DİYABETİK DİYALİZ HASTALARINDA KAN ŞEKERİ KONTROLÜ
description
Transcript of DİYABETİK DİYALİZ HASTALARINDA KAN ŞEKERİ KONTROLÜ
DİYABETİK DİYALİZ HASTALARINDA KAN ŞEKERİ KONTROLÜ
Dr. Şule Şengül
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
DM: Tanım
Defektif insülin sekresyonu ve/veya etkisi nedeniyle beliren hiperglisemiyle karakterize metabolik hastalık
Uzun dönem komplikasyonlar• Retinopati-Körlük• Nefropati-Kronik Böbrek Hastalığı(KBH)• Periferik Nöropati-Ayak Ülserleri-Amputasyonlar-Charcot
Eklemi• Otonomik Nöropati• Kardiyovasküler-Periferik Arteriyel-Serebrovasküler Hastalık• Hipertansiyon• Lipoprotein Metabolizma Bozuklukları
Diabetes Care 31:S5-S60, 2008
DM: Sınıflandırma
Tip 1 DM • Mutlak insülin eksikliği• %5-10
Tip 2 DM • insülin direnci, insülin sekresyon yanıtında yetersizlik
ve insülin eksikliği)• %90-95
Diğer spesifik tipler• Genetik hastalıklar• Pankreas hastalıkları• Endokrinopatiler• İlaçlar• İnfeksiyonlar
Gestasyonel DM
Diabetes Care 31:S5-S60, 2008
DM: Tanı Kriterleri
AKŞ ≥ 126 mg/dl (8 saatlik açlık sonrası)veya
Hiperglisemi belirtileriyle(poliüri, polidipsi ve açıklanamayan kilo kaybı) birlikte herhangi bir anda bakılan KŞ ≥ 200 mg/dl
veya OGTT sırasında 2.saat KŞ ≥ 200 mg/dl
Prediyabet: – Bozulmuş Açlık Glukozu: AKŞ 100-125 mg/dl– Bozulmuş Glukoz Toleransı: OGTT 2.saat KŞ 140-199 mg/dl
Diabetes Care 31:S5-S60, 2008
DM Tedavi: Kan Şekeri Kontrolü
Tip 1 DM– Yoğun insülin tedavisi 3-
4 kez/gün yada cilt altı pompa ile sürekli infüzyon
– Öğün öncesi kan şekeri, öğündeki karbonhidrat alımı ve fiziksel aktivite durumuna göre insülin dozu ayarlanması
– Tekrarlayan hipoglisemi durumlarında insülin analoglarının kullanımı
Diabetes Care 29:1963-1972, 2006Diabetes Care 31:S5-S60, 2008
Tip 2 DM– Medikal nutrisyon tedavisi
ve egzersiz– Metformin– Hedefleri tutturana kadar
doz ve antihiperglisemik değişiklikleri, gereken hastalarda gecikmeden insülin tedavisine geçilmesi
DM: Kan Şekeri Kontrolünün Önemi?
“Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT) de– tip 1 DM’li hastalarda yoğun insülin tedavisiyle1
“Kumamoto Study”“U.K.Prospective Diabetes Study” (UKPDS)– oral antihiperglisemik ajanlara karşı yoğun insülin
tedavisiyle tip 2 DM’li hastalarda mikroangiopatik komplikasyonlarının azaltılabildiği gösterilmiştir2-3
DCCT izlemindeki hastalarda makrovasküler komplikasyonların da azaldığı da sunulmuştur4
1N Engl J Med 329:977-986, 19932Diabetes Res Clin Pract 28:103-117, 1995 3Lancet 352:837-853, 1998 4N Engl J Med 353:2643-2653,2005
DM Tedavi: Hedefler
Hb A1C < %7Açlık kapiller plazma şekeri 70-130 mg/dlPik tokluk kapiller plazma şekeri <180 mg/dl
– Hb A1C primer hedeftir– Hedefler bireyselleştirilebilir
• Diyabetin süresi• Gebelik• Yaş• Komorbidite• Hipogliseminin hissedilememesi
– Sıkı kontrol hedefi hipoglisemi riskini arttırır
Diabetes Care 31:S5-S60, 2008
KBH ve DM
KBH ile izlemde olan hastalardaTip 1 ve 2 DM altta yatan böbrek hastalığı
nedeni olarak, sıklıkla tip 2 DMHastalarda izlem sırasında veya diyaliz tedavisi
başladıktan sonra da hiperglisemi ve DM ortaya çıkabilir
Am J Kidney Dis 50:865-879,2007
DM ve Nefropati
DM tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde böbrek yetmezliğinin en önde gelen sebebidir 1,2
SDBY nedeniyle diyaliz programındaki hastaların diyabetik hastaların– %95’i tip 2 DM– %5’i tip 1 DM hastalardan oluşur 3
1USRDS, 20042TND Registry, 20063Kidney Int 70:1503-1509,2006
Artmış hiperglisemi riskiHücrelere glukoz alımında defektİnsülin direnciGlukozun üretiminde ve kullanımında artış
Artmış hipoglisemi riskiEndojen/eksojen insülin ve oral
antihiperglisemiklerin klirensinin azalmasıRenal glukoneogenezin azalması
KBH: Kan Şekeri Üzerine Etkileri
Diabetes Care 24:382-391,2001Am J Kidney Dis 50:865-879,2007Am J Kidney Dis, 49:S62-S73, 2007
KBH: Hb A1C Ölçümüyle İlgili Problemler
Diabet Med 13:514-519,1996Am J Kidney Dis 39:297-307, 2002Clin Chem 48:784-786,2002
Düşük değer ölçümüAzalmış eritrosit yaşam süresiHemolizDemir eksikliğiEritropoetin tedavisi
Yüksek değer ölçümüHb karbamilasyonuAsidoz
Ölçüm yönteminin etkileri (HPLC,yeni kimyasal ve immunoassay) Diyaliz yönteminin herhangi bir etkisi yoktur Diyaliz populasyonunda da glikolize albumin AKŞ ölçümleriyle
daha korele bulunmuşturDiabet Med 13:514-519,1996Am J Kidney Dis 39:297-307, 2002Clin Chem 48:784-786,2002Clinical Biochemistry 40:1398-1405, 2007J Am Soc Nephrol 18:896-903,2007
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Önemi
Diyabetik diyaliz hastalarında glisemik kontrol düzeyi sağkalım üzerine etkili midir?
Nephrol Dial Transplant 12:2105-2110,1997
Perit Dial Int 17:262-268,1997
Diabetes Care 24:909-913,2001
* Diabetes Care 29:1496-1500,2006
**Diabetes Care 30:1049-1055,2007
Diyabetik Olmayan Kronik HD Hastalarında Açlık Glukoz Düzeyleri 1-yıllık Genel Mortaliteyi Etkiliyor
n:693, stabil HD hastası, 1 yıl izlem, 1 ay arayla 3 KŞ ölçümü DM+(n:189) DM- ve bozulmuş açlık glukozu(BAG)+ (n:81) DM- ve normal açlık glukozu(NAG)+ (n:423)
Malnutrisyon ve inflamasyon % DM>BAG>NAG (p<0.001)
DM- grupta AKŞ-nutrisyon ve inflamasyon belirleyicileri korele 606 hasta 1 yıllık izlem süresini bitirmiş DM- grupta basal AKŞ ve BAG varlığı bağımsız mortalite belirleyicileri
J Am Soc Nephrol 18:2385-2391,2007
KBH ve DM: Tedavi
