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DOENÇA RENAL CRÔNICA: diagnóstico, estadiamento e condutas terapêuticas
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Sumário
1. Conceito .................................................................................................................4
2. Epidemiologia .........................................................................................................4
2.1- DRC versus Lesão Renal Aguda(LRA) ...................................................................4
2.2- Marcadores da lesão crônica: .............................................................................4
2.2.1- Danos vasculares .........................................................................................5
2.2.2- Dano ao parênquima renal ..........................................................................5
2.2-3- Dano ao sistema coletor ..............................................................................6
3. Estadiamento da DRC .............................................................................................6
3.1- Avaliação da TFG estimada .................................................................................6
3.1.2- Como definir as categorias de TFG estimada na DRC? ................................9
3.2- Avaliação da albuminúria....................................................................................9
3.2.1- Por que dosar albumina urinária (albuminúria) e não proteína total urinária
(proteinúria)? .........................................................................................................9
3.2.2- Que método laboratorial deve ser utilizado para dosar a albuminúria na prática clínica?
..............................................................................................................................10
3.2.3- Como definir as categorias de albuminúria na DRC? ................................10
3.3- Estadiamento da DRC, utilizando-se a combinação TFG estimada, albuminúria e causa da
DRC- esquema TAC ...................................................................................................11
4. Quando e como rastrear a DRC? ..........................................................................12
5. Aspectos terapêuticos da DRC: orientações práticas para nefroproteção..........13
5.1- Manejo da hipertensão arterial sistêmica (HAS)/bloqueio do sistema –renina- angiotensina-
aldosterona(SRAA) ...................................................................................................13
5.2- Ingestão proteica e ingestão de sal ..................................................................14
5.3- Controle glicêmico ............................................................................................15
5.4- Manejo da hiperuricemia .................................................................................15
6. Aspectos terapêuticos da DRC: orientações práticas para a redução de complicações da DRC e
cardioproteção .............................................................................................................16
6.1 – Anemia ............................................................................................................16
6.2- Doença mineral óssea (DMO) ...........................................................................17
6.3- Acidose metabólica ...........................................................................................18
6.4- Proteção cardiovascular ...................................................................................18
6.5- DRC e manejo de fármacos ...............................................................................20
3
6.6- Imunizações específicas na DRC .......................................................................22
6.7- Preparo e indicações para terapia renal substitutiva(TRS) ..............................22
7. Referências ...........................................................................................................24
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DOENÇA RENAL CRÔNICA: diagnóstico, estadiamento e condutas terapêuticas
1. Conceito
Doença renal crônica (DRC) pode ser definida como qualquer alteração na função ou na estrutura
renal, que persista por mais de três meses e que tenha implicações para a saúde humana. A
inclusão de “implicações para saúde” permite excluir da definição as discretas variações da
normalidade ou alterações anatômicas não relacionadas a desfechos clínicos adversos.1
2. Epidemiologia
A ocorrência de DRC tem aumentado de forma explosiva em todo mundo, sendo estimada uma
prevalência dessa condição na população norte-americana próxima a 13%.2,3 A maioria desses
pacientes encontra-se em estádios não dialíticos, pois existem 100 vezes mais pacientes em
estádios 1 a 4 que pacientes em estádio 5 da DRC. Portanto, são necessários esforços com o
objetivo de estruturar os cuidados clínicos, com foco em nefroproteção, e de reduzir esse número
crescente de pacientes que necessitarão de terapia renal substitutiva em escala global.4 Embora
não tenhamos dados robustos sobre a epidemiologia da DRC em nosso meio, projeta-se que o
problema tenha magnitude semelhante, colocando-o no foco das políticas de saúde no Brasil.
Especula-se que as principais causas para essa escalada epidêmica da DRC sejam o
envelhecimento populacional e o aumento da prevalência da obesidade e suas complicações
metabólicas.
2.1- DRC versus Lesão Renal Aguda(LRA)
A definição acima contempla o aspecto cronológico da evolução da DRC para diferenciá-la dos
quadros agudos em virtude da apresentação clínica do paciente, dos achados laboratoriais e de
métodos de imagem. Embora arbitrário, o ponto de corte de três meses tem implicações
prognósticas e permite ao clínico um planejamento terapêutico de longo prazo e com ênfase em
medidas que sejam capazes de atenuar a evolução da doença. O termo “crônico” não é sinal de
irreversível, sendo possível a restauração total ou parcial do dano renal em algumas condições.
2.2- Marcadores da lesão crônica:
Os marcadores de lesão renal podem ser divididos em dois grandes grupos: perda da capacidade
filtração e/ou dano estrutural renal
Embora esse dois marcadores comumente coexistam, há situações nas quais existe dano na
estrutura renal com capacidade de filtração ainda preservada. Exemplo: hematúria glomerular
isolada. Esse conceito é importante porque, dessa forma, pode-se definir uma ou outra alteração
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como indicador de DRC, o que nos permite contemplar um leque muito maior de entidades
patológicas.4
Embora o rim seja muito mais do que um “filtro biológico”, exercendo funções excretoras e
endócrino-metabólicas, podemos utilizar a taxa de filtração glomerular(TFG) como um marcador
global das funções renais (uma vez que as outras funções renais declinam em paralelo à TFG).
