamheid van een patiënt. Afhankelijk van de context en de situatie (bijvoorbeeldbij eencomateuze patiënt of een spoedeisende situatie) kan de hulpverlener bepaaldestappenbeargumenteerd achterwege laten. 1.Wilsbekwaamheid is een contextafhankelijk begrip. De patiënt moet namelijk in staatzijn tot eenredelijke waardering terzake. Het waarderen van een complexe situatie stelthogere eisen aan het
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 228/375
vermogen om informatie te begrijpen en (logisch) te beredeneren daneen relatief eenvoudige situatie.De aard van de situatie heef t echter niet alleen invloed opde mate waarin een bepaalde vaardigheid,zoals begripsvermogen, nodig is. De contextheef t ook invloed op het type vaardigheid dat nodig is.Zo kan de informatie niet complexzijn, maar een beslissing wel ernstige gevolgen hebben.Wilsbekwaamheid zal dan vooralafhangen van het besef en de waardering van de informatie en mindervan het begripsvermogen.Daarnaast kan men in het algemeen stellen dat de vereisten van beslisvaardigheidhoger zijn bij hetinstemmen met ingrijpende en belastende ingrepen en bij weigering vanbehandelingen dielevensreddend zijn of waarbij de risk-benef it ratio zeer gunstig is. Hetgaat er dan niet om of debeslissing goed genoeg is, maar of de beslisvaardigheid goedgenoeg is gezien de ernst van desituatie. Tenslotte is het oordeel over de wilsbekwaamheid- vooral in grensgevallen – alt ijd eenresultaat van een afweging van waarden. Als zelfbeschikkingsterk gewaardeerd wordt dan zal de balanseerder doorslaan naar wilsbekwaamheiddan wanneer veel waarde gehecht wordt aan de bestwil van depatiënt. Het is daaromvan groot belang om bij ingrijpende medische beslissingen de invloed van dezeafwegingtransparant te maken. De hulpverlener doet dat door zo zorgvuldig en concreet mogelijkdebeslisvaardigheid te beoordelen, te registreren en door belangrijke betrokkenen te latentoetsen. 2.Wat kan de aanleiding zijn voor de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid?• Weigering van eennoodzakelijk geachte behandeling, de wens om tegen het advies vande hulpverlener het ziekenhuis tewillen verlaten en/of een abrupte verandering in hetpsychologisch functioneren.• Twijfel aan de weloverwogenheid van een gegeven toestemming bij ingrijpende ofbelastendeverrichtingen met een ongunstige risk-benef it ratio voor de patiënt.Vragen kunnen dan zijn:• Wat is de huidige medische conditie en de prognose?• Welke behandelbeslissing ligt voor?• Hoe reageerde de patiënt op het behandelingsplan of zorgplan?• Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een steunsysteem,toezicht endergelijke, bij een gewenst vertrek uit het ziekenhuis tegen het adviesvan de hulpverlener.• Is er een wilsbeschikking aanwezig? 3.Neem een besluit om wel of niet de wilsbekwaamheid formeel te beoordelen.Vragen die de hulpverlener kan stellen, zijn:• Is een beslissing aan de orde waarvoor een expliciete en weloverwogen keuze van depatiëntnoodzakelijk is vanwege het belang van de beslissing voor de patiënt?• Zijn er gerede twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de te nemen beslissing?Wat vinden andere direct bij de zorg betrokken hulpverleners van de situatie?• Is er reden om bij de beoordeling een consulent te betrekken vanwege klinische comorbiditeitofcomplexiteit, zoals een psychiater, arts voor verstandelijk gehandicapten, neuroloogofverpleeghuisarts?• Is het wenselijk om de contactpersoon/-personen en de huisarts, verpleeghuisarts of artsvoorverstandelijk gehandicapten van de patiënt bij de procedure van beoordeling tebetrekken?De beoordeling van wilsbekwaamheid kan vanwege comorbiditeit door een consulentgedaan worden.De primaire behandelaar blijf t verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomsten de uitvoeringdaarvan (zie ook stap 15). 4. Bereid de patiënt voor op de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid.• Geef uit leg over de reden om de wilsbekwaamheid nader te beoordelen.Zeg bijvoorbeeld:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 229/375
- Wij willen met een kleine camera in uw maag kijken. Dat vinden wij voor uw gezondheidbelangrijk. Ikheb begrepen dat u dat niet wilt. Ik ben uw behandelaar. Daarom moet ikweten of u wel goed hebtbegrepen waarom wij dat onderzoek belangrijk vinden. Ook wil ikweten of u goed over uw beslissinghebt kunnen nadenken.• Geef uit leg over de aard en het doel van de beoordeling.Zeg bijvoorbeeld:- Ik wil nog eens de belangrijkste informatie op een rijt je zetten: wat wij weten over uw ziekteen watde voordelen en nadelen van het maagonderzoek zijn. Ook wil ik met u praten overwat er mogelijk is alsu de behandeling niet ondergaat. Daarna vraag ik u wat u van dieinformatie vindt. Tenslotte wil ikweten hoe u uw situatie zelf beoordeelt en hoe u tot uwbeslissing bent gekomen. 5.Verstrek adequaat informatie.• Geef de patiënt voldoende gelegenheid om kennis te nemen van de situatie en de optiesvooronderzoek en/of behandeling. Het kan in geval van bijkomende psychiatrische problematiekvoordelenhebben als een consulent/psychiater aanwezig is bij de informatieverstrekkingdoor de hulpverlener diezich bezig houdt met de somatische problematiek.• Bepaal van tevoren, afhankelijk van de aard van de klinische situatie en de context, peronderwerp 1tot 3 feiten die de patiënt moet weten voor een voldoende informed consent(aard en doel van hetonderzoek en/of de behandeling, de gevolgen en risico’s, alternatieven).• Houd bij het verstrekken van informatie rekening met het bevattingsvermogen eneventuelecognitieve en emotionele beperkingen van de patiënt. Een gesprek ‘op maat’ dataansluit bij debelevingswereld en het intellectuele niveau van de patiënt, vergroot diensmogelijkheid totzelfbeschikking. 6. Evalueer vervolgens de beslisvaardigheid.Het gaat daarbij om de volgende vaardigheden (of criteria):• Het vermogen een keuze uit te drukkenVraag bijvoorbeeld:- Heef t u besloten of u met het voorstel voor onderzoek en/of behandeling van uw arts (of vanmij)akkoord gaat?- Kunt u mij vertellen wat uw beslissing is?Herhaal deze vragen eventueel aan het einde van het interview.Onvermogen om een keuze uit te drukken kan een gevolg zijn van bijvoorbeeldbewusteloosheid,mutisme, ernstige desorganisatie van het denken of pathologische twijfelzucht.Als de patiënt niet in staat is tot verbale communicatie, probeer dan andere middelen tegebruikenzoals schrijven, een letterkaart of het laten knipperen met de ogen. Bij non-verbaalverzet van depatiënt, hij trekt bijvoorbeeld een infuus uit, is de vraag aan de orde ofde patiënt daarmee een keuzeof slechts ondervonden hinder uit.• Het begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing over het onderzoek en/ofdebehandeling.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij in uw eigen woorden zeggen wat ik u verteld heb (of wat uw arts u verteld heef t)over deaard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling enover de gevolgenof risico’s?- Kunt u ook in uw eigen woorden vertellen wat ik u verteld heb (of uw arts u verteld heef t)over anderemogelijkheden van onderzoek of behandeling en wat het onderzoek of de behandeling,of het nalatendaarvan, zal betekenen voor uw gezondheid?Tekorten in begripsvermogen kunnen het gevolg zijn van bijvoorbeeld bijwerkingen vanmedicatie,verstoorde ‘coping’ en angst, psychiatrische stoornissen, verstandelijke handicapsof de gevolgen vaneen hersentrauma.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 230/375
• Het besef fen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen wat u echt denkt dat er nu mis is met uw gezondheid?- Geloof t u dat u onderzoek of behandeling nodig heef t?- Wat zal het ef fect daarvan zijn?- Wat denkt u dat er gebeurt als u niet onderzocht of behandeld wordt?- Waarom denkt u dat uw dokter onderzoek of behandeling heef t aangeraden?Beperkingen van deze vaardigheid treden bijvoorbeeld op door wanen, hallucinaties encognitievestoornissen.• Logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van behandelopties.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen hoe u tot het besluit bent gekomen om het voorgestelde onderzoek ofdevoorgestelde behandeling te accepteren (of af te wijzen)?- Wat waren de factoren die belangrijk waren bij het komen tot het besluit?- Hoe heef t u die factoren tegen elkaar afgewogen?Deze vaardigheid kan beperkt zijn door stoornissen in zogenaamde ‘executieve’ cognitievefuncties dienoodzakelijk zijn voor het beredeneren van complexe situaties. 7. Als de hulpverlener (comorbide) psychiatrische problematiek vermoedt, dan moet bijbelangrijkebeslissingen ook een algemeen psychiatrisch onderzoek plaatsvinden. Voorde beoordeling vanwilsbekwaamheid is relevant of die psychiatrische problematiekinterfereert met bovengenoemdevaardigheden. Bovendien is het relevant te onderzoekenof een eventuele wilsonbekwaamheid tijdelijkis en of er mogelijkheden zijn om die wilsonbekwaamheidte verbeteren met psychofarmaca of andereinterventies. Bij neuropsychiatrischecognitieve stoornissen kan een neuropsychologisch onderzoekindicatiesgeven voor wilsonbekwaamheid. En met name handvatten geven voor een aangepastewijzevan voorlichting. 8. Verpleegkundigen of verzorgenden die dagelijks omgang hebben met de patiënt kunnenrelevanteinformatie of inzichten aanreiken. Overleg met andere betrokken hulpverleners.Over ingrijpende beslissingen die in een somatisch ziekenhuis worden genomen,moet met de huisartsoverlegd worden. Voor personen die langdurig in een verpleeghuiszijn opgenomen, zal eenverpleeghuisarts mogelijk de aangewezen persoon zijn; voor verstandelijkgehandicapten zal datmogelijk de AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten)zijn. De hulpverlener moet wel hetberoepsgeheim in acht nemen. 9. Overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt voor aanvullende informatie overeventuelebeperkingen van de beslisvaardigheid en over de relevante context, zoals bijvoorbeeldhet toezicht ende ondersteuning in de eigen leef situatie na ontslag uit het ziekenhuistegen advies. 10. Beoordeel aan de hand van de criteria ad. 4 of de patiënt als wilsbekwaam of wilsonbekwaammoetworden beschouwd. Heef t de patiënt voldoende vaardigheid voor de aarden de reikwijdte van de aande orde zijnde beslissing? 11. Bespreek dit oordeel zo goed als mogelijk met de betrokken patiënt. En ga na of en hoedebeslisvaardigheid kan worden bevorderd. Overweeg meer tijd te nemen om de situatiemet de patiëntte exploreren, om diens opvattingen, angsten en onzekerheden verder tebespreken. Mogelijk is er eenbeter moment voor het informed consent of is het nuttigeen vertrouwenspersoon bij het gesprek tebetrekken.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 231/375
12. Is de patiënt wilsonbekwaam? Overweeg de kans op herstel van wilsbekwaamheid enbeoordeel degebieden waarin de patiënt wel beslisvaardig is. Overweeg verdere besluitvorminguit te stellen. 13. Bespreek de beoordeling van wilsbekwaamheid met de vertegenwoordiger, verstrek debenodigdeinformatie en vraag toestemming. Onderzoek of de vertegenwoordiger zichin zijn of haar afweginglaat leiden door het belang van de patiënt. Kan met behulp vandeze of andere informanten, of met eenbeschikbare wilsbeschikking, de wil ‘gereconstrueerd’ worden? Als de keuze van de vertegenwoordigerernstig nadeel voor de patiëntoplevert, kan de hulpverlener in het belang van de patiënt zelf standigeen beslissingnemen. 14. Als de patiënt zich verzet tegen onderzoek of behandeling, bepaal dan extra zorgvuldig:
de noodzaak van het onderzoek en/of de behandeling,
de kans op succes,
het gevaar en de belasting,
de indicatiestelling volgens de regels der kunst en
de somatische, psychische en sociale gevolgen van het wel of niet onder dwangbehandelen.
Zijn er minder ingrijpende alternatieven, zoals een tijdelijk uitstel van onderzoek ofbehandeling in deverwachting dat de beslisvaardigheid tijdig zal herstellen? Overleg bijverzet als het gaat omingrijpende beslissingen alt ijd met een collega. Consulteer alt ijdeen psychiater als het gaat ompsychiatrische comorbiditeit. 15. Besluit, na bovengenoemd overleg, of uitvoering van het onderzoek of de behandelingnodig is omernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Het is voor de transparantievan de besluitvorming en dehelderheid van de daarbij gebruikte argumenten nuttig omde wilsbekwaamheid los te beoordelen vande ernst en de gevolgen van de beslissing. Zokan een bepaalde mate van wilsonbekwaamheid binnende ene context tot het oordeelleiden dat de hulpverlener het (wilsonbekwame) verzet respecteert,terwijl de omstandighedenen de gevolgen van een zelfde type beslissing bij een andere patiënt tot hetoordeelkunnen leiden dat de hulpverlener in het belang van de zich verzettende wilsonbekwamepatiëntwel handelt. Bij het besluit om een wilsonbekwame patiënt wel – eventueel onderverzet – of niet tebehandelen, heef t de behandelaar een eigen verantwoordelijkheid enbevoegdheid die nietovergedragen kan worden aan bijvoorbeeld een ethische commissie. 16. Blijf de wilsonbekwame patiënt zoveel mogelijk informeren en bij het onderzoek en debehandelingbetrekken. 17. Overweeg, als het om een langduriger wilsonbekwaamheid gaat, het belang van eenstructurelevertegenwoordiging. Als de patiënt niet eerder zelf schrif telijk een persoonlijkgemachtigde heef taangewezen (hetgeen uit oogpunt van belangenbehartiging zekerevoordelen kan hebben), en departner of andere in de WGBO genoemde familieleden nietals (vaste) vertegenwoordiger optreden,rest de mogelijkheid om de rechter te verzoekeneen curator of een mentor te benoemen. 18.Het is verstandig om de wijze en inhoud van de beoordeling van wilsonbekwaamheid endeoverwegingen die tot dwang leiden, als ook het gevoerde overleg daarbij, in het dossier vast teleggen. Gebruikte literatuurA.J. Tholen, ‘Zelfbeschikking en bekwaamheid’ in: A.F.G. Leentjes e.a. (red.), Consultatievepsychiatrie in
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 232/375
de praktijk, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2004, p. 127-129.T . Grisso and P.S. Appelbaum, ´The MacArthur Treatment Competence Study III. Abilit ies ofpatients toconsent to psychiatric and medical treatments’, Law and Human Behavior, 19, 149-174.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 233/375
Besluitvorming bij dwang en drang in de GGZ
Hoe verloopt de besluitvorming in de GGZ?
De werkgroep MDR beveelt aan de volgende zorgvuldigheidseisen in acht te nemen tijdens de
besluitvorming over toepassing van dwang:
De behandelaar bereidt zijn of haar besluiten zorgvuldig voor en legt de voorbereiding en motivatie
schrif telijk vast.
De behandelaar maakt geen misbruik van zijn of haar bevoegdheden en gebruikt deze uitsluitend voor
de doelen waar ze voor zijn verleend.
De behandelaar vormt zijn of haar besluiten zonder enige vooringenomenheid.
De behandelaar weegt de betrokken belangen af , waarbij (nadelige) gevolgen niet onevenredig mogen
zijn in verhouding tot de met het besluit te dienen doelen.
Indien de behandelaar voornemens is van de kennelijke wil van de patiënt af te wijken, wordt de
betrokkene gehoord en wordt diens wilsbekwaamheid beoordeeld.
Bij een voornemen tot dwangtoepassing wordt de te verwachten doelmatigheid van de
dwangtoepassing ingeschat en schrif telijk vastgelegd.
Bij een voornemen tot dwangtoepassing wordt alt ijd gezocht naar de voor de betrokkene minst
ingrijpende doelmatige interventie en wordt geregistreerd welke alternatieven zijn overwogen en
waarom de keuze op de betref fende interventie gevallen is.
Bij een voornemen tot dwangtoepassing dient zo mogelijk en zo nodig overleg gepleegd te worden
met de in artikel 4 Wet Bopz genoemde personen: met degene door wie de patiënt (in de
thuissituatie) wordt verzorgd, met de hulpverlener(s) die de patiënt begeleid(en) en met de huisarts van
de patiënt.
Een besluit tot dwangtoepassing wordt zowel schrif telijk als mondeling aan de betrokkene
meegedeeld. De betrokkene wordt gewezen op de mogelijkheid om tegen de beslissing van
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 234/375
dwangbehandeling een klacht in te dienen bij de klachtencommissie, waarbij hij of zij zich kanlaten
bijstaan door een patiëntvertrouwenspersoon of een advocaat.
Bij een besluit waarbij de belangen van kinderen worden gewogen, wordt advies gevraagd aan een
(gemeentelijke of regionale) instelling voor jeugdzorg.
Een belangrijke doelstelling van de MDR is het faciliteren van kwalitatief hoogwaardige besluitvorming
rondom dwang, die zorgvuldig tot stand komt. Deze module is bedoeld om een zo volledig mogelijk
beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvorming plaats moetvinden, de overwegingen die
gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar de besluitvorming aan moet voldoen. De
module kan fungeren als naslagwerk, waarin informatie per thema wordt weergegeven.
Besluitvorming over dwang is lastig en brengt vaak dilemma’s met zich mee. De toepassing van dwang
veroorzaakt vaak schadelijke ef fecten voor de patiënt en voor het contact met hulpverleners;daarom
dient deze zoveel mogelijk te worden vermeden. Echter, soms is dwangtoepassing noodzakelijk om
gevaar af te wenden. De dilemma’s gaan meestal over autonomie, weldoen, goede zorg en niet
schaden. Ook speelt vaak de vraag in hoeverre de patiënt maatschappelijke overlast veroorzaakt en
daarmee een gevaar vormt voor veiligheid en psychische gezondheid van een ander. Tegelijkertijd kan
de vraag zich opwerpen in hoeverre het (in de gegeven situatie) ethisch verantwoord is om gedwongen
zorg in te zetten ten behoeve van de openbare orde. De behandelaar staat hierbij voor het dilemma
zowel de belangen van de patiënt te wegen als die van de omgeving, terwijl deze belangen
tegenstrijdig kunnen zijn. Er zijn geen algemeen geldende regels te geven voor een beslissing; elk
individueel geval vraagt een eigen zorgvuldige afweging met behulp van ethische, juridische en
professionelekaders. Dat vergt naast de medisch-psychiatrische en medisch-ethische kennis, ook kennis
van juridische achtergrond en jurisprudentie en een goede samenwerking met alle betrokken
hulpverleners en naasten van de patiënt.
In deze module beogen wij geen concrete antwoorden voor casuïstiek te bieden, maar wel de kaders
te beschrijven waarin de besluitvorming dient plaats te vinden.
De inhoud van deze module beslaat voor eendeel wettelijke verantwoordelijkheden van de psychiater
(en arts-assistenten voor zover zij onder supervisie van een psychiater werken), maar de werkgroep
MDR realiseert zich dat beoefenaars van andere disciplines (verpleegkundigen, maatschappelijk
werkenden, ouderbegeleiders, ervaringsdeskundigen, psychologen, sociotherapeuten,
psychotherapeuten, andere artsen, etc.) ten nauwste betrokken zijn bij de besluitvorming rondom
dwang.De besproken kaders en criteria zijn van toepassing op alle disciplines van betrokken
hulpverleners, in ieder geval voor zo ver zij in de positie komen dat zij deelnemen aan de
besluitvorming.
De thematische indeling is gekozen, opdat de gebruiker van deze MDR gemakkelijk de voor hem of
haar toepasselijke onderwerpen kan vinden. Inhoudelijk sluit deze module direct aan op het vorige
Inleiding
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 235/375
module over onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie. Nadat met onderzoek is vastgesteld dat er een
psychische stoornis is die een gevaar veroorzaakt en beoordeeld is in hoeverre de keuze van de patiënt
over de behandeling een wilsbekwame keuze is, volgt als eerste een ethisch-professionele afweging of
dwangtoepassing de (moreel) juiste keuze is in de gegeven situatie. Vanuit de ethiek is er een aantal
denkrichtingen over autonomie en onder welke omstandigheden het gelegitimeerd is om de autonome
keuze niet te honoreren. Is dat het geval, dan zal aan de hand van de wettelijke kaders moeten worden
besloten of gebruik van dwang is toegestaan en welke dwangmaatregel dan aangewezen is. Kennis van
deze kaders is van essentieel belang om een goede afweging te maken om wel of niet dwang toe te
passen.
De module vangt aan met de bespreking van de ethische kaders, direct gevolgd door een bespreking
van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en de maatschappelijke kaders van
de besluitvorming.
Omdat de module vooral beschrijvendvan aard is, is er voor gekozen om niet met conclusies of
aanbevelingen te eindigen. De kaders en criteria die hier beschreven worden, worden geacht in hun
geheel meegenomen te worden bij de besluitvorming. De module sluit af met een set algemene
zorgvuldigheidseisen die aan de besluitvorming kunnen worden gesteld.
Ethische kaders
De werkgroep MDR erkent dat het toepassen van dwang niet alt ijd te voorkomen is. Dwang mag alleen
worden toegepast om gevaar af te wenden. Dwang kan ook bijdragen aan het herstellen van de
autonomie van de patiënt.
Aangezien besluitvorming over dwang voor alle betrokkenen ingrijpend is, is zorgvuldige
besluitvorming vereist en is het nodig om over het besluit en de eventuele alternatieven goed
informatie te verstrekken aan de patiënt en diens naasten. In moreel opzicht kan worden onderscheiden
dat je je bij ingrijpende besluiten dient te verantwoorden tegenover jezelf en belangrijke anderen
(patiënt, naasten en collega’s), maar ook tegenover de anonieme ander.
De principebenadering
Voor zorgvuldige besluitvorming kan er gebruikgemaakt worden van de waarden die centraal staan in
de principebenadering (Beauchamp & Childress, 2008). Deze benadering heef t lange tijd centraal
gestaan in de medische ethiek. Deze benadering gaat ervan uit dat ieder medisch dilemma uiteindelijk
een afwegingis van de waarden: autonomie, weldoen, niet-schaden en rechtvaardigheid.
Het begrip autonomie heef t zijn oorsprong in de liberale morele en polit ieke traditie en benadrukt de
individuele vrijheid en keuzevrijheid. Vanuit de polit ieke traditie verwijzen de Griekse woorden ‘autos’
en ‘nomos’ naar ‘zelf ’ en ‘wet’. Als zodanig verwijst het bergip autonomie naar ‘zichzelf de wet stellen’.
In de f ilosof ische traditie van Kant en Rousseau verwijst het begrip naar: leven naar eigen wetten,
Samenvatting literatuur
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 236/375
volgens eigen keuze. Op basis van begrip kan men zelf leiding geven aan zijn of haar leven en keuzes
maken zonder dat anderen hem/haar hiertoe dwingen. De invulling van dit begrip in de ethiek leunt
vooral op de Verlichtingstraditie en daarmee wordt het begrip autonomie veelal gekoppeld aan de
situatie dat men zelf de keuzes kan maken omdat men zelf kan nadenken over de verschillende
mogelijkheden(ten Have e.a., 2009). Als zodanig worden vooral de verstandelijke vermogens
gekoppeld aan het begrip autonomie. In de geneeskunde is deze waarde in toenemende mate van
belang geworden en vormt dit ook de morele basis van informed consent welke juridisch is verankerd in
de WGBO. In de juridische context wordt de waarde van autonomie vertaald als zelfbeschikkingsrecht.
Weldoen en niet-schaden kennen ook een lange traditie in de geneeskunde. De oorsprong van deze
twee waarden voert terug tot Hippocrates. Hierbij geldt dat er een sterkeverplichting op de arts rust
om niet te schaden (‘primum non nocere’). Bij niet-schaden kunnen verschillende vormen schade worden
onderscheiden: f ysieke of psychische schade, het schaden van belangen, schade als iemand anders
onrecht aandoen en schade als inbreuk op morele integriteit. Aangezien geneeskundig handelen
gepaard kan gaan met f ysieke en psychische schade, dient dit begrip in samenhang te worden gezien
met het begrip weldoen. Immers, bij een aantal geneeskundige interventies wordt er eerst schade
toegebracht, maar resulteert dit uiteindelijk in een betere eindtoestand voor de patiënt.
Rechtvaardigheid als waarde in de medische ethiek refereert vooral naar de context van schaarste en
gelijke rechten voor eenieder.
Toegepast op (het voorkómen van) dwangtoepassing kan men uitgaan van het afwegen van deze
waarden. Zolang er sprake is van autonomie kan er geen dwang (in de zin van de Wet Bopz) worden
toegepast. Als iemand bij machte is om zelf de consequenties van zijn keuzes te zien, heef t hij het
recht om zelf te beslissen over zijn leven. Als er twijfels over deze autonomie rijzen, kan men vanuit het
principe weldoen een legitimatie halen om een bepaalde mate van autonomie te overrulen.
Wilsbekwaamheid wordt binnen deze afweging vaak beschouwd als een scharnier. Immers, naarmate er
minder sprake is van wilsbekwaamheid, ontstaat er meer legitimatie voor ingrijpen waarbij men keuzes
voor patiënt overneemt met weldoen als doel: als iemand niet meer de gevolgen van zijn eigen keuzes
kan overzien en dit leidt tot schade, ontstaat er meer legitimatie dat een ander voor deze persoon de
keuzes gaat maken.
Overigens kunnen de begrippen niet-schaden en rechtvaardigheid ook in de besluitvorming over dwang
terugkomen. Immers: men zou de schade van het toepassen van dwang willen voorkomen, maar met het
toepassen van dwang kan men de schade beperken die voortkomt uit de stoornis (primum non nocere).
Rechtvaardigheid komt als waarde naar voren als men alle patiënten op een afdeling een gelijke kans op
herstel wil bieden. Dit betekent dat er geen willekeur mag zijn in het toepassen van
dwangbehandelingen, maar dit kan ook betekenen dat de autonomie van een patiënt op gespannen
voet kan staan met het belang van de anderen op de afdeling.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 237/375
Andere zorgethische benaderingen
Vanuit de krit iek op de principebenadering van ethiek zijn er verschillende andere stromingen ontstaan.
Ethiek wordt in de principebenadering voorgesteld als het denken over het botsen van twee of meer
van de vier genoemde grote principes en vaak verbonden met grote ethische dilemma’s zoals
euthanasie. Hiermee gaat de principebenadering voorbij aan andere waarden die ook van belang kunnen
zijn (bijvoorbeeld professionele integriteit, veiligheid) en aan dilemma’s die zich voortdurend voordoen
in de dagelijkse praktijk van de zorg.
Daarnaast bestaat er ook krit iek op de principebenadering omdat de patiënt wordt voorgesteld als
een calculerende, rationele burger. Vanuit de zorgethiek wordt daarentegen juist de waarde zorg
centraal gesteld (Tronto, 1993; Graste, 2000; Verkerk, 1997; van Nistelrooy, 2008). Daarbij
veronderstelt men dat eenieder in meer of mindere mate tijdens het leven afhankelijk is van anderen en
het dan wenselijk is dat we elkaar zorg kunnen geven en zorg kunnen ontvangen. Vanuit zorg als leidend
principe stelt men dat het van belang is om aandachtig te zijn voor wanneer de ander zorg vraagt,
hierop zorg te geven en bovendien open te staan voor de reactie van de ander hierop zodat de zorg
kan worden aangepast. Binnen het kader van de zorgethiek wordt autonomie gezien als een positieve
vrijheid;dwang is gerechtvaardigd als die ertoe bijdraagt dat de ander ondersteund wordt in het
kunnen nastreven van zijn of haar levensdoelen.
Zoals uit het voorgaande blijkt, kan ook de invulling van een begrip leiden tot een andere insteek in de
waardeafweging. Lange tijd is autonomie opgevat als het recht om te doen wat men zelf juist vindt om
te doen, tot de grens dat men een ander hiermee niet mag hinderen. Dit wordt opgevat als een
negatieve vorm van vrijheid. Ditutilitaristisch principe is ook herkenbaar als onderliggende waarde in de
huidige Wet Bopz.De laatste decennia is er meer nadruk gekomen op autonomie als positieve vorm van
vrijheid (Widdershoven & Berghmans, 2000). In deze vorm van autonomie staat centraal dat men in
staat is om een levensdoel te formuleren en dat men in staat is ook vorm te geven aan het leven naar
dit levensdoel (als zodaning ligt dit uitgangspunt meer ten grondslag aan de WvGGz).
Er zijn ook nog andere ethische kaders die ondersteunend kunnen zijn om nader over dwang en drang na
te denken. Vanuit meer communicatieve of hermeneutische ethiek wordt de nadruk gelegd op hoe we
met de ander in contact kunnen blijven, danwel op welke wijze wij het gedrag en de uitingen van de
ander kunnen interpreteren als we ook meer uitgaan van diens levensverhaal. Aansluiten bij de ander en
het centraal stellen van het onderling contact staan ook centraal in de presentiebenadering (Baart,
2011).
Moreel beraad
De omslag van het medisch-ethisch denken van eerst de principebenadering, naar nu meer zorgethiek
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 238/375
en meer communicatieve vormen van benadering heef t ook betekenis voor hoe we kunnen omgaan met
ethiek. Vanuit de principebenadering lag het meer voor de hand dat mensen die geschoold waren in
ethiek van buiten de behandelcontext een ethisch probleem konden analyseren en dat zo de beste
afweging van de waarden kon worden gemaakt. Momenteel wordt vanuit de communicatieve
benaderingen meer benadrukt dat de betrokken hulpverleners zelf kunnen komen tot een eigen
ethische ref lectie en hierin de verschillende perpectieven en betekenissen van alle betrokkenen kunnen
meenemen. Dit kan vorm krijgen in een ‘moreel beraad’ (zie daarvoor verder de module ‘Preventie in de
GGZ’) (Steinkamp, 2003; Molewijk, 2010). De werkgroep MDR beveelt hulpverleners aan om zich (met
scholing, inter- en supervisie en middels het genoemde‘moreel beraad’) te bekwamen in het hanteren
van ethische dilemma’s die onherroepelijk spelen bij het toepassen van dwang.
Juridische kaders
De rechten van iedere patiënt worden in eerste instantie vormgegeven door de Grondwet en het
Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM). Daarin is het recht op zelfbeschikking
verankerd inhet recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer (art. 10 GW, art. 8 EVRM), het
recht op vrijheid (art. 15 GW, art. 5 EVRM), het recht op onaantastbaarheid van het lichaam (art. 11 GW)
en het verbod op vernederende of onmenselijke behandeling (art. 3 EVRM). Ook wordt daarin het recht
op toegang tot de rechter vastgelegd in het geval de genoemde rechten (moeten) worden ingeperkt
(art. 15 GW, art. 6 EVRM), om te toetsen of de beperking van rechten rechtmatig is.
Hieruit volgt dat de relatie tussen behandelaar en patiënt in beginsel alt ijd dient uit te gaan van het
zelfbeschikkingsrecht van patiënt. In het geval dat dit niet mogelijk is en men het nodig acht om de
vrijheid en/of het zelfbeschikkingsrecht van betrokkene te beperken, moet deze vrijheidsbeperking
kunnen worden getoetst door een onafhankelijke rechter. Deze toetsing door de rechter is niet in alle
gevallen noodzakelijk voorafgaande aan de vrijheidsbeperking, maar kan in voorkomende gevallen ook
binnen redelijke termijn na aanvang van de vrijheidsbeperking worden gegeven. Indien betrokkene géén
toegang tot de rechter heef t om de vrijheidsbeperking te toetsen, is de vrijheidsbeperking alt ijd
onrechtmatig.
In Nederland wordt de relatie tussen arts en patiënt vormgegeven door de WGBO, de Wet op de
geneeskundige behandelingsovereenkomst. Ook de WGBO gaat uit van de vrijwilligheid van de
patiënt, wiens toestemming nodig is voor de arts om tot behandeling over te gaan.
De WGBO biedt hierop wel enkele uitzonderingen, maar deze zijn bedoeld voor gevallen waarin acute
somatische zorg benodigd is(o.a. art. 7:465 lid 6 BW). De WGBO leent zich niet voor psychiatrische
zorg waarvoor patiënt geen toestemming heef t gegeven: aanwenden van de WGBO als juridische
grond voor gedwongen psychiatrische zorg is onjuist. Binnen de WGBO bestaat wel de mogelijkheid
om iemand onder dwang te behandelen voor een lichamelijke aandoening. Er dient dan sprake te zijn
van een wilsonbekwame patiënt bij wie een ingreep noodzakelijk is om ernstige schade te voorkomen.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 239/375
Bij het toepassen van behandelingen bij wilsonbekwame patiënten dient er overlegd te worden met
een wettelijk vertegenwoordiger van patiënt. Deze dient zo goed mogelijk de belangen van de patiënt
te behartigen.
Indien patiënt geen toestemming geef t voor psychiatrische zorg, maar deze zorg wél nodig geacht
wordt, geldt het regime van de Wet Bopz en zal een titel tot opname moeten worden verkregen om
dwang te mogen toepassen. Bij minderjarige patiënten geldt dat indien één van de ouders of de
patiënt zelf (mits twaalf jaar of ouder) geen toestemming geef t, de Wet Bopz toepassing heef t. Zo
lang géén juridische titel onder de Wet Bopz is verkregen of wordt gezocht[1], is de WGBO het
juridisch kader waarin behandeling zal moeten plaatsvinden, waarmee vrijwilligheid (geïnformeerde
toestemming) vereist is, tenzij acute somatische behandeling nodig is om ernstig nadeel te vermijden
bij een wilsonbekwame patiënt. Omdat de WGBO geringere rechtsbescherming biedt dan de Wet
Bopz, mag deze laatste mogelijkheid niet aangewend worden om gedwongen psychiatrische zorg te
verlenen.
Wet Bopz
De Wet Bopz voorziet in de mogelijkheid tot het overgaan tot dwangopname en, indien een
dwangopname is gerealiseerd, ook in de mogelijkheid tot gedwongen behandeling. Beide
mogelijkheden zijn aan voorwaarden gebonden. Dwangopname mag in de psychiatrie uitsluitend
worden toegepast ter afwending van een gevaar dat voortkomt uit een psychische stoornis (art. 2 Wet
Bopz) of een vermoedelijke psychische stoornis (art. 20 Wet Bopz)[2], en dat niet op andere wijze kan
worden afgewend. Tevens dient er geen bereidheid voor behandeling of opname in een psychiatrisch
ziekenhuis te bestaan.
De (bescherming vande) rechtspositie van de patiënt verschilt, nadat het besluit tot dwangopname is
genomen, wezenlijk van de positie vóór de dwangbeslissing. De rechter (of burgemeester) toetst de
geldigheid van de dwangopname, daarna wordt de behandelaar verantwoordelijk voor de maatregelen
en interventies. De behandelaar heef t onder de gedwongen opname verregaande mogelijkheden om
behandelinterventies en/of vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen, zonder de voorafgaande
toestemming van de patiënt. De patiënt heef t dan klachtrecht achteraf , dus kan over een dergelijke
beslissing een klacht indienen nadat het besluit genomen is.
Gevaar
Het af te wenden gevaar wordt in de Wet Bopz gedef inieerd met een opsomming (art. 1 Wet Bopz),
waarin onderscheid wordt gemaakt tussen gevaar voor de betrokkene zelf en gevaar voor anderen:
1. Gevaar voor degene die het veroorzaakt, hetgeen onder meer bestaat uit:
het gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 240/375
toebrengen;
het gevaar dat betrokkene maatschappelijk te gronde gaat;
het gevaar dat betrokkene zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen;
het gevaar dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen.
2. Gevaar voor een of meer anderen, hetgeen onder meer bestaat uit:
het gevaar dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig lichamelijk letsel zal
toebrengen;
het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander;
het gevaar dat betrokkene een ander, die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen.
3. Gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.
Gevaar kan worden omschreven als: het risico dat een bepaald onheil zich voordoet. Bij de beoordeling
van gevaar moet zowel worden gelet op de mate van waarschijnlijkheid dat het onheil zich zal
voordoen, als op de schadelijke gevolgen indien het gevreesde onheil zich inderdaad openbaart. Om
tot een dwangopname over te gaan is het dus niet een vereiste dat het dreigende onheil zich ook
daadwerkelijk voordoet; de norm is dat het gevreesde gevaar niet door tussenkomst van personen of
instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend (art. 2 Wet Bopz).
De ernst van het gevaar moet opwegen tegen het belang van de patiënt bij het behoud van zijn
vrijheid. Dat het belang van die vrijheid op zich een groot belang is, blijkt uit de voorname positie die
vrijheid als grondrecht heef t in zowel de Grondwet als in het EVRM en uit de uitgebreide bescherming
van die vrijheid in verdere wet- en regelgeving.
De gemaakte belangenafweging (tussen de ernst van het gevaar en het belang van vrijheid) zal goed
moeten worden verantwoord bij besluitvorming rondom dwang.
Het gevaarscriterium wordt gedetailleerd besproken in de module ‘Onderzoek, diagnostiek en
risicotaxatie GGZ’.
De machtigingen
Voor een gedwongen opname kent de Wet Bopz verschillende juridische titels: de voorlopige
machtiging (artt. 2 t/m 14), de voorwaardelijke machtiging (artt. 14a t/m 14g), machtigingen tot
voortgezet verblijf (artt. 15 t/m 19), de inbewaringstelling en de machtiging tot voortzetting van de
inbewaringstelling (artt. 20 t/m 31), de machtiging op eigen verzoek (artt. 32 t/m 34) en de
zelfbindingsmachtiging (artt. 34a t/m 34p). Daarnaast biedt de Wet Bopz de mogelijkheid tot opname
op basis van enkele titels uit het straf recht (art. 51).
Van deze titels wordt uitsluitend over de inbewaringstelling (IBS) besloten door de burgemeester, over
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 241/375
de andere titels (machtigingen) wordt besloten door de rechter. De IBS is gereserveerd voor situaties
waarin het gevaar dusdanig ‘onmiddellijk dreigend’ is dat een procedure via de rechter niet kan worden
afgewacht (art. 20 lid 2 Wet Bopz), of tewel voor acute noodsituaties. Na aanvang van de IBS vraagt de
of f icier van justit ie aan de rechter een machtiging tot voortzetting van de IBS, die de rechter voor de
duur van maximaal drie weken kan afgeven.
De voorlopige machtiging is een machtiging die de rechter voor een periode van maximaal zes
maanden kan toewijzen. Deze voorlopige machtiging kan bijvoorbeeld volgen op een eerder verstrekte
IBS, maar kan ook de geëigende machtiging zijn om aan te vragen in gevallen waarbij het gevaar een
wekenlange procedure bij de rechter voorafgaande aan de dwangopname toestaat.
Indien na verloop van een voorlopige machtiging het gevaar nog niet is weggenomen, kan de rechter
een machtiging tot voortgezet verblijf afgeven. Deze is in beginsel maximaal een jaar geldig, maar
indien de patiëntminimaal vijf jaar aaneengesloten gedwongen is opgenomen, kan de machtiging tot
voortgezet verblijf een maximumtermijn van twee jaar krijgen.
Indien de patiënt wiens geestesstoornis tot gevaar leidt de bereidheid toont zich aan bepaalde
voorwaarden te houden, kan daarmee wellicht het gevaar buiten de inrichting worden afgewend. In
dergelijke gevallen kan door de rechter een voorwaardelijke machtiging worden afgegeven, waarmee
de bevoegdheid ontstaat voor de geneesheer-directeur om de patiënt gedwongen te doen opnemen
indien die zich niet aan de gestelde voorwaarden houdt en/of het gevaar niet meer buiten de inrichting
af te wenden is. De voorwaardelijke machtiging zelf strekt dus niet tot gedwongen opname, maar
geldt als een ‘stok achter de deur’. Als de geneesheer-directeur besluit tot gedwongen opname over
te gaan, wordt de voorwaardelijke machtiging door dat besluit omgezet in een voorlopige machtiging
(zie boven) voor de resterende geldigheidsduur. De voorwaardelijke machtiging heef t in eerste
instantie een maximale geldigheid van zes maanden, maar kan door de rechter verlengd worden met
een voorwaardelijke machtiging met een geldigheid van ten hoogste één jaar.
De machtiging op eigen verzoek kan door de rechter worden afgegeven nadat de betrokkene daar zelf
schrif telijk een verzoek toe heef t ingediend en met de verantwoordelijke behandelaar een
behandelplan is overeengekomen. AIs deze machtiging eenmaal is afgegeven, dan functioneert deze
hetzelfde als een voorlopige machtiging en blijf t dus ook van kracht indien de betrokkene gedurende
de geldigheid er van de bereidheid om mee te werken aan de opname en/of de behandeling intrekt.