KBH ile izlemde olan hastalarda– Evre 1-2 diyabetik hastalarda -GFH≥60 ml/dk/1.73 m2-
hiperglisemi tedavisiyle ilgili bir değişiklik yapılması genellikle gerekmez
– KBH evresi 3-5 olan hastalarda• azalan böbrek fonksiyonuyla birlikte glukoz metabolizmasında
meydana gelen değişikliklerle• antihiperglisemik ilaçların farmakodinamiklerindeki değişikliklerle
birlikte hipoglisemiyle birlikte hiperglisemi riski de ortaya çıkar
– Bu hastalarda, kan şekerinin yakın izlemi ve azalan böbrek fonksiyonuyla birlikte ilaç dozlarının azaltılması genellikle gereklidir
Am J Kidney Dis 50:865-879,2007
Diyalizde DM:Tedavi
• Renal replasman tedavisi başlangıcında olan her hastada, DM tedavisi gözden geçirilmeli ve gerekirse yeniden düzenlenmeli
Am J Kidney Dis, 49:S62-S73, 2007
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar
İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar– Sülfonilüreler (gliburid, glimepiridin, glipizid1 , gliklazid2 )– Glinidler (repaglinid, nateglinid)3,4
– İnkretin-based insülin sekretanları İnsülin duyarlılığını arttırıcı ilaçlar
– Biguanidler (metformin)– Tiazolidindionlar (troglitazon, rosiglitazon, pioglitazon)2
Alfa-glukozidaz inhibitörleri – Akarboz – Miglitol
İnsülin preparatları– Hızlı etkili insülin analogları (insülin aspart-lispro-glulisin)– Kısa etkili-regular human-insülin– Orta etkili insülin (NPH)– Karışım insülin (Premixed)– Uzun etkili insülin (glargine-detemir)– İnhaler insülin
1Semin Dial 17: 365-370, 2004, 2Am J Kidney Dis 50:865-879,20073Diabetes Care 26:886-891, 2003, 4Diabetes Res Clin Pract 59:191-194, 2003
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar
İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar: Sülfonilüreler– Fonksiyonel pankreatik beta hücresi varlığı
gerekmektedir– Birinci generasyon sulfonilüreler günümüzde
kullanılmamaktadır– Hemodiyaliz hastalarında hipoglisemi riski nedeniyle
uzun etkili sülfonilürelerin kullanımı uygun değildir – Kısa etkili sülfonilüreler ise düşük dozlarda
kullanılabilirlerSemin Dial 17: 365-370, 2004 Am J Kidney Dis 49:S62-S73, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar
İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar: Sülfonilüreler– İkinci generasyon sulfonilürelerden gliburid ve
glimepiridin, hepatik metabolizması sonucu ortaya çıkan aktif metabolitlerinin KBH’lı hastalarda birikerek hipoglisemi riski yaratması nedeniyle kullanımları önerilmemektedir
– Glipizid (2.5-5-10 mg) ve gliklazid (30-80mg) ise neredeyse tamamen karaciğer tarafından inaktif metabolitlerine metabolize edilen ve KBH populasyonunda diğer sülfonilürelere göre daha düşük hipoglisemi riski nedeniyle relatif olarak güvenle kullanılabilecek ilaçlardır
Semin Dial 17: 365-370, 2004 Am J Kidney Dis 49:S62-S73, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar
İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar:
Glinidler (repaglinid, nateglinid)1,2
– Sülfonilürelere göre daha kısa yarı ömüre ve etki süresine sahiplerdir (3-4 saat)
– Yemeklerden hemen önce alınmaları gereklidir– Bu grup postprandiyal hafif hiperglisemiyle seyreden tip 2 DM’li KBH’lı
hastalarda, daha düşük hipoglisemi riski nedeniyle sülfonilüreler göre avantajlıdır
– Repaglinid karaciğerde hepatik biyotransformasyon ve konjugasyon ile inaktif metabolitlerine tamamen metabolize edilirken ve KBH durumunda hipoglisemi riskini arttırmazken1, nateglinidin aktif metabolitleri, KBH’lı hastalarda artmış hipoglisemi riskine yol açar, dikkatle kullanılması gerekir2