Também de modo arbitrário, pode-se assumir a TFG menor que 60ml/min/1.73m2 por mais de
três meses como definidor de DRC.5,6,7 Tal definição se baseia nas implicações clínicas de reduções
abaixo desse valor: (1)- risco de nefrotoxidade por drogas e necessidade de ajustes posológicos;
(2)- risco de complicações endócrino-metabólicas, com destaque para anemia e doença mineral
óssea; (3)- risco cardiovascular aumentado.8,9 Além disso, a TFG abaixo de 60ml/min se
acompanha quase sempre de alterações estruturais renais. Em algumas condições como
insuficiência cardíaca, cirrose hepática, hipotireoidismo, doação de rim (a TFG após a doação é
cerca de 70% menor que da pré-doação) e desnutrição, a TFG pode estar baixa sem lesão
estrutural renal.3,4
Embora possa existir uma perda “fisiológica” da TFG com o envelhecimento, sua redução abaixo
de 60ml/min./1.73m2 deve ser considerada como DRC, tendo em vista a piora de desfechos
clínicos observados abaixo desse ponto de corte mesmo nessa população.8,9,10,11,12,13
O dano estrutural, com ou sem redução da TFG, pode ocorrer em qualquer dos compartimentos
anatômicos renais (vasos, parênquima ou sistema coletor). O diagnóstico será feito pelo exame
clínico, exames laboratoriais e/ou métodos de imagem.
2.2.1- Danos vasculares
O compartimento vascular pode ser subdivido:
(A)-compartimento macrovascular que é lesado principalmente na hipertensão renovasular, na
nefropatia isquêmica, na nefroesclerose (benigna e maligna), na síndrome do anticorpo
antifosfolípide (SAAF) e nas vasculites de grandes e médias artérias;
(B)-compartimento microvascular comprometido nas vasculites de pequenos vasos e SAAF.
2.2.2- Dano ao parênquima renal
Principais marcadores de dano ao parênquima renal:
(A)- proteinúria: pode ser de origem glomerular (predomínio de albumina) ou tubular (predomínio
de proteínas de baixo peso molecular);
(B)- hematúria glomerular: caracterizada por eritrócitos dismórficos (codócitos, acantócitos);
(C)- cilindrúria e /ou leucocitúria: apontam para lesões da barreira de filtração glomerular
(exemplo: cilindros eritrocitários nas glomerulonefrites) ou para agressões ao compartimento
túbulo-intersticial (exemplos: cilindros leucocitários na pielonefrite aguda ou piúria estéril na
nefrite intersticial aguda);
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(D)- alterações do pH urinário ou densidade urinária: são marcadores da capacidade dos túbulos
renais de acidificar e concentrar a urina (exemplos: hipostenúria no diabetes insipidus e pH
urinário inapropriadamente elevado na acidose tubular renal tipo 1);
(E)- alterações detectadas em métodos de imagem: redução do tamanho renal, aumento da
ecogenicidade, perda da diferenciação córtico-medular, cicatrizes renais; massas; cistos;
(F)- alterações detectadas por biópsias/histologia renal: glomerulopatias, nefropatias túbulo-
intersticiais, vasculites.
2.2-3- Dano ao sistema coletor
Em regra, são detectados por métodos de imagem: dilatação pielocalicinal, refluxo vesico-ureteral,
cálculos.
3. Estadiamento da DRC
Qualquer sistema de classificação ou estadiamento de doenças deve ter como premissas
fundamentais (1)- capacidade preditiva e acurácia prognóstica; (2)- capacidade de orientar o
tratamento; (3)- utilização de marcadores clínicos, laboratoriais, de imagem ou histológicos de
fácil aplicação clínica. No contexto da DRC, os marcadores que preenchem esses critérios são a
TFG estimada e a albuminúria.
3.1- Avaliação da TFG estimada
O padrão-ouro para estimar a TFG é a medida do clearence (depuração) de marcadores exógenos
que tenham nível sérico controlado e constante, que não sejam gerados pelo organismo e que não
sejam secretados pelo rim. Tendo em vista a complexidade desse tipo de medida e sua dificuldade
de emprego na prática clínica, tem sido utilizada a estimativa da TFG por meio de fórmulas
matemáticas, cuja obtenção obedece aos seguintes princípios (3):
(A)- existem marcadores endógenos da filtração glomerular que podem ter nível sérico facilmente
determinado na prática clínica: creatinina, cistatina C;
(B)- fatores não relacionados à filtração glomerular do marcador, mas com capacidade de
interferir na geração e no nível sérico desse marcador, podem ser previstos por variáveis clínicas
(exemplos: gênero, idade, etnia, peso).
(C)- pode-se medir a taxa de filtração por meio de métodos acurados em amostras populacionais
representativas e, a partir daí, construir equações utilizando-se marcadores endógenos e variáveis
clínicas com capacidades de predizer as TFG medidas com elevada chance de acerto.
Corolários desses princípios:
(1) O uso isolado do nível sérico do marcador deve ser abandonado na prática clínica, uma vez que
sua determinação pode ser influenciada por fatores não relacionados à filtração glomerular. Essa
interferência pode estar relacionada à geração endógena, secreção tubular ou à excreção
extrarrenal do marcador.