De zelfbindingsmachtiging tenslotte kan worden afgegeven indien wordt voldaan aan de voorwaarden
die in een zogenaamde zelfbindingsverklaring worden benoemd. Zo’n zelfbindingsverklaring wordt
door de betrokkene samen met zijn behandelaar opgesteld in een periode waarin betrokkene zijn
ziektebeeld goed kan overzien en wilsbekwaam kan worden geacht m.b.t. keuzes over (gedwongen)
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 242/375
opname en behandeling. In de zelfbindingsverklaring wordt vastgelegd onder welke voorwaarden de
betrokkene gedwongen wil worden opgenomen, welke behandeling hij in geval van opname wenst te
ondergaan en hoe lang hij deze behandeling wil ondergaan (met een maximum van zes weken).
De enkele aanwezigheid van een zelfbindingsverklaring in combinatie met het voldoen aan de er in
opgenomen voorwaarden, vormt op zichzelf geen grond om tot een dwangopname over te gaan.
Dwangopname onder zelfbinding kan pas worden gerealiseerd, nadat de zelfbindingsverklaring door de
rechter is omgezet in een zelfbindingsmachtiging.
Een zelfbindingsmachtiging kan worden afgegeven voor maximaal de duur van de termijn genoemd in
de verklaring, de machtiging vervalt indien een IBS of voorlopige machtiging wordt toegekend.
Hier volgt een zakelijke opsomming van de belangrijkste criteria voor ieder van de de genoemde titels:
Lastgeving tot IBS en machtiging tot voortzetting IBS: gevaar (in de zin van de wet Bopz); een
ernstig vermoeden van een psychische stoornis; de vermoedelijke stoornis veroorzaakt het
gevaar; het gevaar is onmiddellijk dreigend; het gevaar kan niet op een andere wijze dan door de
(dwang)opneming worden afgewend; én de betrokkene is niet bereid tot vrijwillig verblijf .
Voorlopige machtiging enmachtiging voortgezet verblijf : een gevaar dat wordt veroorzaakt door
een psychische stoornis; het gevaar kan niet op een andere wijze dan door de (dwang)opneming
worden afgewend; én de betrokkene is niet bereid tot vrijwillig verblijf .
Voorwaardelijke machtiging: een gevaar dat wordt veroorzaakt door een psychische stoornis; het
gevaar kan middels ambulante behandelingworden afgewend; én de betrokkene is bereid zich aan
in de machtiging gespecif iceerde voorwaarden te houden.
Machtiging op eigen verzoek: een gevaar dat wordt veroorzaakt door een psychische stoornis;
het gevaar kan niet op een andere wijze dan door de (dwang)opneming worden afgewend; én de
betrokkene is bereid tot vrijwillig verblijf en verzoekt zelf om dwangopneming. De machtiging
blijf t van kracht indien de bereidheidheid tot vrijwillig verblijf t ijdens de looptijd van de
machtiging wegvalt.
Zelfbindingsmachtiging: subjectief gevaarscriterium; de betrokkene heef tzelf samen met een
psychiater een verklaring opgesteld onder welke omstandigheden hij opgenomen wil worden en
eventueel onder dwang behandeld wil worden; het gevaar wordt veroorzaakt door een psychische
stoornis; de in de verklaring genoemde omstandigheden doen zich voor; én de betrokkene is niet
bereid tot vrijwillig verblijf .
De machtiging en de Wet op de Jeugdzorg
Voor zo ver het een kind of jongere betref t die een maatregel in het kader van de Wet op de
Jeugdzorg heef t opgelegd gekregen, geldt deze maatregel niet als een machtiging tot gedwongen
opname in de zin van de Wet Bopz. Ook indien de maatregel een ondertoezichtstelling met
uithuisplaatsing betref t, dient voor een dwangopname onder de Wet Bopz een aparte Bopz-
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 243/375
machtiging te worden aangevraagd.
Indien het een kind van nog geen twaalf jaar betref t, kan toestemming van de gezamenlijke wettelijk
vertegenwoordigers voldoende zijn om gesloten psychiatrische zorg te verlenen, maar in de zin van de
Wet Bopz betref t dit dan een vrijwillige opname.
De aanvraag
Er wordt onderscheid gemaakt tussen een aanvraag voor een lastgeving tot IBS en een aanvraag voor
een machtiging.
Een procedure om een IBS tot stand te brengen kan door iedereen opgestart worden. In de praktijk zijn
het vaak mensen in de omgeving van de betrokkene die de polit ie waarschuwen als er zich een acute
crisissituatie voordoet. De polit ie beoordeelt in eerste instantie of de betrokkene mogelijk geestelijk
verward is, of dat zijn gedrag ‘gewoon’ agressief of crimineel is. Bij een vermoeden van geestelijke
verwardheid schakelt de polit ie de crisisdienst van de ggz in. De dienstdoende arts van de crisisdienst
beoordeelt de patiënt op de plaats waar hij is, bijvoorbeeld op het polit iebureau. Vindt de arts een IBS
nodig, dan vult hij een geneeskundige verklaring (zie hierna) in en stuurt deze aan de burgemeester. De
burgemeester beslist over de IBS op basis van de geneeskundige verklaring en eventueel andere
gegevens.
Een aanvraag voor een Bopz-machtiging begint met een verzoek daartoe aan de of f icier van justit ie
(OvJ), ingediend door een arts of naaste. De OvJ beoordeelt of het verzoek volledig is, of de
verzoeker voldoende relatie met de betrokkene heef t en of het verzoek niet kennelijk onredelijk is. Is
aan die voorwaarden voldaan, dan dient de OvJ een aanvraag voor een machtiging in bij de rechter. Is
het verzoek niet volledig, dan zal de OvJ in het algemeen de verzoeker in de gelegenheid stellen om
het verzoek binnen redelijke termijn aan te vullen met de benodigde documenten. Welke documenten
benodigd zijn, verschilt per soort machtiging. Voor alle machtigingen geldt dat een geneeskundige
verklaring vereist is; deze wordt hierna beknopt nader besproken.
Daarnaast zijn specif iek vereist voor de verschillende machtigingen:
machtiging voortgezet verblijf : behandelplan, beschrijving van het verloop van de behandeling;
voorwaardelijke machtiging: behandelplan;
machtiging op eigen verzoek: behandelplan;
zelfbindingsmachtiging: zelfbindingsverklaring.
De rechter beslist op de aanvraag nadat hij (tenminste) de betrokkene gehoord heef t.
De geneeskundige verklaring
Voor de aanvraag van een machtiging of IBS is alt ijd een zogeheten geneeskundige verklaring vereist.
Deze is opgesteld door een onafhankelijk medisch specialist (een psychiater[3] ) die de patiënt
daartoe heef t onderzocht, maar die gedurende tenminste een jaar niet bij de behandeling van de
,[4]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 244/375
patiënt betrokken in geweest. Overigens oordeelt de Hoge Raad dat indien de verklarend psychiater in
het verleden wel bij de behandeling betrokken is geweest, dat niet alleen de verstreken tijdsduur
sindsdien van belang is, maar ook de duur en de intensiteit van de behandelrelatie om de
onafhankelijkheid van de verklarend arts vast te stellen[5]. Het is een vereiste dat de verklarend
psychiater in een persoonlijk contact de betrokkene heef t gesproken en onderzocht, alvorens een
verklaring af te geven (of te besluiten dat niet te doen).
Bij het onderzoeken van de patiënt moet de onafhankelijk psychiater de volgende vragen
beantwoorden:
Is er sprake van gevaar?
Wordt het gevaar veroorzaakt door een psychische stoornis (vereist bij een machtiging) of een
vermoedelijke psychische stoornis (vereist bij een IBS)?
Is een opname de enige manier om het gevaar af te wenden?
Ontbreekt de bereidheid van patiënt om opgenomen te worden?
De psychiater stelt een verklaring op als hij of zij alle vier vragen met ‘ja’ beantwoordt (bij een
machtiging op eigen verzoek of een zelfbindingsmachtiging betref t het de eerste drie vragen). De
rechterlijke macht rekent er echter op dat de verklarend psychiater iets verder kijkt dan deze vier
vragen alleen en bijvoorbeeld aangeef t of de opname naar zijn mening doelmatig en proportioneel zal
zijn.
De verklarend psychiater mag ook de geneesheer-directeur zijn van de instelling waar de patiënt al
verblijf heef t, maar de voorwaarde dat deze minstens een jaar niet bij de behandeling betrokken is
geweest, blijf t ook dan van toepassing. Indien bij de aanvraag van een IBS door tijdnood geen
psychiater voorhanden is, kan de geneeskundige verklaring ook door een andere arts worden
afgegeven. In een dergelijk geval zal de patiënt zo spoedig mogelijk alsnog door een onafhankelijk
psychiater onderzocht moeten worden, waarbij de bevindingen van de in eerste instantie verklarende
arts door hem of haar bevestigd moeten worden . Het betrekken van een onafhankelijk arts om een
geneeskudige verklaring af te leggen, gebeurt door het zogeheten Bopz-secretariaat, dat aanwezig is
bij Bopz-erkende instellingen.
Behandeling onder de gedwongen opname
Zodra een gedwongen opname onder de Wet Bopz is gerealiseerd, wordt na overleg met de patiënt
een behandelplan opgesteld dat er op is gericht het gevaar op grond waarvan de patiënt gedwongen
is opgenomen, zodanig weg te nemen dat de opname beëindigd kan worden (art. 38a Wet Bopz).
Indien er al een (‘ambulant’) behandelplan aanwezig is, behoort dit naar de mening van de Werkgroep
MDR in beginsel leidend te zijn. Wel kan het worden aangepast aan de nieuwe situatie en bijgesteld op
basis van de nieuwe ervaringen.Bij een eventuele volgende opname kan dan verder worden gewerkt op
basis een behandelplan dat geleidelijk steeds passender is. Steeds maar weer een ‘nieuw’ behandelplan
maken als een patiënt wordt opgenomen, is risicovol en ongewenst. Wanneer de patiënt akkoord is
[6 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 245/375
met de uitvoering van het behandelplan is er geen sprake van dwangbehandeling. Is er sprake van
wilsonbekwaamheid (zie de module’ Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie GGZ’) en de patiënt dus
niet in redelijke mate in staat is tot een oordeel over zijn belangen inzake de behandeling, dan moet er
overleg over de behandeling plaatsvinden met een naaste of vertegenwoordiger van de patiënt.
Daarbij blijf t geldig dat de geïnformeerde toestemming van de patiënt zelf benodigd is om vrijwillige
behandeling te kunnen beginnen; het verzet van de patiënt telt, ook als dat verzet gebaseerd is op
irreële argumenten.
Indien de patiënt niet instemt met behandeling, kan gedwongen behandeling slechts plaatsvinden:
voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de
geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden
weggenomen, of
voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens
betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden (art. 38c lid 1 Wet Bopz).
Een uitzondering op het voorgaande geldt onder de zelfbindingsmachtiging, in welk geval gedwongen
behandeling kan plaatsvinden voor zo ver deze behandeling is beschreven in de zelfbindingsverklaring
die aan de machtiging ten grondslag ligt (art 38d Wet Bopz). Indien de behandelaars een andere
gedwongen behandeling nodig achten dan de behandeling die in de zelfbindingsverklaring is
opgenomen, gelden daarvoor de in het voorgaande genoemde voorwaarden uit artikel 38c.
Voor zover de dwangbehandeling wordt toegepast in verband met extern gevaar (zie het zojuist
genoemde criterium a.) geldt een maximale termijn van toepassing van drie maanden. Indien na deze
drie maanden het wenselijk is om de dwangbehandeling voort te zetten dient de geneesheer-directeur
na evaluatie van de dwangbehandeling hiermee opnieuw in te stemmen. Er bestaat geen termijn voor
het toepassen van dwangbehandeling van intern gevaar (zie criterium b.).
Bij een dwangbehandeling moet in het behandelplan zijn opgenomen hoe het gevaar en de stoornis die
dat gevaar veroorzaakt, worden weggenomen en welke rol dwang daarin speelt. Het behandelplan is
gericht op het zoveel mogelijk bekorten van de dwangopname, het wegnemen van het gevaar/risico op
ernstige schade en het hervinden van de autonomie.
Andere dwangmiddelen
Ook biedt de Wet Bopz de mogelijkheid om dwangmiddelen of -maatregelen toe te passen ‘ter
overbrugging van tijdelijke noodsituaties’ die de gedwongen opgenomen patiënt ten gevolge van de
psychische stoornis veroorzaakt (art 39 Wet Bopz). In een aantal situaties blijkt men niet in staat t ijdig
een behandelplan op te stellen. Veelal heef t dat te maken met gebrek aan tijd. Bijvoorbeeld direct bij
opname heef t men nog niet de gelegenheid gehad voor overleg met de verschillende partijen en is men
nog niet in staat geweest om de motieven en achtergronden van een voorgesteld plan toe te lichten.
Ook bij aanwezigheid van een behandelplan kan opeens een niet voorziene gevaarlijke situatie
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 246/375
ontstaan. In al deze situaties biedt artikel 39 de ruimte om gedwongen interventies in het kader van
een noodsituatie toe te passen om gevaar af te wenden. Deze dwang ex artikel 39 kan alleen worden
toegepast in noodsituaties die niet voorzien zijn in het behandelplan. Deze dwang mag niet langer dan
zeven dagen worden toegepast. Daarna moet, indien de maatregelen geheel of gedeeltelijk moeten
worden voortgezet, een (nieuw) behandelplan worden opgesteld, waarin deze zo nodig zijn
opgenomen. De maatregelen moeten direct gemeld worden aan de geneesheer-directeur (die de IGZ
informeert) en aan de wettelijk vertegenwoordiger en de meest betrokken naasten van de patiënt.Het
onderscheid tussen deze middelen of maatregelen (’m of m’) en de eerder genoemde
dwangbehandeling, zit dus in de reden voor het toepassen van de interventie; dwangbehandeling vindt
plaats op basis van het behandelplan (onder de voorwaarden genoemd in art. 38c), een middel of
maatregel volgens artikel 39 vindt plaats om een noodsituatie af te wenden. De middelen en
maatregelen die onder artikel 39 van de Wet Bopz kunnen worden toegepast, zijn: separatie,
af zondering, dwangmedicatie en gedwongen toediening van vocht en/of voeding[7].
Tenslotte biedt de Wet Bopz nog de mogelijkheid tot enkele vrijheidsbenemende maatregelen ter
voorkoming van ernstige nadelige gevolgen voor de gezondheid van de gedwongen opgenomen
patiënt, verstoring van de orde in het ziekenhuis of strafbare feiten (artt. 36 & 40 Wet Bopz). Het kan
gaan om verblijf op een gesloten afdeling, beperkingen op bezoek en telefoonverkeer, controle van
post of het onderzoeken op en ontnemen van gevaarlijke artikelen.
De gedwongen opname houdt niet automatisch in dat de patiënt wordt opgenomen op een gesloten
afdeling. Daarvoor is een af zonderlijk besluitvan de behandelend psychiater volgens artikel 40 Wet
Bopz nodig.
Poststukken kunnen in aanwezigheid van de gedwongen opgenomen patiëntworden gecontroleerd op
meegezonden voorwerpen (dus niet op deinhoud van brieven). Bezoek en telefoonverkeer kan
gemotiveerd wordenbeperkt, behalve bezoek van een inspecteur, de advocaat, de
patiëntenvertrouwenspersoon of een’justit iële autoriteit’. Al dit soort beperkingen dient dus te
worden gemotiveerd, getoetst aan de beginselen van doelmatigheid, proportionaliteiten subsidiariteit
en gemeld aan de geneesheer-directeur.
Klachtrecht
Over alle genoemde interventies dient de patiënt schrif telijk geïnformeerd te worden en heef t hij/zij
klachtrecht onder de Wet Bopz (artt. 40a & 41 Wet Bopz). Tevens bestaat er de mogelijkheid om
hiervoor ondersteuning te krijgen van de patiëntenvertrouwenspersoon (pvp). Patiënt heef t ook het
recht om een verzoek tot ontslag in te dienen bij de geneesheer-directeur ingeval hij of zij gedwongen
is opgenomen.
Naast het klachtrecht onder de Wet Bopz, dat specif iek gericht is op de toepassing van dwang,
bestaat er voor de patiënt ook het algemene klachtrecht onder de Wet klachtrecht cliënten zorgsector
(WKCZ). De WKCZ verplicht zorgaanbieders te beschikken over een kosteloze klachtenregeling voor
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 247/375
klachten over bijvoorbeeld de behandeling of de wijze waarop een cliënt bejegend is. Op basis van de
inhoud van een klacht kan de pvp adviseren welk klachtrecht het meest passend is om aan te wenden,
dat volgens de Wet Bopz of dat volgens de WKCZ.
Doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit. Bij de toepassing van dwang gelden drie algemene
wettelijke toetsingsprincipes, te weten: doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit.Het gaat
hier om algemeen-juridische principes, waaraan élke dwangtoepassing moet worden getoetst. Deze
beginselen overstijgen het juridisch kader in engere zin. Ze zouden ook als belangrijk uitgangspunt voor
het professionele en voor het ethische kader kunnen dienen.
Doelmatigheid.De behandeling of maatregel moet ef fectief zijn in het afwenden van het gevaar.
In de praktijk stellen veel psychiaters in het kader van de Wet Bopz een behandelplan voor dat
niet slechts als doel heef t de stoornis zo te verbeteren dat het gevaar wordt weggenomen of te
voorkomen dat betrokkene onnodig lang in het ziekenhuis moet verblijven, maar dat tevens tot
doel heef t de stoornis zo te verbeteren dat de prognose van de patiënt verbetert en dat er
gezondheidswinst optreedt. Men probeert een zo compleet mogelijk behandelplan op te stellen,
inclusief verpleging en lichamelijke verzorging die dus formeel gesproken een bredere doelstelling
hebben. Deze ‘vermenging’ van doelstellingen lijkt onontkoombaar en volgt inherent uit de plicht
van het goed hulpverlenerschap. Daarbij zal men goed in het dossier moeten vastleggen welke
interventies bedoeld zijn om het gevaar af te wenden en welke een ander doel hebben. Hierbij
dient ook te worden verantwoord welk juridisch kader gebruikt wordt voor de interventie en voor
welk doel dat juridisch kader dwangtoepassing toestaat.
Proportionaliteit.De ingreep of maatregel moet in verhouding staan tot het te voorkomen
gevaar. De argumentatie voor een inbreuk op de zelfbeschikking moet sterker zijn naarmate die
inbreuk meer ingrijpt op de privésfeer en de lichamelijke en geestelijke integriteit van de patiënt.
De ingreep mag niet verder gaan dan strikt noodzakelijk om het gevaar af te wenden. Daar waar
mogelijk moet de zelfbeschikking worden gehandhaafd en dient het toestemmingsvereiste te
worden toegepast.
Subsidiariteit.Een ingrijpende maatregel is alleen toelaatbaar als met een lichtere niet kan worden
volstaan. Bij de keuze van de maatregel die men wil toepassen, dient men in het algemeen het
principe van stepped care te volgen: de minst ingrijpende vormen van dwang eerst.Uitgangspunt
moet zijn dat de voor de patiënt minst belemmerende en (vrijheid)beperkende interventie wordt
toegepast.Ook als dwangtoepassing niet vermeden kan worden, kan de situatie voor de patiënt
soms met eenvoudige middelen aanvaardbaar gemaakt worden. Tactvolle en respectvolle
bejegening, het zo veel mogelijk instandhouden van contact en het zo weinig mogelijk ontnemen
van mogelijkheden voor zinvolle t ijdsbesteding maken hier van deel uit.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 248/375
De manier waarop de dwangtoepassing plaatsvindt, kan voor de patiënt een groot verschil uitmaken.
Het kan dan gaan om de manier waarop de dwang wordt toegepast (onaangekondigd, met veel f ysieke
overmacht, of juist zorgvuldig uitgelegd over het waarom en hoe), of om de omgang met de patiënt
(niet nakomen van af spraken rond contactmomenten of juist extra oog hebben voor de kwetsbaarheid
van degene die in een separeersituatie verkeert door zoveel mogelijk tegemoet te komen aan diens
wensen inzake verzorging en af leiding).
In geen enkele situatie bestaat een standaardoplossing. Steeds moet gezocht worden naar een manier
van reageren die passend is. Juist in precaire situaties zijn goede zorg en communicatie voor de patiënt
onontbeerlijk. Toepassing van dwang en drang vereist terughoudendheid. Indien het voldoende is
iemand een half uur in een rustige omgeving te brengen, is het nodig noch gerechtvaardigd om tot
separatie over te gaan. En als er bij onvrijwillige medicatietoediening de keuze bestaat tussen
verschillende middelen, dan heef t dat middel de voorkeur dat voor de patiënt het meest aanvaardbaar
is.
Deze toetsingsprincipes zijn van toepassing op ieder besluit dat strekt tot toepassing van dwang.
Ontslag
De regelingen voor (voorwaardelijk) ontslag zijn opgenomen in module IV van de Wet Bopz. Over
ontslag beslist de geneesheer-directeur en hij of zij doet dat na overleg met de inspecteur.
Mandatering van een besluit tot (voorwaardelijk) ontslag aan de behandelverantwoordelijke is juridisch
zeer omstreden en moet daarom als risicovol worden bestempeld. Een afwijzend besluit op een
verzoek tot ontslag kan uitsluitend door de g-d zelf genomen worden. Er wordt een onderscheid
gemaakt tussen ontslag op verzoek en ambtshalve ontslag. Een verzoek tot ontslag kan worden
ingediend door de patiënt of een naaste, of door de of f icier van justit ie of de Inspectie voor de
Gezondheidszorg. Ambtshalve ontslag is ontslag op init iatief van de behandelaars.
Er zijn volgens de Wet Bopz vijf aanleidingen om tot ontslag over te gaan:
De patiënt heef t geen geestesstoornis meer, er is geen gevaar meer of het gevaar kan buiten de
instelling worden afgewend.
De machtiging of lastgeving tot IBS is verlopen en er is geen vervolgmachtiging aangevraagd.
De machtiging of lastgeving tot IBS is verlopen en een aangevraagde vervolgmachtiging is niet
toegekend.
Er is een verzoek tot ontslag ingediend en dat verzoek is toegekend door de geneesheer-
directeur.
Er is een verzoek tot ontslag ingediend en dat verzoek is afgewezen door de geneesheer-
directeur, waarna de rechter op een daartoe strekkend verzoek alsnog beveelt tot ontslag over
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 249/375
te gaan.
Het is natuurlijk ook mogelijk dat de patiënt gedurende de gedwongen opname de bereidheid krijgt
om zich vrijwillig opgenomen te laten behandelen. In het algemeen zal de behandelaar dan na af loop van
de lopende machtiging geen vervolgmachtiging meer aanvragen. De opname en de behandeling kunnen
in zo’n geval wel voortgezet worden, maar er is daartoe geen machtiging meer nodig.
Ook zou in zo’n geval ontslag in formele zin kunnen worden verleend zonder het verlopen van de
machtiging af te wachten, waarna de opname onder vrijwilligheid kan worden voortgezet. Daar het
echter bijzonder moeilijk zal zijn om na een dergelijk besluit, op korte termijn op dat besluit terug te
komen (en de patiënt weer onder een dwangregime te brengen), zal zo’n besluit met de grootst
mogelijke zorgvuldigheid moeten worden voorbereid. Indien er zelf s geringe twijfel is dat de patiënt
de vrijwillige behandeling zal volhouden of dat die behandeling voldoende doelmatig zal zijn, is het
verstandig de lopende machtiging in stand te houden. De onstane vrijwilligheid en bijbehorende
samenwerking met de patiënt kunnen op die wijze de kans krijgen zich te bestendigen.
Verder kan het zijn dat de patiënt bereid is om zich buiten de instelling aan voorwaarden te houden
waardoor het gevaar ook buiten de instelling niet meer aanwezig hoef t te zijn. Dan kan voorwaardelijk
ontslag plaatsvinden of een voorwaardelijke machtiging worden aangevraagd. De behandelaar en de
patiënt kunnen ook voorwaarden met elkaar overeenkomen, waarbij deze voorwaarden dan wel aan
dezelfde criteria moeten voldoen als welke gelden voor de voorwaardelijke machtiging. Dat betekent
dat onder meer de principes van proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit ook op deze
voorwaarden van toepassing moeten zijn.
De werkgroep MDR stelt zich op het standpunt dat de gedwongen opname moet worden bezien als
een tussenfase in een breder zorgtraject. Hieruit volgt dat bij ontslag uit de gedwongen opname de
behandelaar de verantwoordelijkheid heef t om te zorgen voor een goede overdracht van de patiënt
aan de (ambulante) behandelaars en dus ook zorg moet dragen voor een zorgvuldige
informatievoorziening. Het is van belang om de positie van mantelzorgers daarbij niet uit het oog te
verliezen.
Voor een uitgebreider bespreking van ontslag uit de gedwongen opname, verwijst de werkgroep MDR
naar de Handreiking (voorwaardelijk) ontslag van GGZ Nederland, waarin de belangrijkste overwegingen
en zorgvuldigheidseisen inzake ontslag overzichtelijk staan beschreven .
Verlof
De regelingen voor verlof en voorwaardelijk ontslag zijn grotendeels hetzelfde, met enkele belangrijke
verschillen. Verlof wordt voor een beperkte tijd verleend, maximaal voor twee weken. De Wet Bopz
maakt onderscheid tussen verlof korter dan 60 uur en verlof langer dan 60 uur. Verlof langer dan 60 uur
(en korter dan twee weken) mag maximaal twee keer per kalenderjaar worden verleend. Voor verlof
korter dan 60 uur geldt geen beperking op aantal of f requentie. Ook over verlof besluit de
[8 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 250/375
geneesheer-directeur; voor verlof langer dan 60 uur doet hij of zij dat na overleg met de inspecteur.
Ook voor een besluit over verlof geldt dat mandatering aan de verantwoordelijke behandelaar als
risicovol moet worden bestempeld. Een besluit tot intrekken of niet verlenen van verlof kan uitsluitend
door de g-d genomen worden.
Verlof kan verleend worden onder voorwaarden, maar dit is niet noodzakelijk. Wel dient de continuïteit
van de behandeling geborgd te worden in de periode dat de patiënt zich buiten de instelling bevindt.
Het niet nakomen van gestelde voorwaarden kan aanleiding vormen voor de g-d om te besluiten het
verlof in te trekken.
De WvGGz
Hoe het wettelijke kader er onder de toekomstige Wet verplichte GGz uit gaat zien, is nog niet exact
bekend. Voor zo ver mogelijk zullen de te verwachten basisbeginselen uit die wet hier besproken
worden, op basis van het wetsvoorstel zoals het in oktober 2013 aan de Tweede Kamer is gestuurd. Dit
wetsvoorstel zal voor het duiden van artikelnummers hier verder worden aangeduid met de afkorting:
WvGGz-2013. Dit dient nadrukkelijk te worden onderscheiden van een eventueel aangenomen Wet
verplichte GGz, waarvan immers de uiteindelijke tekst bij het opstellen van deze richtlijn nog niet
bekend is.
De WvGGz zal niet meer de gedwongen opname centraal stellen, maar uitgaan van de onder dwang te
bieden zorg. Het wetsvoorstel noemt dit ‘verplichte zorg’. Onder de WvGGz kan verplichte zorg
worden toegepast indien er sprake is van een ‘aanzienlijk risico op ernstige schade’ voor de betrokkene
zelf of voor een ander, voortkomend uit een psychische stoornis en indien er geen mogelijkheden zijn
voor vrijwillige zorg, er geen minder bezwarende alternatieven zijn om het beoogde doel te bereiken
en de verplichte zorg proportioneel en naar verwachting ef fectief zal zijn (art. 3:3 WvGGz-2013).
In de WvGGz wordt dus de term ‘gevaar’ uit de Wet Bopz vervangen door de formulering ‘aanzienlijk
risico op ernstige schade’. De belangrijkste motivatie voor deze aanpassing is aansluit ing bij
internationale verdragen waarin de Engelse term ‘harm’ gehanteerd wordt. De wetgever beoogt
nadrukkelijk geen materiële uitbreiding van de toepassing van het gevaarscriterium; het schadecriterium
moet dan ook als analoog aan dat gevaarscriterium worden gezien.
Het wetsvoorstel def inieert ‘schade’ als volgt: schade bestaande uit levensgevaar, lichamelijk letsel,
psychische, materiële of f inanciële schade, een verstoorde ontwikkeling naar volwassenheid,
verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang.
Met deze def init ie beoogt de wetgever om de geldende jurisprudentie rondom het gevaarscriterium
te verwerken in de wettekst.
Het wetsvoorstel legt meer dan de Wet Bopz nadruk op het beginsel ult imum remedium, dat stelt dat
dwang uitsluitend mag worden toegepast als alle andere mogelijkheden zijn uitgeput (dus alleenals
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 251/375
uiterste middel). Tegelijkertijd beoogt het wetsvoorstel ingrijpen in een vroeger stadium mogelijk te
maken, door minder ingrijpende vormen van dwangtoepassing (dan gedwongen opname) mogelijk te
maken. Ook hier geldt dat een belangenafweging dient te worden gemaakt tussen de ernst van de te
verwachten schade enerzijds en het (grote) belang van de vrijheid van betrokkene anderzijds .
Onder de nieuwe wet zal het mogelijk zijn om dwang in de ambulante sfeer toe te passen, indien de
zorgmachtiging dit toelaat. Denk daarbij vooral aan gedwongen poliklinische behandeling, eventueel
aangevuld met huisbezoeken. Hoe deze ambulante dwangzorg pecies vorm zal krijgen, is momenteel
nog onderwerp van debat en onderzoek. Het is de bedoeling dat de door de NVvP op te stellen
generieke module dwang hier nader op in zal gaan.
De WvGGz kent twee juridische titels op basis waarvan verplichte zorg kan worden gegeven: de
crisismaatregel en de zorgmachtiging. Over de crisismaatregel besluit de burgemeester, over de
zorgmachtiging besluit de rechter. Verplichte zorg kan onder de WvGGz alleen worden verleend voor
zo ver een crisismaatregel of een zorgmachtiging in die zorg voorziet. Echter, indien de voorbereiding
van een crisismaatregel in gang is gezet en te verwachten valt dat deze gaat worden verstrekt, kan
kortdurend verplichte zorg worden verleend voorafgaand aan die verstrekking (maximaal 12 uur; art. 7:4
WvGGz-2013).
Overigens kan de geneesheer-directeur de voorbereiding van de zorgmachtiging tijdelijk opschorten
om de patiënt de mogelijkheid te geven om zelf een plan van aanpak op te stellen. Dit kan een manier
zijn om verplichte zorg te voorkomen (art. 5:7 WvGGz-2013).
Verplichte zorg kan onder de WvGGz worden gegeven wegens één of meerdere van de volgende
doelstellingen:
a) een crisissituatie afwenden;
b) een aanzienlijk risico op ernstige schade afwenden;
c) een zorgplan opstellen;
d) de geestelijke gezondheid van betrokkene stabiliseren;
e) de geestelijke gezondheid van betrokkene dusdanig herstellen dat deze zijn of haar autonomie
zoveel mogelijk herwint.
Als doelstelling a. beoogd wordt, is een crisismaatregel het aangewezen kader, met zo nodig daaraan
voorafgaand kortdurend verplichte zorg (art. 7:4 WvGGz-2013). Maar ook kan een rechter hiertoe een
kortdurende (max. zes weken) zorgmachtiging afgeven, aansluitend op een crisismaatregel. Een
dergelijke kortdurende machtiging kan ook worden afgegeven om een zorgplan op te stellen
(doelstelling c.).
Voor de overige doelstellingen dient een ‘reguliere’ zorgmachtiging te worden afgegeven (voor zes
maanden), die bij aanvraag dient te worden voorzien van een medische verklaring door een
onafhankelijk psychiater, een zorgkaart en een volledig zorgplan. Het zorgplan is te vergelijken met het
[9 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 252/375
behandelplan uit de Wet Bopz, zij het dat er meer eisen aan gesteld worden (art. 5:15 WvGGz-2013).
De zorgkaart is een verplichte registratie van de voorkeuren van de patiënt (art. 5:14 WvGGz-2013).
Indien betrokkene zorg ontvangt onder een crisismaatregel of een zorgmachtiging kan de
verantwoordelijk psychiater besluiten verplichte zorg afwijkend van de titel te verlenen, voor zo ver dit
t ijdelijk ter afwending van een noodsituatie noodzakelijk is (art 8:11 WvGGz-2013).
Tenslotte kan zo nodig gedwongen somatische zorg worden gegeven om de fysieke
gezondheidstoestand van betrokkene te stabiliseren of te herstellen (art. 3:4 WvGGz-2013).
Behalve de zorgkaart en het zorgplan is voor de aanvraag van verplichte zorg ook een medische
verklaring vereist. Deze verschilt van de geneeskundige verklaring onder de Wet Bopz. Onder de
WvGGz wordt van de verklarend arts gevraagd zich inhoudelijk uit te spreken over de eventuele
stoornis en symtomen van de betrokkene, de eventuele relatie tussen de stoornis en het risisco op
ernstige schade, de volgens hem benodigde zorg om het risico op schade weg te nemen, de kwaliteit
en inhoud van het zorgplan,de kwaliteit en inhoud van het eigen plan van aanpak, of er een
zelfbindingsverklaring aanwezig is en of de betrokkene vermoedelijk polit iecontacten heef t gehad. In
tegenstelling tot de Wet Bopz wordt de medische verklaring onder de WvGGz ook afgegeven als de
verklarend arts van mening is dat de voorliggende situatie niet strekt tot het toepassen van dwang. De
medische verklaring krijgt aldus een karakter dat meer lijkt op een second opinion en de g-d kan op
basis van de medische verklaring besluiten om de aanvraag voor verplicht zorg niet verder door te
zetten.
Onder de WvGGz worden zowel alle vormen van gedwongen behandeling als alle vrijheidsbeperkende
maatregelen gerekend tot de verplichte zorg en voor alle geldt dus het beschreven regime.Voor het
verlenen van verplichte zorg onder de WvGGz blijven de eerder beschreven toetsingsprincipes
doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit gelijkelijk van toepassing.
Algemene Wet Bestuursrecht
De Wet Bopz en de toekomstige opvolger (WvGGz) zijn bijzondere bestuursrechtelijke wetten waarop
de Algemene Wet Bestuursrecht (Awb) van toepassing is. De Awb regelt onder meer de hoofdlijnen van
de rechtsbescherming van de burger in zijn of haar contact met de overheid en met bestuursorganen
die bepaalde taken namens de overheid uitvoeren. Omdat besluitvorming over dwang ingrijpt op de
rechten van de patiënt, is dergelijke besluitvorming eigenlijk het domein van de overheid. De Wet Bopz
regelt echter dat deze overheidstaak gedeeltelijk bij de geneesheer-directeur wordt gelegd en
gedeeltelijk bij de verantwoordelijk behandelaar. De geneesheer-directeur (g-d) en de
verantwoordelijke behandelaar bevinden zich bij het nemen van besluiten over dwangtoepassing dus in
de rol van bestuursorgaan.
Voor de geneesheer-directeur geldt dat hij of zij structureel is aangewezen als bestuursorgaan, voor de
verantwoordelijk behandelaar geldt dat deze bij besluitvorming over dwangtoepassing ad hoc in de rol
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 253/375
van bestuursorgaan terechtkomt. Dit betekent dat de behandelaar zich structureel in een andere
rechtspositie bevindt dan de g-d en dus ook in een andere positie ten opzichte van de overheid, de
zorgaanbieder, de patiënt, betrokken naasten en andere betrokken partijen. Dit verschil komt onder
meer tot uit ing in de wijze waarop verantwoording wordt afgedragen en in het soort besluiten dat bij
de verschillende functionarissen wordt belegd.
Uit de rol als bestuursorgaan volgt dat de beslissingen die de geneesheer-directeur of de behandelaar
neemt, moeten voldoen aan de vereisten die de Awb aan besluiten stelt. Belangrijke voorbeelden zijn
het verbod op vooringenomenheid (art. 2:4 Awb), de eis tot zorgvuldige voorbereiding van besluiten
(art. 3:2 Awb), het verbod om een bevoegdheid te benutten voor een ander doel dan waartoe ze is
verleend (art. 3:3 Awb) en de voorwaarde dat een besluit schrif telijk moet zijn bekendgemaakt alvorens
het van kracht wordt (art 3:40 e.v. Awb).
Om zorg te dragen voor zorgvuldige beluitvorming rondom dwang is het van belang dat de
verantwoordelijk behandelaar en de g-d ervan doordrongen zijn dat zij een overheidstaak aan het
uitvoeren zijn die zij in onafhankelijkheid ten opzichte van de zorgaanbieder dienen uit te voeren.
Verder dienen zij hun relatie tot de patiënt te beschouwen, te beschouwen welke invloeden er op hun
besluitvorming inspelen en of dit legitieme invloeden zijn of niet, kennis te nemen van alle relevante
zienswijzen op de voorliggende situatie en te waken tegen vooringenomenheid (‘tunnelvisie’). Ook
moeten zij goed doordrongen zijn van hun bevoegdheden en de grenzen daarvan en van de doelen
waarvoor deze bevoegdheden zijn toegekend. Verder moeten zij goed communiceren met de
betrokkenen en hun besluiten goed motiveren.
Goede communicatie is ook van belang voor de rechtsgeldigheid van beslissingen. Zo geldt in beginsel
dat een besluit van een bestuursorgaan pas van kracht kan worden nadat het schrif telijk aan de
betrokkene(n) is bekendgemaakt. Onder de Wet Bopz bestaat daar de uitzondering op dat in
noodsituaties waarin besloten wordt tot het toepassen van middelen of maatregelen en met het
uitvoeren van die beslissing niet gewacht kan worden op de administratieve afhandeling ervan, het
besluit mondeling aan de patiënt kan worden bekendgemaakt.Het hoef t dan pas na aanvang van de
interventie (zo spoedig mogelijk) schrif telijk te worden bekendgemaakt. Bij andere besluiten, zoals een
besluit tot toepassen van dwangbehandeling, mag het besluit niet worden uitgevoerd tot nadat het
schrif telijk bekendgemaakt is.
Omdat de Awb en de Wet Bopz (resp. de WvGGz) beide complexe wetten zijn, die in complexe
verhouding tot elkaar staan, is een degelijke kennis van het bestuursrecht - en van deze verhouding -
van groot belang voor het uitoefenen van de bestuursrechtelijke taken van behandelaars. Zo moeten
behandelaars zich ervan bewust zijn wanneer zij in een bestuursrechtelijke verhouding staan tot de
patiënt en wanneer in een privaatrechtelijke verhouding. In het algemeen kan gesteld worden dat
vrijwillige behandeling en de besluitvorming daaromtrent (WGBO) in het privaatrechtelijke domein
vallen en besluitvorming over dwang (Wet Bopz) in het publiekrechtelijke domein (bestuursrecht).
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 254/375
Echter, een besluit om géén dwang toe te passen en een besluit om géén Bopz-titel aan te vragen, zijn
besluiten over dwang en vallen dus in beginsel onder de bestuursrechtelijke verantwoordelijkheden van
de verantwoordelijk behandelaar of de g-d.
Gedegen kennis van het bestuursrecht en de Awb is dus van groot belang om de taken onder de Wet
Bopz goed te kunnen uitvoeren. Daar het bestuursrecht niet tot het gebruikelijke kennisgebied van
behandelaars in de psychiatrie behoort, worden scholing en regelmatig herhaalde bijscholing op dit
gebied voor de betrokken functionarissen nadrukkelijk aanbevolen.
Kinderrechtenverdrag
Bij besluitvorming over dwang is ook het Kinderrechtenverdrag relevant. Indien er minderjarigen in
direct verband staan met betrokken patiënt, dient het belang van die kinderen met voorrang
meegewogen te worden in de besluitvorming (art. 3 VRK). Dit is een bindende bepaling, die óók van
toepassing is op maatschappelijke organisaties, zoals instellingen voor ggz.
Het gevolg is dat een belangenafweging zal moeten worden gemaakt waarbij het belang van het kind
als eerste overweging zal moeten worden meegewogen. Indien het belang van het kind niet in
overeenstemming is met het belang van het wegnemen van gevaar, zal moeten worden verantwoord
waarom de belangenafweging de ene, dan wel de andere kant uitvalt.
Ook in geval de betrokken patiënt zelf minderjarig is, bevat het Kinderrechtenverdrag belangrijke
regelgeving om rekening mee te houden. Met name het recht op bescherming van het privéleven en van
het gezin (art 16 VRK), het recht op onderwijs (art. 29 VRK), het recht op een minimale levensstandaard
(art 27 VRK) en het recht op rust en vrije t ijd (art 31 VRK) dienen hier genoemd te worden. Daarnaast
geldt speciale bescherming voor kinderen met een handicap (art. 23 VRK).
