Post on 12-Jan-2022
Galblaas / galstenen
Diederik Kimenai
Transplantatiechirurg EMC
h.kimenai@erasmusmc.nl
Anatomie
Verschillende galstenen
Marschall H.U., Einarsson C. (2007). Gallstone disease. Journal of International Medicine, 261, 529-542.
Galstenen
Cholesterolstenen
(geel)
Bruine pigmentstenen
(groen/bruin)
Zwarte pigmentstenen
(zwart)
Pathofysiologie
Marschall H.U., Einarsson C. (2007). Gallstone disease. Journal of International Medicine, 261, 529-542.
Symptomen
Symptomen
Koliekaanvallen: intermitterende, hevige pijn RBB of epigastrio, gedurende 15-30 min, met uitstraling rug/schouder en bewegingsdrang
Ontstaan > 1 uur na maaltijd, N+ V+
Intolerantie vettig eten
Geelzucht (bilirubine > 30 μmol/l):
Obstructie galweg ↓ excretie geconjugeerd bilirubine darmen toename bilirubine bloedbaan
Ontkleurde ontlasting door ↓ stercobilin
Excretie bilirubine via urine donkere urine
Differentiaal diagnose
Portincasa P., Moschetta A., Petruzzelli M., Palasciano G., Di Ciaula A., Pezzolla A. (2006). Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best
Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20, 6, 1017-1029
Diagnostiek
Diagnostiek
Echo abdomen (nuchter):
Sensitiviteit en specificiteit > 95% voor aantonen galstenen > 1.5mm
Extra info: grootte galsteen, beweeglijkheid galblaas, dikte galblaaswand, volume galblaas, diameter galwegen
Voordelen: niet invasief, veelal beschikbaar, andere abdominale organen in kaart brengen, geen bestraling
Nadelen: choledocholithiasis gemist in 50% gevallen
Diagnostiek (2)
ERCP: voor diagnostiek choledocholithiasis en gelijktijdig verwijderen/vergruizen
galwegstenen
Diagnostiek (3)
MRCP: voor diagnostiek choledocholithiasis
Specificiteit 100%, sensitiviteit 89%
Nadelen: niet overal beschikbaar, geen gelijktijdige behandeling mogelijk
CT-abdomen en X-BOZ: niet gebruikt, slechts 10% galstenen gecalcificeerd
EUS (endoscopic ultrasonography): diagnostiek microlithiasis, sensitiviteit 94-98%
Complicaties
Complicaties galstenen
Cholecystitis
Galsteen in galblaas of ductus cysticus
Koliekpijn, pijn RBB, N+ V+, koorts, ontstekings lab
Cholangitis
Partiële/volledige obstructie galweg cholestase bacteriële groei
Charcot’s Triad: persisterende pijn, koorts, geelzucht
Biliaire pancreatitis
Obstructie ductus choledochus nabij sfincter van oddi
Constante pijn epigastrio, uitstraling naar rug, verlichting bij voorover leunen, N+ V+
Complicaties galstenen (2)
Bouveret’s syndroom
Duodenum obstructie: galsteen direct richting duodenum via galblaas-duodenum fistel
Galsteen ileus
Obstructie dunne darm door galsteen, diagnose meestal tijdens operatie
Galblaas maligniteit
Zeldzaam: 0.3% van patiënten met galstenen
Galsteenileus
Complicaties galstenen (3)
Sanders G., Kingsnorth A.N. (2007). Gallstones. Britisch Medical Journal, 335, 295-299.