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(2)- Os métodos laboratoriais para dosagem do nível sérico dos marcadores devem ser
padronizados e calibrados por referências internacionais (espectrometria de massa isotópica, cuja
sigla em inglês é IDMS), permitindo comparações em diferentes populações e no mesmo indivíduo
ao longo do tempo. Qualquer fórmula que utilize creatinina ou sistina C não padronizada não
deveria ser empregada.
(2)- Não tomar clearense de creatinina (Cr) estimado como sinônimo da TFG estimada: em fases
mais avançadas da DRC, o mecanismo de secreção tubular superestima o clearense de creatinina
quando comparado à TFG. Embora ainda muito utilizada, a fórmula de Cockcroft and Gault estima
o ClCr e não a TFG, além de ter sido originada de estudos que não utilizaram creatinina
padronizadas e com calibração IDMS. Por esses motivos, recomenda-se que essa fórmula não seja
utilizada nas atuais estimativas da TFG.
(3)- Os laboratórios deveriam liberar os resultados de creatinina ou cistatina C séricas
(padronizadas e com calibração IDMS) com suas respectivas fórmulas. Também, para efeitos de
normatização e comparação interindividual, a TFG estimada deve ser medida em ml/min/1,73m2.
(4)- A precisão dos métodos laboratoriais na dosagem sérica dos marcadores, seja com creatinina,
seja com cistatina C, é menor em baixas concentrações, tornando a fórmulas menos precisas na
predição dos níveis mais elevados de TFG.
(4)- Para que o marcador endógeno seja empregado em fórmulas, seu nível sérico deve ser estável
(geração = excreção). Portanto, não são aplicáveis nos cenários de lesão renal aguda (LRA).
(6)- A geração endógena e ingestão dietética, secreção tubular, excreção extrar-renal do
marcador, ou erros de leitura dos ensaios laboratoriais podem interferir no nível sérico do
marcador e, portanto, gerar erro na estimativa da taxa de filtração.
3.1.1- Como estimar a TFG na prática clínica?
Existem duas fórmulas com excelente acurácia para estimar a TFG a partir da creatinina sérica que
podem ser empregadas na prática clínica:14,15,16,17,18 a fórmula obtida pelo estudo MDRD e a
fórmula CKD-EPI, ambas disponíveis no sítio eletrônico da Sociedade Brasileira de Nefrologia
A chance de viés com fórmula CKD-EPI é menor quando comparada com a fórmula MDRD,
sobretudo para níveis de TFG maior ou igual a 60ml/min. Essa imprecisão da fórmula MDRD em
níveis mais elevados de TFG fez com que surgissem recomendações aos laboratórios de não se
utilizar o valor numérico da TFG quando superior a 60ml/min/1.73m2: nesses casos, o resultado
deve ser liberado como TFG > 60ml/min/1.73m2, independemente do valor obtido3,18. Quando se
utiliza a fórmula CKD-EPI, o laboratório pode liberar o valor numérico dos níveis de TFG acima de
60ml/min/1.73m2.
Quando comparada à fórmula MDRD, a CKD–EPI tende a provocar menores desvios para baixo na
estimativa TFG, sobretudo em jovens, mulheres e brancos. Os maiores valores de TFG obtidos com
CKD-EPI podem reclassificar o estádio da DRC para melhor, com óbvias implicações prognósticas e
de manejo clínico.19
FONTE: www.sbn.org.br/equacoes/link/RFG.htm
8
O bom desempenho da fórmula CKD –EPI em níveis mais elevados de TFG, aliado ao menor viés e
desvio para baixo na estimativa da TFG nos vários grupos populacionais estudados, tem colocado
essa fórmula como a ferramenta preferencial para a estimativa da TFG na prática clínica.3
Os problemas da creatinina sérica como marcador endógeno da filtração glomerular são
transpostos para as fórmulas de estimativa da TFG e estão resumidas no QUADRO 1.3,20
QUADRO 1 - Fontes de Erros na Estimativa da TFG Baseada na Creatinina Sérica
Fonte de erro Exemplo
Variações na geração endógena da
creatinina
- etnia
- extremos de massa muscular
- doenças causadoras de sarcopenia
- dieta hiperproteica
- uso de suplementos de creatinina
Variações na secreção tubular da
creatinina
- redução na secreção tubular
relacionada a drogas: trimetoprim,
cimetidina, fenofibrato
Variações no volume extra-celular (VEC) - diluição da creatinina sérica em
condições de expansão do VEC
Variações por erros de leitura
- tipo de ensaio laboratorial empregado
(ensaios enzimáticos são mais acurados
que ensaios cromogênicos),
- maior imprecisão da dosagens
laboratoriais em baixas concentrações,
- interferência na leitura provocada por
outras substâncias circulantes
(bilirrubinas: desvios para baixo na
leitura; cefalosporinas e corpos
cetônicos: desvios para cima na leitura)
Para contornar esses problemas, foi identificado um novo marcador endógeno da filtração
glomerular, que não sofre influência da massa muscular e não é secretado pelos túbulos: a
cistatina C. Várias fórmulas utilizando cistatina C como marcador (combinadas ou não com
creatinina sérica) foram desenvolvidas, e há fortes evidências da melhor acurácia dessas fórmulas
na estimativa da TFG e na predição de desfechos clínicos.3,14,18
A principal utilidade clínica dessas fórmulas é para pacientes com TFG estimada entre 45-59
ml/min/1.73m2, mas sem outros marcadores de doença renal crônica. Nesses casos, o emprego
de fórmulas, utilizando-se cistatina C (sobretudo fórmulas que combinem cistatina C e creatinina)
podem revelar níveis de TFG > 60ml/min/1.73m2, retirando-se do paciente o “rótulo” de portador
9
de DRC.20 Além disso, a fórmula CKD-EPI cistatina- creatinina de 2012 dispensa o emprego da
variável etnia, sendo potencialmente útil para populações miscigenadas.
