1

DİYABETİK AYAK SORUNU OLAN BİREYLERİN

CERRAHİYE HAZIRLANMASI

Dr.Kubilay KarşıdağDr.Kubilay Karşıdağ

İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesiİ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi

Diyabetik Ayak Hiperglisemi Tedavisi

= İnsulin

3

Cerrahiye Karar Verildiğinde Cerrahiye Karar Verildiğinde Sorulacak SorularSorulacak Sorular

Girişim Acil mi, Elektif mi?Girişim Acil mi, Elektif mi? Girişim Minör mü, Majör mü?Girişim Minör mü, Majör mü? Hasta İnsuline Bağımlı mı Değil mi?Hasta İnsuline Bağımlı mı Değil mi?

4

Acil Durumlarda

• Ağır hiperglisemisi (+hipertrigliseridemisi) olan hastalarda 2-3 gün insulin infüzyonu uygulanabilir

• Çoğu hastada sık aralıklı insulin tedavisine geçilir

5

İntravenöz İnsülin Tedavisi

• 150 cc % 0.9 NaCl ( Medifleks) içine 30 IU kısa etkili insülin konur (0.2 IU/ml).

• 0.1 IU/kg/saat dozu ile glisemi değeri % 200 mg/dl düzeyine düşünceye kadar insulin infüzyonu yapılır

• Glisemi değeri % 200 mg/dl düzeyine düşünce infüzyon hızı yarıya inilir

• Daha sonra her 2 saat arayla bakılan glisemi değerlerine göre 0.5-1 IU/saat dozuyla insulin azaltılır veya arttırılır

• İnfüzyon en az 24 saat, daha uygun olarak 48 saat devam edilmelidir.

6

80 kg ağırlığında olan bir hasta için0.1 IU/ kg hesabıyla 8 IU/saat gerekir

1 cc 0.2 IU ise? 8 IU için

-------------------------

8/ 0.2= 40 cc / saat verilmelidir

Pratik Not: Ağırlığının yarısı!....

Örnek

7

İnfüzyon Sonrası Tedavi

• Son 24 saatte verilen insulin toplam dozu hesaplanıp % 70’i alınarak, tercihen sık aralıklı insulin tedavisi şeklinde verilebilir.

• İlerleyen günlerde insulin gereksiniminin azalabileceği unutulmamalıdır.

Preoperatif DeğerlendirmePreoperatif Değerlendirme

Kardiyak

Renal

Hipertansiyon

İnfeksiyon

9

Kardiyak Riskin DeğerlendirilmesiKardiyak Riskin Değerlendirilmesi

Anamnez, fizik muayene

EKG

EKO

Sintigrafi

İnvazif girişimler

10

Renal Faktörlerin DeğerlendirilmesiRenal Faktörlerin Değerlendirilmesi

BUN, Kreatinin

İdrar Tetkiki

Kreatinin klirensi

Hidrasyon

11

Diyabet Operasyon Sonrası Yara İyileşmesini Diyabet Operasyon Sonrası Yara İyileşmesini Ne Kadar Etkiler?Ne Kadar Etkiler?

İyi takip edilen bireylerde diyabetin postoperatif komplikasyonlar ve yara iyileşmesi üzerinde etkisi yoktur.

İnvitro değişikliklerin klinik korelasyon gösterdiği yönünde çok güçlü bulgular yoktur.

Nöropati ve periferik vasküler yetersizlik cerrahiye bağlı riskleri belirleyen en önemli etmenlerdir

12

Ana İlkelerAna İlkeler

Mümkün olabildiğince diyabet regüle iken operasyon yapılmalı

Sabah ilk vaka olarak operasyona alınmalı 48 saat önce Metformin kullanımı sınırlanmalı

13

Tedavinin Hedefleri!Tedavinin Hedefleri!

Güvenlik

Basitlik

14

Konvansiyonel Subkutan Tedavi (I)Konvansiyonel Subkutan Tedavi (I)

Operasyon sabahı mümkün olduğunca ilk vaka olarak alınır

Total rutin dozun ½’si veya 2/3’ü uzun etkili insulin şeklinde SC olarak yapılır

5 gr/saat dozunda glukoz infüzyonu ile hasta operasyona alınır

İlk yemekten hemen önce kısa etkili insülin SC verilir.