Behandeling
Wel/niet behandelen
Afhankelijk van:
Leeftijd patiënt (jongeren meer risico complicaties)
Echografische bevindingen
Klachten presentatie
Asymptomatische galstenen: expectatief
Complicaties: 0.1-0.2%
Symptomatische galstenen:
30% heeft eenmalige pijnaanval
Echter 50% binnen 1 jr tweede pijnaanval
Verhoogd risico complicaties: 1-2%
Therapie: niet chirurgisch
Pijnstilling: diclofenac en/of morfine
Orale galzuur litholysis: ursodeoxycholzuur
Mogelijk zinvol als profylaxe bij risico groepen (bijv na obesitas chirurgie)
Bij reeds bestaande galstenen: hoog aantal recidieven (25% binnen 5 jr), gebruikt bij contra-indicatie of weigering chirurgie
Extracorporeal shock-wave therapie:
Geluidsgolven gericht op galsteen vergruizing
Hoog risico recidief galstenen
Therapie: chirurgisch
• Laparoscopisch cholecystectomie
• Open cholecystectomie
Mortaliteit, complicaties en duur van operatie zijn vergelijkbaar
Voordelen lap chol:
Significant kortere opname met sneller herstel
Lagere kosten
Mooier cosmetisch resultaat
Beslisboom galstenen
Portincasa P., Moschetta A., Palasciano G. (2006). Cholesterol gallstone disease. Lancet, 368, 230-239.
Laparoscopische cholecystectomie
Patiënt rugligging, afdekken, scopietoren plaatsen
Incisicie onderrand navel tot op fascie, insuffleren (werkdruk 14 mmHg)
Inbrengen trocar, aansluiten CO2-slang en introduceren optiek
Inbrengen 3 trocars: 2 paktangen + 1 prepareerklem
Identificeren en vrijprepareren van ductus cysticus en arteria cystica (Critical view of safety), clippen en doornemen
Vrijpreparenen galblaas en verwijderen mbv endopouch
Controleren, trocars verwijderen, desuffleren, sluiten
Lap. cholecystectomie (2)
Lap. cholecystectomie (3)
Redenen conversie:
Galblaas kan niet laparoscopisch verwijderd worden door verklevingen, defecte apparatuur, anatomische variaties
‘Critical view of safety’ kan niet worden bereikt
Grote bloeding (vaak uit a. cystica)
5-26% conversie lap chol naar open procedure
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Jean-François Calot
(1861–1944)
Prevention of traumatic injury to the bile ducts; a study of the structures of the cystohepatic angle encountered in
cholecystectomy and supraduodenal choledochostomy.
MOOSMAN DA, COLLIER FA.Am J Surg. 1951 Jul;82(1):132-43.
D.A.Moosman
(1918-?)
Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.
Strasberg SM., J.Hepatobiliairy Pancreat Surg 2002;9(5):543
Steven Strasberg
Henri Rouvière
(1876-1952)
D.A. Moosman
(1918-?
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Segment 4
Lig. Teres hepatis
Lig. Falciforme hepatis
Segment 5
Lymfeklier van Mascagni
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Sulcus van Rouvière
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Extrahepatische galwegen
D. Hepaticus Communis
D. Hepaticus Dexter / Sin.
D. Choleduchus / Common Bile Duct
D. Cysticus
1,5 – 3,5 cm
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
3 variaties
3 variaties
3 aberrante d.hepaticus
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
3 typen cystohepatische junctions
Angular (64%) Parallel (23%) Spiral (13%)
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
3 typen cystohepatische junctions
Angular (64%) Parallel (23%) Spiral (13%)
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
3 typen bifurcaties d.hepaticus
Intrahepatisch Extrahepatisch Laag
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
3 typen aberrante d.hepaticus
Uit de d.choleduchus Uit de d.hepaticus comm. Uit de d.cysticus
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Vascularisatie
A. Hepatica Sinistra
A. Hepatica Propria
A. Cystica
A. Hepatica Dextra
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Oorsprong a.cystica
a.hepatic dextra (75%)
a.hepatica sinistra (5%)
Bifurcatie (10%)
Overig (10%)
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Moosman
Calot
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Chirurgische driehoek van Calot
begrenzing:
