Apellido/s y Nombre/s

Form.

PS.2.69

Asignación Universal por H ijo para Protección Social - DDJJ de Ingresos del Grupo Fam iliar

Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social

Versión 1.0

CUIL Nº Nacionalidad

Domicilio - Calle

Localidad

Provincia

Código Postal

Situación de los Adultos Responsables

A - Empleo en Relación de Dependencia

Marque de donde provienen los ingresos de la madre y del padre, sin tener en cuenta la Asignación Universal por HIjo para Protección Social:

Si

Código de Dependencia UDAI

Datos del T itular

Tipo y Nº de Documento

Nº

Piso Depto.

Teléfono

Email

Trabajador de Temporada Si No

No

B - Autónomo / Monotr ibutista Si Monotributista Social Si No

No

C - Servicio Doméstico Si

Indique Monto $No

Percibido por Ambos Progenitores

D - Actividad Informal (changas, etc.) Si

No

E - Planes Sociales Nacionales / Provinciales Si

No

Detalle Cuál:

F - Beneficios de Jubilación / Pensión Si

No

Detalle Cuál:

G - Ayuda de Terceros Si

No

Indique el or igen y el monto total de la Ayuda de Terceros (Percibido por Ambos Progenitores)

Fecha y Sello de RecepciónFirma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente

Firma y Aclaración del Titular

Este formulario reviste carácter de Declaración Jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin omitir, enmendar ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los arts. 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documento público.