Apesar das vantagens, a cistatina C não é um marcador perfeito e pode ter sua dosagem
influenciada por fatores não relacionados à TFG (geração endógena, excreção extrarrenal, erros de
leitura, como etnia, tireoidopatias, uso de corticoide e obesidade.3,20
3.1.2- Como definir as categorias de TFG estimada na DRC?
As categorias de TFG na DRC podem ser definidas conforme esquematizado no QUADRO 2
abaixo:3
QUADRO 2 - Categorias de Taxas de Filtração Glomerular -TFG
Categorias de TFG estimada ml/min/1.73m2)
T1 90
T2 60-89
T3a 45-59
T3b 30-44
T4 15-29
T5 <15
3.2- Avaliação da albuminúria
A albumina representa a principal proteína urinária, e o aumento de sua excreção é comum na
DRC. O resultado de sua dosagem tem valor preditivo para desfechos clínicos adversos, tanto
renais quanto cardiovasculares.2,4
3.2.1- Por que dosar albumina urinária (albuminúria) e não proteína total urinária (proteinúria)?
Os testes laboratoriais empregados para dosagem de proteínas totais na urina, seja por meio do
uso de fitas reagentes ou medida da concentração urinária de proteínas, apresentam baixa
sensibilidade para detecção de baixas concentrações urinárias de albumina, comprometendo a
acurácia diagnóstica em estádios mais incipientes da DRC.
Acesso a essa fórmula pode ser feito no link: www.sbn.org.br/equacoes/link/RFG.htm
10
3.2.2- Que método laboratorial deve ser utilizado para dosar a albuminúria na prática clínica?
O método padrão-ouro é a taxa de excreção da albumina em urina de 24 horas. Os principais
entraves para o uso clínico desse método são os erros de coletas, sobretudo em pacientes pouco
cooperativos ou com déficits cognitivos, e os distúrbios miccionais.
A medida da concentração urinária de albumina isoladamente não deve ser utilizada em virtude
da influência da diluição da urina, e essa falta de acurácia também se aplica para fitas de avaliação
semiquantitativa da albumina urinária. Como a excreção urinária da creatinina é mais ou menos
estável ao longo de 24 horas, pode-se utilizar sua concentração para normatizar o uso da
concentração urinária de albumina, empregando-se, assim, a relação albumina/ creatinina em
amostra urinária (RAC). Essa relação tem mostrado excelente correlação com a taxa de excreção
em urina de 24 horas.8 Embora possam ser utilizadas amostras randômicas de urina, o uso da
primeira amostra de urina da manhã elimina potenciais alterações ortostáticas da albuminúria e
deve ser o método utilizado preferencial na prática clínica.3
Apesar da excelente correlação com a taxa de excreção da albumina em urina de 24h, a RAC tende
a superestimar essa excreção em indivíduos com menor massa muscular, em virtude da menor
excreção urinária de creatinina nesse cenário.
Outro importante ponto de atenção para os clínicos diz respeito a potenciais fatores que afetam
transitoriamente a RAC: variabilidade biológica na excreção urinária de albumina, infecção
urinária, exercícios, contaminação da urina com sangue menstrual, tornando-se necessário que a
albuminúria alterada seja confirmada em uma segunda avaliação, que deve ser realizada em
intervalo de pelo menos três meses para preencher o critério de DRC.
3.2.3- Como definir as categorias de albuminúria na DRC?
As categorias de albuminúria na DRC podem ser definidas conforme esquematizado no QUADRO a
seguir:3
QUADRO 3- Categorias de Albuminúria
Categoria de
albuminúria na DRC
Categorias de albuminúria(mg/g de creatinina)
A1 A2 A3
Normal a
levemente
aumentada
Moderadamente
aumentada
Intensamente
aumentada
<30 30-300mg/g >300mg/g
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Tendo em vista sua imprecisão e risco de má interpretação, o termo microalbuminúria deve ser
evitado, utilizando-se a terminologia descrita no QUADRO acima.3
3.3- Estadiamento da DRC, utilizando-se a combinação TFG estimada, albuminúria e causa da
DRC- esquema TAC
O esquema TAC de estadiamento combina a capacidade da TFG e albuminúria em predizer
desfechos (renais e não renais), além de auxiliar no manejo clínico específico ao descrever a causa
da DRC.
As principais causas de DRC podem ser classificadas conforme o compartimento renal
predominantemente afetado: (1)- glomerular; (2)- túbulo-intersticial;(3)- vascular; (4)- cístico.
No QUADRO 4, a combinação de categorias de TFG e albuminúria gera 18 células, cada uma delas
representando um estádio da DRC. A avaliação do risco nesse sistema de estadiamento é
qualitativa, sendo ilustrada por meio de cores.