Indien er twijfel bestaat of de noodzakelijk geachte dwangmaatregelen op gespannen voet
metkinderrechten staan, is het raadzaam advies in te winnen bij een (gemeentelijke of regionale)
instelling voor jeugdzorg.
Arbowet in relatie tot de veilige werkplek
In het kader van de Arbowetgeving hebben werknemers recht op een veilige werkomgeving. Het
werken in de (gesloten) psychiatrie brengt echter bepaalde risico’s met zich mee. Aandacht voor deze
risico’s is een taak voor iedere betrokken professional, in alle lagen van de organisatie. Immers, het
scheppen van een veilige werkomgeving betref t alle aspecten van het werk in de psychiatrie. Ook de
inhoudelijke kwaliteit van de besluitvorming rondom dwang, wederom op ieder niveau, is van invloed
op de veiligheid van de werkomgeving. Daarnaast gaat het om een breed spectrum aan aspecten; van
veilige omgang met medicatie, via een veilige f ysieke omgeving tot en met de werkdruk en agressie
op de werkplek. Al deze aspecten verdienen continu de aandacht van alle betrokkenen.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 255/375
Omdat dit onderwerp zo breed en complex is, zal de werkgroep MDR hier volstaan met het
benadrukken van het belang van aandacht voor deze veiligheidsaspecten. GGZ Nederland heef t samen
met de vakbeweging de website arbocatalogusggz.nl opgezet, waar beschreven wordt hoe de
veiligheid te optimaliseren, over de gehele breedte van het werkveld.
Professionele kaders
Kwaliteitscriteria dwang en drang
Aansluitend bij het uitgangspunt dat eenieder betrokken bij dwang een morele betrokkenheid heef t,
zijn er een aantal jaar geleden kwaliteitscriteria dwang opgesteld (Berghmans, 2001). Deze hebben
geleid tot de volgende criteria, die inmiddels door GGZ Nederland zijn overgenomen (zie ook Abma,
Widdershoven, Lendemeijer, 2005). De criteria zijn niet alleen voor het handelen van de psychiater
bedoeld, maar voor allen die bij de toepassing van dwang en drang betrokken zijn. Ze worden hier
genoemd in een multidisciplinair kader.
Besef dat dwang en drang onderdeel uitmaken van de psychiatrische praktijk en dat die praktijk
wordt gekenmerkt door tegenstrijdige verplichtingen. Bijvoorbeeld: de verantwoordelijkheid van
de patiënt voor zijn of haar eigen leven tegenover de verantwoordelijkheid van hulpverleners
omdat de patiënt gevaar veroorzaakt. Belangrijk is om verantwoording af te leggen voor
gemaakte keuzen, zowel door individuele hulpverleners als in het kader van het instellingsbeleid.
Bedenk dat tegenstrijdige verplichtingen leiden tot ambivalente gevoelens en emoties bij
patiënt,bij naastenen bij hulpverleners.Schenk aandacht aan die gevoelens.
Beschouw drang en dwang in het kader van het proces van zorg. Ingrepen zijn alleen te
rechtvaardigen in een context van betrokkenheid.Ze vereisen aandacht, verantwoordelijkheid en
af stemming. Dwang-en drangtoepassing vragen om menselijke en professionele betrokkenheid
en juridische rechtvaardiging.
Besef dat dwang en drang goede communicatie vereisen. Besteed aandacht aan bejegening,
openheid, af spraken maken, contact houden. Onderhandelen en overtuigen kunnen situaties van
dwang voorkomen, maar dienen tijdens dwangtoepassing te worden vermeden.Wel moeten het
contact en de communicatie met de patiënt zoveel mogelijk in stand blijven.
Ref lecteer op het doel van ingrijpen. Kijk daarbij niet alleen naar het afwenden van gevaar, maar
stel vooral de vraag of en hoe een interventie zal bijdragen aan de mogelijkheden van de patiënt
om de greep op zijn eigen leven te behouden en te vergroten.
Ref lecteer op de middelen. Wees bewust van de variatie in het scala van interventies. Gebruik niet
meer ingrijpende maatregelen dan nodig. Probeer creatief om te gaan met situaties. Wees
f lexibel,respectvol en tactvol.
Plaats dwang en drang in een tijdsperspectief . Probeer anticiperend te werk te gaan. Maak
af spraken vooraf met patiënt en zoveel mogelijk met de naasten. Wees transparant over het
ingrijpen.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 256/375
Streef naar adequate randvoorwaarden (deskundigheid, beschikbaarheid, bouwkundige
voorzieningen, voorlichting, protocollering) en onderneem actie waar deze ontbreken.
Ook in geval dwang overwogen wordt, maar besloten wordt geen dwang toe te passen, zijn deze
kwaiteitscriteria van toepassing. Dat betekent onder meer dat ook in dat geval de zorg voor de
patiënt goed moet worden afgestemd met de verschillende betrokken behandelaars en mantelzorgers
en dat gestreefd moet worden naar adequate randvoorwaarden voor herstel van de patiënt. Het
goede hulpverlenerschap vereist dat ook indien besloten wordt geen dwang toe te passen, de
hulpverlener zich zal inzetten om de patiënt goede zorg te (blijven) bieden en de gevaarlijke situatie zo
veel mogelijk te helpen afwenden.
Maatschappelijke kaders
Bij het uitoefenen van dwang in de psychiatrie speelt niet alleen de relatie tussen patiënt en
behandelaar een rol. De behandelaar handelt ook in een maatschappelijke context en ziet zich daarbij in
verschillende rollen geplaatst ten opzichte van anderen, zoals familieleden en andere naasten van
patiënten, buren, andere hulpverleners, burgers, polit ie, magistraten en andere
overheidsvertegenwoordigers. Allereerst poogt de behandelaar de patiënt zo zelf standig mogelijk in
de maatschappij te laten participeren. In de rol van bemiddelaar tussen patiënt en de maatschappelijke
omgeving kan de behandelaar met actieve steun en (soms blijvende) zorg de patiënt helpen om zich in
de maatschappij staande te houden. Ten slotte plaatst de Wet Bopz de behandelaar in de rol van
beoordelaar wanneer beoordeeld moet worden of dwang noodzakelijk is. Soms kan dwang
noodzakelijk zijn om gevaar voor de patiënt zelf af te wenden, maar sommige van de redenen om
dwang toe te passen in de psychiatrie zijn direct gerelateerd aan de bescherming van de omgeving van
de patiënt (de samenleving).
Artikel 1f van de Wet Bopz geef t een opsomming van de verschillende vormen van gevaar, waarbij
nadrukkelijk ook het gevaar vooranderen en het gevaar voor algemene veiligheid van personen of
goederen wordt genoemd . De behandelaar die een patiënt beoordeelt in het kader vaneen
dwangtoepassing vervult op dat moment een publieke taak. Hij of zij dient ook de maatschappelijke
overlast te onderzoeken. Hierbij gaat het vooral om de gevaarscriteria ‘gevaar voor algemene
veiligheid van personen engoederen’; ‘gevaar voor de psychische gezondheid van een ander’en
‘gevaarmet hinderlijk gedrag agressie van anderen op te roepen’. Over deze rol denkenbehandelaars
verschillend. Soms vreest men te snel te worden ingezet als overlastbestrijder (gezondheidspolit ie) en
daarmee de arts-patiëntrelatie te schaden.
De jurisprudentie biedt hierbij enig houvast, maar het is steeds de persoonlijke afweging van de
beoordelend behandelaar (uiteraard binnen dejuridische kaders) die de doorslag geef t. Een bewustzijn
van eigen normenen waarden en de invloed hiervan op de beslissing tot het al dan niet aanvragenvan
een Wet Bopz-maatregel, is van groot belang. Het gaat hierbij bijvoorbeeld over opvattingen over het
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 257/375
belang van de patiënt tegenover het belang van de omgeving. Gewaakt moet worden tegen
verschuiving van normen op dit gebied en degelijke kennis van de jurisprudentie zal behandelaars helpen
om tegen zulke verschuiving te waken en om eenheid van beleid (c.q. rechtsgelijkheid) te
bewerkstelligen.Bij het nemen van deze beslissing geldt niet alleende vereiste van een psychische
stoornis die het gevaar veroorzaakt, maar gelden ook de principes van proportionaliteit,subsidiariteit
en doelmatigheid.
In geval van twijfel over de juridische haalbaarheid bij een vanuit professioneel gezichtspunt
noodzakelijk geachtetoepassing van een Wet Bopz-maatregel, wordt geadviseerd om daar niet bij
voorbaat vanaf te zien, maar (eventueel na overleg met de of f icier van justit ie) de rechter te laten
oordelen.Daarbij kan in deze situaties de overlast soms meer worden geconcretiseerd door andere
partijen te (laten) horen of bijvoorbeeld met dagrapporten van de polit ie die het Openbaar Ministerie
in het kader van een WetBopz-procedure ter beschikking kan stellen. Het is echter uiteindelijk
depsychiater zelf die, alles gewogen hebbende, het besluit moet nemen om een Wet Bopz-maatregel
aan te vragen(of als onafhankelijk psychiater een geneeskundige verklaring op te maken).
Ten slotte is het van groot belang dat de psychiater, als een van de betrokken hulpverleners, bij
gevaarbeoordeling en -afwending én ten bate van het herstel van de patiënt, nauw samenwerktmet
huisartsen en andere betrokken hulpverleners zoals maatschappelijk werk, verpleegkundigen, polit ie,
ambulancepersoneel en naasten.
Daarbij heef t hij of zij de taak om enerzijds adequaat gegevens uit te wisselenen anderzijds de privacy
van patiënten te respecteren. DeHandreiking gegevensuitwisseling in het kader van de bemoeizorg
(GGZ Nederland, GGDGHOR Nederland, KNMG, 2005) biedt hierin een handvat.
In de samenwerking met andere belanghebbenden is ook de transparantie in en uit leg van, besluiten
noodzakelijk, bijvoorbeeld aan naasten of polit iefunctionarissen wanneer besloten wordt om geen
geneeskundige verklaring aan te vragen of af te geven, of aan naasten en andere hulpverleners waar dat
de re-integratie van de patiënt bevordert.
[1] zie in het voorgaande de bespreking van het juridisch kader.
Abma, T .A., Widdershoven, G.A.M., &Lendemeijer, B. (red.) (2005).Dwang en drang in de psychiatrie. De
kwaliteit van vrijheidsbeperkende maatregelen. Utrecht: Lemma.
Baart, A. (2011). Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma.
Beauchamp, T .L., &Childress, J.F. (2008). Principles of Biomedical Ethics. Oxford university Press.
Referenties
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 258/375
Berghmans, R., Elfahmi, D., Goldsteen, M., & Widdershoven, G. (2001). Kwaliteitscriteria dwang en
drang. Utrecht GGZ Nederland / Cluster Zorgwetenschappen, sectie Gezondheidsethiek en
Wijsbegeerte, Instituut voor Gezondheidsethiek, Universiteit Maastricht.
Graste, J. (2000). Een perspectief op zorgethiek.In: Graste, J.,&Bauduin, D. (red). Waardenvol werk.
Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum. p.20-32.
GGD GHOR Nederland, GGZ Nederland, KNMG (2014).Handreiking Gegevensuitwisseling in de
bemoeizorg.
GGZ Nederland (2012). Lef hebben om los te laten. Terugdringen dwang en drang. Congres special.
Molewijk, B. (2010). Op de goede manier aan ethiek doen. Van waaruit, waarom en waartoe Moreel
Beraad? In: Abma, T ., Visse, M., Molewijk, B.,& Widdershoven, G. Ref lectie en participatie in zorg. Den
Haag: Boom Lemma; 2010.
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2005).Prof ielschets psychiater. Utrecht Nederlandse
Vereniging voor Psychiatrie.
Steinkamp, N. (2003). De Nijmeegse methode voor moreel beraad.In: Manschot, H.,&van Dartel, H.
(red.). In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom.
Ten Have, H.A.M.J., ter Meulen, R.H.J.,& van Leeuwen, E. (2009).Medische ethiek. Houten: Bohn Staf leu
van Loghum.
Tronto, J. (1993). Moral boundaries: A Polit ical Argument for an Ethic of Care.New York/London:
Routledge.
van Nistelrooy, I. (2008).Basisboek Zorgethiek. Over menslievende zorg, moreel beraad en de motivatie
van verpleegkundigen. Heeswijk: Relïef .
Vellinga, A. (2011). Wilsbekwaamheid in de psychiatrie. Module 19 Handboek psychiatrie en f ilosof ie.
Denys, D., &Meynen, G. (red.). Utrecht: De T ijdstroom.
Verkerk, M. (1997).Denken over zorg. Concepten en praktijken.Utrecht: Elsevier/De T ijdstroom.
Widdershoven, G., &Berghmans, R. (2000). Autonomie in de hulpverlening. In Graste, J.,&Bauduin, D.
(red). Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: van Gorcum.
Laatst beoordeeld : 31-05-2016
Laatst geautoriseerd : 31-05-2016
Autorisatiedatum en geldigheid
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 259/375
Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de
nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de
Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van
de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen,
moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.
Init iatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP).
Doel
Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan
zorgprofessionals betref fende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en
noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het
bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het
gebruik van drang.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de
besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland.
De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen
onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en
andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn
directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.
De werkgroep MDR heef t zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden
van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden
van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het
gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.
Initiatief en autorisatie
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Samenstelling werkgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 260/375
Lieuwe de Haan (voorzitter)
Otto-Jan Bikker
Christien van der Hoeven
Irma de Hoop
Rutger Colin Kips
Jan de Moor
Niels Mulder
Anneriek Risseeuw
Elsa Stam
Astrid Vellinga
Rianne Vermeulen
Erin Wagenaar
Bas van Wel
Bert van der Werf
Marieke van de Ven – tot september 2014
Yvonne van Gaal – tot oktober 2014
Samenstelling Adviesgroep
C.J. Bavinck
Mw. J. Beernink
K. Bets
R. Beuk
Niels Bouwhuis
I. Elsakkers
A. Faber
I. Hoes-van der Meulen
A.J.K. Hondius
H. Kleijwegt
T. Kreuger
I. Lampe
U. Nabitz
E. Noorthoorn
W. Nugteren
P. Pierik
R. van de Sande
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 261/375
J. Selnick Marzullo
R. Smits
G. Uijterwaal-op ’t Roodt
P. Ulrich
Y. Vreeker
A.M. Wessels
M. van de Ven
T.P. Widdershoven
G. Widdershoven
Y.Voskes
J. Legemaate
R. Zuijderhoudt.
Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van
toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle
groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de
toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de
voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze
richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.
De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betref fende patiënten in de algemene
psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in
(dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specif ieke
maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp
in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een
verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden
vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische
voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het
moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep
waarop deze richtlijn van toepassing is.
Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en
intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden
behandeld, komt binnen af zienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen
worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale
forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger
Inbreng patiëntenperspectief
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 262/375
(WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg
in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg,
worden in deze richtlijn niet meegenomen.
Evidence based
De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben
deelgenomen, heef t, onder voorzitterschap van prof . dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het
Trimbos-instituut heef t het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heef t in het begin- en
eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor
samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.
De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based
richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heef t de werkgroep een serie
uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden,
interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en
naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module
opgenomen.
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn
besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van T ilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire
richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO,
PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen,
validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) ef fecten voor
de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie
en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het
Trimbos-instituut.
Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de
werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op
gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de
onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als
patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan
de orde in aparte paragrafen.
Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat
komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan
Methode ontwikkeling
Werkwijze
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 263/375
vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen
moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is,
wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en
familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.
De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden
geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de
werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden
commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heef t
commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.
[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare
bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk
systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschrif ten. Op grond daarvan is een
wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen
niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is
aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het
tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in
peer-reviewed tijdschrif ten, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De
conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en
methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
Tien aanbevelingen voor de hulpverlener voor omgaan met familie en naastbetrokkenen van patiënten(GGZ Eindhoven, 2009).
1. Vraag informatie aan de familie en spreek met hen over de wijze van aanpak van decrisis en de
gewenste bejegening van de cliënt. Nodig familie uit tot een familie-eigeninbreng. Een familie-
eigen visie is iets anders dan het overnemen van de visie van dehulpverlening.
2. Informeer familieleden over de procedures bij (gedwongen) opname. Volg daarin deaanbevolen
richtlijn.
3. Informeer naastbetrokkenen over de gang van zaken op de afdeling; laat hen de kamerszien en
ook de separeer; houd een opnamegesprek samen of apart metnaastbetrokkenen.
4. Voorkom separatie. Separatie is traumatisch voor de cliënt en voor de familie.
5. Ingeval een cliënt op dat moment het betrekken van familieleden afwijst, laat familieledendan niet
in de kou staan. Zij hebben recht op niet-cliëntgebonden, algemene informatieen ondersteuning
voor zichzelf .
6. Neem het init iatief om vanaf het begin een samenwerkingsrelatie op te bouwen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 264/375
metnaastbetrokkenen. In een goede samenwerkingsrelatie verwacht familie overleg bijdreiging
van separatie en zeker wanneer separatie heef t plaatsgevonden.
7. Informeer familieleden over de psychische stoornis van hun familielid en denk methen mee hoe
ermee om te gaan.
8. Toon respect voor cliënt en zijn familie en laat zien dat hun inbreng ertoe doet.
9. Betrek familieleden bij het opstellen van een signaleringsplan, noodplan enbehandelplan.
10. Zoek als hulpverlener ook zelf steun want een separatie is dikwijls een uit de handgelopen
machtsconf lict dat voorkomen kan worden.
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnenafzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog nietvolgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader datdaarmee ontstaan is.Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van anderewetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 265/375
De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.
InleidingDwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaalaantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als hetvoorkomt, gaat het alt ijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt endiens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én opbetrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering vandwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling (Van T ilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bijde zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel nahet verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ookvanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoef te gevoeld aan eenmultidisciplinaire richtlijn.In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden deopstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ookmoet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Vande Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verdertoegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep omdwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. Deafgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederlandveel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichtende instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het makenvan een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is datin de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de teverlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijf taanbevelingenover preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in depraktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingenonderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijken overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten. VisieDe werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang alt ijdgericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel vande patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van deidentiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In deliteratuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ookwel drie dimensies van herstel onderscheiden:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 266/375
1. symptomatische herstel, waarvoor goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling
en het leren van zelfmanagement van symptomen belangrijk zijn;
2. maatschappelijk herstel, waarvoor rehabilitatie en bestrijding van stigma erg belangrijk zijn;
3. persoonlijk herstel, dat primair gaat om de patiënt zelf , waarbij zelfhulpgroepen en andere
herstelondersteunende interventies een rol spelen (Couwenbergh et al., 2014).
Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. DwangVan dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldtdat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen inpsychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrischeinstelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig isdat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Dezeprocedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 267/375
DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dataan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen tengrondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drangeen ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003).
[3 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 268/375
LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit afmet een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van depatiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.De module 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' neemt vervolgens de uitvoering van dedwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voordwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie,herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang,evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. Detoekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandelingin de ambulante situatie. Het module beschrijf t enkele mogelijkheden voor ambulantedwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het module staan enkele aanbevelingen geformuleerd.In de module 'Randvoorwaarden dwang en drang' komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnenhelpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaanuitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit module behandeld: inrichting enbouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteiten administratieve lastendruk.Onder 'aanverwant' staat informatie over enkele relevante instrumenten en checklijsten.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 269/375
Literatuur
Dröes, J.,& Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met
Engelstalige literatuur. T ijdschrif t voor Rehabilitatie, 19 2, 6-16.
Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelf t, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T .A. van, Klundert,
J.L.M. van de, redacteuren. (2004).Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de
praktijk. Houten: Bohn Staf leu Van Loghum.
GGZ Nederland (2009).Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap.Visie op de (langdurende) zorg
aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Amersfoort: GGZ Nederland.
Henselmans, H. (1993).Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delf t: Eburon.
Lindt, S.M. van de, Kok, I., Franx, G. (2009).Voorstudie naar de wenselijkheid en haalbaarheid van
een multidisciplinaire richtlijn Dwang en Drang. Utrecht: Trimbos-instituut.
Pols, J. (2000). Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin, D. (red.).
Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 130-148). Assen: Van Gorcum.
T ilburg, W. van, Veldhuizen, J.R. van, Beijaert, E.W., Ven-Dijkman, M.V. van de, Mulder, C.L., Schulte,
P.F.J., et al., redacteuren (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling NVvP.
Utrecht: De T ijdstroom.
Verkerk, M.A. (2001). Over drang als goed zorgen: een zorgethischebenadering. T ijdschrif t voor
Geneeskunde en Ethiek, 11, 101-106.
Verkerk, M.A., Polstra, L., &de Jonge, M. (2003). Drang in de zorgpraktijk. T ijdschrif t voor
Psychiatrie,45, 539-549.
[1] In deze MDR zal daar waar de tekst verwijst naar de aandoening i.h.a. de term psychische stoornisworden aangehouden, indien de tekst verwijst naar de zorg zal de term psychiatrisch gebruikt worden.Hiermee sluit de tekst aan bij de terminologie uit de DSM, waarin gesproken wordt van ‘psychischestoornis’. In citaten kan hiervan afgeweken zijn.[2] Naast deze Bopz-titels bestaat er ook nog de mogelijkheid dat iemand in een Bopz-instelling wordtopgenomen onder een justit iële titel, voor deze gevallen geldt dat de rechtspositie onder de opnamegelijkgeschakeld is aan mensen die onder een Bopz-titel zijn opgenomen.[3]De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (2003).[4] Deze beginselen worden nader toegelicht in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.AMST ERDAMSE VIGNET MET HODE
De vignetmethode bestaat oorspronkelijk uit twee delen: een deel waarin op gestandaardiseerdewijze relevante informatie wordt gegeven (het vignet) en een deel waarin vragen worden gesteld overdeze informatie. Gezien ervaringen uit andere instrumenten is het van belang relevante informatie tegeven over de aard van de aandoening, de voor- en nadelen van behandeling en eventuele alternatievenvan behandeling. Een gestandaardiseerde presentatie hiervan is voor de klinische praktijk van minderbelang dan voor wetenschappelijk onderzoek. Score 0 = er wordt geen antwoord of een onjuist antwoord gegeven.Score 1 = er wordt een antwoord gegeven met onjuiste en juiste elementen.Score 2 = er wordt een juist antwoord gegeven.
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 270/375
Informatie begrijpen (0 – 6)
Kunt u iets vertellen over de aandoening die u hebt (0 – 2)
Kunt u iets vertellen over de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Kunt u een aantal voor- en nadelen benoemen van de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Een keuze maken (0 – 2)
Kunt u vertellen of u de voorgestelde behandeling wilt (0 – 2)
Rationeel voor- en nadelen afwegen (0 – 8)
Wat zijn de redenen dat u de behandeling wel of niet kiest?
De patiënt noemt enkele gevolgen van de behandeling (0 – 2)
De patiënt vergelijkt behandelalternatieven (0 – 2)
De patiënt noemt gevolgen die anders zijn dan die in de informatie zijn gegeven door de arts (0 –
2)
De keuze van de patiënt volgt logisch uit zijn of haar afweging van de voor- en nadelen
Waarderen (0 – 4)
Welke invloed heef t u keuze op uw gezondheid? (0 – 2)
[1]Uit: A. Vellinga. Wilsbekwaamheid in de psychiatrie (Module 19).In: Denys, D., & Meynen, G., (red.).Handboek psychiatrie en f ilosof ie. Utrecht: De T ijdstroom.GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
Overgenomen uit de richtlijn besluitvorming dwang, 2008. Dit is een protocol voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, te gebruiken bij ibs- en rm-beoordelingen in de psychiatrie (versie 15 maart 2006). De auteur van deze checklist is prof .dr. C.L.Mulder, Onderzoekcentrum O3, Rotterdam, c.l.mulder@erasmusmc.nl (Mulder e.a., 2006). Algemene instructie
Geef de score die u het meest waarschijnlijk acht.
Wanneer iemand is opgenomen of in detentie verkeert: geef die score die van toepassing zou
zijn wanneer iemand buiten de kliniek (of de gevangenis) zou verblijven.
Algemene gegevensDatum: …Naam: …Geboortedatum: …
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 271/375
Geslacht: 0 man 0 vrouwGeboorteland patiënt: …Geboorteland vader: …Geboorteland moeder: …Psychotische stoornis 0 Ja 0 NeeBipolaire stoornis 0 Ja 0 NeeVerslaving 0 Ja 0 NeeAndere as I-stoornis(sen) 0 Ja 0 NeeNamelijk: …Namelijk: … Een van de hiervoor genoemde as I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeBorderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeAntisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeNarcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeePersoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 NeeAndere as II-stoornis 0 Ja 0 NeeVerstandelijke handicap 0 Ja 0 NeeEen van de hiervoor genoemde as II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeGAF-score symptomen …GAF-score handicap of belemmeringen …De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 NeeEr is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 NeeEr is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 NeeIs nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 NeeHeef t eerder IBS gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder RM gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 NeeZit nu in de gevangenis 0 Ja 0 NeeHeef t recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 NeeHeef t een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee I ) Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geensuïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heef tgehad over suïcide of ernstige automutilatie.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachtenover suïcide of automutilatie heef t gehad, maar wel een voorgeschiedenis heef t met eenzelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten oversuïcide of automutilatie heef t gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen omzichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging ofernstige automutilatie heef t uitgevoerd.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heef tgehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met eensuïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heef tgehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 272/375
Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zaltoebrengen
Ja Nee O p m erking en
1 Pleeg t p a ra su ïcid e 1 0 …
2 Heeft su ïcid a le g ed a chten 1 0 …
3 Heeft co ncrete su ïcid a le p la nnen 1 0 …
4 Heeft vo o rb ere id ing en vo o r su ïcid e g etro ffen 1 0 …
5 Is n iet b ere id o m no n-su ïcid ea fsp ra ken te m a ken 1 0 …
6 Ho ud t z ich n iet a a n no n-su ïcid ea fsp ra ken 1 0 …
7 Verto o nt a uto m uti la tie 1 0 …
8 Vo elt z ichze lf to ta a l wa a rd elo o s en wil d o o d 1 0 …
9 Heeft g een ho o p o p d e to eko m st en d enkt b eter d o o d te kunnen z i jn 1 0 …
10
And ers , na m eli jk.: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
II ) Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan maatschappelijke ondergang en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand maatschappelijkadequaat functioneert, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van maatschappelijkeondergang, bijvoorbeeld uit huis is gezet wegens schulden, een periode heef t doorgemaakt vandakloosheid, ernstige conf licten heef t gehad met instanties, buren en familie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand matigemaatschappelijke problemen heef t, bijvoorbeeld schulden, problemen met justit ie, conf licten metinstanties en buren, familie of vrienden, maar die wel in staat is om zichzelf , eventueel met hulp vananderen, in de maatschappij staande te houden.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand ernstigemaatschappelijke problemen heef t gehad,bijvoorbeeld hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en buren, familie of vrienden en/of dreigende dakloosheid, maar dienog net in staat is om zichzelf , eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand maatschappelijkten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en/of familie of vrienden en dakloosheid, en die niet meer in staat is omzichzelf , ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 273/375
Ja Nee O p m erking en
1 D a klo o sheid 1 0 …
2 D reig t hu is kwijt te ra ken 1 0 …
3 Geeft vee l g e ld u it 1 0 …
4 Heeft fina ncië le p ro b lem en 1 0 …
5 Uitkering o f sa la r is kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
6 (Vri jwi l l ig ers )werk kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
7 Vers to o rt re la ties m et a nd eren 1 0 …
8 Ko m t in a a nra king m et d e p o l itie 1 0 …
9 Mo et vo o r d e rechter ko m en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
III ) Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan zelf verwaarlozing en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de laatste maand normaalverzorgt, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van zelf verwaarlozing. Er kanbijvoorbeeld sprake geweest zijn van vermagering door niet eten, of zeer lang niet wassen en indezelfde kleding lopen, waardoor er destijds problemen zijn ontstaan.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand heef tverwaarloost, bijvoorbeeld door het haar onbewust te laten groeien en niet te wassen, in vieze klerente blijven lopen, of het huis laten vervuilen, maar bij wie dit nog niet tot vermagering of hygiënischeproblemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstigverwaarloost, hetgeen bijvoorbeeld blijkt uit in vieze kleren lopen, vies ruiken, het huis laten vervuilen,of slecht eten en bij wie dit tot vermagering of matige hygiënische problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerernstig heef t verwaarloosd. Deze persoon kan bijvoorbeeld stinken, in ernstig vervuilde kleren lopen ofzijn huis ernstig vervuilen, of zeer slecht eten. Dit gedrag heef t tot ernstige problemen geleid zoalsvermagering, uitdroging, of ernstige hygiënische problemen. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 274/375
Ja Nee O p m erking en
1 Wa s t z ichze lf n iet 1 0 …
2 Eet n iet 1 0 …
3 Eet vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld ka ttenvo er) 1 0 …
4 D rinkt n iet 1 0 …
5 D rinkt vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld s la o l ie ) 1 0 …
6 Is verm a g erd 1 0 …
7 La b o ra to rium a fwijking en, b i jvo o rb eeld te wein ig ka l ium 1 0 …
8 Sla a p t b u iten 1 0 …
9 Sla a p t b u iten en kleed t z ich o nvo ld o end e teg en ko u o f reg en 1 0 …
10
Verzo rg t het ha a r n iet 1 0 …
11 Heeft ha a rlu is o f kleerlu is 1 0 …
12
Heeft s churft 1 0 …
13
D ra a g t vieze kleren 1 0 …
14 Ruikt vies 1 0 …
15
Verwa a rlo o s t hu isho ud en 1 0 …
16
Huis is een ro m m el 1 0 …
17 Huis s tinkt 1 0 …
18
O rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
19
Niet-o rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
20
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IV ) Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen hinderlijkgedrag, ook niet in de afgelopen maand.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen hinderlijkgedrag heef t vertoond, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van hinderlijk gedragdat agressie van anderen opriep.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zich de afgelopen maand hinderlijkheef t gedragen, bijvoorbeeld anderen enigszins beledigd, waardoor enige agressie van anderen werdopgeroepen, maar bij wie dit nog niet tot problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstighinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld anderen heef t beledigd, of zich op straat vreemd heef tgedragen, waardoor agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerhinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld door zich op straat te ontkleden, anderen verbaal lastig tevallen of ernstig te beledigen, waardoor ernstige agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dittot ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 275/375
oproepen Ja Nee O p m erking en
1 Beled ig t a nd eren 1 0 …
2 Ma a kt a nd eren a a n het s chrikken 1 0 …
3 Irr iteert a nd eren 1 0 …
4 Zo ekt s teed s co nta ct 1 0 …
5 Achtervo lg t een a nd er 1 0 …
6 Vero o rza a kt la wa a i 1 0 …
7 Ged ra a g t z ich seksueel o ntrem d 1 0 …
8 Verto o nt z ich na a kt 1 0 …
9 Verto o nt b iza r g ed ra g 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
V ) Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekagressief gedrag heef t vertoond tegenover personen, geen verbale agressiviteit heef t vertoond, endie voor zover bekend geen voorgeschiedenis heef t met agressieve gedragingen tegenover personen.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekeof verbale agressiviteit heef t vertoond, maar van wie een voorgeschiedenis bekend is met agressievegedragingen tegenover personen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die verbaal agressief is geweesttegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand verbaal te bedreigen,maar niet zodanig dat er risico bestond voor f ysieke agressie.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest istegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand te slaan, maar waarbijgeen gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest is gedurendede afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand ernstig te mishandelen of een steek- of schietwapente gebruiken, en waarbij gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in eenziekenhuis) of dood. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letselzal toebrengen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 276/375
Ja Nee O p m erking en
1 Bed re ig t a nd er verb a a l 1 0 …
2 Bed re ig t a nd er fys iek 1 0 …
3 Is in b ez it va n wa p en 1 0 …
4 Misha nd elt a nd er verb a a l 1 0 …
5 Misha nd elt a nd er fys iek 1 0 …
6 Steekt a nd eren m et een m es 1 0 …
7 Schiet o p iem a nd m et een vuurwa p en 1 0 …
8 Misb ru ikt iem a nd seksueel 1 0 …
9 D reig t iem a nd te verm o o rd en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
VI ) Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, en bij wie ook geen voorgeschiedenis bekend ismet een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekendis met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld omdatmantelzorgers in het verleden door de aandoening van de patiënt overspannen zijn geraakt.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door anderen in zijn of haaromgeving te belasten met zijn of haar psychische stoornis, en waarbij dit tot matige problemen bijanderen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door dreigende uitputtingof overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot ernstige problemen vooranderen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door uitputting ofoverspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen bijanderen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 277/375
Ja Nee O p m erking en
1 Put a nd eren u it 1 0 …
2 Verto o nt a a ns to o tg evend g ed ra g 1 0 …
3 Ma a kt a nd eren o vers tuur 1 0 …
4 Kwets t a nd eren 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VII ) Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, en waarbij ook geenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, maar waarbij wel eenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een matiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetkortdurend niet verzorgen van een baby of het verwaarlozen van een oudere persoon voor wie menzorgt, maar waarbij dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetverwaarlozen van kleine kinderen, en waarbij dit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeelddoor een baby of kleine kinderen aan hun lot over te laten, en bij wie dit tot zeer ernstige problemenheef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zalverwaarlozen
Ja Nee O p m erking en
1 Let n iet o p a nd er 1 0 …
2 Geeft a nd er n iet te eten 1 0 …
3 Geeft a nd er n iet te d rinken 1 0 …
4 Verzo rg t a nd er n iet 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VIII ) Gevaar voor de algemene veiligheid van personenof goederen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, en waarbij ook geen voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 278/375
1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, maar bij wie wel een voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door dief stal, of dreigenmet vernieling van goederen, maar bij wie dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door herhaaldedief stal of vernieling van goederen (bijvoorbeeld auto’s op straat met een hamer bewerken), en waarbijdit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand zeer gevaarlijkwas voor de algemene veiligheid van personen of goederen (bijvoorbeeld door een huis in brand testeken), of ernstige vernieling van goederen (bijvoorbeeld alle huisraad kapot slaan) en waarbij dit totzeer ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen
Ja Nee O p m erking en
1 Bescha d ig t e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
2 Steelt e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
3 Steekt za ken in d e b ra nd 1 0 …
4 La a t g a s b ra nd en 1 0 …
5 La a t ka a rsen b ra nd en 1 0 …
6 La a t b ra nd end e s ig a retten l ig g en 1 0 …
7 O ntreg elt het verkeer 1 0 …
8 O ntreg elt o p enb a a r vervo er 1 0 …
9 Lo o p t zo m a a r d e s tra a t o p 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IX ) Noodzaak tot behandeling (toegevoegd criterium, niet behorend tot de BOPZ)0 ) Niet noodzakelijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die geen behandeling nodig heef t.1 ) Weinig noodzakelijk. De stoornis hoef t direct niet behandeld te worden. De patiënt lijdt niet ergonder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t weinig consequenties.2 ) Matig noodzakelijk. Het is matig noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt welonder zijn stoornis, maar niet in ernstige mate, en/of niet behandelen heef t matige consequenties.3 ) Zeer noodzakelijk. Het is zeer noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt onderzijn stoornis, en/of het niet behandelen heef t ernstige consequenties.4 ) Absoluut noodzakelijk. Het is volstrekt noodzakelijk dat patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdtzeer onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t onomkeerbare en zeer ernstige consequenties. Manifestaties van noodzaak voor behandeling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 279/375
Ja Nee O p m erking en
1 Psych is che s to o rn is wo rd t o nvo ld o end e b eha nd eld 1 0 …
2 Eerd ere b eha nd eling va n d e hu id ig e s to o rn is ha d effect 1 0 …
3 Er is e ffect va n d e b eha nd eling te verwa chten 1 0 …
4 D e p a tiënt l i jd t erg o nd er z i jn s to o rn is 1 0 …
5 Niet b eha nd elen heeft erns tig e co nseq uenties 1 0 …
6 Heeft o nb eha nd eld e p sycho se 1 0 …
7 Heeft o nb eha nd eld e d ep res s ie 1 0 …
8 Heeft o nb eha nd eld e m a nie 1 0 …
9 Heeft o nb eha nd eld e a nd ere p sych is che s to o rn is 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
EindbeoordelingToelichting
In de kolom ‘ernst’ komen de scores te staan die gegeven zijn bij de diverse gevaarscriteria.
Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties
vermenigvuldigt met (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat ernaast staat.
Het ‘product’ is de uitkomst van de vermenigvuldiging van de ernstscore en het aantal
manifestaties. Bijvoorbeeld bij criterium 1 (suïciderisico) heef t de beoordelaar ernstscore 3
gegeven (ernstig gevaarlijk) en heef t hij 3 manifestaties gescoord. Het product is dan 3 keer (3
keer 1) = 9. Of : bij criterium 7 is de ernst 2 en het aantal manifestaties 1. Het product is dan: 2
keer (1 keer 2) = 4. Zo tel je alles op en kom je tot een totaalscore.
Hoe hoger de score, hoe groter de kans op een rechterlijke machtiging. Schema1. Er is sprake van een psychische stoornis: • Ja • Nee 2. Deze psychische stoornis veroorzaakt het hierna te benoemen gevaar: • Ja • Nee 3. Dit gevaar betref t:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 280/375
Geva a r Erns t Ma nifes ta ties Pro d uct
1 Geva a r d a t d e b etro kkene z ich va n het leven za l b ero ven o f z ichze lf erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
2 Geva a r d a t d e b etro kkene m a a tscha p p eli jk ten o nd er g a a t … *1 …
3 Geva a r d a t d e b etro kkene z ichze lf erns tig za l verwa a rlo zen … /2 …
4 Geva a r d a t d e b etro kkene d o o r z i jn h ind erl i jk g ed ra g a g res s ie va n a nd eren za l o p ro ep en … *1 …
5 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er va n het leven za l b ero ven o f hem erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
6 Geva a r vo o r d e p sych is che g ezo nd heid va n een a nd er … *1 …
7 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er d ie a a n z i jn zo rg is to evertro uwd , za l verwa a rlo zen … *2 …
8 Geva a r vo o r d e a lg em ene ve i l ig he id va n p erso nen o f g o ed eren … *1 …
To ta a l …
9 No o d za a k to t b eha nd eling … *1 …
Nieuw to ta a l …
*Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties vermenigvuldigtmet (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat er naast staat. 4. U vindt dat een (ambulante) voorwaardelijke machtiging nodig is? • Ja • Nee 5. U vindt dat een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is? • Ja • NeeZo nee, waarom niet: …KERNWAARDEN INT ENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECT EN
Overgenomen uit: FJJ ten Voorde, PS van der Schaaf et al., TNO rapport: Vrijheidsbeperking in deGGZ: veldnorm insluit ing. April 2013; blz 12.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 281/375
Kernwa a rd en intens ieve zo rg Bo uwkund ig e / ru im te l i jke verta l ing
Zo rg o p m a a t / ind ivid uele b eg ele id ing· ind ivid uele ru im te p a tiënt (e ig en ka m er enb a d ka m er/sa n ita ir ; kle ina p p a rtem ent); evt. o o k o pte s cha len na a r ho g er ve i l ig he id sn ivea u(s tr ip b a a r,d a n wel te red uceren to t een kle inereeenheid )· keuze in d a g b es ted ing (incl . ru im ten/zo nes vo o rso cia le intera ctie m etvo ld o end e va ria tie )· fa ci l i te iten d ie b a sa le d a g el i jkse a ctivite iteno nd ers teunen (en d e a ctivering ,reg ie enze lfs ta nd ig heid va n d e p a tiënt s tim uleren)· flexib i l i te it in ru im teg eb ru ik: o p scha l ing ism o g eli jk vo o r één-o p -éénb eg ele id ing , flexib e lve i l ig he id sn ivea u en to ez icht) en m ulti functio neelg eb ru ikva n ru im ten.