•lever
•ductus cysticus
•ductus hepaticus communis Oorspronkelijke
Calot
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Best Practice Laparoscopische
Cholecystectomie
Stap 1 Voorbereiding
Stap 2 Trocarts
Stap 3 Exploratie buikholte
Stap 4 Openen peritoneaal enveloppe
Stap 5 Mobilisatie infundibulum en CVS
Stap 6 Doornemen a.cystica en d.cysticus
Stap 7 Retrograde cholecystectomie en beëindigen procedure
Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Stap 1 Voorbereiding
Pre-operatieve informatie
Antibiotica
Maagsonde
Positionering
Optiek (0 gr of 30 gr)
Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Stap 1 Voorbereiding
Pre-operatieve informatie ook galweg letsel vermelden
Antibiotica op indicatie
Maagsonde ter desoufflatie, vóór einde OK eruit
Positionering zie tekening, tijdens procedure: anti trendelenburg en links-laterale tilt
Optiek (0 gr of 30 gr)
Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen
Alternatief: Franse positie
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Pagina 44 18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Pagina 44
Stap 2 Trocarts
Toegang (locatie/wijze)
Open introductie (=optiek; 1)
Subumbilicaal
CAVE: obesitas -> boven navel
Overige trocarts
Epigastrische trocart (2)
Fundus trocart (3)
Tweede werktrocart (4)
Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen
2cm 1
2
3
4
• 1: laparoscope;
• 2: 12mm working trocar; 3cm caudally to xyphoid process; right to falciform ligament; medially to superior epigastric vessels; connect to gas tube
• 3: 5mm working trocar for fundus traction; 2cm subcostally; anterior axillary line
• 4: 5mm working trocar for Hartmann’s pouch traction; middle clavicular line; 2 cm cranially to line between 1 and 3
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Pagina 45 18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Stap 3 Exploratie buikholte
Toestand galblaas
Adhesies
Acute / chronische ontsteking
Lever
Steatose / cirrose
Sulcus van Rouvière
Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Pagina 46 18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Stap 4 Openen peritoneaal enveloppe
Opspannen galblaas
1. Fundusklem craniaal over lever
2. Opspannen Hartmann’s pouch
Openen peritoneaal enveloppe
Aan beide zijde van de galblaas (‘gemitigeerde coagulatie’)
CAVE diathermisch letsel structuren lig hepatoduodenale
Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen Braunse klem
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Pagina 47 18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Pagina 47
Stap 4 Openen peritoneaal enveloppe
Opspannen galblaas
1. Fundusklem craniaal over lever
2. Opspannen Hartmann’s pouch
Openen peritoneaal enveloppe
Aan beide zijde van de galblaas
‘gemitigeerde coagulatie’ met prepareerklem
‘vlaggen’
CAVE diathermisch letsel structuren lig hepatoduodenale
Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen prepareerklem
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Stap 5 Mobilisatie infundibulum en CVS
Mobiliseren infundibulum (hals) voor 1/3 van de galblaaslengte uit het galblaas bed
De vermoede d.cysticus en a.cystica worden circumferentieel vrijgelegd, waarbij 2 windows verkregen worden (‘two window-techniek’) = CVS
Indien geen CVS verkregen wordt: converteren (alternatief: antegrade dissectie)
CVS vastleggen
Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Pagina 50 18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Stap 6 Doornemen a.cystica en d.cysticus
Eerst a.cystica clippen (2 prox en 1 dist) en doornemen Vergroot zicht op driehoek van Calot Kans op ruptuur arterie indien ductus eerst doorgenomen wordt
Nogmaals controle CVS en Rouvière
Clippen (2 prox en 1 dist) en doornemen d.cysticus Manchet van min. 1 mm
Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen
Galwegletsels Conventionele techniek 0,5 -1% Critical View of Safety < 0,1 %
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
18-12-2018
Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie
Stap 7 Retrograde cholecystectomie en
beëindigen procedure
Diathermisch verwijderen galblaas uit leverbed
Gal en steen spill vermelden in verslag
Vóór volledig losmaken galblaas laatste inspectie hilusgebied
Verwijderen galblaas via epigastrische trocart
Alleen endopouch indien acute cholecystitis of lekkage
Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen
Diathermisch haakje
Open cholecystectomie
Patiënt rugligging, afdekken
Incisie 10-15 cm twee vingers onder re ribbenboog
Inspectie galblaas, galwegen en andere intra-abd organen, plaatsen buikspreider
Doornemen peritoneale omslagplooi
Vrijprepareren van ductus cysticus en a. cystica, doornemen tussen 2 blauwe klemmen en onderbinden
Vrijprepareren galblaas uit leverbed en verwijderen
Controleren, evt achter laten drain, sluiten
Choledochotomie
Twee teugels in ductus leggen, ductus choledochus openen met mesje
Mbv sondes, steenlepels en steentangen worden stenen verwijderd. Evt. Spoelen
Drain achter laten
Post-operatieve complicaties
Haematomen / infecties
Gal lekkage
Iatrogene schade aan darm of galweg (0.2%)
Achtergebleven galsteen
Preventie
Gezond lichaamsgewicht = geen obesitas
Beperken gewichtsverlies tot max 1.5 kg/week
Aanpassing life-style:
Regelmatig eetpatroon, lichamelijke beweging
Intake calorieen ↓
Vezelrijk dieet
Inname 7-10 g vet per dag
Vermijden hormonale behandeling
Orale ursodeoxycholzuur tijdens afvallen
Toekomst
Stimulatie van receptoren die cholesterol metabolisme en secretie reguleren (op gen niveau) aangetoond in muizen
Cholecystectomie via transluminale endoscopische chirurgie mbv flexibele endoscopen (NOTES)
Single port:
Referenties
Marschall H.U., Einarsson C. (2007). Gallstone disease. Journal of International Medicine, 261, 529-542.
Sanders G., Kingsnorth A.N. (2007). Gallstones. Britisch Medical Journal, 335, 295-299.
Portincasa P., Moschetta A., Palasciano G. (2006). Cholesterol gallstone disease. Lancet, 368, 230-239.
Portincasa P., Moschetta A., Petruzzelli M., Palasciano G., Di Ciaula A., Pezzolla A. (2006). Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20, 6, 1017-1029.
Bellows C.F., Berger D.H., Crass R.A. (2005). Management of gallstones. Am Fam Physician, 72, 637-642.
Venneman N.G., Erpecum K.J. v (2006). Gallstone disease: primary and secondary prevention. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20, 6, 1063-1073.
58
Cholecystectomie
59
Acute cholecystitis Drainage of operatie?
Acute cholecystitis
Een van de meest frequente acute chirurgische
opnameindicaties
Mortaliteit (0-10%) neemt toe met toename van leeftijd en co-
morbiditeit
Oorzaak: calculeus 90% vs acalculeus 10%
Is presenting symptom bij 15-20% van ptn met galstenen
Acute buikpijn op de SEH:
Tokyo guidelines J Hepatobiliairy Pancreat Surg
2007; 14: 15-26
Prevalentie van galstenen:
Symptomen
30-69 jr 10% 20% 14%-20%
>60 jr 16% 35% 6%
70 –80 jr 16% 40% 6%
Predisponerend: obesitas, ↑leeftijd, DM, ↓mobiliteit
sterk gewichtsverlies
Acute cholecystitis……pathofysiologie
Fysieke obstructie galbaalshals
Verhoogde druk in de galblaas
Secundaire bacteriële overgroei •Monobacterieel 55%
•E. Coli 60%
•Enterococcus 30%
•Klebsiella 18%
•Morgagnella 8%
•Pseudomaonas 4%
•Anaeroob 7%
•Gram neg 50-80%
•Gram pos 13-31%
Acute cholecystitis……Tokyo
richtlijnen
A. Locale verschijnselen
• Teken van Murphy, drukpijn/defense/palpabele massa
B. Systemische verschijnselen
• Koorts, CRP/ Leuco’s
C. Beeldvorming
• ECHO/CT bevindingen karakteristiek voor AC
Definitieve Dx
I: Ten minste 1 item A en 1 item B
II C, bevestigt diagnose indien kliniek positief
Acute cholecystitis……Tokyo
richtlijnen
Mild (Graad I)
cholecystitis bij gezonde patiënt
Gemiddeld (Gaad II)
Leucocytose >18.000
Palpabele massa
Duur >72 uur
Röntgen: Locale infectie
Ernstig (Graad III)
Secundaire Dysfuncties
(Cardio, Neuro,Respiratoir, Renaal,
Lever, Haematologisch)
Vroeg of laat opereren:
Wat is de optimale timing?