Categorias de TFG(ml/min/1.73m²)
QUADRO 4- Estadiamento da DRC Baseado no Esquema TAC
Estadiamento da DRC baseado nas
categorias de TFG e albuminúria
Categorias de albuminúria(mg/g de creatinina)
A1 A2 A3
Normal a
levemente
aumentada
Moderadamente
aumentada
Intensamente
aumentada
<30mg/g 30-300mg/g >300mg/g
Categorias de
TFG(ml/min/1.73
m²)
T1 90
T2 60-89
T3a 45-59
T3b 30-44
T4 15-29
T5 <15
12
Legenda: Verde: baixo risco – Amarelo: risco moderado - Alaranjado: alto risco - Vermelho: muito
alto risco
Além da definição de risco, o esquema TAC de estadiamento pode ser utilizado para guiar a
frequência do acompanhamento clínico dos portadores de DRC, além de orientar o momento de
encaminhar o paciente para o especialista, conforme demonstrado no QUADRO 5.3
QUADRO 5- Frequência de Avaliações e Necessidade de Encaminhamento para o Nefrologista
de acordo com o TAC
Legenda: 1: uma avaliação anual; 2: avaliações semestrais; 3: três avaliações anuais; 4: pelo
menos, quatro avaliações anuais.
*encaminhamento para o nefrologista
4. Quando e como rastrear a DRC?
O rastreamento da DRC deve ser feito por meio da TFG estimada pela creatinina sérica e pela RAC,
em primeira urina da manhã nos portadores dos seguintes fatores de risco: diabetes, hipertensão,
doença cardiovascular conhecida, dislipidemia, obesidade, síndrome metabólica, tabagismo,
infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou vírus da hepatite C e presença de
malignidade.2,3,4
Frequência de consultas anuais e
momento de encaminhamento para
nefrologista conforme o
estadiamento da DRC
Categorias de albuminúria(mg/g de creatinina)
A1 A2 A3
Normal a
levemente
aumentada
Moderadamente
aumentada
Intensamente
aumentada
<30mg/g 30-300mg/g >300mg/g
Categorias de
TFG(ml/min/1.73
m²)
T1 90 1 1 2*
T2 60-89 1 1 2 *
T3a 45-59 1 2 3*
T3b 30-44 2 3 3*
T4 15-29 3* 3* pelo menos 4*
T5 <15 pelo menos 4* pelo menos 4* pelo menos 4*
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5. Aspectos terapêuticos da DRC: orientações práticas para nefroproteção
As orientações a seguir sobre nefroproteção são baseadas, principalmente, nas recomendações ou
sugestões do KDIGO.3
5.1- Manejo da hipertensão arterial sistêmica (HAS)/bloqueio do sistema –renina- angiotensina-
aldosterona(SRAA)
QUADRO 6- Manejo da Hipertensão Arterial - Bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina-
Aldosterona
Condição clínica Condutas clínicas e orientação
terapêutica
DRC em geral e RAC< 30mg/g
PA alvo 140 X 90 mmHg- preferir
inibidores enzima conversora da
angiotensina (iECA) ou bloqueadores do
receptor AT1 da angiotensina(BRA) como
terapia inicial.
DRC em diabéticos com RAC entre 30-
300mg/g
Usar iECA ou BRA (PA alvo 130 x 80
mmHg). Mesmo em níveis mais
reduzidos de TFG, o efeito nefroprotetor
se mantém, e o bloqueio do SRAA deve
ser tentado (iniciar terapia com baixas
doses se TFG<45ml/min/1.73m2).
Suspender esses medicamentos em
intercorrências agudas com risco de LRA
superposta a DRC, antes do uso de
contrastes iodados, colonoscopia, ou
grandes cirurgias.
DRC em não diabéticos com RAC entre
>300mg/g
Usar iECA ou BRA- PA alvo 130 x 80
mmHg. Mesmo em níveis mais reduzidos
de TFG, o efeito nefroprotetor se
mantém, e o bloqueio do SRAA deve ser
tentado (iniciar terapia com baixas doses
se TFG<45ml/min/1.73m2).
Suspender esses medicamentos em
intercorrências agudas com risco de LRA
superposta a DRC, antes do uso de
14
contrastes iodados, colonoscopia, ou
grandes cirurgias.
DRC e idosos acima de 75 anos
PA alvo 140 X 90 mmHg- além de iECA
ou BRA, poderão ser usados diuréticos
ou bloqueador de canal de cálcio como
terapia inicial. Evitar reduções agressivas
da PA, sobretudo se hipotensão
ortostática e/ou sintomas após início da
terapia.
DRC em geral Evitar o duplo bloqueio do SRAA com
iECA e BRA.
DRC em geral Evitar inibidores diretos da renina em
combinação com iECA ou BRA.
5.2- Ingestão proteica e ingestão de sal
QUADRO 7- Recomendações de Ingestão Proteica e Salina na DRC
Condição clínica Condutas clínicas e orientação
terapêutica
DRC com TFG <
30ml/min/1,73m2(categorias G4 e G5)
Reduzir ingestão proteica para
0,8g/kg/dia (parece não haver benefícios
com reduções abaixo desse valor,
podendo haver riscos com reduções
muito intensas).
DRC com TFG> 30ml/min/1,73m2
(categorias G4 e G5)
Evitar ingestão proteica acima de
1,3g/kg/dia.