1Diabetes Care 26:886-891, 2003 2Diabetes Res Clin Pract 59:191-194, 2003
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar
İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar:
İnkretin-based insülin sekretanları– Antihiperglisemik ilaçların en yeni üyeleridir– İnkretin etkisi: Glukoz ile uyarılan insülin sekresyonunun intestinal
peptidlerce arttırılmasıdır– Bu etkiyi oluşturan iki temel peptid, glucose dependent insulinotropic
polypeptide ve glucagon-like peptid 1 , dipeptil peptidaz IV (DDP4) tarafından inaktive edilir
– Bu yolağın farmakolojik ajanlarla inhibisyonu en yeni diyabet tedavi yöntemidir
Lancet 368:1696-1705:2006JAMA 298:194-206, 2007
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar
İnkretin-based insülin sekretanları– Exenatide parenteral olarak kullanılan (s.c) glucagon-like peptid 1
reseptör analogudur ve DPP4 degredasyonuna dirençlidir– Sitagliptin ise selektif DPP4 inhibitörüdür– Exenatidin başlıca eliminasyon yolu böbrekler olmasına rağmen, GFH
≥30 ml/dk/1.73 m2 olan hastalarda herhangi bir doz azaltımı gerekmeden kullanılabilmektedir, evre 4-5 hastalarda ise kullanılmaması gerekmektedir
– Sitagliptin ise günde bir kez oral olarak kullanılan genellikle iyi tolere edilen bir ajandır, neredeyse tamamı idrarla değişmeden atıldığı için evre 3-5 hastalarda doz azaltımı yapılması gereklidir 1,2
1Lancet 368:1696-1705:20062JAMA 298:194-206, 2007
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar
İnsülin duyarlılığını arttırıcı ilaçlar:Biguanidler – Biguanidlerden metformin, kontrendike olduğu
durumlar dışında, tip 2 DM’nin tedavisinde kullanılacak ilk ilaç olarak önerilmektedir
– KBH’lı hastalarda hayatı tehdit edici bir komplikasyon olarak laktik asidoza yol açabilir ve bu nedenle evre 3’den itibaren KBH’lı hastalarda kullanılmamalıdır
Am J Kidney Dis 49:S62-S73, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar
İnsülin duyarlılığını arttırıcı ilaçlar:
Tiazolidindionlar– Rosiglitazon(4-8mg), pioglitazon(15-30mg)
• Sülfonilüreler ve metformine benzer glisemik etkinliğe sahiptir (HbA1C %1-1.5 düşürebilir)
• Daha az hipoglisemi riski taşırlar • Etkilerinin başlama süresi uzundur, semptomatik
hiperglisemisi olan hastalarda kullanımları uygun değildir • Farmakokinetik özellikleri azalan renal fonksiyondan
etkilenmez ve doz ayarlaması gerekmezN Eng J Med 356:2457-2471, 2007Am J Kidney Dis 50:865-879,2007
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar
İnsülin duyarlılığını arttırıcı ilaçlar:Tiazolidindionlar– Rosiglitazon ve artmış kardiyovasküler risk ilişkisi ileri
sürülmüştür– Bu etkinin kardiyovasküler hastalıkla ilişkili sonlanım
noktaları belirlenerek büyük çalışma gruplarında araştırılması ve ayrıca sınıf etkisi olup olmadığının ortaya konulması gerekmektedir
– Bu grup özellikle insülin ve insülin sekrete edici ajanlarla kullanıldığında, sık görülen yan etkilerinden biri olan kilo alımına (sıvı ve yağ birikimi) yol açar
N Eng J Med 356:2457-2471, 2007Am J Kidney Dis 50:865-879,2007
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar
Alfa-glukozidaz inhibitörleri: Akarboz ve miglitol– Glisemik etkinlikleri diğer antihiperglisemiklere
göre düşük– Kullanımları evre 3’e kadar önerilmekteyken