Ga s tvri je s feer· p rettig e, vr iend el i jke , o verz ichte l i jke en g a s tvr i jeinr ichting (=na tuurl i jkem a teria len, wa rm e kleuren,ind irecte verl ichting , n iet-ins titutio neel,no rm a liserend )
Zeg g enscha p / e ig en reg ie· d o o r p a tiënt a fs lu itb a re e ig en ka m er· reg elb a a rhe id va n verl ichting , tem p era tuur,venti la tie , co m m unica tie en m ed ia fa ci l i te iten
Vei l ig he id en cr is isb es tend ig heid· d iverse ve i l ig he id sn ivea us (o .a . zo nering va na fd el ing en eventueel een EBK)· techniek (zo neb evei l ig ing , e lektr is ches leute ls /p a s jes (m et m eer/m ind erto eg a nkel i jkezo nes vo o r p a tiënten))· o verz ichte l i jke en ru im e sem ip ub lieke zo nes(inclus ie f g a ng en)· s la g va s te a fwerking va n m a teria len en interieur(o no p va l lend en n iet ten ko s teva n s feer)
Betro kkenheid na a s ten· ro o m ing -in en a nd ere fa ci l i te iten vo o r fa m il ie enna a s ten
Co nta ct b eho ud enFa ce to Fa ce · ru im te b evo rd ert c.q . fa ci l i teert het co nta ct
· g een verp leeg p o s ten, fys ieke s che id ing ka nto o r ena fd el ing
Preventie va n esca la tie· vo ld o end e ru im te ter vo o rko m ing va n ‘cro wd ing ’(b i jvo o rb eeld g een sm a lle la ng e g a ng en, ru ima lg em een verb l i j fsg eb ied )· tra nsp a ra nte, l ichte s tructuur (d a g l icht, u itz icht end o o rki jkjes )· a lterna tieve ru im ten en/o f zo nes vo o rs tres s red uctie en/o f interventie , zo a lseenco m fo rtro o m o f -zo ne
D a g a ctivite iten· d iverse ru im ten b innen en b uiten
Sa m enwerking· vo ld o end e ru im te vo o r m ultid is cip l ina ir o verleg
ST APPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Wet naar Praktijk.Uit: Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBKO. Deel 2 Informatie en toestemming.Eindredactie J.M. Witmer en R.P. de Roode. KNMG, Utrecht juni 2004. Dit Stappenplan biedt een toetsingskader aan hulpverleners die zich een oordeel moeten vormenoverde wilsbekwaamheid van een patiënt. Afhankelijk van de context en de situatie (bijvoorbeeldbij eencomateuze patiënt of een spoedeisende situatie) kan de hulpverlener bepaaldestappenbeargumenteerd achterwege laten. 1.Wilsbekwaamheid is een contextafhankelijk begrip. De patiënt moet namelijk in staatzijn tot eenredelijke waardering terzake. Het waarderen van een complexe situatie stelthogere eisen aan het
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 282/375
vermogen om informatie te begrijpen en (logisch) te beredeneren daneen relatief eenvoudige situatie.De aard van de situatie heef t echter niet alleen invloed opde mate waarin een bepaalde vaardigheid,zoals begripsvermogen, nodig is. De contextheef t ook invloed op het type vaardigheid dat nodig is.Zo kan de informatie niet complexzijn, maar een beslissing wel ernstige gevolgen hebben.Wilsbekwaamheid zal dan vooralafhangen van het besef en de waardering van de informatie en mindervan het begripsvermogen.Daarnaast kan men in het algemeen stellen dat de vereisten van beslisvaardigheidhoger zijn bij hetinstemmen met ingrijpende en belastende ingrepen en bij weigering vanbehandelingen dielevensreddend zijn of waarbij de risk-benef it ratio zeer gunstig is. Hetgaat er dan niet om of debeslissing goed genoeg is, maar of de beslisvaardigheid goedgenoeg is gezien de ernst van desituatie. Tenslotte is het oordeel over de wilsbekwaamheid- vooral in grensgevallen – alt ijd eenresultaat van een afweging van waarden. Als zelfbeschikkingsterk gewaardeerd wordt dan zal de balanseerder doorslaan naar wilsbekwaamheiddan wanneer veel waarde gehecht wordt aan de bestwil van depatiënt. Het is daaromvan groot belang om bij ingrijpende medische beslissingen de invloed van dezeafwegingtransparant te maken. De hulpverlener doet dat door zo zorgvuldig en concreet mogelijkdebeslisvaardigheid te beoordelen, te registreren en door belangrijke betrokkenen te latentoetsen. 2.Wat kan de aanleiding zijn voor de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid?• Weigering van eennoodzakelijk geachte behandeling, de wens om tegen het advies vande hulpverlener het ziekenhuis tewillen verlaten en/of een abrupte verandering in hetpsychologisch functioneren.• Twijfel aan de weloverwogenheid van een gegeven toestemming bij ingrijpende ofbelastendeverrichtingen met een ongunstige risk-benef it ratio voor de patiënt.Vragen kunnen dan zijn:• Wat is de huidige medische conditie en de prognose?• Welke behandelbeslissing ligt voor?• Hoe reageerde de patiënt op het behandelingsplan of zorgplan?• Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een steunsysteem,toezicht endergelijke, bij een gewenst vertrek uit het ziekenhuis tegen het adviesvan de hulpverlener.• Is er een wilsbeschikking aanwezig? 3.Neem een besluit om wel of niet de wilsbekwaamheid formeel te beoordelen.Vragen die de hulpverlener kan stellen, zijn:• Is een beslissing aan de orde waarvoor een expliciete en weloverwogen keuze van depatiëntnoodzakelijk is vanwege het belang van de beslissing voor de patiënt?• Zijn er gerede twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de te nemen beslissing?Wat vinden andere direct bij de zorg betrokken hulpverleners van de situatie?• Is er reden om bij de beoordeling een consulent te betrekken vanwege klinische comorbiditeitofcomplexiteit, zoals een psychiater, arts voor verstandelijk gehandicapten, neuroloogofverpleeghuisarts?• Is het wenselijk om de contactpersoon/-personen en de huisarts, verpleeghuisarts of artsvoorverstandelijk gehandicapten van de patiënt bij de procedure van beoordeling tebetrekken?De beoordeling van wilsbekwaamheid kan vanwege comorbiditeit door een consulentgedaan worden.De primaire behandelaar blijf t verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomsten de uitvoeringdaarvan (zie ook stap 15). 4. Bereid de patiënt voor op de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid.• Geef uit leg over de reden om de wilsbekwaamheid nader te beoordelen.Zeg bijvoorbeeld:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 283/375
- Wij willen met een kleine camera in uw maag kijken. Dat vinden wij voor uw gezondheidbelangrijk. Ikheb begrepen dat u dat niet wilt. Ik ben uw behandelaar. Daarom moet ikweten of u wel goed hebtbegrepen waarom wij dat onderzoek belangrijk vinden. Ook wil ikweten of u goed over uw beslissinghebt kunnen nadenken.• Geef uit leg over de aard en het doel van de beoordeling.Zeg bijvoorbeeld:- Ik wil nog eens de belangrijkste informatie op een rijt je zetten: wat wij weten over uw ziekteen watde voordelen en nadelen van het maagonderzoek zijn. Ook wil ik met u praten overwat er mogelijk is alsu de behandeling niet ondergaat. Daarna vraag ik u wat u van dieinformatie vindt. Tenslotte wil ikweten hoe u uw situatie zelf beoordeelt en hoe u tot uwbeslissing bent gekomen. 5.Verstrek adequaat informatie.• Geef de patiënt voldoende gelegenheid om kennis te nemen van de situatie en de optiesvooronderzoek en/of behandeling. Het kan in geval van bijkomende psychiatrische problematiekvoordelenhebben als een consulent/psychiater aanwezig is bij de informatieverstrekkingdoor de hulpverlener diezich bezig houdt met de somatische problematiek.• Bepaal van tevoren, afhankelijk van de aard van de klinische situatie en de context, peronderwerp 1tot 3 feiten die de patiënt moet weten voor een voldoende informed consent(aard en doel van hetonderzoek en/of de behandeling, de gevolgen en risico’s, alternatieven).• Houd bij het verstrekken van informatie rekening met het bevattingsvermogen eneventuelecognitieve en emotionele beperkingen van de patiënt. Een gesprek ‘op maat’ dataansluit bij debelevingswereld en het intellectuele niveau van de patiënt, vergroot diensmogelijkheid totzelfbeschikking. 6. Evalueer vervolgens de beslisvaardigheid.Het gaat daarbij om de volgende vaardigheden (of criteria):• Het vermogen een keuze uit te drukkenVraag bijvoorbeeld:- Heef t u besloten of u met het voorstel voor onderzoek en/of behandeling van uw arts (of vanmij)akkoord gaat?- Kunt u mij vertellen wat uw beslissing is?Herhaal deze vragen eventueel aan het einde van het interview.Onvermogen om een keuze uit te drukken kan een gevolg zijn van bijvoorbeeldbewusteloosheid,mutisme, ernstige desorganisatie van het denken of pathologische twijfelzucht.Als de patiënt niet in staat is tot verbale communicatie, probeer dan andere middelen tegebruikenzoals schrijven, een letterkaart of het laten knipperen met de ogen. Bij non-verbaalverzet van depatiënt, hij trekt bijvoorbeeld een infuus uit, is de vraag aan de orde ofde patiënt daarmee een keuzeof slechts ondervonden hinder uit.• Het begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing over het onderzoek en/ofdebehandeling.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij in uw eigen woorden zeggen wat ik u verteld heb (of wat uw arts u verteld heef t)over deaard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling enover de gevolgenof risico’s?- Kunt u ook in uw eigen woorden vertellen wat ik u verteld heb (of uw arts u verteld heef t)over anderemogelijkheden van onderzoek of behandeling en wat het onderzoek of de behandeling,of het nalatendaarvan, zal betekenen voor uw gezondheid?Tekorten in begripsvermogen kunnen het gevolg zijn van bijvoorbeeld bijwerkingen vanmedicatie,verstoorde ‘coping’ en angst, psychiatrische stoornissen, verstandelijke handicapsof de gevolgen vaneen hersentrauma.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 284/375
• Het besef fen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen wat u echt denkt dat er nu mis is met uw gezondheid?- Geloof t u dat u onderzoek of behandeling nodig heef t?- Wat zal het ef fect daarvan zijn?- Wat denkt u dat er gebeurt als u niet onderzocht of behandeld wordt?- Waarom denkt u dat uw dokter onderzoek of behandeling heef t aangeraden?Beperkingen van deze vaardigheid treden bijvoorbeeld op door wanen, hallucinaties encognitievestoornissen.• Logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van behandelopties.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen hoe u tot het besluit bent gekomen om het voorgestelde onderzoek ofdevoorgestelde behandeling te accepteren (of af te wijzen)?- Wat waren de factoren die belangrijk waren bij het komen tot het besluit?- Hoe heef t u die factoren tegen elkaar afgewogen?Deze vaardigheid kan beperkt zijn door stoornissen in zogenaamde ‘executieve’ cognitievefuncties dienoodzakelijk zijn voor het beredeneren van complexe situaties. 7. Als de hulpverlener (comorbide) psychiatrische problematiek vermoedt, dan moet bijbelangrijkebeslissingen ook een algemeen psychiatrisch onderzoek plaatsvinden. Voorde beoordeling vanwilsbekwaamheid is relevant of die psychiatrische problematiekinterfereert met bovengenoemdevaardigheden. Bovendien is het relevant te onderzoekenof een eventuele wilsonbekwaamheid tijdelijkis en of er mogelijkheden zijn om die wilsonbekwaamheidte verbeteren met psychofarmaca of andereinterventies. Bij neuropsychiatrischecognitieve stoornissen kan een neuropsychologisch onderzoekindicatiesgeven voor wilsonbekwaamheid. En met name handvatten geven voor een aangepastewijzevan voorlichting. 8. Verpleegkundigen of verzorgenden die dagelijks omgang hebben met de patiënt kunnenrelevanteinformatie of inzichten aanreiken. Overleg met andere betrokken hulpverleners.Over ingrijpende beslissingen die in een somatisch ziekenhuis worden genomen,moet met de huisartsoverlegd worden. Voor personen die langdurig in een verpleeghuiszijn opgenomen, zal eenverpleeghuisarts mogelijk de aangewezen persoon zijn; voor verstandelijkgehandicapten zal datmogelijk de AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten)zijn. De hulpverlener moet wel hetberoepsgeheim in acht nemen. 9. Overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt voor aanvullende informatie overeventuelebeperkingen van de beslisvaardigheid en over de relevante context, zoals bijvoorbeeldhet toezicht ende ondersteuning in de eigen leef situatie na ontslag uit het ziekenhuistegen advies. 10. Beoordeel aan de hand van de criteria ad. 4 of de patiënt als wilsbekwaam of wilsonbekwaammoetworden beschouwd. Heef t de patiënt voldoende vaardigheid voor de aarden de reikwijdte van de aande orde zijnde beslissing? 11. Bespreek dit oordeel zo goed als mogelijk met de betrokken patiënt. En ga na of en hoedebeslisvaardigheid kan worden bevorderd. Overweeg meer tijd te nemen om de situatiemet de patiëntte exploreren, om diens opvattingen, angsten en onzekerheden verder tebespreken. Mogelijk is er eenbeter moment voor het informed consent of is het nuttigeen vertrouwenspersoon bij het gesprek tebetrekken.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 285/375
12. Is de patiënt wilsonbekwaam? Overweeg de kans op herstel van wilsbekwaamheid enbeoordeel degebieden waarin de patiënt wel beslisvaardig is. Overweeg verdere besluitvorminguit te stellen. 13. Bespreek de beoordeling van wilsbekwaamheid met de vertegenwoordiger, verstrek debenodigdeinformatie en vraag toestemming. Onderzoek of de vertegenwoordiger zichin zijn of haar afweginglaat leiden door het belang van de patiënt. Kan met behulp vandeze of andere informanten, of met eenbeschikbare wilsbeschikking, de wil ‘gereconstrueerd’ worden? Als de keuze van de vertegenwoordigerernstig nadeel voor de patiëntoplevert, kan de hulpverlener in het belang van de patiënt zelf standigeen beslissingnemen. 14. Als de patiënt zich verzet tegen onderzoek of behandeling, bepaal dan extra zorgvuldig:
de noodzaak van het onderzoek en/of de behandeling,
de kans op succes,
het gevaar en de belasting,
de indicatiestelling volgens de regels der kunst en
de somatische, psychische en sociale gevolgen van het wel of niet onder dwangbehandelen.
Zijn er minder ingrijpende alternatieven, zoals een tijdelijk uitstel van onderzoek ofbehandeling in deverwachting dat de beslisvaardigheid tijdig zal herstellen? Overleg bijverzet als het gaat omingrijpende beslissingen alt ijd met een collega. Consulteer alt ijdeen psychiater als het gaat ompsychiatrische comorbiditeit. 15. Besluit, na bovengenoemd overleg, of uitvoering van het onderzoek of de behandelingnodig is omernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Het is voor de transparantievan de besluitvorming en dehelderheid van de daarbij gebruikte argumenten nuttig omde wilsbekwaamheid los te beoordelen vande ernst en de gevolgen van de beslissing. Zokan een bepaalde mate van wilsonbekwaamheid binnende ene context tot het oordeelleiden dat de hulpverlener het (wilsonbekwame) verzet respecteert,terwijl de omstandighedenen de gevolgen van een zelfde type beslissing bij een andere patiënt tot hetoordeelkunnen leiden dat de hulpverlener in het belang van de zich verzettende wilsonbekwamepatiëntwel handelt. Bij het besluit om een wilsonbekwame patiënt wel – eventueel onderverzet – of niet tebehandelen, heef t de behandelaar een eigen verantwoordelijkheid enbevoegdheid die nietovergedragen kan worden aan bijvoorbeeld een ethische commissie. 16. Blijf de wilsonbekwame patiënt zoveel mogelijk informeren en bij het onderzoek en debehandelingbetrekken. 17. Overweeg, als het om een langduriger wilsonbekwaamheid gaat, het belang van eenstructurelevertegenwoordiging. Als de patiënt niet eerder zelf schrif telijk een persoonlijkgemachtigde heef taangewezen (hetgeen uit oogpunt van belangenbehartiging zekerevoordelen kan hebben), en departner of andere in de WGBO genoemde familieleden nietals (vaste) vertegenwoordiger optreden,rest de mogelijkheid om de rechter te verzoekeneen curator of een mentor te benoemen. 18.Het is verstandig om de wijze en inhoud van de beoordeling van wilsonbekwaamheid endeoverwegingen die tot dwang leiden, als ook het gevoerde overleg daarbij, in het dossier vast teleggen. Gebruikte literatuurA.J. Tholen, ‘Zelfbeschikking en bekwaamheid’ in: A.F.G. Leentjes e.a. (red.), Consultatievepsychiatrie in
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 286/375
de praktijk, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2004, p. 127-129.T . Grisso and P.S. Appelbaum, ´The MacArthur Treatment Competence Study III. Abilit ies ofpatients toconsent to psychiatric and medical treatments’, Law and Human Behavior, 19, 149-174.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 287/375
Uitvoering en evaluatie van dwangtoepassing bij dwang en drang in de GGZ
1. Wat zijn de gevolgen en de (ervaren) ef fecten voor patiënten van dwangopname en van
verschillende dwangmaatregelen? Wat zijn de ef fecten van het betrekken van familie en/of
naasten bij dwangtoepassingen? Voor deze vraag werden geen studies gevonden.
2. Wat zijn wetenschappelijk goede methodes van evaluatie van dwangtoepassingen?
3. Wat zijn de ef fecten van onafhankelijke consultatie op de duur van de dwangmaatregel bij
patiënten die te maken hebben met langer durende dwangmaatregelen?
De werkgroep MDR kan op grond van onderzoek geen duidelijke voorkeur uitspreken over het gebruik
van medicatie boven andere dwangmaatregelen. De evidentie is daartoe niet toereikend. De
werkgroep MDR beveelt aan om bij de keuze van het type interventie zoveel mogelijk de voorkeur van
de patiënt te volgen, tenzij dit de doelmatigheid van de behandeling ernstig aantast. De patiënt heef t
zijn voorkeur zoveel mogelijk vastgelegd in een crisis- of signaleringsplan. Als de voorkeur niet bekend
is, moet gedaan worden wat in de gegeven situatie het ef fectief st lijkt te zijn.
De werkgroep MDR wijst separatie in het kader van behandeling van een patiënt af . Als er in het kader
van beveiliging toch voor separatie wordt gekozen, dient deze zo kort mogelijk te zijn, dient de
patiënt continu gemonitord te worden,dient er te allen tijde iemand (zichtbaar en bereikbaar) in de
nabijheid te zijn en dienen de naasten zo snel mogelijk te worden geïnformeerd. T ijdens het verblijf in
de separeer dient minimaal tweemaal per dag formele risicotaxatie te worden verricht; wanneer men
inschat dat het verblijf langer dan een week gaat duren, dient direct consultatie te worden gevraagd.
De instelling dient verder te beschikken over een specif iek separatieprotocol waarin rechten van de
patiënt zijn vastgelegd.
Bij dwangbehandelingen moet een termijn worden afgesproken waarop getoetst dient te worden of
de maatregel moet, kan en mag worden voortgezet. De af spraak dient vergezeld te gaan van een
motivatie voor de termijn en de toetsing.
Bij alle dwangtoepassingen is het inschakelen van een onafhankelijke consultatie aan te bevelen om
mogelijkheden deze te verkorten, te onderzoeken. De behandelaar is verantwoordelijk voor het
opstellen van een plan (binnen een week) en het t ijdig aanvragen van onafhankelijke consultatie.
Elke dwangmaatregel dient zo vaak als nodig en in ieder geval na af loop van de dwangmaatregel
aantoonbaar met de patiënt geëvalueerd te worden. Overleg met en informatie van naasten is daarbij
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 288/375
van groot belang, evenals de mogelijkheid dat de patiënt zich bij de evaluatie laat ondersteunen door
een ervaringsdeskundige en/of een pvp.
De werkgroepbeveeltde opnemende instelling aan de noodzakelijke acties en maatregelen in geval van
noodsituaties in protocollen vast te leggen en deze protocollen te borgen in het kwaliteitssysteem van
de organisatie. Daarbij is scholing in acties en het nemen van maatregelen van groot belang.
Deze module gaat over de uitvoering en evaluatie van de dwangtoepassing, nadat het besluit tot
dwangopname is genomen en de patiënt daadwerkelijk met dwang wordt opgenomen.
Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voor dwangbehandeling, een overzicht van
dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie, herstelondersteunende zorg als belangrijk
principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang, het belang van het inroepen van externe
consultatie enevaluatie van de dwangmaatregel. De toekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de
Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandeling in de ambulante situatie. De werkgroep gaat hier
beknopt op in, maar er is nauwelijks praktijkervaring op dit punt en er moet nog veel nader onderzoek
verricht worden. In de laatste paragraaf staan tot slot van deze module enkele aanbevelingen
geformuleerd.
De rol van randvoorwaarden bij het zorgvuldig uitvoeren van dwangopname en dwangmaatregelen
komt in de module over randvoorwaarden aan de orde.
Wetenschappelijke conclusie
De wetenschappelijke literatuur laat zien dat het zorggebruik hoger en bepaalde klinische uitkomsten
minder gunstig lijken bij patiënten met een dwangopname, vergeleken met patiënten die vrijwillig
opgenomen waren. Het gaat dan om een even lange of langere duur van het verblijf in het ziekenhuis,
een gelijk of hoger aantal heropnamen, meer suïcides en vaker traumatische stress. Ook de
patiëntervaringen waren minder positief ; patiënten met een dwangopname zijn minder tevreden over
de behandeling dan vrijwillig opgenomen patiënten. Aangezien de problemen van patiënten die met
dwang worden opgenomen, verschillen van die van vrijwillig opgenomen patiënten, kunnen we uit deze
resultaten niet af leiden dat minder dwang positievere resultaten voor onder dwang opgenomen
patiënten oplevert. Er kon geen verschil tussen gedwongen en vrijwillig opgenomen patiënten
gevonden worden in therapie- en medicatietrouw, ervaren dwang, sociaal functioneren,
psychopathologie en sterf terisico. Kwalitatief onderzoek liet zien dat patiënten met een
dwangopname bezorgd waren over schendingen van hun autonomie, de vrij lage kwaliteit van de
behandeling en de impact van beide op hun gevoel van eigenwaarde.
Inleiding
Conclusies
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 289/375
Over het betrekken van naasten bij dwangopname zijn geen studies gevonden.
De kwaliteit van de evidentie voor de ef fecten van dwangopname is laag, gezien het gebrek aan
gerandomiseerde gecontroleerde studies. Randomisatie van patiënten naar gedwongen of vrijwillig
opname is praktisch onmogelijk, maar door het ontbreken van randomisatie is het onduidelijk of de
verschillen die gevonden worden aan de al of niet vrijwillige opname kunnen worden toegeschreven.
In de gevonden onderzoeken wordt het ef fect van opname vergeleken tussen vrijwillig opgenomen
patiënten en patiënten met een dwangopname. Het is te verwachten dat patiënten die gedwongen
opgenomen worden, verschillen van degenen die vrijwillig opgenomen worden en dat deze verschillen
tussen patiënten het verschil in ef fecten verklaard. Tevens is er een tekort aan gestandaardiseerde
uitkomstmaten voor relevante uitkomsten en follow-uptijd en zijn de steekproeven vaak van beperkte
omvang. Het doen van harde uitspraken over de ef fecten van dwangopname wordt hierdoor ernstig
bemoeilijkt.
Het meeste onderzoek naar dwangmaatregelen vond plaats naar dwangmedicatie, separatie en f ixatie.
Op basis van de evidentie is het niet mogelijk om aan te geven dat de ene dwangmaatregel
ef fectiever of veiliger is dan een andere dwangmaatregel, wanneer gekeken wordt naar het op korte
termijn beheersen van verstorend en/of gewelddadig gedrag. Onderzoek kon ook niet aantonen dat
een gecombineerde maatregel ef fectiever is dan een enkelvoudige dwangmaatregel. Het tegen de wil
van de patiënt opleggen van dwangmaatregelen lijkt tot negatieve emoties bij de patiënt te leiden.
Een gecombineerde maatregel werd door patiënten meer stressvol gevonden dan een enkelvoudige.
Patiënten leken te verschillen in hun voorkeuren voor bepaalde dwangmaatregelen die in een volgende
noodsituatie toegepast zouden kunnen worden. Ongeveer evenveel patiënten hadden een voorkeur
voor separatie als voor medicatie. Veel patiënten ervaren duidelijke negatieve ef fecten van
intramusculaire dwangmedicatie en van f ixatie.
Bij onderzoek in het buitenland vond men geen aanwijzingen dat ambulante dwang ef fectiever is in het
voorkómen van heropnamen dan vrijwillige zorg of voorwaardelijk verlof (of ontslag). Ook op enkele
andere parameters werden geen verbeteringen aangetrof fen ten opzichte van deze vrijwillige zorg.
Patiënten bleven wel langer onder een gedwongen kader in behandeling, terwijl de meerwaarde hiervan
niet kon worden aangetoond. Nederlands onderzoek op dit gebied is dringend nodig, gezien onder
meer de te verwachten ontwikkelingen met ambulante dwang onder de WvGGz. Er is geen onderzoek
bekend waarbij de ef fecten van een dwangopname zijn vergeleken met de ef fecten van ambulante
dwang.
De kwaliteit van de evidentie voor de relatieve ef fecten van dwangmaatregelen is laag, vanwege de
methodologische beperkingen van de studies en het gebrek aan (gerandomiseerde) gecontroleerde
studies. Door het ontbreken van randomisatie van patiënten is het onduidelijk of de gevonden
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 290/375
verschillen zijn toe te schrijven aan de verschillende dwangmaatregelen. Het zou bijvoorbeeld ook
kunnen dat er patiënt- of klinische variabelen in het spel zijn die de verschillen (mede) bepalen. Het doen
van harde uitspraken over de relatieve ef fecten van dwangmaatregelen wordt hierdoor bemoeilijkt.
Conclusie onafhankelijke consultatie
Er is geen wetenschappelijke evidentie gevonden over de gunstige werking van onafhankelijke
consultatie bij dwangmaatregelen van langere duur. In deze richtlijn is gebruikgemaakt van de
monodisciplinaire richtlijn van de NVvP, normstellende documenten van de IGZ en de LPGGz en enkele
goede voorbeelden.
Alle geraadpleegde documenten geven aan dat het inroepen van onafhankelijke consultatie door de
verantwoordelijk behandelaar noodzakelijk is bij separatie van langere duur (langer dan een week). De
gegeven tijdslimiet verschilt per document. Voor separatie wordt een termijn tussen de 5 en 7 dagen
aangehouden waarna een eerste onafhankelijk consult van een psychiater moet worden ingeroepen. Bij
andere dwangmaatregelen worden geen indicaties voor de duur van de maatregel gegeven waarna
onafhankelijke consultatie moet worden ingeroepen. De consultatie is een middel om te helpen de
dwangtoepassing zo kort mogelijk te laten duren.
De patiënt moet ingevolge de WGBO toestemming geven voor het inwinnen van informatie of
rechtstreeks contact. Als de patiënt ondanks herhaald aandringen geen toestemming geef t voor
inwinnen van informatie over zijn of haar persoon, kan de behandelaar op grond van goed
hulpverlenerschap toch de informatie over de patiënt doorgeven en zo de consultatie laten
plaatsvinden. Hulpverleners hebben goede ervaringen met het inroepen van de hulp van het Centrum
voor Consultatie en Expertise (CCE).
Conclusie evaluatie van dwangtoepassingen
Er is geen wetenschappelijke evidentie gevonden over de werkzaamheid van evaluatiemethoden
tijdens en na af loop van de uitvoering van een dwangmaatregel. Vervolgens heef t de werkgroep MDR
er voor gekozen, om landelijke normen voor evaluatie bij dwangtoepassing en goede
praktijkvoorbeelden van evaluatiemethoden (‘best practices’) te documenteren en daarover (de mening
van) de werkgroepleden te raadplegen.
De geraadpleegde landelijke normen wijzen op het belang van evaluatie van elke dwangmaatregel met
de patiënt, zo vaak als nodig tijdens de maatregel en in ieder geval na af loop van de maatregel.
Evaluatie is speciaal aangewezen als er sprake is van separatie. Elke dwangtoepassing dient
aantoonbaar geëvalueerd te zijn met de patiënt. Bij een separatie is minimaal eens per week evaluatie
nodig (norm van de IGZ).
Naast evaluatie met de patiënt is evaluatie in teamverband noodzakelijk. Bij voorkeur maakt het team
afspraken over periodieke evaluatie (bijv. 1 x per twee weken) van crisisgevallen en dwangmaatregelen.
Voor een systematische evaluatie gericht op ref lectie met het team over dwangtoepassing zijn
specif ieke methoden ontwikkeld zoals spiegelgesprekken en moreel beraad. Daarbij ref lecteren
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 291/375
teamleden, management, patiënten en naasten - onder deskundige leiding - op het handelen van de
professionals bij de toepassing van dwang, met het oogmerk daarvan te leren en de kwaliteit van de
zorg te verbeteren.
Dwangmaatregelen gericht op behandeling en gericht op beveiliging
Deze paragraaf gaat over dwangmaatregelen onder de vigerende wetgeving van de Wet Bopz.
Dwangmaatregelen kunnen ten principale onderscheiden worden in maatregelen gericht op de
behandeling van de onderliggende stoornis van een patiënt en maatregelen gericht op beveiliging van
een of meerdere personen. De werkgroep volgt in deze paragraaf op hoofdlijnen de tekst van de
commissie Richtlijn besluitvorming dwang (Van T ilburg et al., 2008).
Dwangbehandeling kan alleen worden toegepast om gevaar voor de patiënt of anderen voorvloeiend
uit de psychische stoornis af te wenden. De overwegingen voor dwangbehandeling staan in Module III
van de Wet Bopz (artt. 38a t/m 38c).
1. Zonder overeenstemming over behandelplan is geen behandeling mogelijk. Als de weigering van
de patiënt gericht is op specif ieke onderdelen, dan moet dat in het behandelplan worden
aangegeven.
2. Wanneer de overeenstemming wél is bereikt (met patiënt of met vertegenwoordiger), maar de
patiënt zich (alsnog) tegen de behandeling verzet, kan de behandeling niet worden toegepast.
Het verzet van de patiënt telt, ook al berust dat verzet op irreële argumenten.
3. In afwijking van het voorgaande kan het voorgestelde behandelplan wél worden toegepast ‘voor
zover volstrekt noodzakelijk om gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de
stoornis van de geestvermogens, af te wenden’, of ‘voor zover aannemelijk is dat zonder die
behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken
niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen’.
Een volgende procedurele eis is dat de behandelaar alt ijd de patiënt vooraf gemotiveerd informeert
over zijn of haar voornemen de dwangbehandeling te gaan toepassen[1]. Dit kan de patiënt de ruimte
bieden om de behandeling alsnog te accepteren. De patiënt heef t de mogelijkheid tegen dit besluit in
beroep te gaan bij de klachtencommissie.
Bij dwangtoepassingen moet men een termijn af spreken waarop getoetst dient te worden of de
maatregel kan en mag worden voortgezet. Dit dient vergezeld te gaan van een motivatie voor de
termijn en de toetsing. Met name beheersmaatregelen (separatie, af zondering, f ixatie) dienen zeer
f requent getoetst te worden. Bij extern gevaar (gevaar dat buiten de instelling bestond) is de termijn
Samenvatting literatuur
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 292/375
maximaal drie maanden. Voor intern gevaar (gevaar dat binnen de instelling bestaat) moet de termijn zo
kort mogelijk zijn. Het vastleggen van een termijn is overigens lastig, aangezien individuele gevallen
steeds verschillen. Het verdient aanbeveling om per individu doelen te stellen, bijvoorbeeld het
voortzetten van de dwangbehandeling te toetsen indien zich gedurendeeen afgesproken periode
geen gevaarlijke situatie meer voordoet.
Indien de doelmatigheid en proportionaliteit van de beoogde of uitgevoerde dwangtoepassing
vragen oproepen, dan is een second opinion aangewezen door een onafhankelijk, niet bij de
behandeling betrokken, expert (Van T ilburg et al., 2008).
De werkgroep beveelt aan om de procedures voor dwangtoepassingen vast te leggen in protocollen,
waarin termijnen van toedienen, evaluatie, second opinion, informeren van naasten, indienen van
klachten en ondersteuning door de patiëntenvertrouwenspersoon zijn geregeld.
Gedwongen interventies in geval van noodsituatie (art. 39 Wet Bopz)
In een aantal gevallen, meestal direct na opname, is men nog niet in staat geweest om een behandelplan
op schrif t te stellen. Er kan zich ook dan een gevaarlijke situatie voordoen. De patiënt kan extreem
agressief worden of zichzelf iets aan willen doen. Of er is wel een behandelplan, maar er ontstaat een
niet voorziene gevaarlijke situatie. In al deze situaties biedt artikel 39 van de wet Bopz de ruimte om
gedwongen interventies in het kader van een noodsituatie toe te passen om gevaar af te wenden. De
noodmaatregel mag niet langer dan zeven dagen worden toegepast. Daarna moet, indien de
maatregelen geheel of gedeeltelijk moeten worden voortgezet, een (nieuw) behandelplan worden
opgesteld. De noodmaatregel moet direct gemeld worden aan de geneesheer-directeur, aan de
wettelijk vertegenwoordiger en aan de meest betrokken naasten van de patiënt.
Artikel 39 geef t als grond voor toepassing van middelen of maatregelen: ‘ter overbrugging van
tijdelijke noodsituaties, welke door de patiënt in het ziekenhuis als gevolg van de stoornis van
geestvermogens worden veroorzaakt’. Hierbij gelden de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en
doelmatigheid. De in te zetten interventie moet voor de betrokken patiënt het minst ingrijpend zijn.
De ingezette dwang moet daadwerkelijk het gevreesde gevaar kunnen afwenden.
Overzicht van dwangmaatregelen en wetenschappelijke evidentie
We geven een overzicht van dwangmaatregelen en de toepassing daarvan gebaseerd op de
beschikbare wetenschappelijke evidentie. In de volgende paragraaf staan de uitkomsten van de
systematische review naar de gevolgen en ervaren ef fecten van dwangtoepassing beschreven, waarna
een overzicht volgt van de verschillende dwangmaatregelen waarin de conclusies uit het onderzoek zijn
verwerkt.
Wetenschappelijke onderbouwing dwangopname en dwangmaatregelen
De uitgangsvraag naar de gevolgen en de (ervaren) ef fecten voor patiënten van dwangopname en van
verschillende dwangmaatregelen is met een review in de internationale wetenschappelijke literatuur
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 293/375
onderzocht (periode 2005-september 2013). Daarvoor is er een reviewprotocol opgesteld, dat
opvraagbaar is bij het Trimbos-instituut.
Dwangopname
Er zijn drie systematisch reviews gevonden over dwangopname in de psychiatrie (Kallert et al., 2008;
Katsakou&Priebe, 2006; Katsakou&Priebe, 2007) en één kleine observationele studie uit Groot-
Brittannië (Ayton et al., 2009).
Is dwangopname ef fectief? Door het ontbreken van goed uitgevoerde RCT’s is er nauwelijks empirisch
bewijs over de ef fectiviteit van gedwongen versus vrijwillige opname. Bovendien is er weinig evidentie
betref fende de mening van de gebruikers over deze interventies. De review van Katsakou en Priebe
(2006) evalueerde de klinische ef fecten van gedwongen opname. Ze vonden 18 observationele, niet
vergelijkende studies naar de ef fecten van een dwangopname. De uitkomsten van deze review laten
zien dat de patiënten na dwangopname verbeterden wat betref t de symptomen en/of het
functioneren. De review van Kallert et al. (2008) vergeleek de klinische uitkomsten van vrijwillig versus
onvrijwillig opgenomen patiënten. Er werden 41 observationele studies gevonden (n=41). De resultaten
laten zien dat patiënten met een dwangopname even lang of langer in het ziekenhuis verbleven (n=17),
even vaak of vaker heropgenomen werden (n=9), vaker suïcide pleegden (n=3) en meer kans op een
posttraumatische stressstoornis hadden (n=1) dan vrijwillig opgenomen patiënten. Er kon geen verschil
tussen gedwongen en vrijwillig opgenomen patiënten aangetoond worden in therapie- en
medicatietrouw (respectievelijk n=3 en n=5), ervaren dwang (n=4), psychopathologie (n=5) en
sterf terisico (n=1).
Hoe ervaren patiënten een dwangopname? Een krappe meerderheid van de patiënten evalueerde de
dwangopname als zijnde positief (Katsakou&Priebe, 2006); echter, tot 48% van de patiënten bleef
negatief op de dwangopname terugkijken. Wel bleken patiënten na verloop van tijd positiever terug te
kijken op de dwangopname. Patiënten met een dwangopname waren minder tevreden over de
behandeling dan patiënten die vrijwillig opgenomen waren (n=5) en vonden de opname minder
nodig(n=4) (Kallert et al., 2008). In kwalitatief onderzoek brachten patiënten met een dwangopname de
volgende thema’s naar voren: patiënten waren bezorgd over schendingen van hun autonomie, de vrij
lage kwaliteit van de behandeling die ze ontvingen en de impact van beide op hun gevoel van
eigenwaarde (Katsakou&Priebe, 2007).
Eén kleine cohortstudie (Ayton et al., 2009) vergeleek de uitkomst bij vrijwillig versus gedwongen
opgenomen patiënten met eetstoornissen. Het ging om 50 jongeren (< 18 jaar) in Groot-Brittannië. De
kenmerken en uitkomsten werden vergeleken van 16 patiënten die gedwongen opgenomen waren
versus 34 patiënten die met ouderlijke toestemming opgenomen waren. Bij opname hadden patiënten
met een dwangopname een minder gunstig klinisch beeld dan patiënten met een vrijwillige opname.
Gedwongen opname had in deze studie een gunstiger beloop tot gevolg dan vrijwillige opname. De
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 294/375
opname duurde bij de groep met een dwangopname wel wat langer en deze patiënten kregen
signif icant vaker dwangvoeding (69% versus 12%). Vroegtijdig de behandeling beëindigen bleek een
belangrijke voorspeller van minder gunstige klinische uitkomsten te zijn. Dit kwam minder vaak voor bij
patiënten met een dwangopname, dan bij patiënten die met ouderlijke instemming opgenomen waren.
De resultaten van dit onderzoek wijken af van de eerdergenoemde onderzoeken naar de uitkomst van
dwangopname.
Dwangmaatregelen
Er zijn t ien artikelen gevonden over dwangmaatregelen in de psychiatrie. Deze hadden het volgende
design: twee systematisch reviews (Newton-Howes&Mullen, 2011; Nelstrop et al., 2006), drie
observationele onderzoeken waarvan er twee gedeeltelijk gerandomiseerd waren (Georgieva et al.,
2012a; Bergk et al., 2011; Steinert et al., 2013) en vijf cross-sectionele onderzoeken (Whittington et al.,
2009; Dack et al., 2012; Hottinen et al., 2012; Georgieva et al., 2012b; Veltkamp et al., 2008). Drie van
deze studies vonden in Nederland plaats (Georgieva et al., 2012a; Georgieva et al., 2012b; Veltkamp et
al., 2008), twee in Duitsland (Steinert et al., 2013; Bergk et al., 2011), twee in Groot-Brittannië
(Whittington et al., 2009; Dack et al., 2012) en één in Finland (Hottinen et al., 2012).
Zijn dwangmaatregelen ef fectief en veilig? De systematische review van Nelstrop et al. (2006, n=35)
geef t aan dat er weinig of geen empirisch bewijs is over de veiligheid en ef fectiviteit van f ixatie en
separatie als interventies voor het op korte termijn beheersen van verstorend en/of gewelddadig
gedrag. De auteurs vinden ook dat er onvoldoende bewijs is om de mening van de gebruikers te
bepalen over deze interventies. In een recentere review van kwalitatief onderzoek (Newton-Howes&
Mullen, 2011, n=27) naar de dwang die patiënten ervaren bij dwangmaatregelen kwamen de volgende
thema’s naar voren: gevoelens van inbreuk/schending, gebrek aan respect, niet door hun artsen worden
gehoord, ontmenselijkt worden door een verlies van de normale menselijke interactie en door isolatie.
Net zoals bij dwangopname keken na verloop van tijd sommige patiënten positiever terug op de
dwangmaatregelen. De onderzoekers denken dat dit rationalisaties achteraf zijn en geen directe
emotionele of subjectieve reacties.
Hebben patiënten voorkeuren voor bepaalde dwangmaatregelen? Vijf studies onderzochten dit. In
Groot-Brittannië onderzochten Whittington et al. (2009) met een vragenlijst de voorkeuren van
patiënten (n=1361) voor dwangmaatregelen in de zogenaamde ‘City 128 study’. Deelnemers konden
hun mening geven over 11 dwangmaatregelen die ze al of niet hadden meegemaakt tijdens een
opname. De voorkeur van patiënten lag bij de volgende maatregelen: periodieke observatie, t ime-out,
of medicatie wanneer de patiënt deze nodig vond. Bovendien waren patiënten die deze
dwangmaatregelen hadden meegemaakt er positiever over. Kooibedden, f ixatie en intramusculaire
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 295/375
medicatie werden het meest afgekeurd. Patiënten die deze maatregelen hadden meegemaakt, waren
er negatiever over. Vrouwelijke patiënten stonden afkeurender tegenover dwangmaatregelen dan
mannelijke patiënten.
Hottinen et al. (2012) voerden in Finland een vergelijkbaar onderzoek uit als Whittington et al. (2009) bij
81 patiënten; zij vonden vergelijkbare uitkomsten. Dack et al. (2012) bouwden voort op de studie van
Whittington et al. (2009) en onderzochten de relatie tussen het veel voorkomen van een maatregel op
een opnameafdeling en de waardering van de patiënt. Een hoog percentage separatie op de
afdelingen werd geassocieerd met een positievere houding van patiënten ten opzichte van separatie.