In de vroege fase meer algemene ziekteverschijnselen, hyperaemie en oedeem
In de late fase meer fibrosering en verandering van de anatomische ‘landmarks’
Adagia:
Acute cholecystitis
‘Golden 72 hours’
‘Get it out while it’s hot’
Opereren of conservatief
Spoed Lap Chol.
Morbiditeit 20%-30%
Mortaliteit 6%-30%
Conservatief Beleid
Aggravatie
Heropnames
Recidief
Kosten
Conversie
Opname duur
Operatie voor acute cholecystitis
Ontwikkeling laparoscopie
Jaren ‘90 Uitstel operatie, operatie in ‘a froid’
stadium, opkomst drainage
Start laparoscopische tijdperk
Eind jaren ‘80 Acute cholecystistis is contraindicatie voor
LC
Pre-laparoscopische tijdperk
Vroege jaren 80 Vroeg opereren middels ‘fundus first’
methode
What to do in 2017?
Hoe zit het dan bij ptn met:
een acute cholecystitis, die ……
• IC behoeftig zijn en een AC ontwikkelen (evt. acalculeus)
Een sterk verhoogd operatie risico hebben (ASA4-5, hoge lftd)
Een slechte prognose hebben quod vitam (oncologisch uitbehandeld)
M&M bij significante comobiditeit:
ASA IV en lftd > 75 jaar /
APACHE II > 15
Risico Lap Chol neemt significant toe:
Mortaliteit: 6-30%
Morbiditeit: 20-30%
Percutane transhepatische
cholecystostomie (PTHC):
Literatuur:
Al 100 jaar geleden beschreven
Kleine series bij onduidelijk omschreven en zeer
variabele patiëntengroepen
Geen metaanalyses
Slechts 1 RCT’s
Techniek PTHC
Transhepatisch of transperitoneaal:
Locale anaesthesie
Echogeleid: Seldingertechniek, pigtail, controle onder doorlichting
Kweekafname
Beschreven complicaties (3-15%):
Vroeg: gallekkage, GB- of darm-perforatie, sepsis,
pneumothorax, luxatie
Laat: luxatie, recidief cholecystitis
PTHC - transhepatisch of
transperitoneaal?
Transhepatisch (in the ‘bare area’)
Risico bloeding
Risico pneumothorax
Minder luxaties
Snellere fistel vorming (2 wk)
Transperitoneaal
Risico colonpunctie
Risico gallige peritonitis
Meer luxaties
Minder snelle fistel vorming (>3 wk)
PTHC-adviezen
Geen coagulopathie of leverziekte
TH te prefereren
TH ook beter bij kleine GB of ascites
PTHC: gevolgd door vroege lap chol
gedurende zelfde opname
n= 145
leeftijd 71 jr
ASA III & IV
Succes 93%
Symptomen 93%
Tseng; Hepatogastroenterology 2000
OK interval 4 dgn
Complicaties 17%
Conversie 27%
Mortaliteit 2.6 %
Opnameduur 11 dgn
Acute cholecystitis ….
Take home messages
In principe operatie binnen 3 dagen na start symptomen:
‘Take it out while it’s hot’
But …… ‘some patiënts are too hot to handle’ ……
Overweeg bij (dreigend) sepsis PTHC en bij verbetering kliniek operatie
gedurende zelfde opname
Bij hoog risico patienten met een intercurrente AC: overweeg langdurige PTHC,
gevolgd door percutane lithotrypsie of ‘uitbehandelen’ met drain
Vragen?
21712117
VRAGEN?