DRC em geral Ingestão de sal (cloreto de sódio) deve
ser< 5g/dia(< 2 g de sódio/dia).
15
5.3- Controle glicêmico
QUADRO 8- DRC e Controle Glicêmico
Condição clínica Condutas clínicas e orientação
terapêutica
DRC e Diabetes Mellitus- com ou sem
nefropatia
Hemoglobina A1c (HgA1c) próxima de
7% para prevenir ou retardar a
progressão da nefropatia diabética.
DRC e Diabetes Mellitus
Tolerar alvos mais elevados de Hg A1c
nos estágios mais avançados de DRC
devido ao risco de hipoglicemia.
DRC e Diabetes Mellitus
Estratégia deve incluir, além do controle
glicêmico, multi- intervenções: controle
da HAS, uso de iECA ou BRA se RAC>
30mg/g. Considerar uso de estatina e/ou
antiplaquetários.
Uso de hipoglicemiantes orais na DRC
1- Sulfonilureias: preferir baixas
dose de drogas de maior
eliminação hepática (exemplos:
glicazida, glipizida).
2- Biguanidas:suspender
metformina com TFG <
30ml/mim/1.73m2
5.4- Manejo da hiperuricemia
QUADRO 9- DRC e Hiperuricemia
Condição clínica Condutas clínicas e orientação
terapêutica
DRC e hiperuricemia assintomática
Uso de alopurinol se ácido úrico acima
de 13mg/dl em homens e 10mg/dl em
mulheres.
16
6. Aspectos terapêuticos da DRC: orientações práticas para a redução de complicações da DRC
e cardioproteção
6.1 – Anemia
O diagnóstico de anemia na DRC será feito quando a concentração hemoglobina (Hg) sérica estiver
abaixo de 13g/dl em homens e 12g/dl em mulheres.
O QUADRO 10 abaixo resume as condutas clínicas e orientações terapêuticas em paciente com
DRC.
QUADRO 10- DRC e Anemia
Condição clínica Condutas clínicas e orientação
terapêutica
DRC em geral Pesquisar causas secundárias de anemia,
sobretudo deficiência de ferro.
DRC em geral
Após corrigidas as causas secundárias,
usar eritropoetina (Epo) para manter Hg
alvo entre 10-12g/dl1 (há risco de piora
de desfechos cardiovasculares com Hg
mais elevada).
DRC e câncer
Evitar uso de Epo em pacientes com
malignidades ativas ou recentemente
tratadas.2
Legenda: 1- 20-50UI/kg/dose em até três doses semanais (via preferencial: subcutânea).
2-Devido ao potencial pro-oncogênico dos agentes estimuladores da eritropoiese.
17
6.2- Doença mineral óssea (DMO)
As alterações no metabolismo mineral ósseo e suas repercussões na homeostasia do cálcio,
fósforo, vitamina D e paratormônio intacto (PTHi) podem ocorrer precocemente no curso da DRC
e geram três grandes grupos de desfecho clínicos:
1- calcificação extra-óssea: a calcificação vascular da DMO apresenta significativo impacto na
morbimortalidade cardiovascular nos portadores de DRC;
2- doença óssea de alto remodelamento (osteíte fibrosa, que ocorre no contexto do
hiperparatireoidismo secundário): além do aumento do risco cardiovascular quando associada a
calcificações vasculares, provoca aumento significativo no risco de dor óssea, deformidades e
fraturas;
3-doença óssea de baixo remodelamento (doença óssea adinâmica e osteomalácia): além do
aumento do risco cardiovascular quando associada a calcificações vasculares, provoca aumento
significativo no risco de dor óssea, deformidades e fraturas.
Além dessas condições específicas, os pacientes portadores de DRC podem apresentar
osteopenia/osteoporose, cujos fatores de risco são os mesmos da população geral.
O QUADRO a seguir resume as principais orientações terapêuticas no manejo da DRC-DMO.
QUADRO 11- DRC e Doença Mineral Óssea
Condição clínica Condutas clínicas e orientação
terapêutica
DRC com TFG < 45ml/min/1.73m2
(categorias G3b-G5)
Realizar uma dosagem basal de: fósforo,
cálcio, 25(OH) vitamina D, PTH intacto,
fosfatase alcalina.
Manter os níveis de fósforo sérico
dentro da faixa da normalidade
(conforme os valores de referência do
laboratório que realiza o exame) com
dieta e/ou uso de quelantes.
DRC e deficiência de vitamina D
Considerar uso de colecalciferol em
paciente com nível de 25(OH) vitamina D
< 30ng/ml, hipo/normocalcêmicos.
DRC e hiperparatireoidismo secundário Se PTHi continuar acima do limite
18
superior do valor de referência após
dieta, uso de quelante e normalização da
25(OH) vitamina D. Considerar uso de
baixa dose de calcitriol em
normo/hipocalcêmicos.
DRC com TFG acima de
30ml/min/1.73m2 e com PTHi normal
Indicações e uso de bifosfonatos devem
ser os mesmos da população geral.
DRC com TFG <30ml/min/1.73m2
Evitar uso de bifosfonatos (só usar em
casos selecionados e com forte indicação
clínica).
6.3- Acidose metabólica
QUADRO 12- DRC e Acidose Metabólica
Condição clínica Condutas clínicas e orientação
terapêutica
DRC nos grupos 3 e 4 do estadiamento
TAC
Usar bicarbonato oral se concentração
de bicarbonato sérico for < 22mmol/l1.