Voor intramusculaire dwangmedicatie trof fen de onderzoekers het omgekeerde aan: een hoog
percentage daarvan hing samen met een negatieve houding van patiënten ten opzichte van
intramusculaire dwangmedicatie, maar ook ten opzichte van vrijwel alle andere dwangmaatregelen. Het
gebruik ervan heef t dus een negatieve impact op alle patiënten en op bijna alle dwangmaatregelen. De
onderzoekers denken dat deze negatieve houding ten opzichte van dwangmedicatie deels kon worden
verklaard door de wijze waarop de maatregel soms plaatsvond: het ontbrak aan overleg met de patiënt
over de vorm van toedienen (oraal of intramusculair), aan het informeren over de procedures, aan het
achteraf debriefen en aan het uitvoeren van de maatregel in een kamer met privacy, uit het zicht van
andere patiënten.
In Nederlands onderzoek naar verschil in voorkeuren tussen separatie, dwangmedicatie en een
combinatie van separatie en dwangmedicatie bleek dat de enkelvoudige dwangmaatregelen de
voorkeur genieten boven de combinatiemaatregelen. Bovendien was het aandeel patiënten dat de
voorkeur gaf aan separatie of dwangmedicatie ongeveer gelijk (Georgieva et al., 2012b; Veltkamp et
al., 2008). De meeste patiënten ervoeren zowel positieve als negatieve aspecten van
dwangmaatregelen (Veltkamp et al., 2008)[2].
Wat is de relatieve ef fectiviteit van dwangmaatregelen?En is een combinatie van maatregelen
ef fectiever dan een enkelvoudige dwangmaatregel? Dwangmedicatie wordt in de praktijk vaak in
combinatie toegepast met een andere maatregel, zoals separatie of f ixatie en zelden alleen. Vier
studies onderzochten dit.
Veltkamp et al. (2008) onderzochten in Nederland de ef fecten van separatie, dwangmedicatie of
beide. Patiënten (n=104) die een dwangmaatregel opgelegd hadden gekregen, ontvingen twee weken
voor ontslag een vragenlijst. Van deze patiënten was 47% gesepareerd, 3% had dwangmedicatie
gekregen en 41% kreeg beide. Er kon geen verschil in de ervaren werkzaamheid tussen de drie
dwangmaatregelen aangetoond worden. Met andere woorden, er is geen bewijs dat een combinatie
van maatregelen ef fectiever is dan een enkelvoudige dwangmaatregel.
Georgieva et al. (2012a) voerden een prospectief onderzoek uit in Nederland. Ze vergeleken patiënten
(n=125) die 4 soorten dwangmaatregelen kregen: separatie, dwangmedicatie, separatie met
dwangmedicatie en separatie met f ixatie. De onderzoekers keken naar de ef fectiviteit (psychologisch
functioneren, ziekte-inzicht, medewerking aan behandeling en agressief gedrag) en naar de ervaren
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 296/375
stress. De 4 patiëntengroepen lieten allemaal verbeteringen zien binnen 24 uur na de dwangmaatregel,
maar er kon geen verschil in ef fectiviteit worden aangetoond tussen de dwangmaatregelen. De ervaren
stress na één week was lager voor de patiënten die een enkelvoudige dwangmaatregel ontvingen. Van
deze twee enkelvoudige dwangmaatregelen, separatie en dwangmedicatie, leidde dwangmedicatie
bovendien tot de minste stress. Er kunnen op grond van dit onderzoek geen harde conclusies
getrokken over de voorkeur voor een bepaalde dwangmaatregel, omdat het om naturalistisch
onderzoek gaat.
Ook Bergk et al. (2011) konden in Duitsland geen verschil in ef fectiviteit aantonen tussen separatie of
f ixatie (beide eventueel in combinatie met dwangmedicatie). Deze onderzoekers keken naar de
distress, de mate van agressie en naar ongewenste gebeurtenissen of bijwerkingen die patiënten
(n=102) ervoeren als gevolg van de dwangmaatregel. Wel toonden Steinert et al. (2013) aan, in een
vervolgmeting 18 maanden later op de studie van Bergk et al. (2011), dat patiënten die gef ixeerd waren
op de langere termijn meer distress ervoeren, terwijl de ervaring van distress voor patiënten met
separatie stabiel bleef . Een mogelijke verklaring hiervoor is dat patiënten die gef ixeerd waren vaker
ook dwangmedicatie kregen, dus een gecombineerde dwangmaatregel. Psychotrauma kwam vrijwel
niet voor en er was geen verschil in het voorkomen tussen patiënten die separatie of f ixatie gekregen
hadden. De onderzoekers verklaarden dit doordat het natuurlijk beloop van een posttraumatische
stressstoornis korter is dan 18 maanden.
Ambulante dwang
Over de ef fectiviteit van ambulante gedwongen zorg zijn vier onderzoeken beschouwd en een follow-
upstudie op één van deze onderzoeken. In een ongecontroleerdepre-poststudie in de staat New York
vergeleken Swartz et al. (2010) de resultaten betref fende een grote groep patiënten die tussen 1999
en 2007 een gedwongen ambulant traject hadden gevolgd (het ‘assisted outpatient treatment
program’), met de behandelresultaten vóórdat de ambulante gedwongen zorg werd ingezet. Deze
studie vond signif icante verbeteringen in onder meer heropnamen en therapietrouw, na aanvang van
het gedwongen traject.
Swartz et al. (1999) vergeleken in een RCT in North Carolina de heropnamen van patiënten die vrijwillig
ambulant behandeld werden na een dwangopname, met die van patiënten die na ontslag uit de
dwangopname onder een ambulant dwangregime (‘outpatiënt commitment’) terechtkwamen. Voor
beide groepen werden vergelijkbare resultaten gemeten. Alleen bij patiënten die gedurende langere
tijd (‘sustained’) gedwongen ambulant behandeld werden, werden wel verbeteringen aangetrof fen ten
opzichte van de vrijwillig behandelde patiënten. Dat verschil was met name groot bij de groep
patiënten met non-af fectieve psychotische aandoeningen. Bij deze post-hocanalyse vallen echter
belangrijke methodologisch kanttekeningen te maken, omdat het hier een selectie van patiënten
betref t.
Steadman et al. (2001) maakten ook een vergelijking in een RCT tussen gedwongen ambulant
behandelde patiënten en vrijwillig behandelde ambulante patiënten in de stad New York, maar keken
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 297/375
naast heropnamen ook naar andere parameters, zoals het aantal arrestaties, therapietrouw e.d. Hierbij
werden geen signif icante verschillen in ef fectiviteit waargenomen tussen ambulante dwangzorg en
vrijwillige ambulante zorg.
Burns et al. (2013) hielden in het Verenigd Koninkrijk een RCT met patiënten die ontslag hadden
gekregen na een opname wegens psychose en vergeleken het aantal heropnamen van patiënten in een
ambulant dwangregime (‘community treatment orders’) met patiënten in een regime van voorwaardelijk
ontslag c.q. voorwaardelijk verlof (‘section 17 leave’). De groep onder het dwangregime ontving
gemiddeld signif icant langer gedwongen ambulante behandeling dan de controlegroep (gem. 183
dagen vs. gem. 8 dagen), toch werd er geen signif icant verschil gevonden in het aantal heropnamen
tussen beide groepen. Ook een vervolgstudie over 36 maanden vond geen ef fect op (her)opnamen of
het in behandeling blijven (Burns et al. 2015).
Commentaar: het is niet zeker dat er geen selectiebias is opgetreden in de drie gecontroleerde studies
wat betref t de patiëntengroepen die aan deze studies mee wilden doen, waardoor de meerwaarde van
ambulante dwang mogelijk niet kon worden aangetoond. Daarnaast zijn deze studies uitgevoerd in
landen met een ander zorgsysteem en andere wetgeving, dus het is niet zeker dat deze resultaten
gelden voor de Nederlandse situatie.
Overzicht van dwangmaatregelen
Medicatie
De werkgroep onderscheidt naar analogie met het onderscheid tussen dwangmaatregelen gericht op
behandeling en dwangmaatregelen gericht op beveiliging, twee vormen van medicatie onder dwang.
Deze vormen zijn: medicatie in geval van nood (en gevaar) gericht op beveiliging (noodmedicatie), of
medicatie in geval van gevaar gericht op behandeling. Noodmedicatie gericht op beveiliging is aan
striktere regels gebonden dan medicatie gericht op behandeling.
Medicatie en behandeling
Nadat een patiënt gedwongen is opgenomen, kan er slechts onder dwang behandeld worden indien die
bepaalde behandeling volstrekt noodzakelijk is om het gevaar af te wenden. In eerste instantie is bij
weigering van een noodzakelijke behandeling de beste optie de patiënt vaker te zien en te
ondersteunen bij andere keuzemogelijkheden, teneinde het gevoel van zelf controle en eigenwaarde te
versterken en de angst voor hulpeloosheid en afhankelijkheid te verminderen. Verreweg de meeste
patiënten die in eerste instantie medicatie weigeren, kiezen er uiteindelijk wel voor (Beck, 1989).
Cruciaal voor de therapietrouw is de aandacht voor de onderliggende redenen en motieven voor
medicatieweigering, zoals eerdere ervaring met bijwerkingen, observatie van medepatiënten met
onprettige of beangstigende nevenef fecten, eigen percepties van behandeling, angst voor
vergif t iging en voor bijwerkingen (Simon, 1992).
Ook kan de invloed van familie en vrienden een rol spelen. Indien de weigering van noodzakelijke
behandeling binnen redelijke termijn niet therapeutisch beïnvloedbaar is gebleken, moeten er stappen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 298/375
worden ondernomen om alsnog dwangbehandeling toe te passen. Daarin past een zorgvuldige
onderbouwing van het door de stoornis veroorzaakte gevaar, de redenen waarom dwangbehandeling
doelmatig en proportioneel wordt geacht en waarom er geen redelijk alternatief meer voorhanden is.
Medicatie is een vorm van behandeling indien deze is ingepast in een doelmatig behandelplan en in
samenhang met herstelgerichte zorg verstrekt wordt.
Er is een gering aantal studies gedaan naar de ef fectiviteit van gedwongen medicatie, maar deze
wijzen alle in de richting van ten minste vergelijkbare ef fectiviteit met vrijwillige medicatie. Er is geen
evidentie gevonden voor geringere ef fectiviteit van medicatie die onder dwang werd toegepast.
Gedwongen medicatie mag dus als ef fectief worden beschouwd,aangezien de werkzaamheid ervan
vaststaat bij de gebruikelijke indicaties zoals in richtlijnen genoemd (van T ilburg et al., 2008, pag. 45-
50).
Recent onderzoek (Verlindeet al., 2014) maakt aannemelijk dat de totale hoeveelheid toegepaste
dwang kan afnemen, indien het onder dwang toedienen van medicatie de voorkeur heef t boven
separatie.
De werkgroep MDR beveelt aan om bij de keuze van het type interventie zo veel mogelijk de voorkeur
van de patiënt te volgen, tenzij dit de doelmatigheid van de behandeling ernstig aantast. Dit geldt
zowel voor dwangtoepassing gericht op behandeling, als voor maatregelen gericht op beveiliging.Als
de voorkeur van de patiënt niet bekend is en deze in redelijkheid ook niet te bepalen is, moet de
behandelaar doen wat in de gegeven situatie het best toepasbaar en ef fectief st lijkt te zijn.
Medicatie en beveiliging
Zoals eerder aangegeven, kunnen er bij een dwangopname of in de kliniek noodsituaties ontstaan die
om onmiddellijk ingrijpen vragen ter afwending van gevaar of schade. Artikel 39 van de Wet Bopz
geef t de wettelijke bepalingen om dwangmaatregelen toe te passen ter overbrugging van de
noodsituatie. Het geven van noodmedicatie als enige interventie is geoorloofd. De werkgroep MDR is
van mening dat bij dwangbehandeling, ook in noodsituaties, de voorkeur van de patiënt leidend is.
Hiervan kan worden afgeweken als de voorkeur van de patiënt redelijkerwijs niet ef fectief is om het
gevaar dan wel de noodsituatie te doorbreken. Indien de voorkeur van de patiënt niet bekend is en
deze in redelijkheid niet in staat is die voorkeur alsnog te bepalen, moet de behandelaar doen wat in de
gegeven situatie het best toepasbaar en ef fectief stgeacht wordt.
Het voorgaande moet gezien worden tegen de achtergrond van de bevindingen uit onderzoek, waarin
geen aanwijzingen werden gevonden dat medicatie toegediend onder dwang, separatie en f ixatie van
elkaar verschillen wat betref t ef fectiviteit of veiligheid. Wel moet de behandelaar rekening houden met
het risico op bijwerkingen (met name extrapiramidale bijwerkingen zoals acute dystonie) indien
patiënten niet recent antipsychotica gebruikten. Dit is van groot belang, mede omdat dergelijke
bijwerkingen zeer beangstigend kunnen zijn en het vertrouwen in de goede bedoelingen van
hulpverleners ernstig kunnen ondermijnen. Patiënten verschillen in hun voorkeuren voor een bepaalde
dwangmaatregelen die in een volgende noodsituatie toegepast zouden kunnen worden. Ongeveer
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 299/375
evenveel patiënten hadden een voorkeur voor separatie als voor medicatie. Er is ook niet aangetoond
dat een gecombineerde maatregel ef fectiever is dan een enkelvoudige dwangmaatregel. Het tegen de
wil van de patiënt opleggen van dwangmaatregelen lijkt tot negatieve emoties bij de patiënt te leiden.
Een gecombineerde maatregel werd door patiënten meer stressvol gevonden.
Separatie
Separeren is het zonder toestemming van de patiënt opsluiten in een speciaal daarvoor ingerichte
kamer, met matras of vastgeklonken bed en veelal zonder meubilair. Separatie wordt zowel in het kader
van behandeling als beveiliging toegepast, al komt toepassing in het kader van beveiliging vaker voor.
In de literatuur wordt geen positief therapeutisch ef fect van separatie gevonden en de werkgroep
MDR ontraadt dus separatie in het kader van behandeling. Separatie heef t wel positief ef fect in het
kader van beveiliging ter bescherming tegen schade of gevaar. Ook als het doel is om veiligheid voor
patiënt of anderen op de afdeling te vergroten, dient separatie naar de mening van de werkgroep
MDR zeer terughoudend te worden toegepast. De schadelijke bijwerkingen van separatie zijn
aanzienlijk en komen f requent voor. Dus omdat de toepassing van separatie bij patiënten angst en
stressgevoelens kan oproepen, dient separatie ook in het kader van veiligheid zoveel mogelijk te
worden vermeden en moet er gezocht worden naar alternatieven om het gevaar af te wenden.
Voorafgaand aan separatie dient zoveel mogelijk een traject van één-op-éénbegeleiding plaats te
vinden, waarbij men probeert om separatie te voorkomen (high care). Als er toch voor separatie wordt
gekozen, dient deze zo kort mogelijk te zijn, dient de patiënt continu gemonitord te worden en moet
er te allen tijde iemand (zichtbaar en bereikbaar) in de nabijheid zijn en dienen de naasten zo snel
mogelijk te worden geïnformeerd.
Dit sluit aan bij de stellingname van de IGZ dat eenzame opsluit ing niet voor mag komen, niet door
separatie of af zondering, noch op enige andere wijze. Ook bij de bouwkundige inrichting van de
separeerunit kan niet meer worden volstaan met een ruimte die gericht is op beheersing en beveiliging;
de unit dient te zijn ingericht om goede intensieve zorg te faciliteren en het herstel van de patiënt zo
veel mogelijk te ondersteunen (intensive care) (zie bijv.: ten Voorde et al., 2013). Invulling aan het
voorgaande kan bijvoorbeeld worden gegeven middels het HIC-model (high en intensive care) (van
Mierlo et al, 2013).
T ijdens het verblijf in de separeerunit verdient het aanbeveling minimaal tweemaal per dag een
risicotaxatie te verrichten; wanneer men inschat dat het verblijf in de separeer langer dan een week
gaat duren, dient direct consultatie te worden gevraagd. In beginsel dient de patiënt in zijn eigen
kleding te wordengesepareerd, tenzij er duidelijk gevaar bestaat waardoor het dragen van eigen
kleding te riskant is.
De instelling dient te beschikken over een specif iek separatieprotocol waarin rechten van de patiënt
zijn vastgelegd. Ook dient de instelling natuurlijk te voldoen aan de normen uit het toetsingskader dat
de IGZ op dit gebied hanteert.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 300/375
Fixatie en holding
Onder f ixatie wordt verstaan: ‘het op enigerlei wijze beperken van een patiënt in zijn
bewegingsmogelijkheden’. Dit omvat dus zowel het vastbinden met middelen als het lichamelijk
vasthouden. De werkgroep is van mening dat f ixatie met middelen (vastbinden) van patiënten in geval
van noodsituaties zoveel mogelijk vermeden moet worden, vanwege het gevaar van ernstige
beschadiging van de patiënt door de gebruikte middelen. Ook het vasthouden van patiënten moet
zoveel mogelijk vermeden worden, al zijn er enige aanwijzingen dat ‘holding’ minder problematisch is
dan f ixatie.
Er bestaan verschillende fysieke technieken gericht op het veilig f ysiek ingrijpen. De werkgroep MDR
acht deze technieken toepasbaar in noodsituaties, mits medewerkers hierin regelmatig worden
geschoold. In de literatuur van dwangreductie komen verschillende fysieke technieken aan de orde
gericht op voorkómen van separatie (Voskes et al., 2011). Holding is een techniek van veilig f ysiek
ingrijpen, die tijdens een escalatie kan worden toegepast. Bij holding zijn meerdere medewerkers
betrokken die de patiënt op de buik liggend vasthouden. Essentieel is dat bij holding contact met de
patiënt behouden blijf t en dat respect wordt getoond.
Bij ernstige intoxicaties, onthouding of delirante toestand is separeren niet gewenst. Soms is
sederende medicatie gecontra-indiceerd. Dan kan f ixatie een noodzakelijk alternatief zijn. Voor de
normering van f ixatie geldt hetzelfde als voordie van separatie zoals hierboven beschreven. Deze
normering moet ook gelden bij toepassing van f ixatie onder de WGBO in een algemeen ziekenhuis.
Afzondering
Afzondering is naar de mening van werkgroep alleen geëigend als dit past binnen het behandelplan en
patiënt met deze maatregel instemt. Indien patiënt niet zelf standig de af zondering kan ophef fen, dan
is er sprake van separatie en dienen alle zaken die daarvoor van belang zijn in acht te worden genomen.
Toedienen van vocht en/of voeding onder dwang
Het onder dwang toedienen van vocht en/of voeding is een zeer ingrijpende maatregel, die onder
extreme en vaak complexe omstandigheden wordt toegepast; het gaat om situaties waarin de patiënt
uitgedroogd of ondervoed dreigt te raken en de gezondheid van de patiënt dus acuut gevaar loopt.
Het gedwongen toedienen van vocht of voeding kan zelf s (onder omstandigheden) een
levensreddende handeling zijn. Daar komt bij dat het soms moeilijk vast te stellen kan zijn of de patiënt
wilsbekwaam dan wel wilsonbekwaam is in zijn keuze om niet te eten of te drinken.
Juist vanwege de uiterste noodzaak en vanwege het somatische karakter van zowel de
dwangtoepassing als het gezondheidsgevaar, kunnen er argumenten bestaan om deze
dwangtoepassing onder de WGBO uit te voeren, in plaats van onder de Wet Bopz. De Wet Bopz biedt
echter een betere rechtsbescherming dan de WGBO; het verdient daarom de voorkeur het regime van
module III van de Wet Bopz ook op deze vorm van dwang toe te passen. Zeker bij patiënten op wie de
Wet Bopz of haar opvolger al toepassing vindt (of vermoedelijk op korte termijn toepassing zal
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 301/375
vinden), zal het uiterste moeten worden betracht alvorens men terugvalt op de geringere
rechtsbescherming van de WGBO.
Dwang bij de zeer agressieve patiënt
Bij zeer agressieve patiënten kan het noodzakelijk zijn om de hulp van verpleegkundigen van andere
afdelingen, beveiligers of van de polit ie inte roepen. Personeel dat betrokken is bij dwang moet alt ijd
geschoold zijn in zowel de-escalatietechnieken, als zelf verdedigings- en veilige f ysieke
beheersingstechnieken. Indien het zo ver komt dat bijstand van de polit ie wordt ingeroepen, moet men
goed voor ogen houden dat de polit ie ervan uitgaat in agressieve situaties de leiding in handen te
nemen. Daarbij moet zo veel mogelijk voorkomen worden dat het ingrijpen door de polit ie de
behandeling dwarsboomt. Het is dus van groot belang dat er duidelijke af spraken gemaakt worden
over de procedure en over wie de leiding neemt.
Vanuit een goede samenwerking kan een veilige situatie gecreëerd worden (bijv. door toepassen van
holdingtechnieken), waarbij behandeling (eventueel kortdurend in de separeer en met noodmedicatie),
weer voortgezet kan worden. De verdere procedure en algemene werkwijze zijn zoals beschreven bij
toepassing van dwangmaatregelen. Brancheorganisatie GGZ Nederland heef t een Handreiking veilig
fysiek ingrijpen uitgegeven, waarin nadere adviezen staan op dit gebied (GGZ Nederland, 2013).
Elektroconvulsietherapie (ECT)
Voor de toepassing van ECT onder dwang verwijst de werkgroep naar de richtlijn
Elektroconvulsietherapie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (van den Broek et al., tweede
herziene versie, 2010). Qua procedure en rechtsbescherming kan ECT onder dwang beschouwd worden
als gelijkgeschakeld aan medicatie onder dwang.
Gedwongen vervoer
Wanneer een patiënt met een RM of lastgeving tot IBS moet worden opgenomen, wordt meestal
gekozen voor vervoer per ambulance waarmee alt ijd deskundige bijstand aanwezig is. De
burgemeester en het Openbaar Ministerie zijn verantwoordelijk voor het tenuitvoerleggen van de
betref fende maatregelen die zij kunnen opdragen aan de polit ie, die zich vervolgens laat bijstaan door
een psychiatrisch geschoolde professional. Voor gedwongen ambulancevervoer zal de
ambulancevervoerder een geldig af schrif t van een lastgeving tot IBS of RM ter inzage vragen. AZN
heef t in 2015 een kwaliteitskader psychiatrische ambulancezorg neergelegd. Daarin wordt onder meer
gesteld dat bij het ambulancevervoer van patiënten met (acute) psychische stoornissen, specif ieke
psychiatrische deskundigheid benodigd is (AZN, 2015).
Als een patiënt zich verzet tegen een behandeling en de psychiater acht de behandeling nodig om
ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, dan mag de patiënt gedwongen vervoerd worden naar
het behandelende ziekenhuis, mits de stappen voor het aanvragen van een IBS in gang zijn gezet. Dit is
buitenwettelijke dwang, maar die is geoorloofd (Legemaate, 2001). Eenzelfde type argumentatie
[3 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 302/375
wordt gebezigd over het vervoer van een patiënt bij wie de polit ie een ernstig vermoeden heef t van
een IBS-situatie. De polit ie mag deze patiënt tegen zijn of haar wil vervoeren naar een afdeling voor
crisisopname, waar de patiënt dan verder moet worden beoordeeld door een deskundige. Vervoer van
acute psychiatrisch patiënten door de polit ie wordt echter als ongeschikt beschouwd (Van der Erf et
al., 2015; AZN, 2015). Ook ambulancevervoer is niet alt ijd mogelijk of wenselijk. Er wordt op dit
moment ervaring opgedaan met gespecialiseerde modellen, zoals de psycholance in Amsterdam. De
eerste indrukken daarvan zijn bemoedigend[4].
Dwang in de context van herstelondersteunende zorg
Goede zorg betekent herstelondersteunende zorg, dat is zorg die aansluit bij drie dimensies van
herstel:
1. symptomatische herstel, waarvoor goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling
en het leren van zelfmanagement van symptomen belangrijk zijn;
2. maatschappelijk herstel, waarvoor rehabilitatie en bestrijding van stigma erg belangrijk zijn;
3. persoonlijk herstel, dat primair gaat om de patiënt zelf , waarbij zelfhulpgroepen en andere
herstelondersteunende interventies een rol spelen(Couwenbergh et al., 2014).
Als dwang aan de orde is, moet dit zo kort, veilig en humaan mogelijk gebeuren (Van der Hoeven &
Verhoef , 2011). Het normenkader patiëntveiligheid van de LPGGz stelt dat wensen en voorkeuren van
de patiënt uitgangspunt moeten zijn voor het handelen van de behandelaar. Droës en Plooy (2010)
hebben een aantal belangrijke kenmerken van de professional omschreven, waarin het handelen
gebaseerd is op de principes van herstelondersteunende zorg. De werkgroep is van mening dat deze
principes ook leidend moeten zijn in het geval van dwangmaatregelen.
Het werken volgens de principes van herstelondersteunende zorg vindt plaats in zowel de ambulante als
klinische setting. Klinische behandeling is vrijwel alt ijd een intermezzo in een ambulante behandeling.
Dwang - of ernstiger vormen van dwang - voorkómen begint t ijdens de ambulante behandeling, door
proactief te reageren op risicosignalen en tijdig zo licht mogelijk doelmatig in te grijpen. Bovendien
dienen klinische interventies zoals een signaleringsplan voortgezet te worden in de aansluitende
ambulante behandeling. Toepassing van de presentiebenadering (Baart, 2011) en samenwerking met
ervaringsdeskundigen worden als belangrijke elementen gezien die bijdragen aan een herstelgericht
behandelklimaat.
Patiënten die onder dwang worden opgenomen, hebben ernstige psychische problemen en verkeren
vaak in een crisissituatie met een groot risico op gevaar (en schade) voor zichzelf en/of voor anderen.
De psychiatrische behandeling is gericht op het opnieuw verkrijgen van regie over het eigen handelen
en functioneren (NVvP, 1996). De psychiatrische behandelaar maakt daarbij gebruik van diagnostiek,
psychiatrische en somatische behandeling volgens daarvoor geldende richtlijnen en protocollen. De
herstelondersteunende benadering geef t de behandelaar het perspectief voor zijn of haar handelen:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 303/375
gericht op het herstel van gezondheid, dagelijks functioneren, maatschappelijke rollen en identiteit van
de patiënt (Droës & Plooy, 2010; Baart, 2011). De behandelaar geef t de behandeling op basis van
competent handelen met gebruikmaking van juiste en zoveel mogelijk evidence-based
behandelmethoden en inzet van de aanwezige professionele kennis, vaardigheden en attitude.
Het behandelklimaat dient de voorwaarden te scheppen voor goede zorg, op het juiste moment en op
de juiste plek. Hervinden van veiligheid, autonomie en vrijheid van handelen zijn belangrijke doelen. Het
behandelteam in de ruimste zin (dus naast psychiaters, verpleegkundigen, psychologen en
sociotherapeuten ook ervaringsdeskundigen, secretariaatsmedewerkers, managers, receptionisten en
schoonmakers) bepaalt in hoge mate het behandelklimaat op de afdeling. De multidisciplinaire
samenwerking is daarbij essentieel. Leden van het behandelteam werken daarbij nauw samen in
samenspraak met patiënt en diens naasten. Met regels, af spraken en regelmatig overleg probeert het
team goede zorg te bieden, met aandacht voor bescherming en veiligheid van zowel patiënt als
medewerkers. De regels mogen echter niet de overhand hebben, het contact tussen hulpverlener en
patiënt is het belangrijkste (vgl. Baart, 2011).
Regelmatige risicotaxatie van patiënten, proactief handelen op deze risicotaxaties, bespreken van
gevoelens van onveiligheid en‘blamef ree’ nabespreken van crisisopnamen en calamiteiten kunnen helpen
bij het bereiken van een optimaal behandelklimaat[5]. Teams moeten potentiële risico’s signaleren en
maatregelen nemen om het risico te verminderen. De maatregelen kunnen op allerlei vlakken liggen,
zoals personeelsbeleid, deskundigheidsbevordering en ref lectie, maar ook op het vlak van ef f iciënt
taak- en tijdsmanagement.
Dit alles is een gedeelde verantwoordelijkheid van team en management. Het team heef t daarbij
zoveel mogelijk een attitude gericht op leren van en met elkaar, met aandacht voor persoonlijke
kwaliteiten en ruimte voor ref lectie op eigen en andermans handelen. De eerdergenoemde
uitvoeringsprincipes zijn van groot belang bij elke opname, dus ook bij een gedwongen opname.
T ijdens de uitvoering van de dwangmaatregel is het bestaande behandelplan leidend. Bij een
dwangbehandeling moet in het behandelplan worden aangegeven hoe het gevaar en de stoornis die
dat gevaar veroorzaakt, worden weggenomen en welke rol dwang daarin speelt.
Als dat behandelplan er niet is, moet het in overleg met patiënt of diens vertegenwoordiger of naasten
worden opgesteld. Het steeds opnieuw opstellen van behandelplannen wordt afgeraden, omdat het
risico’s met zich meebrengt. Bij veranderende situaties moet het bestaande behandelplan worden
aangepast. Wanneer er sprake is van wilsonbekwaamheid moet er overleg over de behandeling
plaatsvinden met de vertegenwoordiger of een naaste van de patiënt.
Belangrijke principes bij het uitvoeren van een dwangmaatregel zijn het contact maken met de patiënt
volgens het model van de eerste vijf minuten en het zo snel mogelijk regelen van het
zorgaf stemmingsoverleg (ZAG) met patiënt en naasten. Daarnaast wordt de patiënt geïnformeerd
welke arts verantwoordelijk is voor hem of haar, over rechten en plichten (mondeling en schrif telijke
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 304/375
informatie) en over de inschakeling van patiëntenvertrouwenspersoon. De instelling heef t de procedure
en de verschillende stappen na een beslissing tot dwangopname zorgvuldig overwogen en
gedocumenteerd.
Rol en ef fect van onafhankelijke consultatie
Onafhankelijke consultatie is een middel om behandelaars te helpen om een dwangtoepassing te
voorkomen of zo kort mogelijk te laten duren. Over de vraag naar het ef fect van onafhankelijke
consultatie is geen wetenschappelijk onderzoek gevonden. In een rondvraag onder experts werden de
volgende documenten voor deze uitgangsvraag als belangrijk aangeduid:
1. Het LPGGz-normenkader patiëntveiligheid bij toepassing van dwang (Van der Hoeven & Verhoef ,
2011).
2. Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van T ilburg et al., NVvP, 2008).
3. Toetsingskader terugdringen separatie (IGZ, 2016).
4. Best Practices rondom dwangreductie in de GGz (Voskes et al., 2011).
5. Een artikel van Rammers over onafhankelijke consultatie (Rammers et al., 2014).
De eerste drie documenten zijn normstellend, de laatste twee beschrijven ervaringen met
onafhankelijke consultatie. De documenten wijzen allemaal in dezelfde richting, namelijk dat er een
belangrijke rol is weggelegd voor onafhankelijke consultatie, specif iek bij patiënten die te maken
hebben met separatie.
In het normenkader patiëntveiligheid van de LPGGz (Van der Hoeven & Verhoef , 2011) is een norm
opgenomen dat onafhankelijke consultatie wordt ingeroepen indien een separatie langer dan 5 dagen
duurt (norm 7g). Deze norm heef t te maken met het voorkomen van langdurige eenzame opsluit ing. In
de andere documenten is de termijn iets langer.
In de NVvP-richtlijn besluitvorming dwang (van T ilburg et al., 2008) wordt onafhankelijke consultatie
aanbevolen wanneer separatie langer dan een week duurt.
Aanbeveling 24 uit de richtlijn luidt:
‘In het geval van separatie van langere duur (langer dan een week) moet een onafhankelijke consultatie
(second opinion door een onafhankelijk psychiater of geneesheer-directeur) over mogelijkheden van
de-escalatie en bekorting van separatieduur gevraagd worden.’
In het Toetsingskader van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ, 2016) is de (onafhankelijke)
consultatie een van de vijf hoofdthema’s. Het gaat er dan om of consultatie voldoet aan de norm
respectievelijk bij een separatie langer dan 1 week, langer dan 3 weken, langer dan 6 weken en langer
dan 13 weken, en zo de separatie of af zondering dan nog niet kan worden beëindigd verder iedere zes
weken:
[6 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 305/375
“4.1 Eerste consultatie
Indien een patiënt in 1 week meer dan 84 uur (= de helf t van 7 x 24 uur) in de separeerruimte of
af zonderingsruimte (of een combinatie van beide) heef t doorgebracht, en de insluit ing kan niet
beëindigd worden, vraagt de behandelend psychiater consultatie aan bij een onafhankelijk psychiater.
De onafhankelijk psychiater spreekt de behandelaar en zo mogelijk de patiënt en stelt het advies over
de mogelijkheden van de-escalatie en bekorting van de separatie zelf op schrif t.
De aanvraag, het advies en het resultaat zijn in het dossier te vinden.
Tussentijds dienen naasten van de patiënt aantoonbaar betrokken te worden bij het zoeken naar
alternatieven, tenzij de patiënt hier bezwaar tegen heef t. ”
“4.2 Tweede consultatie
Indien een patiënt in 3 weken meer dan 252 uur (= de helf t van 21 x 24 uur) in de separeerruimte of
af zonderingsruimte (of een combinatie van beide) heef t doorgebracht, en de insluit ing kan niet
beëindigd worden, vraagt de behandelend psychiater consultatie aan bij een onafhankelijk
teamconsulent. Deze onderzoekt met het multidisciplinaire team wat het aandeel van het team in de
casus is, welke inzichten en handreikin-gen mogelijk zijn voor het team ter beëindiging van de
separatie/af zondering en voor het inzetten van alternatieven.
De aanvraag, het advies en het resultaat zijn in het dossier te vinden.
Tussentijds dienen naasten van de patiënt aantoonbaar betrokken te worden bij het zoeken naar
alternatieven, tenzij de patiënt hier bezwaar tegen heef t.”
“4.3 Derde consultatie
Indien een patiënt in 6 weken meer dan 504 uur (= de helf t van 42 x 24 uur) in de separeerruimte of
af zonderingsruimte (of een combinatie van beide) heef t doorgebracht, en de insluit ing kan niet
beëindigd worden, vraagt de behandelend psychiater externe collegiale consultatie aan bij een
vergelijkbaar behandelteam uit een andere instelling. Met dit team vindt een casusoverleg plaats waar
ook alle eerder geconsulteerde experts bij aanwezig zijn. In dit overleg wordt gezocht naar alle
denkbare mogelijkheden om het behandelteam van aanvullende inzichten en handreikingen te voorzien
ter beëindiging van de separatie/af zondering en voor het inzetten van alternatieven.
De aanvraag, het advies en het resultaat zijn in het dossier te vinden.
Tussentijds dienen naasten van de patiënt aantoonbaar betrokken te worden bij het zoeken naar
alternatieven, tenzij de patiënt hier bezwaar tegen heef t. ”
“4.4 Vierde consultatie
Indien een patiënt in 13 weken meer dan 1092 uur (= de helf t van 91 x 24 uur) in de separeerruimte of
af zonderingsruimte (of een combinatie van beide) heef t doorgebracht, en de insluit ing kan niet
beëindigd worden, vraagt de behandelend psychiater consultatie aan bij externe experts, van buiten de
instelling, die nog niet eerder waren geconsulteerd in deze casus; bijvoorbeeld het Centrum voor
Consultatie en Expertise (CCE) of een kwalitatief vergelijkbaar expertteam.
De aanvraag, het advies en het resultaat zijn in het dossier te vinden.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 306/375
Tussentijds dienen naasten van de patiënt aantoonbaar betrokken te worden bij het zoeken naar
alternatieven, tenzij de patiënt hier bezwaar tegen heef t. ”
“4.5 Herhaalde consultatie
Indien een separatie of af zondering (of een combinatie van beide) na de vierde consultatie niet
beëindigd kan worden, betrekt de behandelend psychiater elke zes weken een externe consulent bij de
behandelplanbespreking.
Het resultaat is in het dossier te vinden.
Tussentijds dienen naasten van de patiënt aantoonbaar betrokken te worden bij het zoeken naar
alternatieven, tenzij de patiënt hier bezwaar tegen heef t. ”
(IGZ, 2016)
Aanvragen van consultatie
De behandelaar is verantwoordelijk voor het t ijdig aanvragen van een consultatie.
Verstrekken van informatie over de patiënt aan de consultant-experts
Uitgangspunt is dat voor informatie over en/of rechtstreeks contact met de patiënt diens
toestemming nodig is. Patiënten moeten daarom van te voren op de hoogte worden gesteld van de
consultatie en het doel ervan zodat zij op grond van de WGBO expliciet geïnformeerde toestemming
kunnen geven voor het verstrekken van informatie aan en voor rechtstreeks contact met de consultant-
expert(s). Geef t de patiënt de toestemming niet, dan dient nogmaals doel en belang van de
consultatie benadrukt te worden.
Indien de patiënt ook dan nog niet instemt , en een anonieme consultatie (gebruik van relevante delen
uit het dossier waarin de naam van de patiënt is doorgehaald) echt niet mogelijk of niet ef fectief is,
dan kan de hulpverlener zich beroepen op een conf lict van plichten en op basis van goed
hulpverlenerschap overgaan tot het verstrekken van de benodigde gegevens om de consultatie
doorgang te laten vinden. T ijdens de consultaties worden niet meer gegevens verstrekt dan
noodzakelijk voor het doel ervan.
Voskes et al. (2011) presenteren het inschakelen van externe consultatie als een ‘best practice’ van
sommige ggz-instellingen. Een aantal instellingen heef t goede ervaringen met het Centrum voor
Consultatie en Expertise (CCE). Het CCE is in deze instellingen ondersteunend geweest in het op een
andere manier kijken naar de patiënt en bovendien hebben deze instellingen kennisgemaakt met een
andere werkwijze. Het CCE ziet probleemgedrag als het resultaat van een ongunstige wisselwerking
tussen de betref fende persoon en diens omgeving. Men spreekt liever van probleemsituaties dan van
probleemgedrag (Rammers et al., 2014).
Evaluatie van dwangtoepassingen
Voor de vraag naar het ef fect van evaluatie van dwangtoepassingen werd geen wetenschappelijke
evidentie gevonden. Gekozen is om uit te gaan van landelijke normen voor evaluatie bij
[7]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 307/375
dwangtoepassing, goede praktijkvoorbeelden van evaluatiemethoden (‘best practices’) en de mening
van de werkgroep. In een rondvraag onder experts werden de volgende documenten als belangrijk
aangeduid:
1. Het LPGGz-normenkader patiëntveiligheid bij toepassing van dwang (Van der Hoeven & Verhoef ,
2011).
2. Toetsingskader terugdringen separeren en af zonderen (IGZ, 2016).
3. Best Practices rondom dwangreductie in de GGz (Voskes et al., 2011).
4. Een aantal praktijkvoorbeelden over het omgaan met drang en dwang uit ggz-instellingen.
De eerste twee documenten zijn normstellend en wijzen in dezelfde richting, namelijk dat evaluatie een
vast onderdeel dient te zijn van dwangtoepassing, specif iek bij patiënten die te maken hebben met
separatie.
In het normenkader patiëntveiligheid van de LPGGz (Van der Hoeven & Verhoef , 2011) is een norm over
evaluatie opgenomen vanuit de Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ-norm). Deze
norm (LPGGz norm 19d) geef t aan dat de zorgaanbieder na de dwangtoepassing zo vaak als nodig
evaluatiemomenten (en nazorg) aanbiedt.
In het Toetsingskader van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ, 2016) valt evaluatie onder
hoofdthema 1 Preventie : “Elke separatie/af zondering is aantoonbaar geëvalueerd met de patiënt.
Indien een separatie en/of af zondering langer dan een week duurt, dan is minimaal eens per week een
evaluatie uitgevoerd”.
Werkelijke verandering als het gaat om dwangtoepassing vergt actie op diverse niveaus: de werkwijzen
(het doen), de structuur (de organisatie van de zorg) en de visie en cultuur (het denken). We lopen deze
drie niveaus voor evaluatie kort na. Wat betref t de werkwijzen evalueren veel instellingen de
toegepaste dwangmaatregelen zowel met het team als met de cliënt. De volgende werkwijzen worden
onderscheiden (Voskes et al., 2011).
De evaluatie met de patiënt na een separatie. Deze kan de volgende vragen bevatten: ‘Is er
uitgelegd waarom u gesepareerd bent?’, ‘Waren er volgens u alternatieven voor de separatie?’,
‘Wat had er beter gekund voor, t ijdens of na de separatie?’. Het doel van de evaluatie is een
beeld te krijgen van de ervaringen van de patiënt en naar aanleiding hiervan de kwaliteit van zorg
te verbeteren. Ggz-instelling Dijk en Duin heef t een format van zo’n evaluatie interview met de
patiënt na een separatie door een onafhankelijk interviewer (Ralston & van de Sande, 2013). Een
van de doelen van het interview is de patiënt de gelegenheid bieden om zijn gevoelens en
ervaringen te verwoorden en om begrip tussen begeleiding en patiënt te vergroten. Interviews
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 308/375
met de patiënt en een onafhankelijke derde leveren vaak verrassende inzichten op en geven de
nodige erkenning voor de cliënt (Arkin, 2014). Alleen als je je echt verdiept in de patiënt en zijn
verhalen en belevingen serieus neemt, kun je tot begrip komen. Begrip is niet hetzelfde als
acceptatie, maar is noodzakelijk voor preventie.
