Abordagem da Abordagem da ProteinúriaProteinúria

Médica Residente de Nefrologia Roseanne Barros

HGF

Fisiopatologia

1. Filtration 2.

Reabsorption/Catabolism

3. Secretion

4. Excretion

Conceito

• Excreção Normal de Proteína:

- < 150mg/dia ( 40 – 80mg/d) – cerca de 10 mg de albumina

• Proteinúria Anormal: > 150 mg/dia

- Microalbuminúria: 30 – 300 mg/dia

Nefropatia DM ou DCV

- Macroalbuminúria: > 300mg/dia

Tipos de Proteinúria

• Persistente

• Transitória

• Ortostática

Tipos de Proteinúria

• PersistenteGlomerularTubular “Overflow”

• TransitóriasStress, Febre, Exercícios

• Ortostática

Persistente

• Glomerular ↑ da filtração de macromoléculas(albumina) em

toda parede do capilar glomerular

EX:

- Nefropatia diabética

- Benignas: Ortóstáticas ou exercício – induzidas

1 – 2g/dia

Persistente

• Tubular Alteração da reabsorção do Túbulo proximal –

devido doenças túbulo-intersticiais

- ↑ PBPM (B2 –Microglobulina,proteínas de bence-jones...)

Persistente

• “Overflow” Superprodução de PBPM em particular - ↑

Filtração e excreção

Ex:Mieloma Múltiplo (Cadeia leve) – pode haver

componente tubularRabdomiólise ( Mioglobina)Hemólise Intravascular (Hemoglobina)

Transitória

• Alteração na Permeabilidade Glomerular 4% de homens 7% de mulheres

- Exercício Físico

- Febre

- ITU

• Normalmente não excede 2g/dia

• Excelente Prognóstico

Ortostática

• Proteinúria ↑ em posição ortostática e normal na posição supina

• Adolescentes ( 2 – 5 % destes)• Incomum > 30 anos• Fisiopatologia: Incerta

- Alteração Hemodinâmica Glomerular ou Neuro – Humoral

• Excreção de proteína normalmente < 1g/dia• Diagnóstico: Coleta Dividida

QUANTIFICAÇÃO DA PROTEINÚRIA

Urinálise/ Dipstick

Avalia a concentração de albumina por reação calorimétrica entre esta e o azul de tetrabromofenol ( tons de verde)

Mais sensível à albumina e pouco sensível à proteínas de baixo peso

Urinálise/ Dipstick

• Negative • Traço - 15 e 30 mg/dL • 1+ - 30 e 100 mg/dL • 2+ - 100 e 300 mg/dL • 3+ - 300 e1000 mg/dL • 4+ - >1000 mg/dL

Urinálise/ Dipstick

• Limitações Falha na precisão da severidade da proteinúria

Ex: Excreção 500mg/d Vol 2l – 25mg/dl - 1+

Vol 0,5l – 100mg/dl - 2+ Só positiva: Albuminúria : 300 -500 mg/dia

Na Microalbuminúria

Clinitek Microalbumin Dipsticks

Micral-Test II test strips Mieloma Múltiplo: ↑ PBPM negativo

Urinálise/ Dipstick

• Limitações• Falsos – Positivos

- Uso de radiocontraste

- Antissépticos: Pyridium

- pH >8

- Hematúria intensa

Teste Ac. Sulfosalicílico (SSA)

Detecta toda proteína urinária

 0 = sem turbidez

1+ Turbidez leve ( 15 – 30mg/dl)

2+ Nuvem branca s/ precipitar(40-100mg/dl)

3+ Finas precipitações(150 – 300mg/dl)

4+ Floculações (500mg/dl)

Test sample

Teste Ac. Sulfosalicílico (SSA)

• Teste Ac. Sulfosalicílico (SSA) Limitações

- Diluição urinária

- Falso - positivo após contraste

Relação Proteína-Creatinina

Rel 4,9 = 4,9g/1,73m2 Conveniente e prático Microalbuminúria Album/Crea MacroalbuminúriaAlb/Crea ou prot/crea

• Primeira/ segunda urina da manhã• FP: 11-32% - ↑ > 40 anos

Relação Proteína-Creatinina

Limitações:Excreção creatinina > ou < 1000mg

- Musculosos ou caquéticosVaria raça/etnia (> exc creat em negros)

Recomendação K/DOQI

- Rastreo para DRC devido DM, HAS, DG Albuminúria Microalb Alb/creat

MacroalbProt/creat

Proteinúria de 24h

• Gold – standard

• Inconveniente

Importância da Quantificação

Nefrótico X Subnefrótico Formas Benignas < 1-2g/dia O grau de proteinúria é prognóstico nas

doenças primárias: GESF, Membranosa

Nefrótico Progressão p/ IRT, Imunossupressor

AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM PROTEINÚRIA

Anamnese

• Duração

• Doença sistêmica. Ex: DM

• Renal: edema, urina espumosa, hematúria, insuficiência renal

• Constitucional: febre, náuseas, alteração apetite, ganho de peso

• Coagulopatias: TVP

Anamnese

• Alterações reumatológicas

• Malignidade

• Medicamentos (AINH, penicilamina...)

• História familiar de doença renal

• Exposição a toxinas

Exame Físico

• Peso

• Fundo de olho

• Exame cardiopulmonar

• Erupções cutâneas

• Edema

Exames Complementares

• Laboratório: Uréia, Crea, proteinúria de 24h ou relação proteína/creatinina

• Quando indicados: Perfil lípidico, Hb glicada, FAN, Complemento, sorologia para hepatites, HIV, USG renal, Dopler renal , Eosinófilos na urina

• Biópsia Renal

E va lu a tio n o f P ro te in u ria

T ra n sie n t:P e rio d ic

re a sse ssm e nt

R e a ssu ran ce ,P e rio d ic

R e a sse ssm e nt

O rth os ta tic

F u rthe r eva lua tion(R e na l u ltra sou n d ,

N e p rho lo gyR e fe rra l)

F ixed

P e rs is te n t

T ra n sie n t o rp e rs iste n t?(C o n firm on

2 4 h r u rin e o r sp o t ra tio

D ip s tic k p o s it iveS S A ne g a tive

O ve rflowp ro te in u ria

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S S A po s it iveb u t d ip stic k n e ga tiveo r d isp ro po rtio na te ly

sm a ll

A ssessm en t o fP ro te in u ria

Conclusões

• A proteinúria não é apenas um marcador de doença renal, mas também culpado da progressão

• Controle da proteinúria deve ser feito independente da etiologia

- Primárias: Imunossupressor SN + suporte

- Secundárias: Tratamento da doença base + suporte

Recomendações

• Controle Pressórico: DM < 125X75

NDM < 130X80• Controle Glicemia e lipídeos• Drogas Anti – proteinúricas: IECA, BRA e BCC• Restrição Protéica Moderada: 0.8mg /kg/dia• Edema: diuréticos e restrição de sal

OBRIGADA!!!!