evre 4-5 hastalarda önerilmemektedir
Am J Kidney Dis 49:S62-S73, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar
İnsülin preparatları:– Hızlı etkili insülin analogları– Kısa etkili-regular human- insülin– Orta etkili insülin– Uzun etkili insülin
İnsülin diyabetik hastalarda glisemik kontrolde en etkin ilaçtır
Böbrek disfonksiyonu olan hastalarda, günlük insülin gereksinimi >%50 azalmaktadır
Yıllardır kullanılmakta olan kısa etkili ve orta etkili konvansiyonel insülin preparatları yanında, günümüzde hızlı etkili insülin analogları ve basal-uzun etkili insülin analogları da kullanımdadır
Diabetes Obes Metab , 2008Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlarİnsülin
KBH’lı hastalarda, hızlı etkili analoglar tercih edilen insülin preparatlarıdır
Hızlı etkili insülin analogları, böbrek fonksiyonları normal olan hastalardakine benzer maksimal konsantrasyon düzeyine ve yarı ömüre sahiptirler ve hipoglisemiye yol açma riskleri daha düşüktür
Benzer nedenlerle uzun etkili analoglar da NPH ile karşılaştırıldığında tercih edilebilirler
Regular insülinin inhaler formunun farmakokinetik özellikleri regular insülin ile hızlı etkili analoglar arasında bir yerdedir, bu formun renal yetmezlikte kullanımıyla ilgili henüz bilgi yoktur
Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlarİnsülin
NPH özellikle açlık hiperglisemisi olan hastalarda bazal insülin gereksinimini karşılamak üzere günde 2 kez uygulanabilir
İnsülin glargine preparatı ise 24 saati geçen sürelerde dolaşımda sabit insülin konsantrasyonu sağlayabilecek bir formulasyondur ve günde bir kez kullanımı yeterli olur
İnsülin detemir ise injeksiyondan sonra albumine bağlanır ve ardından yavaşca hedef dokulara dağılır, basal insülin gereksiniminin karşılanabilmesi için günde 2 kez uygulanması gerekir
Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007
Antihiperglisemiklerin Yan Etkileri
Hipoglisemi Sülfonilüreler %10-35 Glinidler, metformin, glitazonlar ve alfa-glukozidaz inhibitörleri
genellikle tek başlarına hipoglisemiye neden olmazlar İnsülin %16-34
Kilo alımı ve kaybı Sülfonilüreler, glinidler ve glitazonlar 1-4.5 kg alımına neden
olabilirler Gastrointestinal yan etkiler (metformin, akarboz) Laktik asidoz (metformin) Glitazonlar Hb’de hafif bir düşmeye neden olabilirler Glitazonlar evre III-IV KKY varlığında kullanılmamalıdır
J Am Soc Nephrol 16:S7-S19, 2005
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Hedefler
Genel diyabet populasyonunda, vasküler komplikasyonlardan korunmada, HbA1C hedefi < %6.5-7 olarak önerilmekteyken, büyük çalışmalarda KBH evresi ≥3 olan hastalar çalışmalara dahil edilmediği için, bu hasta grubunda optimal glisemik kontrol hedefleri net değildir
Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Monitorizasyon
Hedefler: HbA1C <%7
Stabil, hedeflere ulaşılan hastalarda 2 kez/yıl HbA1C Tedavi modifikasyonu yapılmış yada hedeflere ulaşılamamış hastalarda
4 kez/yıl HbA1C AKŞ 70-130 mg/dl
Yoğun insülin tedavisi uygulanan hastalarda ≥3 kez/gün İkili insülin enjeksiyonu, oral antihiperglisemik yada sadece diyet
tedavisiyle izlenen hastalarda günlük ve hedeflere ulaşıncaya kadar gereken sıklıkta
TKŞ<180 mg/dl Gastroparezisi olan yada hızlı etkili insülin analogları kullanan
hastalarda öğün öncesi doz gereksinimini belirlemek için
Diabetes Care 31:S5-S60, 2008