Het voeren van spiegelgesprekken. T ijdens spiegelgesprekken gaan patiënten en familieleden
met elkaar in gesprek over de zorg die wordt geleverd op de afdeling. Dit wordt geleid door een
gespreksleider, de professionals hebben de rol van toehoorder. De spiegelgesprekken kunnen
handvatten bieden voor het verbeteren van de zorg.
De evaluatie met het team. Deze vinden plaats op een vast t ijdstip. T ijdens de crisisbespreking
worden zowel separaties als andere incidenten besproken. De bespreking is multidisciplinair en
vindt eens in de twee weken op een vast t ijdstip plaats. Ook betrokkenen buiten de kliniek
(bijvoorbeeld dienstdoende artsen) worden uitgenodigd. De bespreking draagt bij aan de
bewustwording over degevolgen van dwang en drang. Bovendien leert men van elkaar en worden
protocollen en interventies geëvalueerd en waar nodig aangepast.
De werkgroep vult dit rijt je aan met de evaluatie tussen zorgverlener en patiënt. Professionals
dienen ook zelf het vaak moeilijke gesprek aan te gaan met de patiënt en zich bereid te tonen
om de situatie die zich heef t voorgedaan open te bespreken. Een gesprek kan bijdragen aan het
herstellen van de, door de dwangmaatregel vaak beschadigde, relatie. Evaluatie vraagt openheid
van medewerkers, om samen met de patiënt te ref lecteren op de ontstane situatie en daarbij
ontvankelijk te zijn voor feedback van de patiënt.
Door het periodiek (bijv. eens per half jaar) bespreken van de cijfers over toepassen van
dwangmaatregelen, ontstaat er bewustzijn op een afdeling over hoe vaak men wat voor soort
dwangmaatregelen toepast. Dit kan helpen bij het bepalen van het beleid op een afdeling en om te
kijken hoe men dwangtoepassingen verder kan reduceren.
Wat betref t de organisatie van de zorg (structuur) wijst Voskes et al. (2011) vooral op het aspect van
coördinatie van de evaluatie, bijvoorbeeld door een verpleegkundige, zodat evaluatie wordt verankerd
in het routine matig handelen.
Naast de genoemde werkwijzen en de organisatie vormt de cultuur in organisaties een belangrijke
voorwaarde voor het terugdringen van dwangtoepassing (Voskes et al., 2011).Veel professionals zijn
zich ervan bewust dat separatie door de cliënt als een traumatische interventie kan worden ervaren.
Ook hebben veel professionals zelf in toenemende mate moeite met het gebruiken van de separeer.
Om deze reden vinden zij het belangrijk in gesprek te gaan over de ervaringen in de separeer of de
ervaringen met een andere dwangmaatregel. Bovendien zijn professionals zich ervan bewust dat er
geleerd kan worden van de ervaringen van de patiënt.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 309/375
Het voorgaande sluit nauw aan bij de randvoorwaarden van evaluatie waar we specif iek op willen ingaan,
zoals ref lectie op het eigen handelen. Door ref lectie kan geleerd worden van dwangtoepassingen of
incidenten. Belangrijke voorwaarde voor ref lectie is dat er een bepaalde teamcultuur en attitude van
professionals aanwezig is, waarin men ref lectie en evaluatie belangrijkvindt. Alsde betrokken
professionals niet open staan voor zelf ref lectie of het willen leren van fouten, of gebrek aan motivatie
hebben om dwang en drang te voorkomen, is ref lectie zinloos.
Voskes et al. (2011) behandelen twee ‘best practices’ op dit gebied. Naast intervisie kan het moreel
beraad een ‘best practice’ zijn die bij dwang en drang meerwaarde kan hebben. Een moreel beraad is
een bijeenkomst tussen betrokkenen in de zorg (professionals, management, raad van bestuur, cliënten,
familieraadsleden) waarin men op systematische wijze ref lecteert op één van hun morele vragen,
afkomstig uit de eigen praktijk. Een moreel beraad wordt gefaciliteerd door een specif iek getrainde,
non-directieve gespreksleider en wordt gestructureerd middels een methodische opbouw. Binnen het
moreel beraad worden drie type vragen geformuleerd: normatieve vragen (wat is het goede om te
doen in deze specif ieke situatie en hoe doen we dat op de goede wijze?); f ilosof ische/conceptuele
vragen (wat betekent ‘respect’?) en vragen over de existentiële dimensie of de dimensie van de deugd
(wanneer ben ik een goede professional?). De drie centrale doelstellingen van een moreel beraad zijn:
verbeteren van de kwaliteit van zorg binnen de context van de casus;
versterken van professionele morele competenties;
verbeteren van de kwaliteit van zorg op het niveau van de organisatie, door het stimuleren van
een gezamenlijk leerproces en het verbinden van moreel beraad met beleid.
Bij GGNet worden twee gespreksmethoden gebruikt voor het moreel beraad, de socratische dialoog
en de dilemmamethode (Van Wijk & Molewijk, 2009).
Ref lecteren op het eigen handelen vraagt wat van de cultuur binnen organisaties. Het reduceren van
dwang vereist creativiteit van professionals en het terugdringen van routinematig werken. Minder
routinematig werken houdt in dat professionals, ondanks bepaalde af spraken op de afdeling,
voortdurend aandacht dienen te hebben voor de unieke situatie van de specif ieke patiënt (zorg op
maat). Werkwijzen kunnen dan ook niet worden gestandaardiseerd, maar dienen voortdurend
onderzocht te worden op zinvolheid in het geval van de specif ieke patiënt en context. Ref lectie op
eigen handelen en evaluatie van de geboden zorg wordt hiermee steeds belangrijker.
Echte cultuurverandering vereist dat men in alle lagen van de organisatie doordrongen is van het belang
van ref lectie. Het management dient hier achter te staan en dit ook te faciliteren. Dit laatste betekent
dat structureel t ijd vrijgemaakt moet worden en dat personeel moet worden vrij geroosterd voor de
moreelberaadbijeenkomsten. Cultuur en structuur grijpen hier in elkaar. Evaluatie en ref lectie moeten
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 310/375
niet alleen beschouwd worden als bron van inspiratie en motivatie, maar ook als mede bepalend voor de
kwaliteit, doeltref fendheid en doelmatigheid van de zorg.
Dwang in de thuissituatie onder de WvGGz
Dwangmaatregelen toepassen in de thuissituatie is onder de Wet Bopz niet mogelijk. Wel kunnen
voorwaarden opgesteld worden waar een patiënt zich aan dient te houden in het kader van een
voorwaardelijke machtiging. Indien een patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt, kan (her)opname
onder dwang volgen, na overleg met de geneesheer-directeur.
Onder de toekomstige WvGGz zou ambulante dwang moeten kunnen worden toegepast om een
ingrijpender maatregel (dwangopname) te voorkomen. Het is echter nog niet duidelijk wat dit voor de
praktijk betekent. Onderzoek uit het buitenland levertgeen aanwijzingen dat de ef fectiviteit van
gedwongen ambulante zorg hoger is dan die van vrijwillige zorg, maar de vergelijking met Nederland is
moeilijk te maken. In Nederland zelf is nog weinig tot geen ervaring opgedaan met gedwongen
ambulante zorg; onderzoek naar welke werkwijzen het beste resultaat opleveren bij welke
patiëntengroepen is dan ook hard nodig. In 2015 start een onderzoek naar de mogelijkheden van
ambulante dwang in opdracht van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ, dat moet resulteren in een
generieke module op dit gebied.
Het opnemen van kwaliteitsnormen hieromtrent in deze MDR is dan ook moeilijk, hiervoor verwijst de
werkgroep MDR naar de te ontwikkelen generieke module.
[1]Indien de dwangbehandeling met spoed moet worden toegepast, kan de schrif telijke inkennisstelling
achteraf plaatsvinden. In dergelijke gevallen dient de patiënt wel vooraf mondeling te worden
geïnformeerd. Iets dergelijks geld ook in noodsituaties bij de toepassing van art. 39 (zie volgende
alinea).
[2] in Nederland is het gebruikelijk een onderscheid te maken tussen twee vormen van medicatie onder
dwang: medicatie in geval van nood (en gevaar) gericht op beveiliging (noodmedicatie), of medicatie in
geval van gevaar gericht op behandeling. Noodmedicatie gericht op beveiliging is aan striktere regels
gebonden dan medicatie gericht op behandeling. In de aangehaalde onderzoeken is niet te achterhalen
of er onderscheid tussen beide typen van medicatie onder dwang is gemaakt.
[3]Ambulancezorg Nederland
[4] http://www.arkinmagazines.nl/arkin-en-de-stad-1/#!/psycholance
[5] zie ook www.patientveiligheid.nl
[6]Onder onafhankelijke consultatie valt ook een secondopinion door een onafhankelijke expert.
[7]Als de patiënt ter zake dit onderwerp wilsonbekwaam is geacht, zal toestemming gevraagd moeten
worden aan de vertegenwoordiger. Uit ervaringen in de praktijk blijkt tot nu toe dat patiënten geen
problemen hebben met het geven van toestemming.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 311/375
Ambulancezorg Nederland (2015).Kwaliteitskader (acute) psychiatrie ambulancezorg. Zwolle: AZN.
Ayton, A., Keen, C., & Lask, B. (2009). Pros and cons of using the Mental Health Act for severe eating
disorders in adolescents. European Eating Disorders Review, 17, 14-23.
Baart, A. (2011). Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma.
Baart, A., & Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie: Een zoektocht in dialoog naar de
betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg. Den Haag: Boom Lemma.
Beck, J.C. (1989). Legal approaches examined in the right to refuse treatment.Psychiatric T imes, 6, 14-
15.
Bergk, J., Einsiedler, B., Flammer, E., & Steinert, T . (2011). A randomized controlled comparison of
seclusion and mechanical restraint in inpatient settings.Psychiatric Services, 62, 1310-1317.
Burns, T ., Rugkåsa, J., Molodynski A, Dawson J, Yeeles K, Vazquez-Montes M,et al. (2013). Community
treatment orders for patients with psychosis (OCTET): a randomized controlled trial. Lancet, 381, 1627-
1633.
Burns, T ., Yeeles, K.,Koshiaris,C., Vazquez-Montes, M., Molodynski, A., Puntis, S., et al (2015). Ef fect of
increased compulsion on readmission to hospital or disengagement f rom community services for
patients with psychosis: follow-up of a cohort f rom the OCTET trial.Lancet Psychiatry, 881-890.
Couwenbergh, C., & van Weeghel, J. (2014). Over de brug. Plan van aanpak voor de behandeling,
begeleiding en ondersteuning bij ernstige psychische aandoeningen. Utrecht: Phrenos.
Dack, C., Ross, J., & Bowers, L. (2012). The relationship between attitudes towards dif ferent
containment measures and their usage in a national sample of psychiatric inpatients.Journal of
Psychiatric Mental Health Nursing, 19, 577-586.
Dijkers, W.J.A.M., & Widdershoven, T .P. (2000). De Wet Bopz (Art.39 aant. 6.6.). Den Haag: Sdu.
Dröes, J.,& Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: Vergelijking met Engelstalige
literatuur.T ijdschrif t voor Rehabilitatie, 19, 6-16.
GGZ Nederland (2013).Handreiking veilig f ysiek ingrijpen. Amersfoort: GGZ Nederland.
Georgieva, I., Mulder, C.L., & Whittington, R. (2012). Evaluation of behavioral changes and subjective
distress af ter exposure to coercive inpatient interventions.BMC Psychiatry, 12, 54.
Georgieva, I., Mulder, C.L., & Wierdsma, A. (2012). Patients preference and experiences of forced
Referenties
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 312/375
medication and seclusion.Psychiatric Quarterly, 83, 1-13.
Hottinen, A., Välimäki, M., Sailas, E., Putkonen, H., Jof fe, G., Noda, T . & Lindberg, N. (2012). Underaged
patients opinions toward dif ferent containment measures: A questionnaire survey in Finnish adolescent
psychiatry.Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 25, 219-223.
IGZ (2012). Toetsingskader terugdringen separeren 2012-2013. Utrecht: Inspectie voor de
Gezondheidszorg, 2012.
IGZ (2016). Toetsingskader terugdringen separeren en af zonderen 2016. Utrecht: Inspectie voor de
Gezondheidszorg, 2016.
Katsakou, C., & Priebe, S. (2006). Outcomes of involuntary hospital admission: A review. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 114, 232-241.
Katsakou, C., & Priebe, S. (2007). Patient s experiences of involuntary hospital admission and treatment:
A review of qualitative studies. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 16, 172-178.
Kallert, T .W., Glöckner, M., & Schützwohl, M. (2008). Involuntary vs. voluntary hospital admission: A
systematic literature review on outcome diversity. European Archives of Psychiatry and Clinical
Neuroscience, 258, 195-209.
Legemaate, J. (2001). Advies inzake het vervoer van patiënten aan de Amsterdamse partijen betrokken
bij crisisopvang in de ggz. 16 november 2001.
Nelstrop, L., Chandler-Oatts, J., Bingley, W., Bleetman, T ., Corr, F., Cronin-Davis, J. (2006).A systematic
review of the safety and ef fectiveness of restraint and seclusion as interventions for the short-term
management of violence in adult psychiatric inpatient settings and emergency
departments.Worldviews Evidence Based Nursing, 3, 8-18.
Newton-Howes, G., & Mullen, R. (2011). Coercion in psychiatric care: Systematic review of correlates
and themes.Psychiatric Services, 62, 465-470.
NVvP (1996). Samen op weg naar een integraal kwaliteitsbeleid van en voor de NVvP. Utrecht:
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Archief NVvP: A.1.1.13.
Rammers, D., Koekkoek, B., Noorthoorn, E., & Hutschemaekers, G. (2014). Anders kijken, anders doen:
CCE consultaties in de volwassenen GGZ. MGv.
Ralston, A., & Van de Sande, R. (2013). Handleiding high care kliniek volwassenen. Deel 1: Dwang en
drang. Castricum: Dijk en Duin.
Simon, R.I. (1992). Clinical psychiatry and the law (2nd ed.). Washington: American Psychiatric Press.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 313/375
Steadman, H.J., Gounis, K., Dennis, D., Hopper, K., Roche, B., et al. (2001).Assessing the New York City
Involuntary Outpatient Commitment Pilot Program. Psychiatric Services, 52, 330-336.
Steinert, T ., Birk, M., Flammer, E., & Bergk, J. (2013). Subjective distress af ter seclusion or mechanical
restraint: One-year follow-up of a randomized controlled study. Psychiatric Services, 64, 1012-1017.
Swartz, M.S., Swanson, J.W., Wagner, H.R., Burns, B.J., Hiday, V.A., Borum, R. (1999). Can involuntary
outpatient commitment reduce hospital recidivism?: Findings f rom a randomized trial with severely
mentally ill individuals. American Journal of Psychiatry, 156, 1968-1975.
Swartz, M.S., Wilder, C.M., Swanson, J.W., Van Dorn, R.A., Robbins, P.C., Steadman, H.J.,et al. (2010).
Assessing outcomes for consumers in New York s assisted outpatient treatment program.Psychiatric
Services, 61, 976-981.
Ten Voorde, F.J.J., van der Schaaf , P.S., Klein, A.W., van der Aalst, H.J.M., Keuning, F.M., van Heumen,
S.P.N. (2013). Vrijheidsbeperking in de GGZ: veldnorm insluit ing. Soesterberg: TNO.
Van Alphen, C., Ammeraal, M., Blanke, C., Boonstra, N., Boumans, H., Bruggeman, R., et al. (2012).
Multidisciplinaire richtlijn schizof renie. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Utrecht: De
Tijdstroom.
Van den Broek, W.W., Birkenhäger, T .K., De Boer, D., Burggraaf , J.P., Van Gemert, B., Groenland, T .H.N.,
et al., (2010). Richtlijn elektroconvulsietherapie (2e herz. versie). Nederlandse Vereniging voor
Psychiatrie. Utrecht: De T ijdstroom.
Van der Erf ,S., Boonzaaier, G., &Heida, J. (2015). Acute Geestelijke Gezondheidszorg, Knelpunten en
verbetervoorstellen in de keten. Den Haag: SiRM.
Van der Hoeven-Molenaar, C., & Verhoef , G.J. (2011). Normenkader patiëntveiligheid bij toepassing van
dwang vanuit cliënten- en familieperspectief . Utrecht, LPGGz.
Van Mierlo, T ., Bovenberg, F., Voskes, Y., & Mulder, N. (2013). Werkboek HIC: High en intensive care in
de psychiatrie. Utrecht: De T ijdstroom.
Van T ilburg, W., Van Veldhuizen, J.R., Beijaert, E.W., Van de Ven-Dijkman, M.V., Mulder, C.L. Schulte,
P.F.J., et al., (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: Opname en behandeling. Utrecht: De T ijdstroom.
Van Wijk, L., & Molewijk, B. (2009). Moreel beraad: Leren van je eigen mores. Zutphen: GGNet.
Veltkamp, E., Nijman, H., Stolker, J.J., Frigge, K., Dries, P., & Bowers, L. (2008). Patients preferences for
seclusion or forced medication in acute psychiatric emergency in the Netherlands. Psychiatric Services,
59, 209-211.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 314/375
Verlinde, A.A., Snelleman, W., Van den Berg, H., & Noorthoorn, E.O. (2014). Ef fect van dwangmedicatie
als interventie van eerste keus op separatie en toegepaste dwang: Een prospectief cohortonderzoek.
T ijdschrif t voor Psychiatrie, 56, 640-648.
Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011). Best practices rondom dwangreductie in de
geestelijke gezondheidszorg. Een inventariserend onderzoek naar best practices bij de reductie van
dwang.Amsterdam/Utrecht: VU Medisch Centrum/ GGZ Nederland.
Whittington, R., Bowers, L., Nolan, P., Simpson, A., & Neil, L. (2009). Approval ratings of inpatient
coercive interventions in a national sample of mental health service users and staf f in England.
Psychiatric Services, 60, 792-798.
Laatst beoordeeld : 31-05-2016
Laatst geautoriseerd : 31-05-2016
Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de
nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de
Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van
de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen,
moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.
Init iatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP).
Doel
Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan
zorgprofessionals betref fende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en
noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het
Autorisatiedatum en geldigheid
Initiatief en autorisatie
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 315/375
bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het
gebruik van drang.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de
besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland.
De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen
onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en
andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn
directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.
De werkgroep MDR heef t zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden
van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden
van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het
gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.
Lieuwe de Haan (voorzitter)
Otto-Jan Bikker
Christien van der Hoeven
Irma de Hoop
Rutger Colin Kips
Jan de Moor
Niels Mulder
Anneriek Risseeuw
Elsa Stam
Astrid Vellinga
Rianne Vermeulen
Erin Wagenaar
Bas van Wel
Bert van der Werf
Marieke van de Ven – tot september 2014
Yvonne van Gaal – tot oktober 2014
Samenstelling Adviesgroep
Samenstelling werkgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 316/375
C.J. Bavinck
Mw. J. Beernink
K. Bets
R. Beuk
Niels Bouwhuis
I. Elsakkers
A. Faber
I. Hoes-van der Meulen
A.J.K. Hondius
H. Kleijwegt
T. Kreuger
I. Lampe
U. Nabitz
E. Noorthoorn
W. Nugteren
P. Pierik
R. van de Sande
J. Selnick Marzullo
R. Smits
G. Uijterwaal-op ’t Roodt
P. Ulrich
Y. Vreeker
A.M. Wessels
M. van de Ven
T.P. Widdershoven
G. Widdershoven
Y.Voskes
J. Legemaate
R. Zuijderhoudt.
Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van
toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle
groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de
toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de
voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze
richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.
Inbreng patiëntenperspectief
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 317/375
De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betref fende patiënten in de algemene
psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in
(dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specif ieke
maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp
in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een
verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden
vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische
voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het
moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep
waarop deze richtlijn van toepassing is.
Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en
intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden
behandeld, komt binnen af zienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen
worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale
forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger
(WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg
in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg,
worden in deze richtlijn niet meegenomen.
Evidence based
De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben
deelgenomen, heef t, onder voorzitterschap van prof . dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het
Trimbos-instituut heef t het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heef t in het begin- en
eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor
samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.
De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based
richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heef t de werkgroep een serie
uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden,
interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en
naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module
opgenomen.
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn
Methode ontwikkeling
Werkwijze
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 318/375
besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van T ilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire
richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO,
PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen,
validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) ef fecten voor
de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie
en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het
Trimbos-instituut.
Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de
werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op
gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de
onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als
patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan
de orde in aparte paragrafen.
Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat
komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan
vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen
moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is,
wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en
familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.
De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden
geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de
werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden
commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heef t
commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.
[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare
bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk
systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschrif ten. Op grond daarvan is een
wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen
niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is
aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het
tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in
peer-reviewed tijdschrif ten, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De
conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en
methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).
Bijlage
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 319/375
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
Tien aanbevelingen voor de hulpverlener voor omgaan met familie en naastbetrokkenen van patiënten(GGZ Eindhoven, 2009).
1. Vraag informatie aan de familie en spreek met hen over de wijze van aanpak van decrisis en de
gewenste bejegening van de cliënt. Nodig familie uit tot een familie-eigeninbreng. Een familie-
eigen visie is iets anders dan het overnemen van de visie van dehulpverlening.
2. Informeer familieleden over de procedures bij (gedwongen) opname. Volg daarin deaanbevolen
richtlijn.
3. Informeer naastbetrokkenen over de gang van zaken op de afdeling; laat hen de kamerszien en
ook de separeer; houd een opnamegesprek samen of apart metnaastbetrokkenen.
4. Voorkom separatie. Separatie is traumatisch voor de cliënt en voor de familie.
5. Ingeval een cliënt op dat moment het betrekken van familieleden afwijst, laat familieledendan niet
in de kou staan. Zij hebben recht op niet-cliëntgebonden, algemene informatieen ondersteuning
voor zichzelf .
6. Neem het init iatief om vanaf het begin een samenwerkingsrelatie op te bouwen
metnaastbetrokkenen. In een goede samenwerkingsrelatie verwacht familie overleg bijdreiging
van separatie en zeker wanneer separatie heef t plaatsgevonden.
7. Informeer familieleden over de psychische stoornis van hun familielid en denk methen mee hoe
ermee om te gaan.
8. Toon respect voor cliënt en zijn familie en laat zien dat hun inbreng ertoe doet.
9. Betrek familieleden bij het opstellen van een signaleringsplan, noodplan enbehandelplan.
10. Zoek als hulpverlener ook zelf steun want een separatie is dikwijls een uit de handgelopen
machtsconf lict dat voorkomen kan worden.
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnenafzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog niet
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 320/375
volgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader datdaarmee ontstaan is.Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van anderewetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.
InleidingDwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaalaantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als hetvoorkomt, gaat het alt ijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt endiens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én opbetrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering vandwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling (Van T ilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bijde zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel nahet verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ookvanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoef te gevoeld aan eenmultidisciplinaire richtlijn.In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden deopstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ookmoet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Vande Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verdertoegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep omdwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. De
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 321/375
afgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederlandveel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichtende instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het makenvan een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is datin de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de teverlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijf taanbevelingenover preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in depraktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingenonderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijken overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten. VisieDe werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang alt ijdgericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel vande patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van deidentiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In deliteratuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ookwel drie dimensies van herstel onderscheiden:
1. symptomatische herstel, waarvoor goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling
en het leren van zelfmanagement van symptomen belangrijk zijn;
2. maatschappelijk herstel, waarvoor rehabilitatie en bestrijding van stigma erg belangrijk zijn;
3. persoonlijk herstel, dat primair gaat om de patiënt zelf , waarbij zelfhulpgroepen en andere
herstelondersteunende interventies een rol spelen (Couwenbergh et al., 2014).
Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. DwangVan dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldtdat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen in
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 322/375
psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrischeinstelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig isdat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Dezeprocedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten. DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.
[3 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 323/375
Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dataan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen tengrondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drangeen ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003). LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit afmet een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van depatiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 324/375
De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.De module 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' neemt vervolgens de uitvoering van dedwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voordwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie,herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang,evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. Detoekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandelingin de ambulante situatie. Het module beschrijf t enkele mogelijkheden voor ambulantedwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het module staan enkele aanbevelingen geformuleerd.In de module 'Randvoorwaarden dwang en drang' komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnenhelpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaanuitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit module behandeld: inrichting enbouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteiten administratieve lastendruk.Onder 'aanverwant' staat informatie over enkele relevante instrumenten en checklijsten. Literatuur
Dröes, J.,& Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met
Engelstalige literatuur. T ijdschrif t voor Rehabilitatie, 19 2, 6-16.
Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelf t, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T .A. van, Klundert,
J.L.M. van de, redacteuren. (2004).Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de
praktijk. Houten: Bohn Staf leu Van Loghum.
GGZ Nederland (2009).Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap.Visie op de (langdurende) zorg
aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Amersfoort: GGZ Nederland.
Henselmans, H. (1993).Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delf t: Eburon.
Lindt, S.M. van de, Kok, I., Franx, G. (2009).Voorstudie naar de wenselijkheid en haalbaarheid van
een multidisciplinaire richtlijn Dwang en Drang. Utrecht: Trimbos-instituut.
Pols, J. (2000). Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin, D. (red.).
Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 130-148). Assen: Van Gorcum.
T ilburg, W. van, Veldhuizen, J.R. van, Beijaert, E.W., Ven-Dijkman, M.V. van de, Mulder, C.L., Schulte,
P.F.J., et al., redacteuren (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling NVvP.
Utrecht: De T ijdstroom.
Verkerk, M.A. (2001). Over drang als goed zorgen: een zorgethischebenadering. T ijdschrif t voor
Geneeskunde en Ethiek, 11, 101-106.
Verkerk, M.A., Polstra, L., &de Jonge, M. (2003). Drang in de zorgpraktijk. T ijdschrif t voor
Psychiatrie,45, 539-549.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 325/375
[1] In deze MDR zal daar waar de tekst verwijst naar de aandoening i.h.a. de term psychische stoornisworden aangehouden, indien de tekst verwijst naar de zorg zal de term psychiatrisch gebruikt worden.Hiermee sluit de tekst aan bij de terminologie uit de DSM, waarin gesproken wordt van ‘psychischestoornis’. In citaten kan hiervan afgeweken zijn.[2] Naast deze Bopz-titels bestaat er ook nog de mogelijkheid dat iemand in een Bopz-instelling wordtopgenomen onder een justit iële titel, voor deze gevallen geldt dat de rechtspositie onder de opnamegelijkgeschakeld is aan mensen die onder een Bopz-titel zijn opgenomen.[3]De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (2003).[4] Deze beginselen worden nader toegelicht in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.AMST ERDAMSE VIGNET MET HODE
De vignetmethode bestaat oorspronkelijk uit twee delen: een deel waarin op gestandaardiseerdewijze relevante informatie wordt gegeven (het vignet) en een deel waarin vragen worden gesteld overdeze informatie. Gezien ervaringen uit andere instrumenten is het van belang relevante informatie tegeven over de aard van de aandoening, de voor- en nadelen van behandeling en eventuele alternatievenvan behandeling. Een gestandaardiseerde presentatie hiervan is voor de klinische praktijk van minderbelang dan voor wetenschappelijk onderzoek. Score 0 = er wordt geen antwoord of een onjuist antwoord gegeven.Score 1 = er wordt een antwoord gegeven met onjuiste en juiste elementen.Score 2 = er wordt een juist antwoord gegeven. Informatie begrijpen (0 – 6)
Kunt u iets vertellen over de aandoening die u hebt (0 – 2)
Kunt u iets vertellen over de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Kunt u een aantal voor- en nadelen benoemen van de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Een keuze maken (0 – 2)
Kunt u vertellen of u de voorgestelde behandeling wilt (0 – 2)
Rationeel voor- en nadelen afwegen (0 – 8)
Wat zijn de redenen dat u de behandeling wel of niet kiest?
De patiënt noemt enkele gevolgen van de behandeling (0 – 2)
De patiënt vergelijkt behandelalternatieven (0 – 2)
De patiënt noemt gevolgen die anders zijn dan die in de informatie zijn gegeven door de arts (0 –
2)
De keuze van de patiënt volgt logisch uit zijn of haar afweging van de voor- en nadelen
Waarderen (0 – 4)
Welke invloed heef t u keuze op uw gezondheid? (0 – 2)
[1]Uit: A. Vellinga. Wilsbekwaamheid in de psychiatrie (Module 19).In: Denys, D., & Meynen, G., (red.).
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 326/375
Handboek psychiatrie en f ilosof ie. Utrecht: De T ijdstroom.GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
Overgenomen uit de richtlijn besluitvorming dwang, 2008. Dit is een protocol voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, te gebruiken bij ibs- en rm-beoordelingen in de psychiatrie (versie 15 maart 2006). De auteur van deze checklist is prof .dr. C.L.Mulder, Onderzoekcentrum O3, Rotterdam, c.l.mulder@erasmusmc.nl (Mulder e.a., 2006). Algemene instructie
Geef de score die u het meest waarschijnlijk acht.
Wanneer iemand is opgenomen of in detentie verkeert: geef die score die van toepassing zou
zijn wanneer iemand buiten de kliniek (of de gevangenis) zou verblijven.
Algemene gegevensDatum: …Naam: …Geboortedatum: …Geslacht: 0 man 0 vrouwGeboorteland patiënt: …Geboorteland vader: …Geboorteland moeder: …Psychotische stoornis 0 Ja 0 NeeBipolaire stoornis 0 Ja 0 NeeVerslaving 0 Ja 0 NeeAndere as I-stoornis(sen) 0 Ja 0 NeeNamelijk: …Namelijk: … Een van de hiervoor genoemde as I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeBorderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeAntisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeNarcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeePersoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 NeeAndere as II-stoornis 0 Ja 0 NeeVerstandelijke handicap 0 Ja 0 NeeEen van de hiervoor genoemde as II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeGAF-score symptomen …GAF-score handicap of belemmeringen …De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 NeeEr is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 NeeEr is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 NeeIs nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 NeeHeef t eerder IBS gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder RM gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 NeeZit nu in de gevangenis 0 Ja 0 NeeHeef t recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 Nee
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 327/375
Heef t een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee I ) Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geensuïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heef tgehad over suïcide of ernstige automutilatie.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachtenover suïcide of automutilatie heef t gehad, maar wel een voorgeschiedenis heef t met eenzelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten oversuïcide of automutilatie heef t gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen omzichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging ofernstige automutilatie heef t uitgevoerd.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heef tgehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met eensuïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heef tgehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zaltoebrengen
Ja Nee O p m erking en
1 Pleeg t p a ra su ïcid e 1 0 …
2 Heeft su ïcid a le g ed a chten 1 0 …
3 Heeft co ncrete su ïcid a le p la nnen 1 0 …
4 Heeft vo o rb ere id ing en vo o r su ïcid e g etro ffen 1 0 …
5 Is n iet b ere id o m no n-su ïcid ea fsp ra ken te m a ken 1 0 …
6 Ho ud t z ich n iet a a n no n-su ïcid ea fsp ra ken 1 0 …
7 Verto o nt a uto m uti la tie 1 0 …
8 Vo elt z ichze lf to ta a l wa a rd elo o s en wil d o o d 1 0 …
9 Heeft g een ho o p o p d e to eko m st en d enkt b eter d o o d te kunnen z i jn 1 0 …
10
And ers , na m eli jk.: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
II ) Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan maatschappelijke ondergang en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand maatschappelijkadequaat functioneert, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van maatschappelijkeondergang, bijvoorbeeld uit huis is gezet wegens schulden, een periode heef t doorgemaakt vandakloosheid, ernstige conf licten heef t gehad met instanties, buren en familie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand matigemaatschappelijke problemen heef t, bijvoorbeeld schulden, problemen met justit ie, conf licten metinstanties en buren, familie of vrienden, maar die wel in staat is om zichzelf , eventueel met hulp van
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 328/375
anderen, in de maatschappij staande te houden.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand ernstigemaatschappelijke problemen heef t gehad,bijvoorbeeld hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en buren, familie of vrienden en/of dreigende dakloosheid, maar dienog net in staat is om zichzelf , eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand maatschappelijkten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en/of familie of vrienden en dakloosheid, en die niet meer in staat is omzichzelf , ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat
Ja Nee O p m erking en
1 D a klo o sheid 1 0 …
2 D reig t hu is kwijt te ra ken 1 0 …
3 Geeft vee l g e ld u it 1 0 …
4 Heeft fina ncië le p ro b lem en 1 0 …
5 Uitkering o f sa la r is kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
6 (Vri jwi l l ig ers )werk kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
7 Vers to o rt re la ties m et a nd eren 1 0 …
8 Ko m t in a a nra king m et d e p o l itie 1 0 …
9 Mo et vo o r d e rechter ko m en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
III ) Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan zelf verwaarlozing en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de laatste maand normaalverzorgt, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van zelf verwaarlozing. Er kanbijvoorbeeld sprake geweest zijn van vermagering door niet eten, of zeer lang niet wassen en indezelfde kleding lopen, waardoor er destijds problemen zijn ontstaan.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand heef tverwaarloost, bijvoorbeeld door het haar onbewust te laten groeien en niet te wassen, in vieze klerente blijven lopen, of het huis laten vervuilen, maar bij wie dit nog niet tot vermagering of hygiënischeproblemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstigverwaarloost, hetgeen bijvoorbeeld blijkt uit in vieze kleren lopen, vies ruiken, het huis laten vervuilen,of slecht eten en bij wie dit tot vermagering of matige hygiënische problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerernstig heef t verwaarloosd. Deze persoon kan bijvoorbeeld stinken, in ernstig vervuilde kleren lopen ofzijn huis ernstig vervuilen, of zeer slecht eten. Dit gedrag heef t tot ernstige problemen geleid zoalsvermagering, uitdroging, of ernstige hygiënische problemen. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 329/375
Ja Nee O p m erking en
1 Wa s t z ichze lf n iet 1 0 …
2 Eet n iet 1 0 …
3 Eet vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld ka ttenvo er) 1 0 …
4 D rinkt n iet 1 0 …
5 D rinkt vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld s la o l ie ) 1 0 …
6 Is verm a g erd 1 0 …
7 La b o ra to rium a fwijking en, b i jvo o rb eeld te wein ig ka l ium 1 0 …
8 Sla a p t b u iten 1 0 …
9 Sla a p t b u iten en kleed t z ich o nvo ld o end e teg en ko u o f reg en 1 0 …
10
Verzo rg t het ha a r n iet 1 0 …
11 Heeft ha a rlu is o f kleerlu is 1 0 …
12
Heeft s churft 1 0 …
13
D ra a g t vieze kleren 1 0 …
14 Ruikt vies 1 0 …
15
Verwa a rlo o s t hu isho ud en 1 0 …
16
Huis is een ro m m el 1 0 …
17 Huis s tinkt 1 0 …
18
O rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
19
Niet-o rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
20
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IV ) Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen hinderlijkgedrag, ook niet in de afgelopen maand.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen hinderlijkgedrag heef t vertoond, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van hinderlijk gedragdat agressie van anderen opriep.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zich de afgelopen maand hinderlijkheef t gedragen, bijvoorbeeld anderen enigszins beledigd, waardoor enige agressie van anderen werdopgeroepen, maar bij wie dit nog niet tot problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstighinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld anderen heef t beledigd, of zich op straat vreemd heef tgedragen, waardoor agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerhinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld door zich op straat te ontkleden, anderen verbaal lastig tevallen of ernstig te beledigen, waardoor ernstige agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dittot ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 330/375
oproepen Ja Nee O p m erking en
1 Beled ig t a nd eren 1 0 …
2 Ma a kt a nd eren a a n het s chrikken 1 0 …
3 Irr iteert a nd eren 1 0 …
4 Zo ekt s teed s co nta ct 1 0 …
5 Achtervo lg t een a nd er 1 0 …
6 Vero o rza a kt la wa a i 1 0 …
7 Ged ra a g t z ich seksueel o ntrem d 1 0 …
8 Verto o nt z ich na a kt 1 0 …
9 Verto o nt b iza r g ed ra g 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
V ) Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekagressief gedrag heef t vertoond tegenover personen, geen verbale agressiviteit heef t vertoond, endie voor zover bekend geen voorgeschiedenis heef t met agressieve gedragingen tegenover personen.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekeof verbale agressiviteit heef t vertoond, maar van wie een voorgeschiedenis bekend is met agressievegedragingen tegenover personen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die verbaal agressief is geweesttegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand verbaal te bedreigen,maar niet zodanig dat er risico bestond voor f ysieke agressie.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest istegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand te slaan, maar waarbijgeen gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest is gedurendede afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand ernstig te mishandelen of een steek- of schietwapente gebruiken, en waarbij gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in eenziekenhuis) of dood. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letselzal toebrengen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 331/375
Ja Nee O p m erking en
1 Bed re ig t a nd er verb a a l 1 0 …
2 Bed re ig t a nd er fys iek 1 0 …
3 Is in b ez it va n wa p en 1 0 …
4 Misha nd elt a nd er verb a a l 1 0 …
5 Misha nd elt a nd er fys iek 1 0 …
6 Steekt a nd eren m et een m es 1 0 …
7 Schiet o p iem a nd m et een vuurwa p en 1 0 …
8 Misb ru ikt iem a nd seksueel 1 0 …
9 D reig t iem a nd te verm o o rd en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
VI ) Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, en bij wie ook geen voorgeschiedenis bekend ismet een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekendis met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld omdatmantelzorgers in het verleden door de aandoening van de patiënt overspannen zijn geraakt.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door anderen in zijn of haaromgeving te belasten met zijn of haar psychische stoornis, en waarbij dit tot matige problemen bijanderen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door dreigende uitputtingof overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot ernstige problemen vooranderen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door uitputting ofoverspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen bijanderen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 332/375
Ja Nee O p m erking en
1 Put a nd eren u it 1 0 …
2 Verto o nt a a ns to o tg evend g ed ra g 1 0 …
3 Ma a kt a nd eren o vers tuur 1 0 …
4 Kwets t a nd eren 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VII ) Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, en waarbij ook geenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, maar waarbij wel eenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een matiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetkortdurend niet verzorgen van een baby of het verwaarlozen van een oudere persoon voor wie menzorgt, maar waarbij dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetverwaarlozen van kleine kinderen, en waarbij dit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeelddoor een baby of kleine kinderen aan hun lot over te laten, en bij wie dit tot zeer ernstige problemenheef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zalverwaarlozen
Ja Nee O p m erking en
1 Let n iet o p a nd er 1 0 …
2 Geeft a nd er n iet te eten 1 0 …
3 Geeft a nd er n iet te d rinken 1 0 …
4 Verzo rg t a nd er n iet 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VIII ) Gevaar voor de algemene veiligheid van personenof goederen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, en waarbij ook geen voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 333/375
1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, maar bij wie wel een voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door dief stal, of dreigenmet vernieling van goederen, maar bij wie dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door herhaaldedief stal of vernieling van goederen (bijvoorbeeld auto’s op straat met een hamer bewerken), en waarbijdit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand zeer gevaarlijkwas voor de algemene veiligheid van personen of goederen (bijvoorbeeld door een huis in brand testeken), of ernstige vernieling van goederen (bijvoorbeeld alle huisraad kapot slaan) en waarbij dit totzeer ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen
Ja Nee O p m erking en
1 Bescha d ig t e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
2 Steelt e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
3 Steekt za ken in d e b ra nd 1 0 …
4 La a t g a s b ra nd en 1 0 …
5 La a t ka a rsen b ra nd en 1 0 …
6 La a t b ra nd end e s ig a retten l ig g en 1 0 …
7 O ntreg elt het verkeer 1 0 …
8 O ntreg elt o p enb a a r vervo er 1 0 …
9 Lo o p t zo m a a r d e s tra a t o p 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IX ) Noodzaak tot behandeling (toegevoegd criterium, niet behorend tot de BOPZ)0 ) Niet noodzakelijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die geen behandeling nodig heef t.1 ) Weinig noodzakelijk. De stoornis hoef t direct niet behandeld te worden. De patiënt lijdt niet ergonder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t weinig consequenties.2 ) Matig noodzakelijk. Het is matig noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt welonder zijn stoornis, maar niet in ernstige mate, en/of niet behandelen heef t matige consequenties.3 ) Zeer noodzakelijk. Het is zeer noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt onderzijn stoornis, en/of het niet behandelen heef t ernstige consequenties.4 ) Absoluut noodzakelijk. Het is volstrekt noodzakelijk dat patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdtzeer onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t onomkeerbare en zeer ernstige consequenties. Manifestaties van noodzaak voor behandeling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 334/375
Ja Nee O p m erking en
1 Psych is che s to o rn is wo rd t o nvo ld o end e b eha nd eld 1 0 …
2 Eerd ere b eha nd eling va n d e hu id ig e s to o rn is ha d effect 1 0 …
3 Er is e ffect va n d e b eha nd eling te verwa chten 1 0 …
4 D e p a tiënt l i jd t erg o nd er z i jn s to o rn is 1 0 …
5 Niet b eha nd elen heeft erns tig e co nseq uenties 1 0 …
6 Heeft o nb eha nd eld e p sycho se 1 0 …
7 Heeft o nb eha nd eld e d ep res s ie 1 0 …
8 Heeft o nb eha nd eld e m a nie 1 0 …
9 Heeft o nb eha nd eld e a nd ere p sych is che s to o rn is 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
EindbeoordelingToelichting
In de kolom ‘ernst’ komen de scores te staan die gegeven zijn bij de diverse gevaarscriteria.
Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties
vermenigvuldigt met (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat ernaast staat.
Het ‘product’ is de uitkomst van de vermenigvuldiging van de ernstscore en het aantal
manifestaties. Bijvoorbeeld bij criterium 1 (suïciderisico) heef t de beoordelaar ernstscore 3
gegeven (ernstig gevaarlijk) en heef t hij 3 manifestaties gescoord. Het product is dan 3 keer (3
keer 1) = 9. Of : bij criterium 7 is de ernst 2 en het aantal manifestaties 1. Het product is dan: 2
keer (1 keer 2) = 4. Zo tel je alles op en kom je tot een totaalscore.
Hoe hoger de score, hoe groter de kans op een rechterlijke machtiging. Schema1. Er is sprake van een psychische stoornis: • Ja • Nee 2. Deze psychische stoornis veroorzaakt het hierna te benoemen gevaar: • Ja • Nee 3. Dit gevaar betref t:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 335/375
Geva a r Erns t Ma nifes ta ties Pro d uct
1 Geva a r d a t d e b etro kkene z ich va n het leven za l b ero ven o f z ichze lf erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
2 Geva a r d a t d e b etro kkene m a a tscha p p eli jk ten o nd er g a a t … *1 …
3 Geva a r d a t d e b etro kkene z ichze lf erns tig za l verwa a rlo zen … /2 …
4 Geva a r d a t d e b etro kkene d o o r z i jn h ind erl i jk g ed ra g a g res s ie va n a nd eren za l o p ro ep en … *1 …
5 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er va n het leven za l b ero ven o f hem erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
6 Geva a r vo o r d e p sych is che g ezo nd heid va n een a nd er … *1 …
7 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er d ie a a n z i jn zo rg is to evertro uwd , za l verwa a rlo zen … *2 …
8 Geva a r vo o r d e a lg em ene ve i l ig he id va n p erso nen o f g o ed eren … *1 …
To ta a l …
9 No o d za a k to t b eha nd eling … *1 …
Nieuw to ta a l …
*Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties vermenigvuldigtmet (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat er naast staat. 4. U vindt dat een (ambulante) voorwaardelijke machtiging nodig is? • Ja • Nee 5. U vindt dat een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is? • Ja • NeeZo nee, waarom niet: …KERNWAARDEN INT ENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECT EN
Overgenomen uit: FJJ ten Voorde, PS van der Schaaf et al., TNO rapport: Vrijheidsbeperking in deGGZ: veldnorm insluit ing. April 2013; blz 12.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 336/375
Kernwa a rd en intens ieve zo rg Bo uwkund ig e / ru im te l i jke verta l ing
Zo rg o p m a a t / ind ivid uele b eg ele id ing· ind ivid uele ru im te p a tiënt (e ig en ka m er enb a d ka m er/sa n ita ir ; kle ina p p a rtem ent); evt. o o k o pte s cha len na a r ho g er ve i l ig he id sn ivea u(s tr ip b a a r,d a n wel te red uceren to t een kle inereeenheid )· keuze in d a g b es ted ing (incl . ru im ten/zo nes vo o rso cia le intera ctie m etvo ld o end e va ria tie )· fa ci l i te iten d ie b a sa le d a g el i jkse a ctivite iteno nd ers teunen (en d e a ctivering ,reg ie enze lfs ta nd ig heid va n d e p a tiënt s tim uleren)· flexib i l i te it in ru im teg eb ru ik: o p scha l ing ism o g eli jk vo o r één-o p -éénb eg ele id ing , flexib e lve i l ig he id sn ivea u en to ez icht) en m ulti functio neelg eb ru ikva n ru im ten.
Ga s tvri je s feer· p rettig e, vr iend el i jke , o verz ichte l i jke en g a s tvr i jeinr ichting (=na tuurl i jkem a teria len, wa rm e kleuren,ind irecte verl ichting , n iet-ins titutio neel,no rm a liserend )
Zeg g enscha p / e ig en reg ie· d o o r p a tiënt a fs lu itb a re e ig en ka m er· reg elb a a rhe id va n verl ichting , tem p era tuur,venti la tie , co m m unica tie en m ed ia fa ci l i te iten
Vei l ig he id en cr is isb es tend ig heid· d iverse ve i l ig he id sn ivea us (o .a . zo nering va na fd el ing en eventueel een EBK)· techniek (zo neb evei l ig ing , e lektr is ches leute ls /p a s jes (m et m eer/m ind erto eg a nkel i jkezo nes vo o r p a tiënten))· o verz ichte l i jke en ru im e sem ip ub lieke zo nes(inclus ie f g a ng en)· s la g va s te a fwerking va n m a teria len en interieur(o no p va l lend en n iet ten ko s teva n s feer)
Betro kkenheid na a s ten· ro o m ing -in en a nd ere fa ci l i te iten vo o r fa m il ie enna a s ten
Co nta ct b eho ud enFa ce to Fa ce · ru im te b evo rd ert c.q . fa ci l i teert het co nta ct
· g een verp leeg p o s ten, fys ieke s che id ing ka nto o r ena fd el ing
Preventie va n esca la tie· vo ld o end e ru im te ter vo o rko m ing va n ‘cro wd ing ’(b i jvo o rb eeld g een sm a lle la ng e g a ng en, ru ima lg em een verb l i j fsg eb ied )· tra nsp a ra nte, l ichte s tructuur (d a g l icht, u itz icht end o o rki jkjes )· a lterna tieve ru im ten en/o f zo nes vo o rs tres s red uctie en/o f interventie , zo a lseenco m fo rtro o m o f -zo ne
D a g a ctivite iten· d iverse ru im ten b innen en b uiten
Sa m enwerking· vo ld o end e ru im te vo o r m ultid is cip l ina ir o verleg
ST APPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Wet naar Praktijk.Uit: Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBKO. Deel 2 Informatie en toestemming.Eindredactie J.M. Witmer en R.P. de Roode. KNMG, Utrecht juni 2004. Dit Stappenplan biedt een toetsingskader aan hulpverleners die zich een oordeel moeten vormenoverde wilsbekwaamheid van een patiënt. Afhankelijk van de context en de situatie (bijvoorbeeldbij eencomateuze patiënt of een spoedeisende situatie) kan de hulpverlener bepaaldestappenbeargumenteerd achterwege laten. 1.Wilsbekwaamheid is een contextafhankelijk begrip. De patiënt moet namelijk in staatzijn tot eenredelijke waardering terzake. Het waarderen van een complexe situatie stelthogere eisen aan het
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 337/375
vermogen om informatie te begrijpen en (logisch) te beredeneren daneen relatief eenvoudige situatie.De aard van de situatie heef t echter niet alleen invloed opde mate waarin een bepaalde vaardigheid,zoals begripsvermogen, nodig is. De contextheef t ook invloed op het type vaardigheid dat nodig is.Zo kan de informatie niet complexzijn, maar een beslissing wel ernstige gevolgen hebben.Wilsbekwaamheid zal dan vooralafhangen van het besef en de waardering van de informatie en mindervan het begripsvermogen.Daarnaast kan men in het algemeen stellen dat de vereisten van beslisvaardigheidhoger zijn bij hetinstemmen met ingrijpende en belastende ingrepen en bij weigering vanbehandelingen dielevensreddend zijn of waarbij de risk-benef it ratio zeer gunstig is. Hetgaat er dan niet om of debeslissing goed genoeg is, maar of de beslisvaardigheid goedgenoeg is gezien de ernst van desituatie. Tenslotte is het oordeel over de wilsbekwaamheid- vooral in grensgevallen – alt ijd eenresultaat van een afweging van waarden. Als zelfbeschikkingsterk gewaardeerd wordt dan zal de balanseerder doorslaan naar wilsbekwaamheiddan wanneer veel waarde gehecht wordt aan de bestwil van depatiënt. Het is daaromvan groot belang om bij ingrijpende medische beslissingen de invloed van dezeafwegingtransparant te maken. De hulpverlener doet dat door zo zorgvuldig en concreet mogelijkdebeslisvaardigheid te beoordelen, te registreren en door belangrijke betrokkenen te latentoetsen. 2.Wat kan de aanleiding zijn voor de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid?• Weigering van eennoodzakelijk geachte behandeling, de wens om tegen het advies vande hulpverlener het ziekenhuis tewillen verlaten en/of een abrupte verandering in hetpsychologisch functioneren.• Twijfel aan de weloverwogenheid van een gegeven toestemming bij ingrijpende ofbelastendeverrichtingen met een ongunstige risk-benef it ratio voor de patiënt.Vragen kunnen dan zijn:• Wat is de huidige medische conditie en de prognose?• Welke behandelbeslissing ligt voor?• Hoe reageerde de patiënt op het behandelingsplan of zorgplan?• Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een steunsysteem,toezicht endergelijke, bij een gewenst vertrek uit het ziekenhuis tegen het adviesvan de hulpverlener.• Is er een wilsbeschikking aanwezig? 3.Neem een besluit om wel of niet de wilsbekwaamheid formeel te beoordelen.Vragen die de hulpverlener kan stellen, zijn:• Is een beslissing aan de orde waarvoor een expliciete en weloverwogen keuze van depatiëntnoodzakelijk is vanwege het belang van de beslissing voor de patiënt?• Zijn er gerede twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de te nemen beslissing?Wat vinden andere direct bij de zorg betrokken hulpverleners van de situatie?• Is er reden om bij de beoordeling een consulent te betrekken vanwege klinische comorbiditeitofcomplexiteit, zoals een psychiater, arts voor verstandelijk gehandicapten, neuroloogofverpleeghuisarts?• Is het wenselijk om de contactpersoon/-personen en de huisarts, verpleeghuisarts of artsvoorverstandelijk gehandicapten van de patiënt bij de procedure van beoordeling tebetrekken?De beoordeling van wilsbekwaamheid kan vanwege comorbiditeit door een consulentgedaan worden.De primaire behandelaar blijf t verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomsten de uitvoeringdaarvan (zie ook stap 15). 4. Bereid de patiënt voor op de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid.• Geef uit leg over de reden om de wilsbekwaamheid nader te beoordelen.Zeg bijvoorbeeld:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 338/375
- Wij willen met een kleine camera in uw maag kijken. Dat vinden wij voor uw gezondheidbelangrijk. Ikheb begrepen dat u dat niet wilt. Ik ben uw behandelaar. Daarom moet ikweten of u wel goed hebtbegrepen waarom wij dat onderzoek belangrijk vinden. Ook wil ikweten of u goed over uw beslissinghebt kunnen nadenken.• Geef uit leg over de aard en het doel van de beoordeling.Zeg bijvoorbeeld:- Ik wil nog eens de belangrijkste informatie op een rijt je zetten: wat wij weten over uw ziekteen watde voordelen en nadelen van het maagonderzoek zijn. Ook wil ik met u praten overwat er mogelijk is alsu de behandeling niet ondergaat. Daarna vraag ik u wat u van dieinformatie vindt. Tenslotte wil ikweten hoe u uw situatie zelf beoordeelt en hoe u tot uwbeslissing bent gekomen. 5.Verstrek adequaat informatie.• Geef de patiënt voldoende gelegenheid om kennis te nemen van de situatie en de optiesvooronderzoek en/of behandeling. Het kan in geval van bijkomende psychiatrische problematiekvoordelenhebben als een consulent/psychiater aanwezig is bij de informatieverstrekkingdoor de hulpverlener diezich bezig houdt met de somatische problematiek.• Bepaal van tevoren, afhankelijk van de aard van de klinische situatie en de context, peronderwerp 1tot 3 feiten die de patiënt moet weten voor een voldoende informed consent(aard en doel van hetonderzoek en/of de behandeling, de gevolgen en risico’s, alternatieven).• Houd bij het verstrekken van informatie rekening met het bevattingsvermogen eneventuelecognitieve en emotionele beperkingen van de patiënt. Een gesprek ‘op maat’ dataansluit bij debelevingswereld en het intellectuele niveau van de patiënt, vergroot diensmogelijkheid totzelfbeschikking. 6. Evalueer vervolgens de beslisvaardigheid.Het gaat daarbij om de volgende vaardigheden (of criteria):• Het vermogen een keuze uit te drukkenVraag bijvoorbeeld:- Heef t u besloten of u met het voorstel voor onderzoek en/of behandeling van uw arts (of vanmij)akkoord gaat?- Kunt u mij vertellen wat uw beslissing is?Herhaal deze vragen eventueel aan het einde van het interview.Onvermogen om een keuze uit te drukken kan een gevolg zijn van bijvoorbeeldbewusteloosheid,mutisme, ernstige desorganisatie van het denken of pathologische twijfelzucht.Als de patiënt niet in staat is tot verbale communicatie, probeer dan andere middelen tegebruikenzoals schrijven, een letterkaart of het laten knipperen met de ogen. Bij non-verbaalverzet van depatiënt, hij trekt bijvoorbeeld een infuus uit, is de vraag aan de orde ofde patiënt daarmee een keuzeof slechts ondervonden hinder uit.• Het begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing over het onderzoek en/ofdebehandeling.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij in uw eigen woorden zeggen wat ik u verteld heb (of wat uw arts u verteld heef t)over deaard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling enover de gevolgenof risico’s?- Kunt u ook in uw eigen woorden vertellen wat ik u verteld heb (of uw arts u verteld heef t)over anderemogelijkheden van onderzoek of behandeling en wat het onderzoek of de behandeling,of het nalatendaarvan, zal betekenen voor uw gezondheid?Tekorten in begripsvermogen kunnen het gevolg zijn van bijvoorbeeld bijwerkingen vanmedicatie,verstoorde ‘coping’ en angst, psychiatrische stoornissen, verstandelijke handicapsof de gevolgen vaneen hersentrauma.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 339/375
• Het besef fen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen wat u echt denkt dat er nu mis is met uw gezondheid?- Geloof t u dat u onderzoek of behandeling nodig heef t?- Wat zal het ef fect daarvan zijn?- Wat denkt u dat er gebeurt als u niet onderzocht of behandeld wordt?- Waarom denkt u dat uw dokter onderzoek of behandeling heef t aangeraden?Beperkingen van deze vaardigheid treden bijvoorbeeld op door wanen, hallucinaties encognitievestoornissen.• Logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van behandelopties.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen hoe u tot het besluit bent gekomen om het voorgestelde onderzoek ofdevoorgestelde behandeling te accepteren (of af te wijzen)?- Wat waren de factoren die belangrijk waren bij het komen tot het besluit?- Hoe heef t u die factoren tegen elkaar afgewogen?Deze vaardigheid kan beperkt zijn door stoornissen in zogenaamde ‘executieve’ cognitievefuncties dienoodzakelijk zijn voor het beredeneren van complexe situaties. 7. Als de hulpverlener (comorbide) psychiatrische problematiek vermoedt, dan moet bijbelangrijkebeslissingen ook een algemeen psychiatrisch onderzoek plaatsvinden. Voorde beoordeling vanwilsbekwaamheid is relevant of die psychiatrische problematiekinterfereert met bovengenoemdevaardigheden. Bovendien is het relevant te onderzoekenof een eventuele wilsonbekwaamheid tijdelijkis en of er mogelijkheden zijn om die wilsonbekwaamheidte verbeteren met psychofarmaca of andereinterventies. Bij neuropsychiatrischecognitieve stoornissen kan een neuropsychologisch onderzoekindicatiesgeven voor wilsonbekwaamheid. En met name handvatten geven voor een aangepastewijzevan voorlichting. 8. Verpleegkundigen of verzorgenden die dagelijks omgang hebben met de patiënt kunnenrelevanteinformatie of inzichten aanreiken. Overleg met andere betrokken hulpverleners.Over ingrijpende beslissingen die in een somatisch ziekenhuis worden genomen,moet met de huisartsoverlegd worden. Voor personen die langdurig in een verpleeghuiszijn opgenomen, zal eenverpleeghuisarts mogelijk de aangewezen persoon zijn; voor verstandelijkgehandicapten zal datmogelijk de AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten)zijn. De hulpverlener moet wel hetberoepsgeheim in acht nemen. 9. Overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt voor aanvullende informatie overeventuelebeperkingen van de beslisvaardigheid en over de relevante context, zoals bijvoorbeeldhet toezicht ende ondersteuning in de eigen leef situatie na ontslag uit het ziekenhuistegen advies. 10. Beoordeel aan de hand van de criteria ad. 4 of de patiënt als wilsbekwaam of wilsonbekwaammoetworden beschouwd. Heef t de patiënt voldoende vaardigheid voor de aarden de reikwijdte van de aande orde zijnde beslissing? 11. Bespreek dit oordeel zo goed als mogelijk met de betrokken patiënt. En ga na of en hoedebeslisvaardigheid kan worden bevorderd. Overweeg meer tijd te nemen om de situatiemet de patiëntte exploreren, om diens opvattingen, angsten en onzekerheden verder tebespreken. Mogelijk is er eenbeter moment voor het informed consent of is het nuttigeen vertrouwenspersoon bij het gesprek tebetrekken.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 340/375
12. Is de patiënt wilsonbekwaam? Overweeg de kans op herstel van wilsbekwaamheid enbeoordeel degebieden waarin de patiënt wel beslisvaardig is. Overweeg verdere besluitvorminguit te stellen. 13. Bespreek de beoordeling van wilsbekwaamheid met de vertegenwoordiger, verstrek debenodigdeinformatie en vraag toestemming. Onderzoek of de vertegenwoordiger zichin zijn of haar afweginglaat leiden door het belang van de patiënt. Kan met behulp vandeze of andere informanten, of met eenbeschikbare wilsbeschikking, de wil ‘gereconstrueerd’ worden? Als de keuze van de vertegenwoordigerernstig nadeel voor de patiëntoplevert, kan de hulpverlener in het belang van de patiënt zelf standigeen beslissingnemen. 14. Als de patiënt zich verzet tegen onderzoek of behandeling, bepaal dan extra zorgvuldig:
de noodzaak van het onderzoek en/of de behandeling,
de kans op succes,
het gevaar en de belasting,
de indicatiestelling volgens de regels der kunst en
de somatische, psychische en sociale gevolgen van het wel of niet onder dwangbehandelen.
Zijn er minder ingrijpende alternatieven, zoals een tijdelijk uitstel van onderzoek ofbehandeling in deverwachting dat de beslisvaardigheid tijdig zal herstellen? Overleg bijverzet als het gaat omingrijpende beslissingen alt ijd met een collega. Consulteer alt ijdeen psychiater als het gaat ompsychiatrische comorbiditeit. 15. Besluit, na bovengenoemd overleg, of uitvoering van het onderzoek of de behandelingnodig is omernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Het is voor de transparantievan de besluitvorming en dehelderheid van de daarbij gebruikte argumenten nuttig omde wilsbekwaamheid los te beoordelen vande ernst en de gevolgen van de beslissing. Zokan een bepaalde mate van wilsonbekwaamheid binnende ene context tot het oordeelleiden dat de hulpverlener het (wilsonbekwame) verzet respecteert,terwijl de omstandighedenen de gevolgen van een zelfde type beslissing bij een andere patiënt tot hetoordeelkunnen leiden dat de hulpverlener in het belang van de zich verzettende wilsonbekwamepatiëntwel handelt. Bij het besluit om een wilsonbekwame patiënt wel – eventueel onderverzet – of niet tebehandelen, heef t de behandelaar een eigen verantwoordelijkheid enbevoegdheid die nietovergedragen kan worden aan bijvoorbeeld een ethische commissie. 16. Blijf de wilsonbekwame patiënt zoveel mogelijk informeren en bij het onderzoek en debehandelingbetrekken. 17. Overweeg, als het om een langduriger wilsonbekwaamheid gaat, het belang van eenstructurelevertegenwoordiging. Als de patiënt niet eerder zelf schrif telijk een persoonlijkgemachtigde heef taangewezen (hetgeen uit oogpunt van belangenbehartiging zekerevoordelen kan hebben), en departner of andere in de WGBO genoemde familieleden nietals (vaste) vertegenwoordiger optreden,rest de mogelijkheid om de rechter te verzoekeneen curator of een mentor te benoemen. 18.Het is verstandig om de wijze en inhoud van de beoordeling van wilsonbekwaamheid endeoverwegingen die tot dwang leiden, als ook het gevoerde overleg daarbij, in het dossier vast teleggen. Gebruikte literatuurA.J. Tholen, ‘Zelfbeschikking en bekwaamheid’ in: A.F.G. Leentjes e.a. (red.), Consultatievepsychiatrie in
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 341/375
de praktijk, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2004, p. 127-129.T . Grisso and P.S. Appelbaum, ´The MacArthur Treatment Competence Study III. Abilit ies ofpatients toconsent to psychiatric and medical treatments’, Law and Human Behavior, 19, 149-174.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 342/375
Randvoorwaarden bij dwang en drang in de GGZ
Welke bouwkundige en organisatorische factoren zijn ef fectief in het voorkomen en/of beperken
en/of zorgvuldig uitvoeren van dwangmaatregelen?
De werkgroep beveelt aan dat het management van de instelling beleid ontwikkelt op bepalende
randvoorwaarden.
In deze module komen de randvoorwaarden aan de orde die mogelijk ef fectief zijn, hetzij bij het
voorkomen van dwangmaatregelen, hetzij bij het zorgvuldig, kortdurend en humaan uitvoeren ervan.
De werkgroep vond zowel op het gebied van preventie als op het gebied van zorgvuldige uitvoering
van de behandeling, in wetenschappelijke zin zeker aanwijzingen voor het ef fect van aanpassing van
randvoorwaarden. Het zijn aanwijzingen en geen def init ief bewijs, omdat op de methodologische
kwaliteit van de studies - zoals besproken in de modules 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en
drang' en 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' - nog al wat af te dingen is. Naast de
wetenschappelijke studies zijn verschillende artikelen, rapporten en boeken gebruikt bij het opstellen
van de tekst.
De werkgroep hecht eraan op te merken dat de preventie van dwang en het zorgvuldig toepassen
ervan indien nodig, een complex proces inhouden dat veranderingen vereist op verschillende niveaus
van het zorgsysteem. Zoals in de vorige modules werd betoogd, gaat het hierbij niet alleen om de
zorgvuldige uitvoering van nieuwe werkwijzen, maar ook om een transit ie in het denken, doen en
organiseren van de noodzakelijke zorg zelf . Een dergelijke omslag moet tot een systeemverandering
leiden en vraagt om een aanpak op alle niveaus van het systeem (micro, meso en macro). Het gaat om:
1. het verbeteren van de competentie van de professional;
2. het werken in teamverband;
3. het aanpassen van de organisatie;
4. het creëren van een doeltref fend wettelijk kader.
Op alle systeemniveaus zijn veranderingen nodig, wil het proces naar minder dwang en naar humaner
gebruik van dwang, kans van slagen hebben. De integrale benadering die gevraagd wordt, vereist
maatregelen op zorginhoudelijk, organisatorisch en bouwkundig niveau.
Deze module gaat met name in op de twee laatstgenoemde niveaus.Die liggen niet direct in de
beïnvloedingssfeer van de individuele professional, maar zijn meer de verantwoordelijkheid van het
management. Het management moet zorgen voor een adequate organisatie met het juiste
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Inleiding
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 343/375
behandelklimaat en voldoende en competent personeel en voor een zodanig bouwkundig ontwerp dat
dwangtoepassingen zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen en, indien nodig, humaan kunnen
worden uitgevoerd.
De volgende randvoorwaarden worden in deze module behandeld: inrichting en bouwkundige
voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteit en
administratieve lastendruk.
De werkgroep vond in de literatuur verschillende randvoorwaarden voor het voorkómen, beperken of
zorgvuldig uitvoeren van dwangmaatregelen. Er zijn aanwijzingen dat de besprokenrandvoorwaarden
bijdragen aan dwangreductie, hoewel er geen overtuigend bewijs voor is gevonden in het
geraadpleegde onderzoek. Het management van de ggz-instelling moet aandacht hebben voor een
integrale benadering bij het beleid inzake reduceren van dwang in de psychiatrie. Een integrale
benadering vraagt van het management aandacht voor samenhang op het gebied van bouwkundige
voorziening, zorginhoudelijke vraagstukken, samenwerking in het team en organisatieaanpassingen.
Inrichting en bouwkundige voorzieningen
‘Een optimale f ysieke omgeving of healing environment bevordert herstel, welzijn en tevredenheid en
kan negatieve emoties, zoals angst, stress, agitatie en agressie, en escalatie van agressief gedrag
voorkomen of helpen reduceren.’ (IGZ / TNO, 2013). Uit onderzoek komt naar voren dat diverse
omgevingskenmerkenvan invloed zijn op vrijheidsbeperkende maatregelen (Schaaf et al., 2012;
Borckardt et al. (2011). Dit betref t zaken als privacy en autonomie, het veiligheidsniveau, de sfeer op
de afdeling en de inrichting daarvan (gebruik van kleuren, planten, domotica). Er is een website met een
onlinetool (OAZIS) die kan helpen bij het inrichten en verbeteren van de f ysieke omgeving van een
gedwongen opname- en verblijf safdeling[1].
Stichting PVP bepleit op juridische gronden voor het recht van de patiënt om te beschikken over vrij
toegankelijke nieuwsvoorziening (internet, kranten, bladen, etc.) bij dwangopneming in de psychiatrie.
Op elke gesloten afdeling zou er een veelzijdig aanbod van alle varianten van nieuwsvoorzieningen
moeten zijn, zonder f inanciële drempel. De werkgroep onderschrijf t dit standpunt. In het aanverwante
item ‘Kernwaarden intensieve zorg en bouwkundige aspecten’ is een tabel opgenomen waarin de
kernwaarden van intensieve zorg verbonden worden met bouwkundige aspecten van de ruimten en
inrichting.
De veldnorm Insluit ing van de IGZ vereist dat er vanaf 15 mei 2013 geen nieuwe separeer- of
af zonderingsruimten mogen bijkomen. Patiënten mogen in de toekomst alleen nog worden ingesloten
Conclusies
Samenvatting literatuur
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 344/375
in een extra beveiligde kamer (EBK) met intensieve zorg. De veldnorm behandelt de eisen waaraan de
EBK moet voldoen (ten Voorde et al., 2013).
Wanneer de toekomstige wet op het gebied van de forensische zorg (WFZ) van kracht wordt, komt
naar verwachting een groep patiënten uit deze voorziening naar de reguliere ggz. De werkgroep
benadrukt dat deze groep extra aandacht vraagt als het gaat om beveiliging, personele inzet en
bouwkundige voorzieningen.
Behandelklimaat
Het behandelklimaat of cultuur schept de voorwaarden voor goede zorg op de afdeling. Het
behandelklimaat bestaat uit een samenstel van normen en waarden van medewerkers, een gedeelde
visie op het belang van dwangreductie en de daarbij passende interventies en werkwijzen en de
bereidheid om daarover met elkaar in gesprek te gaan en ervaringen te delen. Het multidisciplinaire
team is bepalend voor het behandelklimaat. Het team heef taf spraken over opname, behandeling en
evaluatie en de wijze van omgaan met elkaar vastgelegd en heef t regelmatig onderling overleg. Het
team bestaat idealiter uit de volgende personen, die meestal ook een achterliggende vakdiscipline
vertegenwoordigen: psychiater, verpleegkundige, psycholoog, verpleegkundig specialist,
ervaringsdeskundige, vaktherapeut en activiteitenbegeleider (HIC, 2013). De werkwijze van het team
wordt gekenmerkt door onderhandelen en samenwerken.
De attitude van medewerkers is open en gericht op leren van elkaar. Er is ruimte voor ref lectie op eigen
en andermans handelen. Ref lectie, intervisie en moreel beraad beïnvloeden de afdelingscultuur positief .
De afdeling ontwikkelt een concreet pakket aan maatregelen gericht op het verminderen van
dwangmaatregelen en het zo min mogelijk uitvoeren van separaties.
Managers en leidinggevenden van teams hebben de verantwoordelijkheid voor een goed
behandelklimaat op de afdeling. Een goed behandelklimaat bestaat onder meer uit respectvolle
bejegening, regelmatige risicotaxatie, proactief handelen op deze taxaties, bespreken van gevoelens
van onveiligheid en ‘blamef ree’ nabespreken van crisisopnamen en risicovolle situaties. Het team werkt
daaraan door toepassing van af spraken, regels en regelmatig overleg. Het bestuur van de instelling
heef t de procedure tot en de verschillende stappen na een besluit tot dwangopname zorgvuldig
gedocumenteerd. De werkgroep MDR beveelt de opnemende instelling aan de noodzakelijke acties en
maatregelen in geval van noodsituaties in richtlijnen vast te leggen en deze richtlijnen te borgen in het
kwaliteitssysteem van de organisatie. Scholing in acties en maatregelen moet worden aangeboden.
Samenwerken
Zoals eerder beschreven, is samenwerken cruciaal voor preventie van dwang en dwangreductie. Dat
geldt voor de samenwerking op de afdeling, in het ambulante (F)ACT-team, met de crisisdienst en met
familie/naastbetrokkenen. Afspraken over wie-wat-wanneer doet, moeten per patiënt worden
vastgelegd, gemonitord en geëvalueerd. Dat geldt ook voor af spraken met woningbouwcoöperaties,
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 345/375
scholen, jeugdhulpverlening en andere betrokken maatschappelijke organisaties. Wanneer aan de dwang
een gevaarlijke situatie voorafgaat, issamenwerking met de polit ie van het grootste belang. Hierover
moeten ook af spraken gemaakt zijn.
In het geval van minderjarige patiënten is samenwerking met de jeugdhulpverlening natuurlijk van
belang, in het bijzonder voor minderjarigen die onder toezicht staan. Dit geldt echter ook als het gaat
om de af stemming welke jongeren behandeld dienen te worden op een Bopz-afdeling en welke op een
(psychiatrische) observatie- of behandelafdeling van een instelling voor gesloten jeugdzorg. Per2015 is
de gemeente verantwoordelijk voor adequate hulp in alle sectoren van de jeugdhulpverlening. De
werkgroep MDR acht het van groot belang dat deze zorg voldoet aan de kwaliteitseisen die landelijk
zijn opgesteld en o.a. in deze richtlijn zijn beschreven.
Samenwerking tussen behandelaren op de afdeling moet goed worden geregeld en worden vastgelegd
in procedureaf spraken. Er moeten regelingen zijn voor overdracht, gebruik van de uitkomsten van
risicotaxatie, patiëntoverleg en intervisie. Daarbij moet erop worden toegezien dat deze regels en
af spraken worden nagekomen. Een coachende leiderschapsstijl past hier goed bij (Van Mierlo et al.,
2013).
Verder is de samenwerking met naasten, met name als het gaat om bijstellen van het signaleringsplan en
het organiseren van ondersteuning na ontslag, van groot belang.
Deskundigheidsbevordering
De werkgroep MDR onderstreepthet grote belang van deskundigheidsbevordering. In de paragraaf
over preventie is reeds aangegeven dat scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad
bijdragen aan de gewenste deskundigheid en aan het behandelklimaat. Deskundigheidsbevordering is
benodigd voor zowel de hulpverlener als ervaringsdeskundigen en naasten. Deze vergroot de kennis en
vaardigheden, verbetert de samenwerking en bevordert de eenduidigheid van communicatie. Psycho-
educatie is een belangrijk middeldat kan worden ingezet voor deskundigheidsbevordering bij naasten
(zie de module ‘Preventie in de GGZ’).
Blijvende aandacht voor deskundigheidsbevordering in de praktijk is een vereiste (Van den Bos &
Harmsen et al., 2012).
Capaciteit
Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van meer personeel positief samenhangt met minder
separaties (O’Malley e.a., 2007). In de modules 'Preventie dwang en drang in de GGZ' en 'Uitvoering en
evaluatie dwangtoepassingen' wijst de werkgroep op het belang van één-op-éénbegeleiding. De
instelling moet derhalve zorgdragen voor voldoende capaciteit om deze intensieve begeleiding
mogelijk te maken. De werkgroep bepleit dat het management van de kliniek zorgt voor voldoende en
competent personeel.Wanneer nodig, bijvoorbeeld in geval van crises, moet extra personeel snel
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 346/375
oproepbaar zijn en ingezet kunnen worden. Op bepaalde momenten, zoals overdrachtsmomenten, kan
dit logistiek moeilijk te realiseren zijn. In dergelijke situaties moet het uitblijven van één-op-
éénbegeleiding zo kort als mogelijk duren.
Er zijn signalen dat op grond van wettelijke bepalingen en normeringen er een forse toename is van de
administratieve taken, waardoor de noodzakelijke aanwezigheid van hulpverleners op de werkvloer
onder drukstaat. De werkgroep vindt dat er naar een optimale verhouding gezocht moet worden
tussen administratieve taken (diverse registraties) en zorgtaken voor het personeel. Verder is de
werkgroep van mening dat een nadere kostenanalyse gemaakt dient te worden naar administratieve
lasten, benodigde bezetting op de afdelingen en naar de ratio indirecte en directe tijd van de
hulpverleners. Een dergelijke analyse valt buiten het bestek van de opdracht van de werkgroep.
Administratieve lastendruk
Zoals vermeld, moet er aandacht komen voor de administratieve lastendruk bij de uitvoering van
dwang, die vooral verpleegkundigen veel t ijd kost. Het terugdringen van die druk was een belangrijke
doelstelling van het inmiddels verworpen Bestuurlijk Akkoord in de GGZ. De werkgroep MDR bepleit bij
alle betrokken partijen, waaronder de overheid, gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders, dat
zij zich blijvend actief inzetten om de administratieve lastendruk te verlagen. Ook pleit de werkgroep
MDR voor onderzoek naar de mogelijkheid van een landelijke dataset van beknopte formulieren en
formats die in de instellingen gebruikt kan worden.
Bopz-bureau
Verder vraagt de werkgroep aandacht voor het bureau Bopz en in de toekomst het bureau WvGGZ. Dit
bureau verricht de ondersteunende taken voor de geneesheren-directeuren. Het bureau verzamelt
belangrijke informatie over het functioneren van de Wet Bopz in de praktijk. Deze informatie is van
belang bij preventie van dwang en voor het leveren van managementinformatie. Het is van belang om
het toekomstige bureau WvGGZ uit te rusten met voldoende personeel, aangezien de taken van de
geneesheren-directeuren onder de toekomstig wet in omvang en complexiteit toenemen.
[1]http://oazis.nl
Bestuurlijk Akkoord toekomst GGZ (2012). Periode 2013-2014, Den Haag.
Borckardt, J.J., Madan, A., Grubaugh, A.L., Danielson, C.K., Pelic, C.G., Hardesty, S.J., et al. (2011).
Systematic investigation of init iatives to reduce seclusion and restraint in a state psychiatric hospital.
Psychiatric Services, 62, 477-483.
O'Malley, J.E., Frampton, C., Wijnveld, A., &Porter, R.J.(2013). Factors inf luencing seclusion rates in an
Referenties
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 347/375
adult psychiatric intensive care unit. Journal of psychiatric intensive care,3, 93-100.
Schaaf , P.S., Dusseldorp, E., Keuning, F., Janssen, W.A., & Noorthoorn, E.O. (2013). Impact of the
physical environment of psychiatric wards on the use of seclusion. Brit ish Journal of Psychiatry, 202,
142-149.
Van den Bos, C., Koeven, H. van,& Widdershoven, T .P. (2013). Nieuwsvoorziening bij dwangopneming:
De norm ontbreekt. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid,68, 50-54.
Van den Bos, L., &Harmsen, H., red. (2012). Slotrapportages GGZ instellingen, projectgelden
terugdringen dwang en drang 2012. Amersfoort: GGZ Nederland.
Van Mierlo, T ., Bovenberg, F., Voskes, Y., & Mulder, N. (2013). Werkboek HIC: High en intensive care in
de psychiatrie. Utrecht: De T ijdstroom.
Voorde, F.J.J. ten, Schaaf , P.S. van der, Klein, A.W., Aalst, H.J.M. van der, Keuning, F.M., &Heumen, S.P.M.
van (2013). Vrijheidsbeperking in de GGZ: veldnorm insluit ing. Soesterberg: TNO.
Laatst beoordeeld : 31-05-2016
Laatst geautoriseerd : 31-05-2016
Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de
nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de
Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van
de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen,
moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.
Init iatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP).
Doel
Autorisatiedatum en geldigheid
Initiatief en autorisatie
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 348/375
Doel
Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan
zorgprofessionals betref fende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en
noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het
bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het
gebruik van drang.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de
besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland.
De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen
onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en
andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn
directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.
De werkgroep MDR heef t zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden
van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden
van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het
gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.
Lieuwe de Haan (voorzitter)
Otto-Jan Bikker
Christien van der Hoeven
Irma de Hoop
Rutger Colin Kips
Jan de Moor
Niels Mulder
Anneriek Risseeuw
Elsa Stam
Astrid Vellinga
Rianne Vermeulen
Erin Wagenaar
Bas van Wel
Bert van der Werf
Marieke van de Ven – tot september 2014
Yvonne van Gaal – tot oktober 2014
Samenstelling werkgroep
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 349/375
Samenstelling Adviesgroep
C.J. Bavinck
Mw. J. Beernink
K. Bets
R. Beuk
Niels Bouwhuis
I. Elsakkers
A. Faber
I. Hoes-van der Meulen
A.J.K. Hondius
H. Kleijwegt
T. Kreuger
I. Lampe
U. Nabitz
E. Noorthoorn
W. Nugteren
P. Pierik
R. van de Sande
J. Selnick Marzullo
R. Smits
G. Uijterwaal-op ’t Roodt
P. Ulrich
Y. Vreeker
A.M. Wessels
M. van de Ven
T.P. Widdershoven
G. Widdershoven
Y.Voskes
J. Legemaate
R. Zuijderhoudt.
Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van
toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle
groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de
Inbreng patiëntenperspectief
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 350/375
toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de
voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze
richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.
De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betref fende patiënten in de algemene
psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in
(dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specif ieke
maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp
in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een
verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden
vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische
voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het
moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep
waarop deze richtlijn van toepassing is.
Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en
intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden
behandeld, komt binnen af zienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen
worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale
forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger
(WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg
in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg,
worden in deze richtlijn niet meegenomen.
Evidence based
De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben
deelgenomen, heef t, onder voorzitterschap van prof . dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het
Trimbos-instituut heef t het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heef t in het begin- en
eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor
samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.
De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based
richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heef t de werkgroep een serie
uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden,
Methode ontwikkeling
Werkwijze
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 351/375
interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en
naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module
opgenomen.
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn
besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van T ilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire
richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO,
PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen,
validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) ef fecten voor
de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie
en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het
Trimbos-instituut.
Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de
werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op
gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de
onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als
patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan
de orde in aparte paragrafen.
Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat
komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan
vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen
moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is,
wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en
familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.
De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden
geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de
werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden
commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heef t
commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.
[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare
bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk
systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschrif ten. Op grond daarvan is een
wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen
niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is
aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het
tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in
peer-reviewed tijdschrif ten, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 352/375
conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en
methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).
Bijlage
AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING
Tien aanbevelingen voor de hulpverlener voor omgaan met familie en naastbetrokkenen van patiënten(GGZ Eindhoven, 2009).
1. Vraag informatie aan de familie en spreek met hen over de wijze van aanpak van decrisis en de
gewenste bejegening van de cliënt. Nodig familie uit tot een familie-eigeninbreng. Een familie-
eigen visie is iets anders dan het overnemen van de visie van dehulpverlening.
2. Informeer familieleden over de procedures bij (gedwongen) opname. Volg daarin deaanbevolen
richtlijn.
3. Informeer naastbetrokkenen over de gang van zaken op de afdeling; laat hen de kamerszien en
ook de separeer; houd een opnamegesprek samen of apart metnaastbetrokkenen.