Legenda: 1- Para avaliação do estado ácido- básico, pode-se utilizar a gasometria venosa.
6.4- Proteção cardiovascular
QUADRO 13- DRC e Proteção Cardiovascular
Condição clínica Condutas clínicas e orientação
terapêutica
DRC em geral
Todos os pacientes com DRC devem ser
considerados de alto risco
cardiovascular.
DRC e uso de estatina
1- Pacientes com mais de 50 anos e
TFG<60ml/min/1.73m2min:
considerar uso de estatina.
19
2- Pacientes com DRC entre 19-49
anos, usar estatina se doença
arterial coronariana (DAC); diabetes;
passado de acidente; vascular
encefálico isquêmico ou estimativa
de morte coronariana ou infarto
agudo do miocárdio não fatal > 20%
em 10 anos (escore de
Framinghan).*
DRC e uso de antiplaquetário
Considerar uso de AAS se diabetes;
doença aterosclerótica conhecida;
estimativa de morte coronariana ou
infarto agudo do miocárdio não fatal >
20% em 10 anos (escore de Framinghan).
DRC e DAC
DRC não deve mudar o nível de cuidado
dos portadores de DAC (seja nos
cuidados clínicos, seja nas indicações de
revascularização).
DRC e insuficiência cardíaca congestiva
(ICC)
DRC não deve mudar o nível de cuidado
dos portadores de ICC. Se houver
significativa piora da função renal ou
hipercalemia mesmo após reduções de
dose de iECA/BRA e diuréticos,
considerar troca para vasodilatador
direto (hidralazina) associado a
mononitrato de isossorbida.
Cautela no uso de espironolactona nas
categorias mais avançadas de DRC(T3b,
T4, T5).
*link para cálculo do escore de Framinghan: http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/
20
6.5- DRC e manejo de fármacos
QUADRO 14- DRC e Manejo de Fármacos
Condição clínica Condutas clínicas e orientação
terapêutica
DRC em geral
Usar fórmulas baseadas em cistatina ou, preferencialmente, medidas diretas da TFG (exemplo: métodos radioisotópicos) quando forem usadas drogas com elevada toxicidade e estreita janela terapêutica em pacientes nos quais as estimativas da TFG baseadas em creatinina não forem confiáveis (ver QUADRO 1).
DRC com TFG < 60ml/min/1.73m2
Não usar ou suspender drogas de excreção renal e/ou potencialmente nefrotóxicas em complicações agudas que aumentem os riscos de LRA superposta a DRC (ou com LRA superposta já instalada). Exemplos de fármacos que devem ser suspensos ou evitados: IECA, BRA, inibidores da aldosterona, AINE, aminoglicosídeos, metformina, lítio, digoxina.
DRC e uso de metformina
Suspender se TFG< 30ml/min/1.73m2; usar com cautela com TFG entre 30-45ml/min/1.73m2
DRC e uso de contraste
1-Cuidados com uso contraste iodado: preferir agentes isosmolares, na menor dose possível e com prévio preparo (expansão volêmica com salina isotônica, associada ou não a n-acetilcisteína). Suspender iECA ou BRA antes do uso do contraste.
2- Cuidados com uso de gadolíneo: evitar uso se TFG< 15ml/min/1.73m2(caso seja necessário, dialisar o paciente após uso do contraste); se TFG< 30ml/min/1.73m2, preferir preparações macrocíclicas.
DRC e AINE
Evitar uso prolongado se TFG< 60ml/min/1.73m2. Evitar uso em pacientes com TFG< 30ml/min/1.73m2. Inibidores da COX2 são igualmente nefrotóxicos. iECA, BRA ou lítio podem piorar a nefrotoxicidade dos AINE.
21
Condição clínica Condutas clínicas e orientação
terapêutica
DRC e quimioterápicos
Evitar cisplatina se TFG < 30ml/min/1.73m2. Usar doses reduzidas se TFG entre 30-60ml/min/1.73m2
Evitar metotrexato se TFG<15ml/min/1.73m2; reduzir dose se TFG< 60ml/min/1.73m2
Uso de lítio
Pode ser nefrotóxico (sobretudo, por toxicidade tubular) mesmo com níveis séricos considerados terapêuticos: monitorizar íons e TFG pelo menos a cada seis meses em todos os usuários de lítio. Evitar uso de AINE nesses pacientes.
DRC e anticoagulantes
Heparina de baixo peso molecular: usar metade da dose se TFG< 30ml/min/1.73m2
Warfarina: usar baixas doses se TFG<30ml/min/1.73m2
DRC e antibióticos Ajustar dose de antibióticos de excreção renal conforme a TFG.
22
6.6- Imunizações específicas na DRC
QUADRO 15- DRC e Imunizações
Condição clínica Condutas clínicas e orientação
terapêutica
DRC em geral Vacinação anual contra influenza
DRC e TFG <30ml/min/1.73m2, diabetes
ou proteinúria nefrótica
Vacinação pneumocócica polivalente
(reforço a cada cinco anos).
DRC e TFG <30ml/min/1.73m2 Vacinação contra hepatite B se não
forem imunizados.