DM: Hemodiyalizle İlgili Özel Durumlar
HD antihiperglisemik ilaçların çoğunun moleküler yapısını veya klirensini etkilemez
Hastaların özellikle HD günlerinde, öğün saatleri ve içerikleri değişebilir, hasta öğün atlayabilir, tipik öğününü almayabilirBu gibi durumlarda insülin dozunun yada insülin sekrete
edici ajanların saatleri değiştirilebilir HD hastalarında HbA1C uzun dönem KŞ regülasyonu hakkında
iyi fikir verir Glukoz içeren diyalizat kullanımı: (90-100-200 mg/dl)
Hem diyabetik hem de diyabetik olmayan hastalarda asemptomatik hipoglisemi sıklığını belirgin şekilde azaltır
Diyalizatla kaybedilen glukoz miktarını azaltırSeans boyunca kan şekeri ortalamasını yükseltir
Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007Am J Kidney Dis 39:297-307,2002Nephrol Dial Transplant 22:1184-1189,2007
DM: Periton Diyaliziyle İlgili Özel Durumlar
Diyalizattaki glukozun sistemik absorbsiyonu, insülin ihtiyacını arttırır
Intraperitoneal insülin alternatif uygulama yoludurDaha fizyolojik bir uygulama yoludurDoz gereksinimi artarRosiglitazon insülin doz gereksinimini azaltabilir (%21)
İntraperitoneal insülin kullanımıPeritonit sıklığında hafif bir artışHepatik subkapsüler steatozPeritoneal fibroblastik proliferasyon
Nephrol Dial Transplant 22:1697-1702,2007Am J Kidney Dis 50:865-879,2007Am J Kidney Dis 46:713-719,2005
DM: Periton Diyaliziyle İlgili Özel Durumlar
Semptomatik/asemptomatik hipoglisemi sıklığı HD’ye göre düşüktür Diyet ayarlaması sırasında diyalizatla alınan glukoz, karbonhidrat miktarına
eklenmelidir APD uygulayan hastalarda gece dozlarının daha yüksek ayarlanması
gerekir Örnek: Basal insülin ihtiyacını karşılamak üzere sabah akşam NPH
uygulayan hastanın gece dozu daha yüksek ayarlanır Postprandial KŞ düzeylerini kontrol edebilmek için bolus kısa etkili
insülin uygulamaları yada oral antihiperglisemiklerden faydalanılabilir Kontrolsüz KŞ olan hastalarda, icodextrin içeren diyalizatların kullanımı
metabolik parametreleri olumlu etkileyebilir İcodextrinin metabolizmasıyla oluşan oligosakkaritler kapiller glukoz
ölçümlerinin fazla çıkmasına neden olur (glukoz oksidaz yöntemiyle KŞ’ni ölçen cihazlar kullanılmalı)
Nephrol Dial Transplant 22:1697-1702,2007Am J Kidney Dis 50:865-879,2007Am J Kidney Dis 46:713-719,2005Am J Nephrol 27:409-415,2007Exp Clin Endocrinol Diabetes 114:124-126,2006
Hasta Sunumu
• 60 y, kadın hasta son 15 gün içinde gelişen 2 hipoglisemi atağı nedeniyle başvuruyor
• Özgeçmiş: – Tip 2 DM (15 yıl), HT (4 yıl), mikroalbuminuri (4 yıl önce),
GFH:75 ml/dk/1.73m2 (2 yıl önce), nöropati+, retinopati+– İlaçlar: Lisinopril 20 mg/gün, metformin 2000 mg/gün, gliburid 10 mg/gün
• FM: TA:120/70 mmHg, VKI:28 kg/m2
Krea:1.87 mg/dl,GFH: 52 ml/dk/1.73m2, HbA1c:%7.5 Krea:6.8 mg/dl,GFH: 12 ml/dk/1.73 m2, HbA1c:%7.5
•Azalmış gliburid klirensi nedeniyle hipoglisemi+
•Gliburid kesilerek glipizid, gliklazid yada repaglinid başlanabilir
•Metformin kesilmeli
•İki ilaçla HbA1c hedefte olmadığı ve metforminin de kesilmesi gerektiği düşünülecek olursa 2. ilaç olarak rosiglitazon yada pioglitazon eklenebilir
•HbA1C hedefi tutturulabiliyorsa AKŞ takibi , tutturulamıyorsa TKŞ takibiyle tedavi modifiye edilir. Çoğunlukla insülin tedavisi başlanması gerekir
•Alternatif yaklaşım; insülin ihtiyacı için NPH, glargine yada detemir ve öğünlerle hızlı etkili analogların kullanımı olabilir