4. Voorkom separatie. Separatie is traumatisch voor de cliënt en voor de familie.
5. Ingeval een cliënt op dat moment het betrekken van familieleden afwijst, laat familieledendan niet
in de kou staan. Zij hebben recht op niet-cliëntgebonden, algemene informatieen ondersteuning
voor zichzelf .
6. Neem het init iatief om vanaf het begin een samenwerkingsrelatie op te bouwen
metnaastbetrokkenen. In een goede samenwerkingsrelatie verwacht familie overleg bijdreiging
van separatie en zeker wanneer separatie heef t plaatsgevonden.
7. Informeer familieleden over de psychische stoornis van hun familielid en denk methen mee hoe
ermee om te gaan.
8. Toon respect voor cliënt en zijn familie en laat zien dat hun inbreng ertoe doet.
9. Betrek familieleden bij het opstellen van een signaleringsplan, noodplan enbehandelplan.
10. Zoek als hulpverlener ook zelf steun want een separatie is dikwijls een uit de handgelopen
machtsconf lict dat voorkomen kan worden.
ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD
VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 353/375
afzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog nietvolgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader datdaarmee ontstaan is.Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van anderewetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.
InleidingDwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaalaantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als hetvoorkomt, gaat het alt ijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt endiens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én opbetrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering vandwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling (Van T ilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bijde zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel nahet verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ookvanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoef te gevoeld aan eenmultidisciplinaire richtlijn.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 354/375
In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden deopstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ookmoet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Vande Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verdertoegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep omdwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. Deafgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederlandveel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichtende instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het makenvan een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is datin de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de teverlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijf taanbevelingenover preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in depraktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingenonderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijken overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten. VisieDe werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang alt ijdgericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel vande patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van deidentiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In deliteratuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ookwel drie dimensies van herstel onderscheiden:
1. symptomatische herstel, waarvoor goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling
en het leren van zelfmanagement van symptomen belangrijk zijn;
2. maatschappelijk herstel, waarvoor rehabilitatie en bestrijding van stigma erg belangrijk zijn;
3. persoonlijk herstel, dat primair gaat om de patiënt zelf , waarbij zelfhulpgroepen en andere
herstelondersteunende interventies een rol spelen (Couwenbergh et al., 2014).
Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. DwangVan dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldt
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 355/375
dat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen inpsychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrischeinstelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig isdat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Dezeprocedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten. DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.
[3 ]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 356/375
Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dataan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen tengrondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drangeen ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003). LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit afmet een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van de
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 357/375
patiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.De module 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' neemt vervolgens de uitvoering van dedwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voordwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie,herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang,evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. Detoekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandelingin de ambulante situatie. Het module beschrijf t enkele mogelijkheden voor ambulantedwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het module staan enkele aanbevelingen geformuleerd.In de module 'Randvoorwaarden dwang en drang' komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnenhelpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaanuitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit module behandeld: inrichting enbouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteiten administratieve lastendruk.Onder 'aanverwant' staat informatie over enkele relevante instrumenten en checklijsten. Literatuur
Dröes, J.,& Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met
Engelstalige literatuur. T ijdschrif t voor Rehabilitatie, 19 2, 6-16.
Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelf t, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T .A. van, Klundert,
J.L.M. van de, redacteuren. (2004).Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de
praktijk. Houten: Bohn Staf leu Van Loghum.
GGZ Nederland (2009).Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap.Visie op de (langdurende) zorg
aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Amersfoort: GGZ Nederland.
Henselmans, H. (1993).Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delf t: Eburon.
Lindt, S.M. van de, Kok, I., Franx, G. (2009).Voorstudie naar de wenselijkheid en haalbaarheid van
een multidisciplinaire richtlijn Dwang en Drang. Utrecht: Trimbos-instituut.
Pols, J. (2000). Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin, D. (red.).
Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 130-148). Assen: Van Gorcum.
T ilburg, W. van, Veldhuizen, J.R. van, Beijaert, E.W., Ven-Dijkman, M.V. van de, Mulder, C.L., Schulte,
P.F.J., et al., redacteuren (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling NVvP.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 358/375
Utrecht: De T ijdstroom.
Verkerk, M.A. (2001). Over drang als goed zorgen: een zorgethischebenadering. T ijdschrif t voor
Geneeskunde en Ethiek, 11, 101-106.
Verkerk, M.A., Polstra, L., &de Jonge, M. (2003). Drang in de zorgpraktijk. T ijdschrif t voor
Psychiatrie,45, 539-549.
[1] In deze MDR zal daar waar de tekst verwijst naar de aandoening i.h.a. de term psychische stoornisworden aangehouden, indien de tekst verwijst naar de zorg zal de term psychiatrisch gebruikt worden.Hiermee sluit de tekst aan bij de terminologie uit de DSM, waarin gesproken wordt van ‘psychischestoornis’. In citaten kan hiervan afgeweken zijn.[2] Naast deze Bopz-titels bestaat er ook nog de mogelijkheid dat iemand in een Bopz-instelling wordtopgenomen onder een justit iële titel, voor deze gevallen geldt dat de rechtspositie onder de opnamegelijkgeschakeld is aan mensen die onder een Bopz-titel zijn opgenomen.[3]De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (2003).[4] Deze beginselen worden nader toegelicht in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.AMST ERDAMSE VIGNET MET HODE
De vignetmethode bestaat oorspronkelijk uit twee delen: een deel waarin op gestandaardiseerdewijze relevante informatie wordt gegeven (het vignet) en een deel waarin vragen worden gesteld overdeze informatie. Gezien ervaringen uit andere instrumenten is het van belang relevante informatie tegeven over de aard van de aandoening, de voor- en nadelen van behandeling en eventuele alternatievenvan behandeling. Een gestandaardiseerde presentatie hiervan is voor de klinische praktijk van minderbelang dan voor wetenschappelijk onderzoek. Score 0 = er wordt geen antwoord of een onjuist antwoord gegeven.Score 1 = er wordt een antwoord gegeven met onjuiste en juiste elementen.Score 2 = er wordt een juist antwoord gegeven. Informatie begrijpen (0 – 6)
Kunt u iets vertellen over de aandoening die u hebt (0 – 2)
Kunt u iets vertellen over de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Kunt u een aantal voor- en nadelen benoemen van de voorgestelde behandeling (0 – 2)
Een keuze maken (0 – 2)
Kunt u vertellen of u de voorgestelde behandeling wilt (0 – 2)
Rationeel voor- en nadelen afwegen (0 – 8)
Wat zijn de redenen dat u de behandeling wel of niet kiest?
De patiënt noemt enkele gevolgen van de behandeling (0 – 2)
De patiënt vergelijkt behandelalternatieven (0 – 2)
De patiënt noemt gevolgen die anders zijn dan die in de informatie zijn gegeven door de arts (0 –
2)
[1]
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 359/375
De keuze van de patiënt volgt logisch uit zijn of haar afweging van de voor- en nadelen
Waarderen (0 – 4)
Welke invloed heef t u keuze op uw gezondheid? (0 – 2)
[1]Uit: A. Vellinga. Wilsbekwaamheid in de psychiatrie (Module 19).In: Denys, D., & Meynen, G., (red.).Handboek psychiatrie en f ilosof ie. Utrecht: De T ijdstroom.GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST
Overgenomen uit de richtlijn besluitvorming dwang, 2008. Dit is een protocol voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, te gebruiken bij ibs- en rm-beoordelingen in de psychiatrie (versie 15 maart 2006). De auteur van deze checklist is prof .dr. C.L.Mulder, Onderzoekcentrum O3, Rotterdam, c.l.mulder@erasmusmc.nl (Mulder e.a., 2006). Algemene instructie
Geef de score die u het meest waarschijnlijk acht.
Wanneer iemand is opgenomen of in detentie verkeert: geef die score die van toepassing zou
zijn wanneer iemand buiten de kliniek (of de gevangenis) zou verblijven.
Algemene gegevensDatum: …Naam: …Geboortedatum: …Geslacht: 0 man 0 vrouwGeboorteland patiënt: …Geboorteland vader: …Geboorteland moeder: …Psychotische stoornis 0 Ja 0 NeeBipolaire stoornis 0 Ja 0 NeeVerslaving 0 Ja 0 NeeAndere as I-stoornis(sen) 0 Ja 0 NeeNamelijk: …Namelijk: … Een van de hiervoor genoemde as I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeBorderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeAntisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeNarcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeePersoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 NeeAndere as II-stoornis 0 Ja 0 NeeVerstandelijke handicap 0 Ja 0 NeeEen van de hiervoor genoemde as II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeGAF-score symptomen …GAF-score handicap of belemmeringen …
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 360/375
De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 NeeEr is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 NeeEr is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 NeeIs nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 NeeHeef t eerder IBS gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder RM gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 NeeZit nu in de gevangenis 0 Ja 0 NeeHeef t recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 NeeHeef t een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee I ) Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geensuïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heef tgehad over suïcide of ernstige automutilatie.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachtenover suïcide of automutilatie heef t gehad, maar wel een voorgeschiedenis heef t met eenzelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten oversuïcide of automutilatie heef t gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen omzichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging ofernstige automutilatie heef t uitgevoerd.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heef tgehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met eensuïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heef tgehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zaltoebrengen
Ja Nee O p m erking en
1 Pleeg t p a ra su ïcid e 1 0 …
2 Heeft su ïcid a le g ed a chten 1 0 …
3 Heeft co ncrete su ïcid a le p la nnen 1 0 …
4 Heeft vo o rb ere id ing en vo o r su ïcid e g etro ffen 1 0 …
5 Is n iet b ere id o m no n-su ïcid ea fsp ra ken te m a ken 1 0 …
6 Ho ud t z ich n iet a a n no n-su ïcid ea fsp ra ken 1 0 …
7 Verto o nt a uto m uti la tie 1 0 …
8 Vo elt z ichze lf to ta a l wa a rd elo o s en wil d o o d 1 0 …
9 Heeft g een ho o p o p d e to eko m st en d enkt b eter d o o d te kunnen z i jn 1 0 …
10
And ers , na m eli jk.: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
II ) Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 361/375
0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan maatschappelijke ondergang en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand maatschappelijkadequaat functioneert, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van maatschappelijkeondergang, bijvoorbeeld uit huis is gezet wegens schulden, een periode heef t doorgemaakt vandakloosheid, ernstige conf licten heef t gehad met instanties, buren en familie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand matigemaatschappelijke problemen heef t, bijvoorbeeld schulden, problemen met justit ie, conf licten metinstanties en buren, familie of vrienden, maar die wel in staat is om zichzelf , eventueel met hulp vananderen, in de maatschappij staande te houden.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand ernstigemaatschappelijke problemen heef t gehad,bijvoorbeeld hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en buren, familie of vrienden en/of dreigende dakloosheid, maar dienog net in staat is om zichzelf , eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand maatschappelijkten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en/of familie of vrienden en dakloosheid, en die niet meer in staat is omzichzelf , ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat
Ja Nee O p m erking en
1 D a klo o sheid 1 0 …
2 D reig t hu is kwijt te ra ken 1 0 …
3 Geeft vee l g e ld u it 1 0 …
4 Heeft fina ncië le p ro b lem en 1 0 …
5 Uitkering o f sa la r is kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
6 (Vri jwi l l ig ers )werk kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …
7 Vers to o rt re la ties m et a nd eren 1 0 …
8 Ko m t in a a nra king m et d e p o l itie 1 0 …
9 Mo et vo o r d e rechter ko m en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
III ) Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan zelf verwaarlozing en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de laatste maand normaalverzorgt, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van zelf verwaarlozing. Er kanbijvoorbeeld sprake geweest zijn van vermagering door niet eten, of zeer lang niet wassen en indezelfde kleding lopen, waardoor er destijds problemen zijn ontstaan.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand heef tverwaarloost, bijvoorbeeld door het haar onbewust te laten groeien en niet te wassen, in vieze klerente blijven lopen, of het huis laten vervuilen, maar bij wie dit nog niet tot vermagering of hygiënischeproblemen heef t geleid.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 362/375
3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstigverwaarloost, hetgeen bijvoorbeeld blijkt uit in vieze kleren lopen, vies ruiken, het huis laten vervuilen,of slecht eten en bij wie dit tot vermagering of matige hygiënische problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerernstig heef t verwaarloosd. Deze persoon kan bijvoorbeeld stinken, in ernstig vervuilde kleren lopen ofzijn huis ernstig vervuilen, of zeer slecht eten. Dit gedrag heef t tot ernstige problemen geleid zoalsvermagering, uitdroging, of ernstige hygiënische problemen. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen
Ja Nee O p m erking en
1 Wa s t z ichze lf n iet 1 0 …
2 Eet n iet 1 0 …
3 Eet vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld ka ttenvo er) 1 0 …
4 D rinkt n iet 1 0 …
5 D rinkt vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld s la o l ie ) 1 0 …
6 Is verm a g erd 1 0 …
7 La b o ra to rium a fwijking en, b i jvo o rb eeld te wein ig ka l ium 1 0 …
8 Sla a p t b u iten 1 0 …
9 Sla a p t b u iten en kleed t z ich o nvo ld o end e teg en ko u o f reg en 1 0 …
10
Verzo rg t het ha a r n iet 1 0 …
11 Heeft ha a rlu is o f kleerlu is 1 0 …
12
Heeft s churft 1 0 …
13
D ra a g t vieze kleren 1 0 …
14 Ruikt vies 1 0 …
15
Verwa a rlo o s t hu isho ud en 1 0 …
16
Huis is een ro m m el 1 0 …
17 Huis s tinkt 1 0 …
18
O rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
19
Niet-o rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …
20
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IV ) Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen hinderlijkgedrag, ook niet in de afgelopen maand.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen hinderlijkgedrag heef t vertoond, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van hinderlijk gedragdat agressie van anderen opriep.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zich de afgelopen maand hinderlijkheef t gedragen, bijvoorbeeld anderen enigszins beledigd, waardoor enige agressie van anderen werdopgeroepen, maar bij wie dit nog niet tot problemen heef t geleid.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 363/375
3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstighinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld anderen heef t beledigd, of zich op straat vreemd heef tgedragen, waardoor agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerhinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld door zich op straat te ontkleden, anderen verbaal lastig tevallen of ernstig te beledigen, waardoor ernstige agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dittot ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zaloproepen
Ja Nee O p m erking en
1 Beled ig t a nd eren 1 0 …
2 Ma a kt a nd eren a a n het s chrikken 1 0 …
3 Irr iteert a nd eren 1 0 …
4 Zo ekt s teed s co nta ct 1 0 …
5 Achtervo lg t een a nd er 1 0 …
6 Vero o rza a kt la wa a i 1 0 …
7 Ged ra a g t z ich seksueel o ntrem d 1 0 …
8 Verto o nt z ich na a kt 1 0 …
9 Verto o nt b iza r g ed ra g 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
V ) Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekagressief gedrag heef t vertoond tegenover personen, geen verbale agressiviteit heef t vertoond, endie voor zover bekend geen voorgeschiedenis heef t met agressieve gedragingen tegenover personen.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekeof verbale agressiviteit heef t vertoond, maar van wie een voorgeschiedenis bekend is met agressievegedragingen tegenover personen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die verbaal agressief is geweesttegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand verbaal te bedreigen,maar niet zodanig dat er risico bestond voor f ysieke agressie.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest istegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand te slaan, maar waarbijgeen gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest is gedurendede afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand ernstig te mishandelen of een steek- of schietwapente gebruiken, en waarbij gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in eenziekenhuis) of dood. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letselzal toebrengen
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 364/375
Ja Nee O p m erking en
1 Bed re ig t a nd er verb a a l 1 0 …
2 Bed re ig t a nd er fys iek 1 0 …
3 Is in b ez it va n wa p en 1 0 …
4 Misha nd elt a nd er verb a a l 1 0 …
5 Misha nd elt a nd er fys iek 1 0 …
6 Steekt a nd eren m et een m es 1 0 …
7 Schiet o p iem a nd m et een vuurwa p en 1 0 …
8 Misb ru ikt iem a nd seksueel 1 0 …
9 D reig t iem a nd te verm o o rd en 1 0 …
10
And ers , na m eli jk: ... 1 0 …
To ta a ls co re … …
VI ) Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, en bij wie ook geen voorgeschiedenis bekend ismet een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekendis met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld omdatmantelzorgers in het verleden door de aandoening van de patiënt overspannen zijn geraakt.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door anderen in zijn of haaromgeving te belasten met zijn of haar psychische stoornis, en waarbij dit tot matige problemen bijanderen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door dreigende uitputtingof overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot ernstige problemen vooranderen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door uitputting ofoverspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen bijanderen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 365/375
Ja Nee O p m erking en
1 Put a nd eren u it 1 0 …
2 Verto o nt a a ns to o tg evend g ed ra g 1 0 …
3 Ma a kt a nd eren o vers tuur 1 0 …
4 Kwets t a nd eren 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VII ) Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, en waarbij ook geenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, maar waarbij wel eenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een matiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetkortdurend niet verzorgen van een baby of het verwaarlozen van een oudere persoon voor wie menzorgt, maar waarbij dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetverwaarlozen van kleine kinderen, en waarbij dit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeelddoor een baby of kleine kinderen aan hun lot over te laten, en bij wie dit tot zeer ernstige problemenheef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zalverwaarlozen
Ja Nee O p m erking en
1 Let n iet o p a nd er 1 0 …
2 Geeft a nd er n iet te eten 1 0 …
3 Geeft a nd er n iet te d rinken 1 0 …
4 Verzo rg t a nd er n iet 1 0 …
5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
VIII ) Gevaar voor de algemene veiligheid van personenof goederen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, en waarbij ook geen voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 366/375
1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, maar bij wie wel een voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door dief stal, of dreigenmet vernieling van goederen, maar bij wie dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door herhaaldedief stal of vernieling van goederen (bijvoorbeeld auto’s op straat met een hamer bewerken), en waarbijdit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand zeer gevaarlijkwas voor de algemene veiligheid van personen of goederen (bijvoorbeeld door een huis in brand testeken), of ernstige vernieling van goederen (bijvoorbeeld alle huisraad kapot slaan) en waarbij dit totzeer ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen
Ja Nee O p m erking en
1 Bescha d ig t e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
2 Steelt e ig end o m va n een a nd er 1 0 …
3 Steekt za ken in d e b ra nd 1 0 …
4 La a t g a s b ra nd en 1 0 …
5 La a t ka a rsen b ra nd en 1 0 …
6 La a t b ra nd end e s ig a retten l ig g en 1 0 …
7 O ntreg elt het verkeer 1 0 …
8 O ntreg elt o p enb a a r vervo er 1 0 …
9 Lo o p t zo m a a r d e s tra a t o p 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
IX ) Noodzaak tot behandeling (toegevoegd criterium, niet behorend tot de BOPZ)0 ) Niet noodzakelijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die geen behandeling nodig heef t.1 ) Weinig noodzakelijk. De stoornis hoef t direct niet behandeld te worden. De patiënt lijdt niet ergonder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t weinig consequenties.2 ) Matig noodzakelijk. Het is matig noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt welonder zijn stoornis, maar niet in ernstige mate, en/of niet behandelen heef t matige consequenties.3 ) Zeer noodzakelijk. Het is zeer noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt onderzijn stoornis, en/of het niet behandelen heef t ernstige consequenties.4 ) Absoluut noodzakelijk. Het is volstrekt noodzakelijk dat patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdtzeer onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t onomkeerbare en zeer ernstige consequenties. Manifestaties van noodzaak voor behandeling
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 367/375
Ja Nee O p m erking en
1 Psych is che s to o rn is wo rd t o nvo ld o end e b eha nd eld 1 0 …
2 Eerd ere b eha nd eling va n d e hu id ig e s to o rn is ha d effect 1 0 …
3 Er is e ffect va n d e b eha nd eling te verwa chten 1 0 …
4 D e p a tiënt l i jd t erg o nd er z i jn s to o rn is 1 0 …
5 Niet b eha nd elen heeft erns tig e co nseq uenties 1 0 …
6 Heeft o nb eha nd eld e p sycho se 1 0 …
7 Heeft o nb eha nd eld e d ep res s ie 1 0 …
8 Heeft o nb eha nd eld e m a nie 1 0 …
9 Heeft o nb eha nd eld e a nd ere p sych is che s to o rn is 1 0 …
10
And ers ; na m eli jk: … 1 0 …
To ta a ls co re … …
EindbeoordelingToelichting
In de kolom ‘ernst’ komen de scores te staan die gegeven zijn bij de diverse gevaarscriteria.
Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties
vermenigvuldigt met (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat ernaast staat.
Het ‘product’ is de uitkomst van de vermenigvuldiging van de ernstscore en het aantal
manifestaties. Bijvoorbeeld bij criterium 1 (suïciderisico) heef t de beoordelaar ernstscore 3
gegeven (ernstig gevaarlijk) en heef t hij 3 manifestaties gescoord. Het product is dan 3 keer (3
keer 1) = 9. Of : bij criterium 7 is de ernst 2 en het aantal manifestaties 1. Het product is dan: 2
keer (1 keer 2) = 4. Zo tel je alles op en kom je tot een totaalscore.
Hoe hoger de score, hoe groter de kans op een rechterlijke machtiging. Schema1. Er is sprake van een psychische stoornis: • Ja • Nee 2. Deze psychische stoornis veroorzaakt het hierna te benoemen gevaar: • Ja • Nee 3. Dit gevaar betref t:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 368/375
Geva a r Erns t Ma nifes ta ties Pro d uct
1 Geva a r d a t d e b etro kkene z ich va n het leven za l b ero ven o f z ichze lf erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
2 Geva a r d a t d e b etro kkene m a a tscha p p eli jk ten o nd er g a a t … *1 …
3 Geva a r d a t d e b etro kkene z ichze lf erns tig za l verwa a rlo zen … /2 …
4 Geva a r d a t d e b etro kkene d o o r z i jn h ind erl i jk g ed ra g a g res s ie va n a nd eren za l o p ro ep en … *1 …
5 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er va n het leven za l b ero ven o f hem erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …
6 Geva a r vo o r d e p sych is che g ezo nd heid va n een a nd er … *1 …
7 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er d ie a a n z i jn zo rg is to evertro uwd , za l verwa a rlo zen … *2 …
8 Geva a r vo o r d e a lg em ene ve i l ig he id va n p erso nen o f g o ed eren … *1 …
To ta a l …
9 No o d za a k to t b eha nd eling … *1 …
Nieuw to ta a l …
*Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties vermenigvuldigtmet (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat er naast staat. 4. U vindt dat een (ambulante) voorwaardelijke machtiging nodig is? • Ja • Nee 5. U vindt dat een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is? • Ja • NeeZo nee, waarom niet: …KERNWAARDEN INT ENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECT EN
Overgenomen uit: FJJ ten Voorde, PS van der Schaaf et al., TNO rapport: Vrijheidsbeperking in deGGZ: veldnorm insluit ing. April 2013; blz 12.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 369/375
Kernwa a rd en intens ieve zo rg Bo uwkund ig e / ru im te l i jke verta l ing
Zo rg o p m a a t / ind ivid uele b eg ele id ing· ind ivid uele ru im te p a tiënt (e ig en ka m er enb a d ka m er/sa n ita ir ; kle ina p p a rtem ent); evt. o o k o pte s cha len na a r ho g er ve i l ig he id sn ivea u(s tr ip b a a r,d a n wel te red uceren to t een kle inereeenheid )· keuze in d a g b es ted ing (incl . ru im ten/zo nes vo o rso cia le intera ctie m etvo ld o end e va ria tie )· fa ci l i te iten d ie b a sa le d a g el i jkse a ctivite iteno nd ers teunen (en d e a ctivering ,reg ie enze lfs ta nd ig heid va n d e p a tiënt s tim uleren)· flexib i l i te it in ru im teg eb ru ik: o p scha l ing ism o g eli jk vo o r één-o p -éénb eg ele id ing , flexib e lve i l ig he id sn ivea u en to ez icht) en m ulti functio neelg eb ru ikva n ru im ten.
Ga s tvri je s feer· p rettig e, vr iend el i jke , o verz ichte l i jke en g a s tvr i jeinr ichting (=na tuurl i jkem a teria len, wa rm e kleuren,ind irecte verl ichting , n iet-ins titutio neel,no rm a liserend )
Zeg g enscha p / e ig en reg ie· d o o r p a tiënt a fs lu itb a re e ig en ka m er· reg elb a a rhe id va n verl ichting , tem p era tuur,venti la tie , co m m unica tie en m ed ia fa ci l i te iten
Vei l ig he id en cr is isb es tend ig heid· d iverse ve i l ig he id sn ivea us (o .a . zo nering va na fd el ing en eventueel een EBK)· techniek (zo neb evei l ig ing , e lektr is ches leute ls /p a s jes (m et m eer/m ind erto eg a nkel i jkezo nes vo o r p a tiënten))· o verz ichte l i jke en ru im e sem ip ub lieke zo nes(inclus ie f g a ng en)· s la g va s te a fwerking va n m a teria len en interieur(o no p va l lend en n iet ten ko s teva n s feer)
Betro kkenheid na a s ten· ro o m ing -in en a nd ere fa ci l i te iten vo o r fa m il ie enna a s ten
Co nta ct b eho ud enFa ce to Fa ce · ru im te b evo rd ert c.q . fa ci l i teert het co nta ct
· g een verp leeg p o s ten, fys ieke s che id ing ka nto o r ena fd el ing
Preventie va n esca la tie· vo ld o end e ru im te ter vo o rko m ing va n ‘cro wd ing ’(b i jvo o rb eeld g een sm a lle la ng e g a ng en, ru ima lg em een verb l i j fsg eb ied )· tra nsp a ra nte, l ichte s tructuur (d a g l icht, u itz icht end o o rki jkjes )· a lterna tieve ru im ten en/o f zo nes vo o rs tres s red uctie en/o f interventie , zo a lseenco m fo rtro o m o f -zo ne
D a g a ctivite iten· d iverse ru im ten b innen en b uiten
Sa m enwerking· vo ld o end e ru im te vo o r m ultid is cip l ina ir o verleg
ST APPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID
Wet naar Praktijk.Uit: Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBKO. Deel 2 Informatie en toestemming.Eindredactie J.M. Witmer en R.P. de Roode. KNMG, Utrecht juni 2004. Dit Stappenplan biedt een toetsingskader aan hulpverleners die zich een oordeel moeten vormenoverde wilsbekwaamheid van een patiënt. Afhankelijk van de context en de situatie (bijvoorbeeldbij eencomateuze patiënt of een spoedeisende situatie) kan de hulpverlener bepaaldestappenbeargumenteerd achterwege laten. 1.Wilsbekwaamheid is een contextafhankelijk begrip. De patiënt moet namelijk in staatzijn tot eenredelijke waardering terzake. Het waarderen van een complexe situatie stelthogere eisen aan het
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 370/375
vermogen om informatie te begrijpen en (logisch) te beredeneren daneen relatief eenvoudige situatie.De aard van de situatie heef t echter niet alleen invloed opde mate waarin een bepaalde vaardigheid,zoals begripsvermogen, nodig is. De contextheef t ook invloed op het type vaardigheid dat nodig is.Zo kan de informatie niet complexzijn, maar een beslissing wel ernstige gevolgen hebben.Wilsbekwaamheid zal dan vooralafhangen van het besef en de waardering van de informatie en mindervan het begripsvermogen.Daarnaast kan men in het algemeen stellen dat de vereisten van beslisvaardigheidhoger zijn bij hetinstemmen met ingrijpende en belastende ingrepen en bij weigering vanbehandelingen dielevensreddend zijn of waarbij de risk-benef it ratio zeer gunstig is. Hetgaat er dan niet om of debeslissing goed genoeg is, maar of de beslisvaardigheid goedgenoeg is gezien de ernst van desituatie. Tenslotte is het oordeel over de wilsbekwaamheid- vooral in grensgevallen – alt ijd eenresultaat van een afweging van waarden. Als zelfbeschikkingsterk gewaardeerd wordt dan zal de balanseerder doorslaan naar wilsbekwaamheiddan wanneer veel waarde gehecht wordt aan de bestwil van depatiënt. Het is daaromvan groot belang om bij ingrijpende medische beslissingen de invloed van dezeafwegingtransparant te maken. De hulpverlener doet dat door zo zorgvuldig en concreet mogelijkdebeslisvaardigheid te beoordelen, te registreren en door belangrijke betrokkenen te latentoetsen. 2.Wat kan de aanleiding zijn voor de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid?• Weigering van eennoodzakelijk geachte behandeling, de wens om tegen het advies vande hulpverlener het ziekenhuis tewillen verlaten en/of een abrupte verandering in hetpsychologisch functioneren.• Twijfel aan de weloverwogenheid van een gegeven toestemming bij ingrijpende ofbelastendeverrichtingen met een ongunstige risk-benef it ratio voor de patiënt.Vragen kunnen dan zijn:• Wat is de huidige medische conditie en de prognose?• Welke behandelbeslissing ligt voor?• Hoe reageerde de patiënt op het behandelingsplan of zorgplan?• Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een steunsysteem,toezicht endergelijke, bij een gewenst vertrek uit het ziekenhuis tegen het adviesvan de hulpverlener.• Is er een wilsbeschikking aanwezig? 3.Neem een besluit om wel of niet de wilsbekwaamheid formeel te beoordelen.Vragen die de hulpverlener kan stellen, zijn:• Is een beslissing aan de orde waarvoor een expliciete en weloverwogen keuze van depatiëntnoodzakelijk is vanwege het belang van de beslissing voor de patiënt?• Zijn er gerede twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de te nemen beslissing?Wat vinden andere direct bij de zorg betrokken hulpverleners van de situatie?• Is er reden om bij de beoordeling een consulent te betrekken vanwege klinische comorbiditeitofcomplexiteit, zoals een psychiater, arts voor verstandelijk gehandicapten, neuroloogofverpleeghuisarts?• Is het wenselijk om de contactpersoon/-personen en de huisarts, verpleeghuisarts of artsvoorverstandelijk gehandicapten van de patiënt bij de procedure van beoordeling tebetrekken?De beoordeling van wilsbekwaamheid kan vanwege comorbiditeit door een consulentgedaan worden.De primaire behandelaar blijf t verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomsten de uitvoeringdaarvan (zie ook stap 15). 4. Bereid de patiënt voor op de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid.• Geef uit leg over de reden om de wilsbekwaamheid nader te beoordelen.Zeg bijvoorbeeld:
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 371/375
- Wij willen met een kleine camera in uw maag kijken. Dat vinden wij voor uw gezondheidbelangrijk. Ikheb begrepen dat u dat niet wilt. Ik ben uw behandelaar. Daarom moet ikweten of u wel goed hebtbegrepen waarom wij dat onderzoek belangrijk vinden. Ook wil ikweten of u goed over uw beslissinghebt kunnen nadenken.• Geef uit leg over de aard en het doel van de beoordeling.Zeg bijvoorbeeld:- Ik wil nog eens de belangrijkste informatie op een rijt je zetten: wat wij weten over uw ziekteen watde voordelen en nadelen van het maagonderzoek zijn. Ook wil ik met u praten overwat er mogelijk is alsu de behandeling niet ondergaat. Daarna vraag ik u wat u van dieinformatie vindt. Tenslotte wil ikweten hoe u uw situatie zelf beoordeelt en hoe u tot uwbeslissing bent gekomen. 5.Verstrek adequaat informatie.• Geef de patiënt voldoende gelegenheid om kennis te nemen van de situatie en de optiesvooronderzoek en/of behandeling. Het kan in geval van bijkomende psychiatrische problematiekvoordelenhebben als een consulent/psychiater aanwezig is bij de informatieverstrekkingdoor de hulpverlener diezich bezig houdt met de somatische problematiek.• Bepaal van tevoren, afhankelijk van de aard van de klinische situatie en de context, peronderwerp 1tot 3 feiten die de patiënt moet weten voor een voldoende informed consent(aard en doel van hetonderzoek en/of de behandeling, de gevolgen en risico’s, alternatieven).• Houd bij het verstrekken van informatie rekening met het bevattingsvermogen eneventuelecognitieve en emotionele beperkingen van de patiënt. Een gesprek ‘op maat’ dataansluit bij debelevingswereld en het intellectuele niveau van de patiënt, vergroot diensmogelijkheid totzelfbeschikking. 6. Evalueer vervolgens de beslisvaardigheid.Het gaat daarbij om de volgende vaardigheden (of criteria):• Het vermogen een keuze uit te drukkenVraag bijvoorbeeld:- Heef t u besloten of u met het voorstel voor onderzoek en/of behandeling van uw arts (of vanmij)akkoord gaat?- Kunt u mij vertellen wat uw beslissing is?Herhaal deze vragen eventueel aan het einde van het interview.Onvermogen om een keuze uit te drukken kan een gevolg zijn van bijvoorbeeldbewusteloosheid,mutisme, ernstige desorganisatie van het denken of pathologische twijfelzucht.Als de patiënt niet in staat is tot verbale communicatie, probeer dan andere middelen tegebruikenzoals schrijven, een letterkaart of het laten knipperen met de ogen. Bij non-verbaalverzet van depatiënt, hij trekt bijvoorbeeld een infuus uit, is de vraag aan de orde ofde patiënt daarmee een keuzeof slechts ondervonden hinder uit.• Het begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing over het onderzoek en/ofdebehandeling.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij in uw eigen woorden zeggen wat ik u verteld heb (of wat uw arts u verteld heef t)over deaard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling enover de gevolgenof risico’s?- Kunt u ook in uw eigen woorden vertellen wat ik u verteld heb (of uw arts u verteld heef t)over anderemogelijkheden van onderzoek of behandeling en wat het onderzoek of de behandeling,of het nalatendaarvan, zal betekenen voor uw gezondheid?Tekorten in begripsvermogen kunnen het gevolg zijn van bijvoorbeeld bijwerkingen vanmedicatie,verstoorde ‘coping’ en angst, psychiatrische stoornissen, verstandelijke handicapsof de gevolgen vaneen hersentrauma.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 372/375
• Het besef fen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen wat u echt denkt dat er nu mis is met uw gezondheid?- Geloof t u dat u onderzoek of behandeling nodig heef t?- Wat zal het ef fect daarvan zijn?- Wat denkt u dat er gebeurt als u niet onderzocht of behandeld wordt?- Waarom denkt u dat uw dokter onderzoek of behandeling heef t aangeraden?Beperkingen van deze vaardigheid treden bijvoorbeeld op door wanen, hallucinaties encognitievestoornissen.• Logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van behandelopties.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen hoe u tot het besluit bent gekomen om het voorgestelde onderzoek ofdevoorgestelde behandeling te accepteren (of af te wijzen)?- Wat waren de factoren die belangrijk waren bij het komen tot het besluit?- Hoe heef t u die factoren tegen elkaar afgewogen?Deze vaardigheid kan beperkt zijn door stoornissen in zogenaamde ‘executieve’ cognitievefuncties dienoodzakelijk zijn voor het beredeneren van complexe situaties. 7. Als de hulpverlener (comorbide) psychiatrische problematiek vermoedt, dan moet bijbelangrijkebeslissingen ook een algemeen psychiatrisch onderzoek plaatsvinden. Voorde beoordeling vanwilsbekwaamheid is relevant of die psychiatrische problematiekinterfereert met bovengenoemdevaardigheden. Bovendien is het relevant te onderzoekenof een eventuele wilsonbekwaamheid tijdelijkis en of er mogelijkheden zijn om die wilsonbekwaamheidte verbeteren met psychofarmaca of andereinterventies. Bij neuropsychiatrischecognitieve stoornissen kan een neuropsychologisch onderzoekindicatiesgeven voor wilsonbekwaamheid. En met name handvatten geven voor een aangepastewijzevan voorlichting. 8. Verpleegkundigen of verzorgenden die dagelijks omgang hebben met de patiënt kunnenrelevanteinformatie of inzichten aanreiken. Overleg met andere betrokken hulpverleners.Over ingrijpende beslissingen die in een somatisch ziekenhuis worden genomen,moet met de huisartsoverlegd worden. Voor personen die langdurig in een verpleeghuiszijn opgenomen, zal eenverpleeghuisarts mogelijk de aangewezen persoon zijn; voor verstandelijkgehandicapten zal datmogelijk de AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten)zijn. De hulpverlener moet wel hetberoepsgeheim in acht nemen. 9. Overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt voor aanvullende informatie overeventuelebeperkingen van de beslisvaardigheid en over de relevante context, zoals bijvoorbeeldhet toezicht ende ondersteuning in de eigen leef situatie na ontslag uit het ziekenhuistegen advies. 10. Beoordeel aan de hand van de criteria ad. 4 of de patiënt als wilsbekwaam of wilsonbekwaammoetworden beschouwd. Heef t de patiënt voldoende vaardigheid voor de aarden de reikwijdte van de aande orde zijnde beslissing? 11. Bespreek dit oordeel zo goed als mogelijk met de betrokken patiënt. En ga na of en hoedebeslisvaardigheid kan worden bevorderd. Overweeg meer tijd te nemen om de situatiemet de patiëntte exploreren, om diens opvattingen, angsten en onzekerheden verder tebespreken. Mogelijk is er eenbeter moment voor het informed consent of is het nuttigeen vertrouwenspersoon bij het gesprek tebetrekken.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 373/375
12. Is de patiënt wilsonbekwaam? Overweeg de kans op herstel van wilsbekwaamheid enbeoordeel degebieden waarin de patiënt wel beslisvaardig is. Overweeg verdere besluitvorminguit te stellen. 13. Bespreek de beoordeling van wilsbekwaamheid met de vertegenwoordiger, verstrek debenodigdeinformatie en vraag toestemming. Onderzoek of de vertegenwoordiger zichin zijn of haar afweginglaat leiden door het belang van de patiënt. Kan met behulp vandeze of andere informanten, of met eenbeschikbare wilsbeschikking, de wil ‘gereconstrueerd’ worden? Als de keuze van de vertegenwoordigerernstig nadeel voor de patiëntoplevert, kan de hulpverlener in het belang van de patiënt zelf standigeen beslissingnemen. 14. Als de patiënt zich verzet tegen onderzoek of behandeling, bepaal dan extra zorgvuldig:
de noodzaak van het onderzoek en/of de behandeling,
de kans op succes,
het gevaar en de belasting,
de indicatiestelling volgens de regels der kunst en
de somatische, psychische en sociale gevolgen van het wel of niet onder dwangbehandelen.
Zijn er minder ingrijpende alternatieven, zoals een tijdelijk uitstel van onderzoek ofbehandeling in deverwachting dat de beslisvaardigheid tijdig zal herstellen? Overleg bijverzet als het gaat omingrijpende beslissingen alt ijd met een collega. Consulteer alt ijdeen psychiater als het gaat ompsychiatrische comorbiditeit. 15. Besluit, na bovengenoemd overleg, of uitvoering van het onderzoek of de behandelingnodig is omernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Het is voor de transparantievan de besluitvorming en dehelderheid van de daarbij gebruikte argumenten nuttig omde wilsbekwaamheid los te beoordelen vande ernst en de gevolgen van de beslissing. Zokan een bepaalde mate van wilsonbekwaamheid binnende ene context tot het oordeelleiden dat de hulpverlener het (wilsonbekwame) verzet respecteert,terwijl de omstandighedenen de gevolgen van een zelfde type beslissing bij een andere patiënt tot hetoordeelkunnen leiden dat de hulpverlener in het belang van de zich verzettende wilsonbekwamepatiëntwel handelt. Bij het besluit om een wilsonbekwame patiënt wel – eventueel onderverzet – of niet tebehandelen, heef t de behandelaar een eigen verantwoordelijkheid enbevoegdheid die nietovergedragen kan worden aan bijvoorbeeld een ethische commissie. 16. Blijf de wilsonbekwame patiënt zoveel mogelijk informeren en bij het onderzoek en debehandelingbetrekken. 17. Overweeg, als het om een langduriger wilsonbekwaamheid gaat, het belang van eenstructurelevertegenwoordiging. Als de patiënt niet eerder zelf schrif telijk een persoonlijkgemachtigde heef taangewezen (hetgeen uit oogpunt van belangenbehartiging zekerevoordelen kan hebben), en departner of andere in de WGBO genoemde familieleden nietals (vaste) vertegenwoordiger optreden,rest de mogelijkheid om de rechter te verzoekeneen curator of een mentor te benoemen. 18.Het is verstandig om de wijze en inhoud van de beoordeling van wilsonbekwaamheid endeoverwegingen die tot dwang leiden, als ook het gevoerde overleg daarbij, in het dossier vast teleggen. Gebruikte literatuurA.J. Tholen, ‘Zelfbeschikking en bekwaamheid’ in: A.F.G. Leentjes e.a. (red.), Consultatievepsychiatrie in
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 374/375
de praktijk, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2004, p. 127-129.T . Grisso and P.S. Appelbaum, ´The MacArthur Treatment Competence Study III. Abilit ies ofpatients toconsent to psychiatric and medical treatments’, Law and Human Behavior, 19, 149-174.
Dwang en drang in de GGZ
© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 375/375