15

Geç vaka olarak alınmışsa veya oral alım

gecikecekse Sabah bazal uzun etkili insulin dozu yapılır, 5 gr/saat

dozunda glukoz infüzyonu başlanır

Peroperatif dönemde ek bir işlem yapılmaz

Postoperatif dönemde glisemi düzeyine göre 3-4 saat arayla kısa etkili insülin injeksiyonları yapılan değişim şeması (120 mg/dl’nin üzerindeki her 40 mg/dl’lik glisemi düzeyi için 1 IU insülin) uygulanır

Konvansiyonel Subkutan Tedavi (2)Konvansiyonel Subkutan Tedavi (2)

16

Niçin İnfüzyon?Niçin İnfüzyon?

Dezavantajları

- Damar yolu kullanımı

- Doktor ve medikal personelin yakın takibi

- Sık ve çabuk glisemi ölçümü

- Hipoglisemi olasılığı (?)

Avantajları

- Absorbsiyon faktörü ortadan kalkar

- Daha mükemmel glisemik kontrol sağlar

17

Ne Zaman İnfüzyon?Ne Zaman İnfüzyon?

Ağır hiperglisemi (>300 mg/dl) veya DKA

“Brittle” Diyabet

Yüksek doz kortikosteroid kullanımı

Sepsis

Tx veya CABG

Konvansiyonel SC tedaviye kötü yanıt

18

Glikoz-İnsulin-Potasyum (GIK)Glikoz-İnsulin-Potasyum (GIK)İnfüzyon Protokolü (I)İnfüzyon Protokolü (I)

I. Hastanın operasyon öncesi glisemisi regüle ise:

1. 500 cc % 5 Dekstroz içine,- 10 IU Kısa etkili insulin- 10 mEq KCl eklenerek infüzyon sıvısı hazırlanır.

2. Operasyon sabahı mümkün olduğunca hasta ilk vaka olarak ameliyata alınır,3. Operasyon öncesi hastaya almakta olduğu insulin veya OAD verilmez,4. 2 saat arayla glisemi tayini yapılır,

19

5. Glisemi;

- % 280 mg üzerinde bulunursa 140 ml/saat,

- % 220-280 mg arasında ise 120 ml/saat,

- % 180-220 mg arasında ise 100 ml/saat,

- % 120-180 mg arasında ise 80 ml/saat,

- % 80-120 mg arasında ise 60 ml/saat, dozunda verilir,

glisemi % 80 mg altına düşerse infüzyon 2 saat için sonlandırılır.

Glikoz-İnsulin-Potasyum (GIK)Glikoz-İnsulin-Potasyum (GIK)İnfüzyon Protokolü (2)İnfüzyon Protokolü (2)

20

6. Peroperatuar dönem boyunca ve postoperatuar dönemde oral beslenmeye geçinceye kadar bu protokole devam edilir, oral beslenmeye geçince infüzyon sonlandırılıp, operasyon öncesi antidiabetik tedavi planı uygulanır.

II. Hastanın diabeti regüle değil, ancak glisemi regülasyonunu sağlamadan ameliyata alma zorunluluğu varsa infüzyon sıvısına eklenen insulin ve KCl dozu 2 misline çıkarılır, infüzyon I. protokoldeki gibi uygulanır.

Glikoz-İnsulin-Potasyum (GIK)Glikoz-İnsulin-Potasyum (GIK)İnfüzyon Protokolü (3)İnfüzyon Protokolü (3)

21

Tip 1 Diyabetiklerde CerrahiTip 1 Diyabetiklerde Cerrahi

5-7 Gün önce hospitalizasyon

Glisemi regülasyonu

Sabah insulin yapılmaz, GIK Protokolü uygulanır

Mümkünse ilk vaka olarak alınır

24 saati aşarsa elektrolit tayini

Orale geçince önceki antidiyabetik tedavi