6.7- Preparo e indicações para terapia renal substitutiva(TRS)
Dados do DATASUS22 revelam aumento crescente no número de pacientes em hemodiálise no
Brasil: de 2008 a 2013, a taxa anual de pacientes em hemodiálise pmp, tratados apenas pelo SUS,
passou de 352 ppm para 416 pmp (aumento de 18 %). Em 2013, havia 83.677 pacientes em
hemodiálise pelo SUS no Brasil, perfazendo uma taxa de 416pmp. Considerando um percentual de
pacientes tratados pela saúde suplementar igual a 15%, poderíamos estimar a prevalência de
pacientes em hemodiálise no Brasil em 489 pmp.
Apesar do crescente aumento nos últimos anos, a prevalência pmp de pacientes em hemodiálise
ainda está muito abaixo de países desenvolvidos: dados norte-americanos,23 por exemplo,
revelam prevalência em 2011 próxima a 1200 pmp (pouco superior ao dobro da prevalência
estimada no Brasil). Se considerarmos que fatores de risco e características epidemiológicas da
DRC em nosso país se aproximam cada vez mais dos países desenvolvidos, e que ainda possuímos
uma rede assistencial de saúde insuficiente, podemos inferir que parte desses pacientes ou
morrem ou encontram-se urêmicos à espera do início tardio da TRS.
Considerando os dados do DATASUS, o custo com hemodiálise e cateteres em 2013 foi de,
aproximadamente, 2 bilhões e 250 milhões de reais, representando aumento aproximado de 67%,
quando comparado aos mesmos custos em 2008. Se, nos próximos seis anos, atingirmos níveis de
prevalência hemodialítica próximos ao de países desenvolvidos, esse custo mais que dobrará. Para
enfrentar o problema, as políticas de saúde, na esfera pública e suplementar, devem ser focadas
em medidas custo-efetivas de prevenção e nefroproteção, com ênfase nos estádios não dialíticos
da DRC. Iniciativa importante, nesse sentido, foi a publicação, em 2014, das “DIRETRIZES CLINICAS
PARA O CUIDADO AO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE”25
23
No QUADRO 16, estão descritas as condutas terapêuticas indicadas de acordo com a condição
clínica do paciente.
QUADRO 16-Preparo e Indicações de TRS
Condição clínica Condutas clínicas e orientação
terapêutica
DRC com TFG < 20ml/min/1.73m2 Encaminhar para confecção de fístula
arteriovenosa.
DRC assintomático e com TFG< 8-
10ml/min/1.73m2
Considerar início eletivo da terapia renal
substitutivo (TRS).
DRC em estádios avançados associada à
pericardite, encefalopatia, diátese
hemorrágica urêmica, hipervolemia
refratária, distúrbio eletrolítico
refratário, náuseas/vômitos persistentes,
má nutrição
Inicio imediato da TRS.
24
7. Referências
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Kidney Disease. Kidney disease: Improving Global Outcomes(KDIGO) CKD work
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Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl) 2013;3:1-150.
2- Saydah S, Eberhardt M, Rios Burnows N et al. Prevalence of chronic kidney disease and
associated risk factors-United States,1994-2004. MMWR 2007;56:161-5
3- Bastos MG, Kirsztajn GM. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce,
encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar para melhorar desfechos em
pacientes ainda não submetidos a diálise. J Bras Nefrol 2011; 33(1):93-108
4- Chadban S, Briganti E, Kerr P, et al. Prevalende of Kidney damage in Australian adults: The
AusDiab Kidney Study. J Am Soc Nephrol 2008; 14:131-138.
5- National Kiney Foudantion. K/DOQI clinical practice for chronic kidney
disease:evaluation,classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39-S1-266.
6- Barai S, Gambhir S, Prasad N et al. Level of GFR ando protein-induced hyperfiltration in
kidney donos: single-center experience in India. Am J Kidney Dis 2008; 51:407- 414.
7- Eastwood JB, Kerry SM, Plange-Rhule J et al. Assesment of GFR by four methods in adults in
Ashanti, Ghana: the need for an eGFR equation for lean African population. Nephrol Dial
Transplant 2010; 25: 2178-2187.
8- Jafar TH, Islam M, Jessani S et al. Level and determinants of kidney function in a South
Asian population in Pakistan. AM J Kidney Dis 2011; 58:764-772.
9- Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M et al. Lower estimated GFR and higher
albuminuria area associated with adverse kidney outcomes. A collaborative meta-analysis
of general and high-risk population cohorts.Kiney Int 2011; 80:93-104.
10- van der Velde M, Matsushita K, Coresh J et al. Lower estimated glomerular filtration rate
and higher albuminuria are associated with all-cause and cardiovascular mortality. A
collaborative meta-analysis of high-risk population cohorts. Kidney Int 2011; 79:1341-1352.
11- Silva FG. The aging kidney:a review-part I. Int Urol Nephrol 2005; 37:185-205
12- Silva FG. The aging kidney: a review-part I. Int Urol Nephrol 2005; 37:419-432
13- Weinstein JR, Anderson S. The aging kidney:physiological changes. Adv Chronic Kidney Dis
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25
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filtration rate from sérum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in
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23- Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Disease in the United States, National
Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,
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24- Brasil. Conselho Nacional de Secretário de Saúde. Informações. [Acesso em 20 out. 2014].
Disponível em: http://www.conass.org.br